Cour d'appel de Fort-de-France, Chambre sociale, 29 février 2024, n° 21/00218

Exposé du litige

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EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE



Par requête reçue le 4 mars 2016, M. [F] [Y], chirurgien dentiste a formé un recours auprès du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Martinique aux fins de contester la décision de rejet implicite de la Commission de recours amiable de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique, saisie le 29 janvier 2016 et concernant la notification d'indu en date du 12 novembre 2015 pour un montant de 7109,79 euros en raison d'anomalies détectées lors du contrôle de son activité.



Ce recours a été enregistré sous le numéro 16/0036.



Par requête reçue le 23 mars 2016, M. [F] [Y] a formé un recours auprès du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Martinique aux fins de contester les décisions qui lui ont été notifiées par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique le 12 novembre 2015 concernant un indu d'un montant de 7109,79 euros et le 11 février 2016 concernant la pénalité financière subséquente d'un montant de 2132 euros en raison d'anomalies détectées lors du contrôle de son activité. Ce recours a été enregistré sous le numéro de RG 16 /00222.



Par jugement du 27 mai 2021, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a prononcé la jonction des affaires enregistrées sous les numéros de RG 16-00136 et RG 16/00222 sous le numéro le plus ancien RG 16/136.



et avant dire droit a :

- prononcé la réouverture des débats,

- ordonné à M. [F] [Y] de produire dans leur intégralité :

le courrier du 20 juillet 2015 (pièce 1 en demande), le courrier du 10 septembre 2015 (pièce 4 en demande), le courrier du 12 novembre 2015 (pièce 7 en demande), le courrier du 30 novembre 2015 (pièce 9 en demande), le courrier du 11 février 2016 (pièce 14 en demande) et la copie intégrale de la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé (pièce 19 en demande ) ;

- invité les parties à faire connaître leurs positions sur la mise en 'uvre d'une expertise technique au sens de l'article L 141-2-1 du code de la sécurité sociale,

- fixé la reprise des débats à l'audience du 24 juin 2021 à 8 h 30 '.

'..

- sursis à statuer sur les demandes des parties non tranchées à ce jour ;



Par jugement en date du 16 septembre 2021, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a :

- annulé l'indu notifié dans le cadre du contrôle de son activité par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à M. [J] [Y] pour le montant de 7109,79 euros,

- annulé la pénalité financière notifiée par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à M. [J] [Y] pour le montant de 2132 euros,

- débouté la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique de l'intégralité de ses prétentions,

- condamné la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique aux dépens de l'instance, pour ceux exposés à compter du 1er janvier 2019 en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile,

- rejeté les autres demandes des parties.



Le Pôle social a en effet considéré que le contrôle de l'activité de M. [J] [Y] s'inscrivait dans le cadre d'un ciblage national des chirurgiens dentistes libéraux pour l'ensemble de leurs prestations remboursées du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013 et que pour autant les indus notifiés à M. [J] [Y] concernaient en partie des facturations au titre de l'année 2014, élargissant le contrôle à l'année 2014 en créant une inégalité de traitement avec les autres chirurgiens dentistes contrôlés dans le cadre de ce ciblage national, sans aucune explication ni fraude avérée, et sans respect des préconisations de la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie dans sa version applicable à partir de 2012, notamment le respect et la confiance réciproque, l'égalité de traitement des professionnels de santé sur le territoire, l'information du professionnel de la réalisation de l'analyse de son activité.



Le tribunal a donc conclu à une violation des droits de la défense de M. [J] [Y] en procédant à des contrôles en dehors de la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, entachant la procédure de contrôle d'irrégularité.





Par déclaration au greffe du 12 octobre 2021, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a relevé appel de ce jugement dans les délais impartis.





Aux termes de ses conclusions notifiées le 14 octobre 2023, auxquelles elle s'est référée lors des débats, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique demande à la Cour de :

- infirmer le jugement du tribunal du Tribunal judiciaire de Fort-de-France Pôle social,

- constater la régularité de la procédure de contrôle de l'activité professionnelle,

- constater que la pénalité pour faute est régulière,

- confirmer l'indu notifié pour un montant de 3346,35 euros au lieu de 7109,79 euros,

- confirmer la pénalité financière pour faute d'un montant de 1063,90 euros au lieu de 2132 euros.



Aux termes de ses conclusions notifiées le 8 février 2023 auxquelles il s'est référé lors des débats, M. [J] [Y] demande à la Cour de :

- déclarer irrecevables les conclusions de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique devant la Cour d'appel de Fort-de-France, signées tant par Madame [T] que M. [E], n'ayant pas délégation de signature régulièrement établie par le directeur général pour ce faire,

- déclarer mal fondé l'appel interjeté le 12 octobre 2021 par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à l'encontre du jugement rendu le 16 septembre 2021 par le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France,

- confirmer le jugement rendu le 16 septembre 2021 par le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France qui «Annule l'indu notifié dans le cadre du contrôle de son activité par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à M. [J] [Y] pour le montant de 7109,79 euros, 

- Annule la pénalité financière notifiée par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à M. [J] [Y] pour le montant de 2132 euros, 

- Déboute la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique de l'intégralité de ses prétentions, 

- Condamne la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique aux dépens de la présente instance pour ceux exposés à compter du 1er janvier 2019 en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, 

- Rejette les autres demandes des parties,

- condamner la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à lui payer la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens distraits au profit de l'avocat soussigné, conformément à l'article 699 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIVATION



- Sur la recevabilité des conclusions de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique



Aux termes de l'article D253-6 du code de la sécurité sociale «le directeur peut, conformément aux dispositions de l'article R122-3, déléguer, sous sa responsabilité une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut déléguer à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme. Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu'il peut effectuer et leur montant maximum s'il y a lieu '... ».



M. [J] [Y] soutient que les écritures de la caisse signées par M. [E] tout comme celles signées par Mme [T] sont irrégulières et irrecevables, dans la mesure où les délégations de pouvoir et de signature leur ont été données par le directeur général pour effectuer tout acte de gestion de la CGSS en son absence et dans le périmètre des services qui sont rattachés à l'organisme; que ces opérations budgétaires n'autorisent pas pour autant ces directeurs à signer les conclusions prises au nom de la CGSS représentée par son Directeur général.



En réponse à ce moyen la caisse produit les demandes de délégations de pouvoir, de signature et de signature sur opérations budgétaires de ces deux directeurs adjoints ainsi que les délégations de signature données depuis le 1er avril 2021 par le directeur général tant à M. [G] [E] qu'à Mme [O] [T], signées du directeur général, pour effectuer tout acte de gestion de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique en son absence sans limitation de nature ou de montant et tout acte de gestion dans le périmètre des services qui lui sont rattachés à l'organisme.



Cette formulation suffisamment large qui comprend les actes de gestion administrative permet parfaitement la signature de conclusions pour le compte du directeur général.



Ce moyen d'irrecevabilité est donc écarté. 



- Sur la régularité de la procédure de contrôle de l'activité de M. [J] [Y]



L'article L 315-1 IV du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur au moment du contrôle dispose que «Il (Le service du contrôle médical) procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret».



L'article R 315-1-1 2 ème alinéa du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que «Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale».



La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé établie par l'assurance maladie stipule en page 2 que «l'assurance maladie, dans son activité de contrôle veille au respect de l'égalité de traitement des professionnels de santé sur le territoire.... «et à la page 12 que « '..Avant l'audition et l' examen de ses patients ayant fait l'objet de soins au cours de la période couverte par le contrôle, le service du contrôle médical informe le professionnel de santé de la réalisation de l'analyse de son activité et lui a adresse la présente charte '. ».



Elle stipule en page 16 que : «le professionnel de santé contrôlé s'engage à mettre à disposition du service du contrôle médical pour consultation, les dossiers médicaux de ses patients contrôlés et se rapportant uniquement aux soins réglés par l'assurance maladie ou soumis à son règlement au cours de la période couverte par l'analyse de son activité ».



M. [J] [Y] soutient que ces dispositions légales et réglementaires, tout comme la charte du contrôle précitée, de nature à garantir le respect des droits de la défense n'ont pas été respectées lors du contrôle de son activité.



Il relève que :

- la lettre du 11 mars 2015 par laquelle le directeur régional du service médical l'informe de l'analyse de son activité professionnelle, ne précise pas la période sur laquelle porte ce contrôle,

- ce n'est que 4 mois plus tard le 20 juillet 2015, la direction régionale du service médical l'a informé que l'analyse de son activité a porté sur la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2014, alors que le contrôle avait débuté le 11 mars 2015,

- alors que les lettres du 22 juillet, 4 septembre, 10 septembre, 12 novembre 2015 et 11 février 2016 reconnaissent que l'analyse de son activité concernait exclusivement la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013,

- le PV de séance de la commission de pénalités financières du 10 décembre 2015 indique en page 2 «les raisons et modalités du contrôle : analyse médicale d'activité suite à un ciblage nationale portant sur l'activité atypique en tiers payants des chirurgiens dentistes. Facturation analysée : octobre 2010 au 31 décembre 2013.



- or le contrôle de son activité a porté sur une période allant au delà de la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, fixée au niveau national ;

- en visant la période de contrôle allant du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, dans sa notification d'indus du 12 novembre 2015, la CGSS lui réclame une somme de 7109,15 euros à titre d'indus, concernant des soins prodigués à des patients notamment en 2014 et 2015, soit hors de la période de contrôle,



Il en déduit que la procédure de contrôle est irrémédiablement entachée d'irrégularité, dès lors que le contrôle a porté sur une période postérieure au 31 décembre 2013, violant ainsi les droits de la défense, de sorte que la procédure de recouvrement d'indus doit être annulée peu important le montant réclamé en cause d'appel par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique déduisant les indus relevés pour 2014 et 2015 et par conséquent le quantum de sa créance.



Au soutien de son appel et pour répondre à ces moyens déjà soulevés en première instance par M. [J] [Y], la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique rappelle que la Caisse Nationale d'Assurance Maladie a donné pour mission au service médical en vertu de l'article R 315-2 du code de la sécurité sociale, de contrôler l'activité des chirurgiens dentistes libéraux sur l'ensemble des prestations remboursées du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013. Elle indique avoir constaté que l'indu avait effectivement été calculé au delà de la période litigieuse du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013 et limite en conséquence en cause d'appel le quantum de sa demande de recouvrement d'indu à cette seule période, réduisant sa créance d'indu à la somme de 3346,35 euros et la pénalité financière d'un montant initial de 2132 euros (30 % des sommes en cause) à 1003,90 euros.



Elle fait valoir que la procédure de contrôle de l'activité, a été régulière dès lors que :

- par courrier du 11 mars 2015 notifié le 16 mars 2015, elle a bien informé au préalable le professionnel conformément à l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale, que le service du contrôle médical procéderait à l'analyse de son activité ;

- la caisse lui a notifié les griefs suite à l'analyse de son activité conformément à l'article L 315-1-IV du code de la sécurité sociale par courrier du 22 juillet 2015 et qu'il a été proposé à M. [J] [Y] de demander à être entendu par le service médical ; qu'à sa demande il lui a été accordé un entretien fixé au 26 octobre 2015, conformément à l'article R 315-1-2 du code de la sécurité sociale qui dispose que «A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical».

- celui-ci a pu être entendu et présenter ses observations orales au cours de l'entretien tenu le 26 octobre 2015 et les observations du praticien ont été prises en compte puisque l'indu initialement calculé à 13536,13 euros (courrier du 10 septembre 2015) a été réduit à 7109,79 euros à l'issue de cette procédure contradictoire (nouvelle notification d'indus après observations par lettre du 12 novembre 2015).



Elle en déduit que la procédure n'est pas entachée d'irrégularité et que les droits de la défense ont été respectés.



Les moyens développés en appel par les parties au litige sont identiques à ceux développés en première instance.



La Cour observe à l'instar du Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France que l'analyse de l'activité de M. [J] [Y] s'est inscrite dans le cadre d'un ciblage de l'activité des chirurgiens libéraux étudiée sur l'ensemble des prestations remboursées et liquidées du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013.



La lettre du 11 mars 2015 tenant lieu de lettre d'information de l'analyse d'activité au titre de l'article L 315-1IV précité qui renvoie à l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale, n'informe pas le praticien de la période de contrôle retenue pour l'analyse de l'ensemble des chirurgiens dentistes sur le territoire national soit du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013.



C'est ensuite du contrôle déjà réalisé, que la caisse a informé l'intéressé de la période du contrôle par la notification des griefs par courrier du 22 juillet 2015 puis la notification des suites contentieuses après analyse de l'activité par lettre du 4 septembre 2015, et enfin la notification de l'indu du 10 septembre 2015 de laquelle il ressort que l'analyse de l'activité a porté sur des actes facturés notamment en 2014 et 2015, soit hors la période prescrite pour le ciblage national.



C'est donc par des motifs appropriés que la Cour adopte expressément qu'après avoir rappelé les dispositions de l'article R 315-1-1 précitées du code de la sécurité sociale, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a considéré :

qu'«il y a une inégalité de traitement entre les chirurgiens dentistes contrôlés dans le cadre du ciblage national puisqu'au cas présent, la période de contrôle a été élargie à l'année 2014 et ce, au détriment de M. [J] [Y] sans que la caisse ne lui en donne les raisons et alors même qu'aucune fraude n'était avérée.

'..



Au regard de la réglementation et de la documentation juridique susvisée, le tribunal considère qu'en procédant à des contrôles en dehors de la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a violé les droits de la défense de M. [J] [Y] de sorte que la procédure de contrôle est entachée d'irrégularité. Il en résulte que l'indu notifié à l'intéressé ...actualisé par courrier adressé le 12 novembre 2015 doit être annulé pour son entier montant, soit 7109,79 euros . L'accessoire suivant le principal, la pénalité financière dont l'assiette représente 50 % du montant de l'indu sera également annulée pour son entier montant de 2132 euros».



La procédure de contrôle de l'activité professionnelle de M. [J] [Y] est donc irrémédiablement entachée d'irrégularité dès lors que le contrôle a porté sur une période postérieure au 31 décembre 2013, soit au delà de la période fixée au niveau national, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique ne pouvant la régulariser a posteriori en réduisant le montant des indus initialement réclamés.

Dispositif

PAR CES MOTIFS



La cour, 

Déclare les conclusions de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique recevables,



Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la Cour,



Condamne la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique aux dépens de l'appel,



Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,



Et ont signé le présent arrêt Mme Anne FOUSSE, Présidente et Mme Rose-Colette GERMANY, Greffier



La Greffière La Présidente

ARRET N° 24/26



R.G : N° RG 21/00218 - N° Portalis DBWA-V-B7F-CIOS 



Du 29/02/2024





CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA MARTINIQUE (C.G.S.S.M.)



C/



[Y]













COUR D'APPEL DE FORT DE FRANCE



CHAMBRE SOCIALE



ARRET DU 29 FEVRIER 2024





Décision déférée à la cour : jugement du Pôle social du TJ de FORT DE FRANCE, du 16 Septembre 2021, enregistrée sous le n° 16/00136







APPELANTE :



CAISSE GENERALE DE SECURITE SOCIALE DE LA MARTINIQUE (C.G.S.S.M.)

[Adresse 5]

[Adresse 4]

[Localité 3]









INTIME :



Monsieur [J] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 2]



Représenté par Me Monique URSULET-MARCELIN, avocat au barreau de MARTINIQUE









COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS ET DU DELIBERE



Madame Anne FOUSSE, Présidente,

Mme Nathalie RAMAGE, Présidente de chambre,

Mme Séverine BLEUSE, Conseillère,



GREFFIER LORS DES DEBATS :



Madame Rose-Colette GERMANY,



DEBATS : A l'audience publique du 20 Octobre 2023, 



A l'issue des débats, le président a avisé les parties que la décision sera prononcée le 15 décembre 2023 par sa mise à disposition au greffe de la Cour conformément aux dispositions de l'article 450 alinéa 2 du nouveau code de procédure civile. Le délibéré a été prorogé aux 19 janvier, 16 février et 29 février 2024



ARRET : contradictoire et en dernier ressort



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EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE



Par requête reçue le 4 mars 2016, M. [F] [Y], chirurgien dentiste a formé un recours auprès du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Martinique aux fins de contester la décision de rejet implicite de la Commission de recours amiable de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique, saisie le 29 janvier 2016 et concernant la notification d'indu en date du 12 novembre 2015 pour un montant de 7109,79 euros en raison d'anomalies détectées lors du contrôle de son activité.



Ce recours a été enregistré sous le numéro 16/0036.



Par requête reçue le 23 mars 2016, M. [F] [Y] a formé un recours auprès du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Martinique aux fins de contester les décisions qui lui ont été notifiées par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique le 12 novembre 2015 concernant un indu d'un montant de 7109,79 euros et le 11 février 2016 concernant la pénalité financière subséquente d'un montant de 2132 euros en raison d'anomalies détectées lors du contrôle de son activité. Ce recours a été enregistré sous le numéro de RG 16 /00222.



Par jugement du 27 mai 2021, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a prononcé la jonction des affaires enregistrées sous les numéros de RG 16-00136 et RG 16/00222 sous le numéro le plus ancien RG 16/136.



et avant dire droit a :

- prononcé la réouverture des débats,

- ordonné à M. [F] [Y] de produire dans leur intégralité :

le courrier du 20 juillet 2015 (pièce 1 en demande), le courrier du 10 septembre 2015 (pièce 4 en demande), le courrier du 12 novembre 2015 (pièce 7 en demande), le courrier du 30 novembre 2015 (pièce 9 en demande), le courrier du 11 février 2016 (pièce 14 en demande) et la copie intégrale de la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé (pièce 19 en demande ) ;

- invité les parties à faire connaître leurs positions sur la mise en 'uvre d'une expertise technique au sens de l'article L 141-2-1 du code de la sécurité sociale,

- fixé la reprise des débats à l'audience du 24 juin 2021 à 8 h 30 '.

'..

- sursis à statuer sur les demandes des parties non tranchées à ce jour ;



Par jugement en date du 16 septembre 2021, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a :

- annulé l'indu notifié dans le cadre du contrôle de son activité par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à M. [J] [Y] pour le montant de 7109,79 euros,

- annulé la pénalité financière notifiée par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à M. [J] [Y] pour le montant de 2132 euros,

- débouté la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique de l'intégralité de ses prétentions,

- condamné la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique aux dépens de l'instance, pour ceux exposés à compter du 1er janvier 2019 en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile,

- rejeté les autres demandes des parties.



Le Pôle social a en effet considéré que le contrôle de l'activité de M. [J] [Y] s'inscrivait dans le cadre d'un ciblage national des chirurgiens dentistes libéraux pour l'ensemble de leurs prestations remboursées du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013 et que pour autant les indus notifiés à M. [J] [Y] concernaient en partie des facturations au titre de l'année 2014, élargissant le contrôle à l'année 2014 en créant une inégalité de traitement avec les autres chirurgiens dentistes contrôlés dans le cadre de ce ciblage national, sans aucune explication ni fraude avérée, et sans respect des préconisations de la charte de contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie dans sa version applicable à partir de 2012, notamment le respect et la confiance réciproque, l'égalité de traitement des professionnels de santé sur le territoire, l'information du professionnel de la réalisation de l'analyse de son activité.



Le tribunal a donc conclu à une violation des droits de la défense de M. [J] [Y] en procédant à des contrôles en dehors de la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, entachant la procédure de contrôle d'irrégularité.





Par déclaration au greffe du 12 octobre 2021, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a relevé appel de ce jugement dans les délais impartis.





Aux termes de ses conclusions notifiées le 14 octobre 2023, auxquelles elle s'est référée lors des débats, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique demande à la Cour de :

- infirmer le jugement du tribunal du Tribunal judiciaire de Fort-de-France Pôle social,

- constater la régularité de la procédure de contrôle de l'activité professionnelle,

- constater que la pénalité pour faute est régulière,

- confirmer l'indu notifié pour un montant de 3346,35 euros au lieu de 7109,79 euros,

- confirmer la pénalité financière pour faute d'un montant de 1063,90 euros au lieu de 2132 euros.



Aux termes de ses conclusions notifiées le 8 février 2023 auxquelles il s'est référé lors des débats, M. [J] [Y] demande à la Cour de :

- déclarer irrecevables les conclusions de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique devant la Cour d'appel de Fort-de-France, signées tant par Madame [T] que M. [E], n'ayant pas délégation de signature régulièrement établie par le directeur général pour ce faire,

- déclarer mal fondé l'appel interjeté le 12 octobre 2021 par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à l'encontre du jugement rendu le 16 septembre 2021 par le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France,

- confirmer le jugement rendu le 16 septembre 2021 par le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France qui «Annule l'indu notifié dans le cadre du contrôle de son activité par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à M. [J] [Y] pour le montant de 7109,79 euros, 

- Annule la pénalité financière notifiée par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à M. [J] [Y] pour le montant de 2132 euros, 

- Déboute la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique de l'intégralité de ses prétentions, 

- Condamne la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique aux dépens de la présente instance pour ceux exposés à compter du 1er janvier 2019 en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, 

- Rejette les autres demandes des parties,

- condamner la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique à lui payer la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens distraits au profit de l'avocat soussigné, conformément à l'article 699 du code de procédure civile.





MOTIVATION



- Sur la recevabilité des conclusions de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique



Aux termes de l'article D253-6 du code de la sécurité sociale «le directeur peut, conformément aux dispositions de l'article R122-3, déléguer, sous sa responsabilité une partie de ses pouvoirs à certains agents de l'organisme. Il peut déléguer à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l'organisme. Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu'il peut effectuer et leur montant maximum s'il y a lieu '... ».



M. [J] [Y] soutient que les écritures de la caisse signées par M. [E] tout comme celles signées par Mme [T] sont irrégulières et irrecevables, dans la mesure où les délégations de pouvoir et de signature leur ont été données par le directeur général pour effectuer tout acte de gestion de la CGSS en son absence et dans le périmètre des services qui sont rattachés à l'organisme; que ces opérations budgétaires n'autorisent pas pour autant ces directeurs à signer les conclusions prises au nom de la CGSS représentée par son Directeur général.



En réponse à ce moyen la caisse produit les demandes de délégations de pouvoir, de signature et de signature sur opérations budgétaires de ces deux directeurs adjoints ainsi que les délégations de signature données depuis le 1er avril 2021 par le directeur général tant à M. [G] [E] qu'à Mme [O] [T], signées du directeur général, pour effectuer tout acte de gestion de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique en son absence sans limitation de nature ou de montant et tout acte de gestion dans le périmètre des services qui lui sont rattachés à l'organisme.



Cette formulation suffisamment large qui comprend les actes de gestion administrative permet parfaitement la signature de conclusions pour le compte du directeur général.



Ce moyen d'irrecevabilité est donc écarté. 



- Sur la régularité de la procédure de contrôle de l'activité de M. [J] [Y]



L'article L 315-1 IV du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur au moment du contrôle dispose que «Il (Le service du contrôle médical) procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret».



L'article R 315-1-1 2 ème alinéa du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que «Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale».



La charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé établie par l'assurance maladie stipule en page 2 que «l'assurance maladie, dans son activité de contrôle veille au respect de l'égalité de traitement des professionnels de santé sur le territoire.... «et à la page 12 que « '..Avant l'audition et l' examen de ses patients ayant fait l'objet de soins au cours de la période couverte par le contrôle, le service du contrôle médical informe le professionnel de santé de la réalisation de l'analyse de son activité et lui a adresse la présente charte '. ».



Elle stipule en page 16 que : «le professionnel de santé contrôlé s'engage à mettre à disposition du service du contrôle médical pour consultation, les dossiers médicaux de ses patients contrôlés et se rapportant uniquement aux soins réglés par l'assurance maladie ou soumis à son règlement au cours de la période couverte par l'analyse de son activité ».



M. [J] [Y] soutient que ces dispositions légales et réglementaires, tout comme la charte du contrôle précitée, de nature à garantir le respect des droits de la défense n'ont pas été respectées lors du contrôle de son activité.



Il relève que :

- la lettre du 11 mars 2015 par laquelle le directeur régional du service médical l'informe de l'analyse de son activité professionnelle, ne précise pas la période sur laquelle porte ce contrôle,

- ce n'est que 4 mois plus tard le 20 juillet 2015, la direction régionale du service médical l'a informé que l'analyse de son activité a porté sur la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2014, alors que le contrôle avait débuté le 11 mars 2015,

- alors que les lettres du 22 juillet, 4 septembre, 10 septembre, 12 novembre 2015 et 11 février 2016 reconnaissent que l'analyse de son activité concernait exclusivement la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013,

- le PV de séance de la commission de pénalités financières du 10 décembre 2015 indique en page 2 «les raisons et modalités du contrôle : analyse médicale d'activité suite à un ciblage nationale portant sur l'activité atypique en tiers payants des chirurgiens dentistes. Facturation analysée : octobre 2010 au 31 décembre 2013.



- or le contrôle de son activité a porté sur une période allant au delà de la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, fixée au niveau national ;

- en visant la période de contrôle allant du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, dans sa notification d'indus du 12 novembre 2015, la CGSS lui réclame une somme de 7109,15 euros à titre d'indus, concernant des soins prodigués à des patients notamment en 2014 et 2015, soit hors de la période de contrôle,



Il en déduit que la procédure de contrôle est irrémédiablement entachée d'irrégularité, dès lors que le contrôle a porté sur une période postérieure au 31 décembre 2013, violant ainsi les droits de la défense, de sorte que la procédure de recouvrement d'indus doit être annulée peu important le montant réclamé en cause d'appel par la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique déduisant les indus relevés pour 2014 et 2015 et par conséquent le quantum de sa créance.



Au soutien de son appel et pour répondre à ces moyens déjà soulevés en première instance par M. [J] [Y], la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique rappelle que la Caisse Nationale d'Assurance Maladie a donné pour mission au service médical en vertu de l'article R 315-2 du code de la sécurité sociale, de contrôler l'activité des chirurgiens dentistes libéraux sur l'ensemble des prestations remboursées du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013. Elle indique avoir constaté que l'indu avait effectivement été calculé au delà de la période litigieuse du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013 et limite en conséquence en cause d'appel le quantum de sa demande de recouvrement d'indu à cette seule période, réduisant sa créance d'indu à la somme de 3346,35 euros et la pénalité financière d'un montant initial de 2132 euros (30 % des sommes en cause) à 1003,90 euros.



Elle fait valoir que la procédure de contrôle de l'activité, a été régulière dès lors que :

- par courrier du 11 mars 2015 notifié le 16 mars 2015, elle a bien informé au préalable le professionnel conformément à l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale, que le service du contrôle médical procéderait à l'analyse de son activité ;

- la caisse lui a notifié les griefs suite à l'analyse de son activité conformément à l'article L 315-1-IV du code de la sécurité sociale par courrier du 22 juillet 2015 et qu'il a été proposé à M. [J] [Y] de demander à être entendu par le service médical ; qu'à sa demande il lui a été accordé un entretien fixé au 26 octobre 2015, conformément à l'article R 315-1-2 du code de la sécurité sociale qui dispose que «A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical».

- celui-ci a pu être entendu et présenter ses observations orales au cours de l'entretien tenu le 26 octobre 2015 et les observations du praticien ont été prises en compte puisque l'indu initialement calculé à 13536,13 euros (courrier du 10 septembre 2015) a été réduit à 7109,79 euros à l'issue de cette procédure contradictoire (nouvelle notification d'indus après observations par lettre du 12 novembre 2015).



Elle en déduit que la procédure n'est pas entachée d'irrégularité et que les droits de la défense ont été respectés.



Les moyens développés en appel par les parties au litige sont identiques à ceux développés en première instance.



La Cour observe à l'instar du Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France que l'analyse de l'activité de M. [J] [Y] s'est inscrite dans le cadre d'un ciblage de l'activité des chirurgiens libéraux étudiée sur l'ensemble des prestations remboursées et liquidées du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013.



La lettre du 11 mars 2015 tenant lieu de lettre d'information de l'analyse d'activité au titre de l'article L 315-1IV précité qui renvoie à l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale, n'informe pas le praticien de la période de contrôle retenue pour l'analyse de l'ensemble des chirurgiens dentistes sur le territoire national soit du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013.



C'est ensuite du contrôle déjà réalisé, que la caisse a informé l'intéressé de la période du contrôle par la notification des griefs par courrier du 22 juillet 2015 puis la notification des suites contentieuses après analyse de l'activité par lettre du 4 septembre 2015, et enfin la notification de l'indu du 10 septembre 2015 de laquelle il ressort que l'analyse de l'activité a porté sur des actes facturés notamment en 2014 et 2015, soit hors la période prescrite pour le ciblage national.



C'est donc par des motifs appropriés que la Cour adopte expressément qu'après avoir rappelé les dispositions de l'article R 315-1-1 précitées du code de la sécurité sociale, le Pôle social du Tribunal judiciaire de Fort-de-France a considéré :

qu'«il y a une inégalité de traitement entre les chirurgiens dentistes contrôlés dans le cadre du ciblage national puisqu'au cas présent, la période de contrôle a été élargie à l'année 2014 et ce, au détriment de M. [J] [Y] sans que la caisse ne lui en donne les raisons et alors même qu'aucune fraude n'était avérée.

'..



Au regard de la réglementation et de la documentation juridique susvisée, le tribunal considère qu'en procédant à des contrôles en dehors de la période du 1er octobre 2012 au 31 décembre 2013, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique a violé les droits de la défense de M. [J] [Y] de sorte que la procédure de contrôle est entachée d'irrégularité. Il en résulte que l'indu notifié à l'intéressé ...actualisé par courrier adressé le 12 novembre 2015 doit être annulé pour son entier montant, soit 7109,79 euros . L'accessoire suivant le principal, la pénalité financière dont l'assiette représente 50 % du montant de l'indu sera également annulée pour son entier montant de 2132 euros».



La procédure de contrôle de l'activité professionnelle de M. [J] [Y] est donc irrémédiablement entachée d'irrégularité dès lors que le contrôle a porté sur une période postérieure au 31 décembre 2013, soit au delà de la période fixée au niveau national, la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique ne pouvant la régulariser a posteriori en réduisant le montant des indus initialement réclamés.



PAR CES MOTIFS



La cour, 

Déclare les conclusions de la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique recevables,



Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la Cour,



Condamne la Caisse Générale de Sécurité Sociale de la Martinique aux dépens de l'appel,



Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,



Et ont signé le présent arrêt Mme Anne FOUSSE, Présidente et Mme Rose-Colette GERMANY, Greffier



La Greffière La Présidente

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Mise à jour de la source le 2024-03-08T16:30:44.156Z.