Décision de justice

Cour d'appel de Rennes, 9ème Ch Sécurité Sociale, 21 février 2024, n° 21/06467

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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE :



A la suite d'un contrôle administratif portant sur l'activité de Mme [H] [RG], infirmière libérale, sur la période du 1er janvier 2017 au 24 janvier 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] (la caisse) lui a notifié un indu pour un montant total de 29 786,70 euros par lettre du 20 septembre 2019. 



Contestant le bien-fondé de cet indu, Mme [RG] a saisi la commission de recours amiable de l'organisme qui, par décision du 19 décembre 2019, a : 



- dit que l'indu non contesté d'un montant de 81,82 euros fera l'objet d'une récupération sur prestations futures ;

- annulé l'indu de la somme de 7 971,25 euros ;

- confirmé le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme globale de 21 786,70 euros.



Parallèlement, le directeur de la caisse l'a informée, par lettre du 24 février 2020, qu'il a décidé d'une part de ne pas appliquer de sanction financière en sus de l'indu et d'autre part, de ne prononcer qu'un simple avertissement à son encontre. 



Elle a porté le litige s'agissant de l'indu devant le pôle social du tribunal judiciaire de Brest, lequel, par jugement du 16 septembre 2021, a : 



- déclaré la caisse recevable à agir directement à l'encontre de Mme [RG] ;

- confirmé le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 21 786,70 euros ;

- condamné Mme [RG] à rembourser à la caisse cette somme ainsi que tous les frais afférents à la récupération de celle-ci ;

- débouté Mme [RG] de l'intégralité de ses demandes ;

- condamné la même aux dépens. 



Par déclaration adressée par le RPVA le 14 octobre 2021, Mme [RG] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 22 septembre 2021.



Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 12 octobre 2023, auxquelles s'est référé son conseil à l'audience, Mme [RG] demande à la cour : 



- de dire et juger son appel recevable ;

- d'infirmer le jugement déféré ;

Statuant à nouveau :

- d'annuler la décision de notification d'indu en date du 20 septembre 2019 ;

- subsidiairement, d'annuler l'indu à hauteur de 20 927,38 euros concernant les patients suivants :

' M. [F] [R] ;

' Mme [U] [DS] ;

' Mme [E] [K] ;

' Mme [X] [N] ;

' Mme [B] [VP] ;

' Mme [D] [O] ;

' Mme [C] [SI] ;

' Mme [M] [A] ;

- condamner la caisse à lui verser une indemnité de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamner la caisse aux dépens.



Par ses écritures parvenues au greffe le 30 octobre 2023, auxquelles s'est référée sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour, au visa des articles L. 133-4, R. 133-9-1, L. 160-14 3° et L. 161-33 du code de la sécurité sociale, 1302-1 du code civil et 5 des dispositions générales de la NGAP, de : 



- confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions ;

- dire que la notification d'indu du 20 septembre 2019 est parfaitement régulière sur la forme ;

- constater que l'étude administrative des facturations de Mme [RG] 

sur la période du 1er janvier 2017 au 24 janvier 2019 a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à une inobservation des règles de tarification et de facturation visées à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

- dire qu'elle était parfaitement fondée à notifier à Mme [RG] l'indu correspondant aux anomalies relevées sur cette période, dans la mesure où ces actes ont été réalisés et facturés sous son nom ;

- prendre acte de ce que Mme [RG] ne conteste pas l'indu pour un montant de 2 064,05 euros ;

- confirmer le bien-fondé de la demande de remboursement de l'indu pour un montant de 21 786,70 euros, dont la matérialité est établie par des considérations de droit et de fait, et de condamner Mme [RG] à son remboursement ;

- condamner Mme [RG] à lui rembourser la somme de 21 786,70 euros au titre de cet indu, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cette somme ;

- condamner Mme [RG] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre des frais irrépétibles ; 

- rejeter la demande de condamnation de la caisse au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- déclarer Mme [RG] mal fondée en ses prétentions pour la débouter de son recours.



Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1 - Sur la régularité de la procédure d'indu :

Mme [RG] soutient que la procédure d'indu est irrégulière en ce que la caisse n'a pas respecté les dispositions de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé qu'elle a édictée ; que la caisse ne lui a pas notifié les résultats du contrôle avant l'édition de la notification d'indu ; que de ce fait, elle n'a pas été en mesure de comprendre les griefs formulés à son encontre, ni d'être assistée d'un conseil, ni encore de fournir des observations avant la notification de l'indu ; que la notification d'indu est signée par le sous-directeur de la gestion du risque de la caisse et non par le directeur de l'organisme ; que la compétence du signataire constitue une formalité substantielle conditionnant la régularité de la procédure.

La caisse indique quant à elle que la procédure d'indu a été menée conformément aux dispositions légales (article L. 133-4 du code de la sécurité sociale) ; que la charte est un document non juridique, non créateur de droits ; que ce texte n'a aucune valeur normative et ne saurait se substituer aux règles légales et réglementaires ; que la sous-directrice de la gestion du risque dispose d'une délégation de signature, ce qui lui permet de signer les notifications d'indu.

Sur ce :

Il est constant qu'en l'espèce la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [RG].

Il s'ensuit que la procédure d'indu obéit aux seules dispositions des articles L.133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de Mme [RG] dans le courrier de notification d'indu du 20 septembre 2019.

Si la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l'envoi de la notification d'indu, y compris dans le cadre d'un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471). Il est du reste indiqué dans son préambule que 'la charte n'a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels'.

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur au moment du contrôle dispose :

'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

[...]

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l'établissement n'a ni payé le montant réclamé, ni produit d'observations et sous réserve qu'il n'en conteste pas le caractère indu, l'organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des quatre alinéas qui précèdent'.

Il résulte de ce texte que la caisse n'avait pas à informer Mme [RG] de la tenue d'un contrôle de sa facturation avant la notification de l'indu. Aucun entretien contradictoire n'est légalement prévu dans ce cadre.

Il ressort en outre du courrier de notification de l'indu qu'était précisé le détail des anomalies et griefs ; était également joint en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque patient, la date des soins facturés, la date de paiement, la cotation facturée, la cotation proposée, le montant remboursé, le montant du préjudice, le manquement et des commentaires.

Cette notification d'indu informait également Mme [RG] qu'elle avait la possibilité de contester cette décision en saisissant la commission de recours amiable de l'organisme dans le délai de deux mois de sa réception, ce qu'elle a fait.

Enfin, si l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale énonce que 'la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception', ces dispositions n'exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. (2e Civ., 28 novembre 2019, pourvoi n° 18-21.879)

Dès lors, il importe peu que la notification d'indu ait été signée par la sous-directrice de la gestion du risque.

Cette dernière dispose du reste d'une délégation de signature du directeur, M. [Z] [L], datée du 15 avril 2019, soit antérieurement à la notification d'indu, pour signer 'toutes correspondances concernant les missions de l'organisme et plus particulièrement celles relatives aux secteurs d'activité qui lui sont expressément confiés'.

La procédure a été menée dans le respect des textes en vigueur et est par conséquent régulière.

Ce moyen sera rejeté et le jugement confirmé sur ce point.

2 - Sur le bien-fondé de l'indu :

En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l'infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d'actes soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dans sa version applicable :

- d'une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ;

- d'autre part, dans la deuxième partie, s'agissant des actes infirmiers, au titre XVI.

L'article 5 des dispositions générales de la NGAP dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession :

(...)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence'.

La séance de soins infirmiers est ainsi définie par la NGAP (article 11 des dispositions spéciales) :

'Séance de soins infirmiers (AIS), par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l'article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse'.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers'.

S'agissant des formalités de l'entente préalable, selon l'article 7 des dispositions générales, la caisse ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.

Par définition, les ententes préalables sont à adresser à la caisse avant la réalisation des soins, accompagnées de l'original de l'ordonnance.

Il a été jugé par la Cour de cassation qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais (2e Civ., 18 juin 2015, pourvoi n° 14-20.258, Bull. 2015, II, n°159). Il importe peu à ce titre que les soins soient justifiés médicalement.

Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part. Conformément à l'article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930 ; 2e Civ., 30 novembre 2023, pourvoi n°21-24.899).

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l'appréciation souveraine des juges du fond (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

Par la production en annexe de la notification d'indu du 20 septembre 2019 de tableaux précis et détaillés qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms, prénoms et numéros de sécurité sociale des assurés, les dates des prescriptions, les dates des soins, les actes côtés, la cotation proposée, l'indu calculé, la caisse établit en l'espèce suffisamment la nature et le montant de l'indu (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

Il appartient dès lors à Mme [RG] d'apporter des éléments sur chaque patient pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Sous le bénéfice de ces rappels et observations, il convient de reprendre les contestations développées par Mme [RG] patient par patient.

2.1 - M. [F] [R] (indu de 900 euros) :

L'indu porte sur les actes facturés du 1er janvier au 2 mai 2017.

L'ordonnance du 1er décembre 2016 du docteur [S], qui a fondé la facturation (pièce n°10 de la caisse), prévoit :

'Préparation et distribution de médicaments 3 fois par jour par IDE à domicile. Durée un an'.

La caisse relève que Mme [RG] a facturé des soins les dimanches et jours fériés qui n'étaient pas prescrits.

Il résulte en effet des dispositions précitées que les majorations dimanche/jours fériés ou de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription médicale le précise, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.

Mme [RG] produit aux débats une ordonnance rectificative du 1er décembre 2016 mentionnant désormais 'week-end et jours fériés'.

Cependant, en présence d'une prescription médicale imprécise ou incomplète, l'auxiliaire médical peut, en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, 'demander au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé'. Mais si une modification de la prescription ou une prescription complémentaire sont possibles, c'est à la condition qu'elle soit établie avant l'engagement des soins.

Comme le soutient à juste titre la caisse, c'est à la date de paiement que les prescriptions doivent être conformes aux exigences légales.

Aucune régularisation ne saurait intervenir sur la base d'une ordonnance rectificative rédigée pour les besoins de la cause, une fois les soins accomplis.

L'indu est par conséquent justifié.

Le surplus de l'indu relevé par la caisse pour cet assuré n'est pas contesté par Mme [RG].

2.2 - Mme [U] [DS] (indu de 5 574,59 euros) :

L'indu porte sur les actes facturés du 1er janvier 2017 au 27 décembre 2018.

La prescription médicale du 1er décembre 2016 émanant du docteur [T], qui a fondé la facturation, prévoit :

'Soins infirmiers et d'hygiène, préparation et distribution des médicaments, matin et soir à domicile par IDE pendant 6 mois'.

La caisse relève à juste titre, pour les motifs indiqués précédemment, que Mme [RG] a facturé des soins les dimanches et jours fériés qui n'étaient pas prescrits.

Aucune régularisation ne peut intervenir sur la base d'une ordonnance rectificative rédigée pour les besoins de la cause, une fois les soins accomplis ; la prescription (pièce n°5 de Mme [RG]) produite aux débats par l'intéressée est par conséquent sans portée.

Par ailleurs, la prescription du 1er juin 2017 (pièce n°16 de la caisse) établie par le docteur [Y] pour des soins identiques prévoit une durée de 6 mois.

Il n'est pas contesté que sur la base de cette ordonnance, les soins facturés ont débuté le 1er juin 2017 de sorte que le terme des 6 mois se situe le 30 novembre 2017.

Les soins facturés postérieurement au 30 novembre 2017 ne sont donc pas remboursables.

Mme [RG] a produit devant la commission de recours amiable une ordonnance datée du 1er décembre 2017 établie par le docteur [Y] pour une durée d'un an. Cette ordonnance est dactylographiée sauf la date qui est apposée manuscritement.

La caisse indique d'une part que ce n'est pas cette prescription qui a fondé la facturation et d'autre part qu'elle a été falsifiée au niveau de la date.

Elle relève justement qu'il est mentionné sur celle-ci que Mme [DS] a 91 ans. Or, Mme [DS] étant née en 1928, en décembre 2017, elle n'avait que 89 ans.

Aucune régularisation ne peut intervenir sur la base d'une ordonnance rédigée pour les besoins de la cause, une fois les soins accomplis, et au surplus non transmise lors de la facturation des actes.

L'indu est par conséquent justifié pour son montant total de 5 574,59 euros.

2.3 - Mme [E] [K] (indu de 5 805,30 euros) :

L'indu porte sur les actes facturés du 1er janvier au 31 août 2018 sur la base d'une ordonnance datée du 16 mai 2017 (en réalité 29 mai 2017) établie par le docteur [P] qui prévoit :

'Faire pratiquer à domicile par IDE 3 fois par jour, 7 jours par semaine, pendant un mois renouvelable 5 fois, aide aux soins d'hygiène et surveillance thérapeutique'.

Il n'est pas contesté que les soins ont débuté le 1er juin 2017 de sorte que ceux facturés au-delà du 30 novembre 2017 ne sont pas remboursables.

Mme [RG] a produit devant la commission de recours amiable une ordonnance datée du 29 novembre 2017 établie par le docteur [P] pour une durée de 6 mois, de nature selon elle à justifier les soins postérieurs au 30 novembre 2017 (sa pièce n°6).

La caisse indique d'une part que ce n'est pas cette prescription qui a fondé la facturation et d'autre part qu'elle a été rédigée en 2019.

Elle relève justement qu'il est mentionné sur celle-ci que Mme [K] a 89 ans. Or, celle-ci étant née en 1930, en novembre 2017, elle n'avait que 87 ans.

L'indu est par conséquent justifié pour son montant total.

2.4 - Mme [X] [N] (indu de 2 266,32 euros) :

L'indu porte en premier lieu sur les actes facturés du 1er janvier au 26 février 2017 sur la base d'une ordonnance datée du 1er décembre 2016 établie par le docteur [V] (pièce n°28 de la caisse) qui prévoit :

'Soins d'hygiène 1 x par jour + préparation et distribution des médicaments pendant 3 mois'.

C'est à juste titre que la caisse relève, pour les motifs indiqués précédemment, que Mme [RG] a facturé des soins les dimanches et jours fériés qui n'étaient pas prescrits.

Il n'est en outre pas contesté que le terme des 3 mois se situe le 28 février 2017.

Les soins facturés à compter du 1er mars 2017 et jusqu'au 27 mars 2017 ne sont donc pas remboursables sur la base de cette ordonnance.

La prescription médicale du 13 mai 2017 établie par le docteur [V] (pièce n°30 de la caisse) prévoit quant à elle :

'Soins infirmiers avec soins d'hygiène + distribution thérapeutique 1 x par jour pendant 6 mois à domicile'.

Mme [RG] a également facturé des soins les dimanches et jours fériés qui n'étaient pas prescrits.

Enfin, les prescriptions des 27 mars 2018 et 24 mai 2018 envisagent des soins d'hygiène pour une durée d'un mois à chaque fois (pièce n°32 de la caisse).

Il s'en déduit que seuls les soins d'hygiène réalisés du 28 mars au 27 avril 2018 et du 24 mai au 23 juin 2018 sont remboursables, ceux facturés 29 avril au 23 mai et du 24 juin au 24 novembre ne l'étant pas. L'indu relevé par la caisse est donc établi.

Le surplus de l'indu relevé par la caisse pour cet assurée n'est pas contesté par Mme [RG].

L'indu est par conséquent justifié pour son montant total.

2.5 - Mme [B] [VP] (indu de 2 510,43 euros) :

L'indu porte sur les actes facturés du 1er janvier au 31 décembre 2018 sur la base d'une ordonnance datée du 24 novembre 2016 établie par le docteur [G] (pièce n°34 de la caisse) qui prévoit :

'IDE pour les soins d'hygiène le matin à domicile dt le we et jours fériés - 3 mois AR 1 fois'.

Il n'est pas contesté que les soins ont débuté le 1er décembre 2016, le terme des 6 mois se situait donc le 31 mai 2017.

Une seconde prescription est intervenue le 27 juin 2017 énonçant les mêmes soins pendant 3 mois à renouveler une fois. Ce n'est pas celle qui a fondé la facturation à compter de cette date mais la caisse l'a en sa possession et en a tenu compte. Le terme des soins prescrits est donc le 26 décembre 2017.

Au-delà, sur l'année 2018, les soins facturés ne sont fondés sur aucune prescription médicale valable.

Mme [RG] dit avoir produit devant la commission de recours amiable les duplicatas d'ordonnances établis par le docteur [G] justifiant son intervention, ce que ne conteste pas la caisse, et renvoie à sa pièce n°8.

Cependant, elle ne soumet à la cour aucune des ordonnances dont elle prétend qu'elles couvrent la période de l'année 2018, les ordonnances numérotées comme pièce 8 étant celles des 24 novembre 2016 et 27 juin 2017 précédemment analysées.

A supposer que ces ordonnances existent, aucune régularisation ne saurait intervenir une fois les soins accomplis, sur la base d'ordonnances non transmises lors de la facturation des actes.

Au surplus, la caisse relève qu'aucune entente préalable n'a été adressée par Mme [RG] pour les soins facturés sur l'année 2018, ce que l'intéressée ne nie pas.

L'indu est par conséquent justifié.

2.6 - Mme [D] [O] (indu de 1445,35 euros) :

L'indu porte sur les actes facturés du 27 septembre 2017 au 5 février 2018 sur la base d'une ordonnance du docteur [W] du 14 mars 2017 qui prévoit :

'Soins d'hygiène 3 fois par jour, WE fériés compris, pendant 3 mois' (pièce n°36 de la caisse).

Une seconde prescription est intervenue le 9 juin 2017 énonçant les mêmes soins pendant 3 mois (toujours pièce n°36 de la caisse). Ce n'est pas celle qui a fondé la facturation à compter de cette date mais la caisse l'a en sa possession et en a tenu compte. Le terme des soins prescrits retenu par la caisse est le 26 septembre 2017.

La prescription médicale suivante est datée du 6 févier 2018 pour les mêmes soins envisagés pour 3 mois par le docteur [W].

Entre le 26 septembre 2017 et le 5 février 2018, aucune prescription ne fonde les soins facturés.

Mme [RG] a adressé à la commission de recours amiable une ordonnance rectificative établie par le docteur [W] et datée du 26 septembre 2017 pour des soins pendant 6 mois.

La caisse indique d'une part que ce n'est pas cette prescription qui a fondé la facturation et d'autre part qu'elle a été rédigée en 2019 au vu de l'âge de l'assurée qui y est mentionné.

Aucune régularisation ne saurait intervenir sur la base d'une ordonnance rédigée pour les besoins de la cause, une fois les soins accomplis, et au surplus non transmise lors de la facturation des actes.

L'indu est par conséquent justifié pour son montant total.

2.7 - Mme [C] [SI] (indu de 2 450,94 euros) :

Selon la caisse, l'indu retenu porte sur les actes facturés du 25 janvier au 24 juillet 2018 sur la base d'une ordonnance du 25 janvier 2018 qui prévoit :

'La distribution de médicaments 3 fois par jour et des soins d'hygiène 1 fois par semaine pour 6 mois'.

Sur la base de cette prescription, Mme [RG] a facturé à tort la surveillance de la glycémie et l'injection d'insuline.

Par ailleurs, la caisse a relevé que les soins sur la période du 25 juillet au 31 août 2018 ne sont justifiés par aucune prescription.

Devant la commission de recours amiable, Mme [RG] a produit une ordonnance du docteur [P] du 25 juillet 2018 qui régularise la période considérée (pièce n°10 de Mme [RG]).

La caisse indique d'une part que ce n'est pas cette prescription qui a fondé la facturation et d'autre part qu'elle a été rédigée en 2019.

Elle relève justement qu'il est mentionné sur celle-ci que Mme [SI] a 65 ans. Or, celle-ci étant née en 1954, en juillet 2018, elle n'avait que 64 ans.

L'indu est par conséquent justifié pour son montant total.

2.8 - Mme [M] [A] (indu de 8,58 euros) :

La prescriptions médicale en possession de la caisse est datée du 3 juin 2016 et prévoit :

'Par IDE à domicile, une fois par mois et plus si besoin IP INR pendant 6 mois'.

La caisse soutient dans ses écritures que les actes ont débuté le 5 août 2016 de sorte que les prises de sang facturées au-delà du 4 février 2017 ne sont pas remboursables, comme non couverts par une prescription.

Cependant, si le tableau annexé à la notification d'indu contient une ligne au nom de [A] et retient un indu de 8,58 euros (page 92/154 pièce n°2 de la caisse), aucune autre information n'est renseignée. Le motif de l'indu n'est notamment pas indiqué.

L'indu de 8,58 euros n'est pas justifié par la caisse si bien qu'il sera annulé.

Au regard de l'ensemble de ces éléments, le montant total de l'indu sera ramené à la somme de 21 778,12 euros, le jugement étant confirmé sauf en ce qui concerne le montant de l'indu et de la condamnation.

3 - Sur les frais irrépétibles et les dépens :

Il n'apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.

Mme [RG] sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1 000 euros.

Les dépens de la présente procédure d'appel seront laissés à la charge de Mme [RG] qui succombe pour l'essentiel à l'instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l'application des dispositions l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS :



La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, 



CONFIRME le jugement sauf en ce qui concerne le montant de l'indu et de la condamnation à paiement ;



Statuant à nouveau sur ce point et y ajoutant :



DIT que la procédure d'indu est régulière ; 



DIT que l'indu est justifié pour un montant ramené à la somme de 21 778,12 euros ;



CONDAMNE Mme [H] [RG] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] la somme de 21 778,12 euros ;



CONDAMNE Mme [H] [RG] à verser à la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] une indemnité de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;



CONDAMNE Mme [H] [RG] aux dépens d'appel.





LE GREFFIER LE PRÉSIDENT

Texte intégral

9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 21/06467 - N° Portalis DBVL-V-B7F-SDST

Mme [H] [RG]

CPAM DU [Localité 3]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D'APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 21 FEVRIER 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

Monsieur Philippe RENAULT lors des débats et Mme Adeline TIREL lors du prononcé

DÉBATS :

A l'audience publique du 13 Décembre 2023

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 21 Février 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l'issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 16 Septembre 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de BREST

Références : 20/00063

****

APPELANTE :

Madame [H] [RG]

[Adresse 2]

représentée par Me Marine ADAM de la SELARL CHEVALLIER ET ASSOCIES, avocat au barreau de BREST

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 3]

[Adresse 1]

représentée par Mme [J] [I], en vertu d'un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE :

A la suite d'un contrôle administratif portant sur l'activité de Mme [H] [RG], infirmière libérale, sur la période du 1er janvier 2017 au 24 janvier 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] (la caisse) lui a notifié un indu pour un montant total de 29 786,70 euros par lettre du 20 septembre 2019.

Contestant le bien-fondé de cet indu, Mme [RG] a saisi la commission de recours amiable de l'organisme qui, par décision du 19 décembre 2019, a :

- dit que l'indu non contesté d'un montant de 81,82 euros fera l'objet d'une récupération sur prestations futures ;

- annulé l'indu de la somme de 7 971,25 euros ;

- confirmé le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme globale de 21 786,70 euros.

Parallèlement, le directeur de la caisse l'a informée, par lettre du 24 février 2020, qu'il a décidé d'une part de ne pas appliquer de sanction financière en sus de l'indu et d'autre part, de ne prononcer qu'un simple avertissement à son encontre.

Elle a porté le litige s'agissant de l'indu devant le pôle social du tribunal judiciaire de Brest, lequel, par jugement du 16 septembre 2021, a :

- déclaré la caisse recevable à agir directement à l'encontre de Mme [RG] ;

- confirmé le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 21 786,70 euros ;

- condamné Mme [RG] à rembourser à la caisse cette somme ainsi que tous les frais afférents à la récupération de celle-ci ;

- débouté Mme [RG] de l'intégralité de ses demandes ;

- condamné la même aux dépens.

Par déclaration adressée par le RPVA le 14 octobre 2021, Mme [RG] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 22 septembre 2021.

Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 12 octobre 2023, auxquelles s'est référé son conseil à l'audience, Mme [RG] demande à la cour :

- de dire et juger son appel recevable ;

- d'infirmer le jugement déféré ;

Statuant à nouveau :

- d'annuler la décision de notification d'indu en date du 20 septembre 2019 ;

- subsidiairement, d'annuler l'indu à hauteur de 20 927,38 euros concernant les patients suivants :

' M. [F] [R] ;

' Mme [U] [DS] ;

' Mme [E] [K] ;

' Mme [X] [N] ;

' Mme [B] [VP] ;

' Mme [D] [O] ;

' Mme [C] [SI] ;

' Mme [M] [A] ;

- condamner la caisse à lui verser une indemnité de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamner la caisse aux dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe le 30 octobre 2023, auxquelles s'est référée sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour, au visa des articles L. 133-4, R. 133-9-1, L. 160-14 3° et L. 161-33 du code de la sécurité sociale, 1302-1 du code civil et 5 des dispositions générales de la NGAP, de :

- confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions ;

- dire que la notification d'indu du 20 septembre 2019 est parfaitement régulière sur la forme ;

- constater que l'étude administrative des facturations de Mme [RG]

sur la période du 1er janvier 2017 au 24 janvier 2019 a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à une inobservation des règles de tarification et de facturation visées à l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

- dire qu'elle était parfaitement fondée à notifier à Mme [RG] l'indu correspondant aux anomalies relevées sur cette période, dans la mesure où ces actes ont été réalisés et facturés sous son nom ;

- prendre acte de ce que Mme [RG] ne conteste pas l'indu pour un montant de 2 064,05 euros ;

- confirmer le bien-fondé de la demande de remboursement de l'indu pour un montant de 21 786,70 euros, dont la matérialité est établie par des considérations de droit et de fait, et de condamner Mme [RG] à son remboursement ;

- condamner Mme [RG] à lui rembourser la somme de 21 786,70 euros au titre de cet indu, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cette somme ;

- condamner Mme [RG] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre des frais irrépétibles ;

- rejeter la demande de condamnation de la caisse au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- déclarer Mme [RG] mal fondée en ses prétentions pour la débouter de son recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.