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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Lille, Pôle social, 7 mars 2024, n° 23/02433

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Mme [Z] [D] a sollicité la prise en charge pour sa fille [H] [P] d'une monture et de verres délivrés le 12 août 2023 avec une prescription datée du 10 janvier 2023 soit 7 mois plus tôt.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie lui a notifié le 28 août 2023 un refus de prise en charge au motif que la durée de validité de 6 mois de l'ordonnance pour les patients âgés de moins de 16ans, était dépassée.

Mme [Z] [D] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui lors de sa séance du 11 octobre 2023 a confirmé la position de la caisse.

Mme [Z] [D] a saisi le tibunal le 8 décembre 2023.

Elle sollicite la prise en charge par la caisse de l'ordonnance du 10 janvier 2023, précisant que la prise en charge de la caisse est d'ailleurs limitée à 0,09 euro mais qu'elle est nécessaire pour que sa mutuelle accepte sa prise en charge à hauteur de 350euros.

Elle se prévaut de ce que la durée de validité d'une ordonnance optique est d'1an pour les enfants de moins de 16ans ; elle explique que sa fille bénéficie de lunettes dont la prescription est régulièrement renouvelée depuis des années de sorte qu'elle conteste que la caisse lui oppose une première délivrance.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie sollicite le débouté de Mme [Z] [D] au motif que l'arrêté du 3 décembre 2018 a modifié la LPP et exige que la première délivrance liée à une ordonnance pour l'enfant de moins de 16ans, soit faite dans un délai inférieur à 6 mois.

L'affaire évoquée le 18 janvier 2024 a été mise en délibéré au 7 mars 2024.

Motifs

MOTIFS

L'arrêté du 3 décembre 2018 dispose en son paraphe 6 intitulé 
" VI. - Conditions de délivrance " que
" Les articles L. 4362-9 à L. 4362-11, R. 4362-14 à R. 4362-21 et D. 4362-12 à D. 4362-13 du code de la santé publique sont applicables.
" Lors de la première délivrance liée à une ordonnance pour l'enfant de moins de 16 ans, l'ordonnance doit avoir été émise dans un délai inférieur à six mois. "

L'article D4362-12 du code de la santé publique dispose par ailleurs que " La délivrance des verres correcteurs d'amétropie par un opticien-lunetier est subordonnée à la présentation ou la vérification de l'existence d'une ordonnance médicale ou orthoptique comportant la prescription de ces produits.
La durée de validité de l'ordonnance médicale est fixée à :
-un an, pour les patients âgés de moins de 16 ans
-cinq ans, pour les patients âgés de 16 à 42 ans ;
-trois ans, pour les patients âgés de plus de 42 ans "

Il s'en déduit que pour la caisse la durée de validité d'une ordonnance ne devrait être entendue que pour la délivrance des lunettes sans considération de la notion de prise en charge, ce qui serait dans ce cas source d'une confusion pour le patient , la notion de validité de l'ordonnance renvoyant dans l'esprit de tout un chacun à la notion de prise en charge.

En tout état de cause et par ailleurs ,le renouvellement d'un équipement complet (monture + 2 verres) ne peut intervenir qu'au terme d'une période de :
- 1 an après la dernière prise en charge d'un équipement pour les enfants âgés de moins de 16 ans.
- 2 ans après la dernière prise en charge d'un équipement pour les adultes âgés de 16 ans et plus.

En conséquence dans une période de 5ans, un adulte de plus de 16ans pourra faire renouveler avec prise en charge, ses lunettes tous les deux ans sur la base d'une même ordonnance ; il y aura donc possiblement une première délivrance qui pourra intervenir à tout moment durant 5ans suivie possiblement d'un ou deux renouvellements(au bout de 2 et 4ans)

Pour un enfant de moins de 16ans, celu-ci ne pourra pas faire renouveler ses lunettes sur la base d'une même ordonnance puisque la possibilité de renouvellement ne peut se faire qu'au bout d' 1an soit au terme de la durée de validité de l'ordonnance.

En conséquence il ne peut être envisagé " une 1ère délivrance " sur une même ordonnance.

De même comme il ne peut y avoir renouvellement d'une ordonnance pour un patient de moins de 16ans , il convient de considérer qu'à défaut de pouvoir évoquer pour un patient de moins de 16ans le renouvellement de son ordonnance ,le renouvellement doit s'entendre de la délivrance de lunettes.

Dès lors il convient de considérer que la 1ère délivrance de lunettes devra intervenir dans les 6 mois de la prescription médicale pour être prise encharge mais que le renouvellement des lunettes sera prise en charge si la prescription médicale à moins d'1an. 

En l'espèce il n'est pas contesté que la 1ère délivrance de lunettes est intervenue en 2017 ; en 2023 l'enfant a donc renouvelé celles-ci et ce renouvellement pouvait être pris en charge sur une ordonnance de moins d'un an.

Il convient donc de faire droit à la demande de Mme [Z] [D] et de dire que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie devra prendre en charge dans la limite de ce qui est prévu(et qui serait d'après Mme [Z] [D] de 0.09euro) la prescription du 10 janvier 2023.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui succombe, sera condamnée aux dépens .

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Pole social du tribunal judiciaire de Lille statuant publiquement par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DIT que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie devra prendre en charge la prescription du 10 janvier 2023

CONDAMNE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie aux dépens

DIT que la présente décision sera notifiée à chacune des parties conformément à l'article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Pôle social du Tribunal

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle social du Tribunal les jours, mois et an sus-dits.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Déborah CARRE-PISTOLLET Anne-Marie FARJOT 




Expédié aux parties le
1 CE Mme [D] 1 CCC cpam
Texte intégral
1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 23/02433 - N° Portalis DBZS-W-B7H-X2H7
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

-o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 07 MARS 2024

N° RG 23/02433 - N° Portalis DBZS-W-B7H-X2H7

DEMANDERESSE :

Mme [Z] [D] épouse [Y]
[Adresse 1]
[Localité 2]
comparante



DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 5] [Localité 3]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par Monsieur [L] [M], muni d’un pouvoir 




COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Anne-Marie FARJOT, Vice-Présidente
Assesseur: Anne LEFEZ, Assesseur du pôle social collège employeur 
Assesseur: Christelle GODET, Assesseur pôle social collèe salarié

Greffier

Déborah CARRE-PISTOLLET,


DÉBATS :

A l’audience publique du 18 Janvier 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 07 Mars 2024.













EXPOSE DU LITIGE

Mme [Z] [D] a sollicité la prise en charge pour sa fille [H] [P] d'une monture et de verres délivrés le 12 août 2023 avec une prescription datée du 10 janvier 2023 soit 7 mois plus tôt.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie lui a notifié le 28 août 2023 un refus de prise en charge au motif que la durée de validité de 6 mois de l'ordonnance pour les patients âgés de moins de 16ans, était dépassée.

Mme [Z] [D] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui lors de sa séance du 11 octobre 2023 a confirmé la position de la caisse.

Mme [Z] [D] a saisi le tibunal le 8 décembre 2023.

Elle sollicite la prise en charge par la caisse de l'ordonnance du 10 janvier 2023, précisant que la prise en charge de la caisse est d'ailleurs limitée à 0,09 euro mais qu'elle est nécessaire pour que sa mutuelle accepte sa prise en charge à hauteur de 350euros.

Elle se prévaut de ce que la durée de validité d'une ordonnance optique est d'1an pour les enfants de moins de 16ans ; elle explique que sa fille bénéficie de lunettes dont la prescription est régulièrement renouvelée depuis des années de sorte qu'elle conteste que la caisse lui oppose une première délivrance.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie sollicite le débouté de Mme [Z] [D] au motif que l'arrêté du 3 décembre 2018 a modifié la LPP et exige que la première délivrance liée à une ordonnance pour l'enfant de moins de 16ans, soit faite dans un délai inférieur à 6 mois.

L'affaire évoquée le 18 janvier 2024 a été mise en délibéré au 7 mars 2024.

MOTIFS

L'arrêté du 3 décembre 2018 dispose en son paraphe 6 intitulé 
" VI. - Conditions de délivrance " que
" Les articles L. 4362-9 à L. 4362-11, R. 4362-14 à R. 4362-21 et D. 4362-12 à D. 4362-13 du code de la santé publique sont applicables.
" Lors de la première délivrance liée à une ordonnance pour l'enfant de moins de 16 ans, l'ordonnance doit avoir été émise dans un délai inférieur à six mois. "

L'article D4362-12 du code de la santé publique dispose par ailleurs que " La délivrance des verres correcteurs d'amétropie par un opticien-lunetier est subordonnée à la présentation ou la vérification de l'existence d'une ordonnance médicale ou orthoptique comportant la prescription de ces produits.
La durée de validité de l'ordonnance médicale est fixée à :
-un an, pour les patients âgés de moins de 16 ans
-cinq ans, pour les patients âgés de 16 à 42 ans ;
-trois ans, pour les patients âgés de plus de 42 ans "

Il s'en déduit que pour la caisse la durée de validité d'une ordonnance ne devrait être entendue que pour la délivrance des lunettes sans considération de la notion de prise en charge, ce qui serait dans ce cas source d'une confusion pour le patient , la notion de validité de l'ordonnance renvoyant dans l'esprit de tout un chacun à la notion de prise en charge.

En tout état de cause et par ailleurs ,le renouvellement d'un équipement complet (monture + 2 verres) ne peut intervenir qu'au terme d'une période de :
- 1 an après la dernière prise en charge d'un équipement pour les enfants âgés de moins de 16 ans.
- 2 ans après la dernière prise en charge d'un équipement pour les adultes âgés de 16 ans et plus.

En conséquence dans une période de 5ans, un adulte de plus de 16ans pourra faire renouveler avec prise en charge, ses lunettes tous les deux ans sur la base d'une même ordonnance ; il y aura donc possiblement une première délivrance qui pourra intervenir à tout moment durant 5ans suivie possiblement d'un ou deux renouvellements(au bout de 2 et 4ans)

Pour un enfant de moins de 16ans, celu-ci ne pourra pas faire renouveler ses lunettes sur la base d'une même ordonnance puisque la possibilité de renouvellement ne peut se faire qu'au bout d' 1an soit au terme de la durée de validité de l'ordonnance.

En conséquence il ne peut être envisagé " une 1ère délivrance " sur une même ordonnance.

De même comme il ne peut y avoir renouvellement d'une ordonnance pour un patient de moins de 16ans , il convient de considérer qu'à défaut de pouvoir évoquer pour un patient de moins de 16ans le renouvellement de son ordonnance ,le renouvellement doit s'entendre de la délivrance de lunettes.

Dès lors il convient de considérer que la 1ère délivrance de lunettes devra intervenir dans les 6 mois de la prescription médicale pour être prise encharge mais que le renouvellement des lunettes sera prise en charge si la prescription médicale à moins d'1an. 

En l'espèce il n'est pas contesté que la 1ère délivrance de lunettes est intervenue en 2017 ; en 2023 l'enfant a donc renouvelé celles-ci et ce renouvellement pouvait être pris en charge sur une ordonnance de moins d'un an.

Il convient donc de faire droit à la demande de Mme [Z] [D] et de dire que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie devra prendre en charge dans la limite de ce qui est prévu(et qui serait d'après Mme [Z] [D] de 0.09euro) la prescription du 10 janvier 2023.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui succombe, sera condamnée aux dépens .

PAR CES MOTIFS

Le Pole social du tribunal judiciaire de Lille statuant publiquement par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DIT que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie devra prendre en charge la prescription du 10 janvier 2023

CONDAMNE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie aux dépens

DIT que la présente décision sera notifiée à chacune des parties conformément à l'article R.142-10-7 du Code de la Sécurité Sociale par le greffe du Pôle social du Tribunal

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du Pôle social du Tribunal les jours, mois et an sus-dits.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Déborah CARRE-PISTOLLET Anne-Marie FARJOT 




Expédié aux parties le
1 CE Mme [D] 1 CCC cpam

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Mise à jour de la source le 2024-03-11T19:10:01.924Z.