Cour d'appel d'Orléans, Chambre Sécurité Sociale, 7 mars 2023, n° 21/01909

COUR D'APPEL D'ORLÉANS



CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE







GROSSE à :

Me Christine GIRERD 

CPAM D'INDRE ET LOIRE

EXPÉDITION à : 

[X] [N]

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS





ARRÊT DU : 7 MARS 2023



Minute n°92/2023



N° RG 21/01909 - N° Portalis DBVN-V-B7F-GMYK



Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire de TOURS en date du 31 Mai 2021



ENTRE



APPELANTE :



Madame [X] [N]

[Adresse 2]

[Adresse 2]



Représentée par Me Christine GIRERD, avocat au barreau de BORDEAUX





D'UNE PART,



ET



INTIMÉE :



CPAM D'INDRE ET LOIRE

[Adresse 3]

[Adresse 3]



Représentée par Mme [O] [W], en vertu d'un pouvoir spécial



















PARTIE AVISÉE :



MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[Adresse 1]

[Adresse 1]



Non comparant, ni représenté



D'AUTRE PART,



COMPOSITION DE LA COUR



Lors des débats :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 10 JANVIER 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Nathalie LAUER, Président de chambre, chargé du rapport.



Lors du délibéré :



Madame Nathalie LAUER, Président de chambre,

Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller



Greffier :



Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.





DÉBATS :



A l'audience publique le 10 JANVIER 2023.



ARRÊT :



- Contradictoire, en dernier ressort



- Prononcé le 7 MARS 2023 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.



- Signé par Madame Nathalie LAUER, Président de chambre et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le Magistrat signataire. 





* * * * *











Mme [N] présent un syndrome d'Ehlers Danlos dont le diagnostic a été posé en 2013.



Le 18 septembre 2017, elle a sollicité le renouvellement de son ALD hors liste selon le protocole de soins établi par le Docteur [H].



Par courrier du 5 octobre 2017, le médecin-conseil de la CPAM a refusé la demande d'ALD au motif qu'il n'y aurait pas de perte de l'autonomie pouvant justifier la pathologie. Mme [N] a contesté cette décision et à la suite d'une expertise médicale du Docteur [E], la CPAM d'Indre et Loire a notifié le 28 mars 2018 une décision de prise en charge de cette pathologie hors liste.



Le 26 août 2019, Mme [N] a sollicité auprès de la CPAM d'Indre et Loire la prise en charge d'un traitement de longue durée à domicile et a transmis une demande d'entente préalable rédigée par le Docteur [Z], et ce au titre d'une prolongation à compter du 18 septembre 2019.



Par courrier du 3 octobre 2019, la CPAM a informé Mme [N] que sa demande de prise en charge du traitement demandé était rejetée.



Cette dernière a alors saisi la commission de recours amiable qui a confirmé le refus de la caisse par décision du 16 juin 2020.



Par courrier recommandé du 6 août 2020, Mme [N] a saisi le Pôle social du tribunal judiciaire de Tours aux fins de contester la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie d'Indre et Loire rendue le 16 juin 2020 rejetant sa demande de prise en charge.



Par jugement contradictoire rendu en premier ressort le 31 mai 2021, le tribunal judiciaire de Tours - Pôle social - a :

- déclaré recevable mais mal fondé le recours de Mme [N],

- confirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM d'Indre et Loire du 16 juin 2020,

- dit que le refus de la CPAM d'Indre et Loire de prendre en charge le traitement respiratoire de longue durée à domicile de Mme [N] sur la base du forfait 32 est justifié,

- débouté Mme [N] de l'intégralité de ses prétentions,

- condamné Mme [N] aux dépens.



Pour statuer ainsi, au visa des articles L. 165-1, R. 165-1, et R. 165-23 du Code de la sécurité sociale, il a retenu qu'il n'était pas justifié d'un accord antérieur exprès de la CPAM d'Indre et Loire pour prendre en charge le traitement respiratoire de longue durée à domicile selon le forfait 32 correspondant à 'ventilation assistée correspondant aux codes 1196270 et 1120338 de la liste des prestations remboursables, le premier correspondant à une ventilation assistée inférieure à 12 heures sous réserve de contrôles gazométriques dont Mme [N] ne justifiait pas.

















Il a également relevé que le certificat médical du 5 janvier 2021 du médecin prescripteur indiquait que Mme [N] 'nécessite une oxygénothérapie et une ventilation non invasive ainsi qu'une oxygénothérapie de déambulation, soit 10 à 12 heures de ventilation et 4 heures d'oxygène de déambulation. Les gaz du sang contre indiqués et ne modifieront pas l'indication'. Il en a déduit que ce certificat ne permettait pas de vérifier que le critère lié aux contrôles gazométriques visés dans la liste précitée soit rempli.



S'agissant du second code, qui correspond premièrement à une oxygénothérapie de longue durée quotidienne par l'administration d'oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures par jour dont le renouvellement du traitement nécessite une mesure des gaz du sang artériel sous oxygène, il a constaté que Mme [N] ne remplissait pas le critère lié à la durée quotidienne d'administration, la prescription médicale prévoyant quatre heures et qu'aucune mesure du gaz du sang artériel n'était produite.



En ce qui concerne le second mode d'administration prévu par ce code, à savoir l'oxygénothérapie imposant un test de marche de six minutes ou une épreuve fonctionnelle d'exercice, il a relevé que Mme [N] ne produisait pas le test de marche précité.



Il a conclu que Mme [N] ne remplissait pas les conditions d'attribution des codes 1196270 et 1120338 permettant de la faire bénéficier du forfait n°32.



Par lettre recommandée avec accusé de réception du 24 juin 2021, parvenue au greffe de la cour le 28 juin 2021, Mme [N] a interjeté appel de ce jugement.



Par conclusions déposées à l'audience du 10 janvier 2023 visées par le greffier et développées oralement, elle invite cette Cour à :

À titre principal,

- juger recevable et bien fondé son appel à l'encontre du jugement rendu le 31 mai 2021 par le tribunal judiciaire de Tours Pôle social,

- réformer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Tours le 31 mai 2021 en ce qu'il a :

- déclaré mal fondé son recours

- confirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM d'Indre et Loire en date du 16 juin 2021,

- jugé que le refus de la CPAM d'Indre et Loire de prendre en charge son traitement respiratoire de longue durée à domicile sur la base du forfait 32 était justifié,

- l'a déboutée de l'intégralité de ses prétentions et de sa demande d'expertise,

En conséquence,

- ordonner l'annulation de la décision de refus d'accord préalable pour la prolongation du traitement respiratoire à compter du 18 septembre 2019 confirmée par la commission de recours amiable le 16 juin 2020,

- ordonner la prise en charge par la CPAM d'Indre et Loire de ses soins pour la période du 18 septembre 2019 au 17 septembre 2020 inclus au bénéfice de Mme [X] [N],

-condamner la CPAM d'Indre et Loire, et ce dès le prononcé de la décision à intervenir à prendre en charge à 100 % les prescriptions médicales au titre du traitement respiratoire, et ce dès le prononcé de la décision à intervenir,

-débouter la CPAM d'Indre et Loire de l'intégralité de ses demandes,









À titre subsidiaire,

- ordonner avant-dire droit une mesure d'expertise judiciaire confiée à tel médecin expert qu'il plaira avec mission habituelle en pareille matière et notamment de dire au titre de quel forfait cette patiente doit être prise en charge et ce en vertu des articles R. 141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale et de préciser si les critères de prise en charge fixés par la LPPR et les articles du Code de la sécurité sociale susvisées sont bien remplis,

- ordonner que les frais d'expertise soient mis à la charge de la CPAM d'Indre et Loire,

- surseoir à statuer dans l'attente du dépôt du rapport d'expertise,

En tout état de cause,

- condamner la CPAM d'Indre et Loire à lui verser la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 ainsi que les entiers dépens.



Pour l'exposé détaillé des moyens des parties et conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé à leurs écritures susvisées telles que soutenues oralement à l'audience.





SUR CE, LA COUR,





La demande principale de prise en charge du traitement



Moyens des parties



Mme [N] poursuit l'infirmation du jugement déféré en ce qu'il a refusé de faire droit à ses demandes de prise en charge de son traitement. À l'appui, invoquant en particulier le rapport de l'expert mandaté par la caisse primaire d'assurance maladie elle-même, le Docteur [E], elle fait valoir que le refus que lui a opposé la caisse primaire d'assurance maladie est injustifié dès lors que deux traitements respiratoires, par ventilation assistée ou non invasive et des bouteilles d'oxygène avec déambulation, sont nécessaires au traitement de son affection puisqu'il lui permettent d'améliorer sa qualité de vie et de travailler à mi-temps. Elle souligne que la caisse primaire d'assurance maladie lui a opposé un refus après avoir accepté la prise en charge des frais d'oxygénation durant de longues années ; que le litige ne porte que sur l'adéquation de la mention du forfait n° 32 à la prescription Docteur [Z] ; que son état de santé, comme l'indique le certificat médical, ne permet pas le contrôle des gaz du sang ; qu'un test de marche est bien intervenu le 7 novembre 2017 mais qu'elle n'a pu marcher que six minutes, son état aggravé depuis 2017 ne permettant pas à l'évidence la réalisation d'un tel test. Elle affirme qu'il n'y a pas d'autre forfait que le forfait n° 32 concernant sa situation.



La caisse primaire d'assurance maladie d'Indre et Loire conclut à la confirmation du jugement sur ce point. Elle expose que pour obtenir une prise en charge au titre du forfait de soins n° 32, il convient de remplir les conditions d'attribution des codes 1196270 et 1120338 de la liste des produits et prestations, le second code prévoyant une oxygénothérapie de longue durée quotidienne alors que la prescription médicale du Docteur [Z] indique une durée d'oxygénothérapie de quatre heures par jour. Elle ajoute que le premier code impose des contrôles gazométriques alors que le médecin prescripteur n'indique pas y avoir procédé. 









Elle relève également qu'il n'est pas justifié d'un test de marche de six minutes ou d'une épreuve fonctionnelle d'exercice afin de mesurer la pression et la saturation artérielle. Elle souligne que lors de la contestation devant le tribunal judiciaire, elle a de nouveau sollicité le service médical afin de réétudier le dossier et que ce dernier a conclu que le forfait ne correspondait pas à la prescription.





Appréciation de la Cour



En application de l'article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable aux faits de l'espèce, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.



L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les fabricants, leurs mandataires ou distributeurs, d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L'inscription de ces produits sur la liste prend la forme d'une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l'agence précitée.



La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au deuxième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, compte tenu de l'intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l'assurance maladie.



Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.



La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation.





















En application de l'article R. 165-1, les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4341-1 et L. 4342-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du Code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée 'Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé'.



Dans le cas d'une description générique renforcée mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 165-1, l'inscription sur cette liste ne peut intervenir qu'après réception d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques établie par un organisme compétent, selon la procédure prévue à l'article R. 165-7-1.



Peuvent également être remboursés par l'assurance maladie les verres correcteurs et, le cas échéant, les montures correspondantes, inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1, délivrés par un opticien-lunetier en application de l'article L. 4362-10 du Code de la santé publique. A chaque renouvellement, l'opticien-lunetier mentionne sur la prescription la nature des produits délivrés et la date de cette délivrance.



L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations.



L'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement. 



Selon la Cour de cassation, ces textes sont d'interprétation stricte (Cass, Civ 2ème 11 septembre 2008, pourvoi n°07-15. 021)

















En application de l'article R. 165-23 de ce code, l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.



En l'espèce, c'est aux termes d'exacts motifs adoptés par la Cour que le jugement déféré a confirmé le refus de prise en charge dès lors que Mme [N] ne remplissait pas les critères prévus par la liste des prestations remboursables pour pouvoir bénéficier du forfait n° 32.



Il suffit d'ajouter que l'ensemble des critères prévus par la liste des prestations remboursables doivent être remplis, en ce compris les contrôles biologiques. Mme [N] n'est donc pas fondée à faire valoir que son état de santé les contre-indique.



En outre , l'argument tiré de l'intérêt du patient ou de la nécessité médicale n'autorise pas la prise en charge par l'assurance maladie en dehors des conditions prévues (Cass, Civ 2ème 5 avril 2012, pourvoi n° 11-12. 498). C'est donc vainement que Mme [N] oppose des prises en charge antérieures.



Le jugement déféré sera donc confirmé de ce chef.





La demande subsidiaire d'expertise médicale



Moyens des parties



Mme [N] poursuit l'infirmation du jugement en ce qu'il a refusé d'ordonner une mesure d'expertise médicale. Elle lui reproche de ne pas avoir motivé ce refus, se contentant d'affirmer que la juridiction serait suffisamment informée. Elle précise que la précédente expertise ne précisait pas à quel titre et selon quel forfait le traitement respiratoire devait être pris en charge, élément que la CPAM d'Indre et Loire se garde d'ailleurs bien de communiquer.





Appréciation de la Cour



Le besoin pour Mme [N] d'une oxygénothérapie n'est pas discuté par la caisse primaire d'assurance maladie, le litige portant, comme Mme [N] l'indique elle-même, sur l'adéquation du forfait n° 32 à la prescription du Docteur [Z]. Il n'y a donc pas lieu d'ordonner une nouvelle mesure d'expertise médicale dès lors que ce besoin est parfaitement objectivé par l'expertise du docteur [E]. Le jugement déféré sera donc confirmé de ce chef.



Par ailleurs, conformément à l'article L. 324-1 du Code de la sécurité sociale, le traitement que doit suivre le malade atteint d'une affection longue durée est déterminé d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie. Il ne peut donc être reproché à la caisse primaire d'assurance maladie de ne pas avoir indiqué le forfait applicable au traitement de Mme [N].









La demande de dommages et intérêts



Mme [N] poursuit l'infirmation du jugement qu'il a rejeté cette demande. À l'appui, elle fait valoir que le refus de prise en charge de son traitement lui cause un préjudice important. Elle souligne en particulier que son coût représente 12 % de son salaire. Cependant, faute de préciser le fondement juridique de sa demande, celle-ci ne peut qu'être rejetée.





Les demandes accessoires



Compte tenu du sens du présent arrêt, le jugement déféré sera confirmé en ce qu'il a exactement statué sur les dépens.



Succombant en son appel, Mme [N] en supportera les dépens et sera donc déboutée de sa demande au titre des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS:



Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 31 mai 2021 par le tribunal judiciaire de Tours - Pôle social ;



Et, y ajoutant,



Déboute Mme [N] de sa demande au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;



Condamne Mme [N] aux dépens d'appel.





LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,