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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Lille, Pôle social, 26 mars 2024, n° 20/00085

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeRisques professionnels
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée datée du 2 janvier 2020, la société [4], représentée par son gérant Monsieur [G], a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de la commission des pénalités de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres Dunkerque rendue le 3 octobre 2019 et de la décision du 20 novembre 2019 lui notifiant une pénalité financière de 320.000 euros sur le fondement de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, à la suite d'un contrôle de sa facturation sur la période du 1er mai 2015 au 30 avril 2017.

L'affaire, appelée à l'audience de mise en état du 17 décembre 2020, a fait l'objet de plusieurs renvois à la demande de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres pour ses conclusions.

A l'audience de mise en état du 15 décembre 2022, il a été renvoyé pour les écritures en réponse de la société [4] à l'audience du 16 mars 2023. La société [4] ne s'étant pas manifestée, il a été renvoyé à l'audience de mise en état du 15 juin 2023 en LRAR et la convocation de la société [4] a été retournée avec la mention "destinataire inconnu à l'adresse ". Une nouvelle convocation de la société [4] pour l'audience du 21 septembre 2023 a également été retournée avec la mention "destinataire inconnu à l'adresse ".

Par ordonnance du 21 septembre 2023, il a été procédé à la clôture de l'instruction avec renvoi des parties pour être entendus à l'audience de plaidoirie du 6 février 2024.

Lors de celle-ci, la société [4], représentée par son gérant Monsieur [G], régulièrement convoqué par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception retournée au greffe avec la mention " destinataire inconnu à l'adresse ", n'a pas comparu, ne s'est pas fait représenter et n'a pas sollicité de dispense de comparution.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES, par l'intermédiaire de son conseil, a sollicité un jugement sur le fond et a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement. 

Elle justifie de l'envoi de ses conclusions et pièces à la société [4] par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception du 22 juin 2022 qui lui a été retournée avec la mention "présenté avisé le 23 juin 2022 non réclamé retour à l'envoyeur ".

Elle demande au tribunal de :
- Débouter la société [4] de l'ensemble de ses demandes,
- Condamner à titre reconventionnel la société [4] au paiement de la somme de 320.000 euros au titre de la pénalité financière,
- Condamner la société [4] au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civil
- Condamner la société [4] aux dépens.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION 

Aux termes de l'article 468 du code de procédure civile "Si, sans motif légitime, le demandeur ne comparaît pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire, sauf la faculté du juge de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure ".

Aux termes de l'article R 142-10-4 du code de la sécurité sociale " La procédure est orale."

Le fait, pour le destinataire d'un pli adressé en recommandé, de ne pas le retirer, n'empêche pas de considérer que le courrier a été régulièrement notifié.

S'agissant de l'envoi par la CPAM de ses conclusions et pièces à la société [4] par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception du 22 juin 2022 dans le cadre de la mise en état, celle-ci lui a été retournée avec la mention " présenté avisé le 23 juin 2022 non réclamé retour à l'envoyeur ". Il en résulte que la société [4] était en mesure de recevoir le courrier et que sa non réception relève de sa seule responsabilité. La procédure a donc été régulière.

L'ensemble des convocations adressées par le greffe à la société [4] ont ensuite été retournées avec la mention " destinataire inconnu à l'adresse " et la société [4], à l'origine de la saisine du tribunal, n'a jamais communiqué au greffe de nouvelle adresse.

A l'audience du 6 février 2024, le conseil de la CPAM a indiqué que Monsieur [G] aurait cédé sa société sans avoir connaissance d'une nouvelle adresse le concernant. 

***

Sur la pénalité financière

Par courrier du 23 août 2019, la CPAM des FLANDRES a adressé à la société [4] une notification de griefs et de la pénalité encourue dans le cadre de la procédure des pénalités financières prévue aux articles L114-17-1, R 147-8, R 147-8-1 et R 147-11 du code de la sécurité sociale, ce à la suite d'un contrôle de facturations sur la période du 1er mai 2015 au 30 avril 2017 ayant relevé :
- Des anomalies de facturation susceptibles d'être qualifiées de fraude au titre de l'article L144-17-1 et R147-11 pour un préjudice de 303.094,04 euros, pour lesquelles la pénalité financière encourue est d'un montant maximum de 606.188,08 euros (soit le double des sommes indûment réglées),
- Des anomalies de facturation susceptibles d'être qualifiées de faute au titre de l'article R 147-8 pour un préjudice de 42.777,94 euros, pour lesquelles la pénalité financière encourue est d'un montant maximum de 21.388,97 euros (soit la moitié des sommes indûment réglées),
- Un montant total cumulé de pénalité encouru de 627.577,05 euros, la pénalité encourue ne pouvant être inférieure à la somme plancher de 3.170 euros.

La société [4] a fait valoir des observations écrites et un entretien a eu lieu le 1er octobre 2019 au cours duquel la société [4] a pu présenter ses observations à la Caisse. 

La CPAM a informé la société [4] de la saisine de la commission des pénalités.

La commission des pénalités s'est réunie le 3 octobre 2019 en présence de la société [4].

La commission des pénalités a estimé que les faits justifiaient le prononcé d'une sanction financière à hauteur de 320.000 euros, soit 300.000 euros pour les faits relevant de la fraude au sens de l'article R147-11 et 20.000 euros pour les faits relevant de la faute de l'article R147-8.
Par courrier du 20 novembre 2019, la CPAM, après avis favorable du directeur de l'UCNAM, a notifié à la société [4] une pénalité financière de 320.000 euros.

Aux termes de l'article R147-8 du code de la sécurité sociale, " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article L. 161-31 et L. 161-33 ;

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;
b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l'article L. 162-4, étendu par l'article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;
c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ;
d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ;
e) Facturation abusive d'actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;
f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article L. 324-1 ;
g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;
h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;



i) Facturation par une entreprise de taxi à l'assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d'une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d'une carte professionnelle en cours de validité ;
j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;

3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-15. Il en va de même lorsqu'il aura été établi qu'une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d'envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l'organisme d'assurance maladie ;

4° N'ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes :
a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, lorsqu'ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ;
b) L'obligation prévue au 4° de l'article L. 162-4 étendu par l'article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en application de l'article L. 160-8 ;
c) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5 du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;
d) L'obligation prévue à l'article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu'ils prescrivent ;
e) L'obligation prévue à l'article R. 5132-13 du code de la santé publique d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ;

5° Pour lesquels l'organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l'article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie.
Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, à nouveau significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l'article R. 147-5 ;

6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l'article R. 148-6, que l'objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement prévu à l'article L. 162-1-15 n'a pas été atteint. "

Sur les griefs relevant de la fraude au sens de l'article R147-11 du code de la sécurité sociale

L'article R147-11 du code de la sécurité sociale énonce que " Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; 
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; 
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ; 
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ; 
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. 
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. "

En l'espèce, les griefs de facturation sont les suivants :

- Facturation de dispositif ou de prestations de perfusion pour un traitement dont la prise en charge est déjà incluse dans un forfait de perfusion ou de nutrition parentéale à domicile (NPAD) déjà en place : 24 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 168.323,36 euros,
Il s'agit de facturations de dispositifs ou de prestations de perfusion pour l'administration de compléments à la nutrition parentérale à domicile alors que leur prise en charge était déjà incluse dans le forfait de prestation de nutrition parentérale de sorte que la seconde facturation est injustifiée. Dans les cas mis en exergue lors du contrôle, les produits délivrés relèvent de la nutrition, il n'y avait donc pas lieu de délivrer un système de perfusion.




- Facturation de dispositifs ou prestations de perfusion / de prestations de nutrition entérale ou parentérale à domicile sans traitement associé : 12 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 59 028,09 euros.
Il est mentionné que l'analyse du recueil des prestations remboursées pour chacun des bénéficiaires concernés n'a pas permis de mettre en regard, pour la période concernée par les facturations, des dispositifs ou prestations de perfusion / de prestations de nutrition entérale ou parentérale à domicile (NEAD/NPAD), des facturations de médicaments ou de nutriments, aucune mention de contact avec le prescripteur ne figurant sur les prescriptions de perfusion et/ou de nutrition.

- Facturation d'un système de perfusion avec accessoires pour un traitement dont l'administration n'est pas prise en charge par ce système : 16 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 11.293.87 euros.
Il est mentionné que dans les cas détectés lors du contrôle, antérieurs à l'arrêté du 30 avril 2016, les catégories de médicaments perfusés ne correspondent pas aux indications conditionnant la prise en charge.

- Double facturation : 6 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 11.958.46 euros.
Il est mentionné la mise en évidence à 29 reprises des doubles facturations, soit à partir d'une ordonnance déjà exécutée en totalité, soit le même jour, à partir d'ordonnances distinctes, aboutissant à la mise à disposition d'un volume de produits ou de prestations correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois.

- Facturation pendant l'hospitalisation d'un patient : 11 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 11.790.26 euros.
Il est mentionné le recensement de 49 actes dispensés pendant l'hospitalisation du patient, soit en facturant des délivrances de matériels au cours de périodes d'hospitalisation, soit ne respectant pas les règles générales applicables en cas d'hospitalisation.

= Soit un total d'anomalies de facturation de 303.094,04 euros.

Dans ses écritures la CPAM expose que la société [4] a principalement contesté dans le cadre de la procédure de contrôle et de mise en œuvre de la pénalité financière le premier grief relatif à la facturation de dispositif ou de prestations de perfusion pour un traitement dont la prise en charge est déjà incluse dans un forfait de perfusion ou de nutrition parentéale à domicile (NPAD) déjà en place.

Sur ce point, la CPAM fait valoir que la société [4] a facturé différents forfaits relatifs à des prestations de nutrition parentéale à domicile :
° des forfaits de prestation hebdomadaire de suivi de nutrition parentérale sans entérale des douze premières semaines (code 1141487),
° des forfaits de prestation hebdomadaire de suivi de nutrition parentérale sans entérale au-delà des douze premières semaines (code 1100850),
° des forfaits de prestation hebdomadaire de suivi d'une nutrition parentérale à domicile administrée 5 jours ou moins sur 7 et associée à une nutrition entérale, pendant Ies 12 premières semaines (code 1192510),
° des forfaits de prestation hebdomadaire de suivi d'une nutrition parentérale à domicile administrée 5 jours ou moins sur 7 et associée à une nutrition entérale au-delà des 12 premières semaines (code 1155963),
Sachant que ces quatre forfaits ont pour point commun d'exclure expressément par la même formule toute facturation d'un autre mode d'administration.
La description de la Liste des Prestations et Produits Remboursables précise en effet clairement l'exclusion en ces termes : " La prise en charge d'un autre mode d'administration (système actif, diffuseur, perfuseur) est exclue dans le cadre de la présente prestation de nutrition parentérale, que ce soit pour la supplémentation du mélange nutritif par ses compléments indispensables ou pour le ringage de fin de perfusion. "

Or, la CPAM a recensé de très nombreuses facturations de dispositifs ou prestations de perfusion pour l'administration de compléments à la nutrition parentérale à domicile par la société [4] alors que leur prise en charge était déjà incluse dans la prestation de nutrition parentérale à domicile au titre du forfait.

La société [4], non comparante, est défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe du bien-fondé de sa facturation.

Sur les griefs relevant de la faute au sens de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale

Aux termes de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, :
" I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
(….)
III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire."

En l'espèce, les griefs de facturation sont les suivants :
- Sur-cotations : 5 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 21.947,37 euros
Il est mentionné 50 sur-cotations réalisées par différents procédés (facturation d'un code de la LPPR dont le tarif est plus élevé que celui du code attendu - facturation de forfaits de perfusion sans tenir compte des prestations de perfusion concomitantes - la facturation de forfaits de nutrition sans tenir compte de la date de début de la prestation (par exemple, tarif dégressif de la pompe de nutrition parentérale à domicile).

- Facturation de dispositifs ou prestations en quantité supérieure à celle nécessaire au traitement : 9 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 7.298.89 euros.
Il est mentionné que ces quantités excessives facturées résultent notamment de la non prise compte des quantités précédemment facturées, de la non prise compte des conditions de prise en charge spécifiées sur la LPPR, de la non prise compte de la date de décès du bénéficiaire.

- Chevauchement de facturations : 7 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 5. 302,24 euros.
Il est mentionné 27 facturations transmises à la caisse de dispositifs ou prestations de perfusion ou de nutrition qui ont donné lieu à des chevauchements de facturation en raison de facturations sans tenir compte des quantités précédemment facturées pour des prestations de perfusion ou nutrition déjà en cours et se prolongeant sans interruption.

- Non-respect des délais de renouvellement de la LPPR : 9 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 3.081,66 euros.
Il est mentionné une facturation à 13 reprises des dispositifs médicaux sans respecter les délais de renouvellement précisés dans la LPPR en contravention de l'article R. 165-24 du code de la sécurité sociale ainsi qu'aux dispositions réglementaires des nomenclatures de perfusion et/ou de NPAD de la LPPR.

- Facturation d'un dispositif ou d'une prestation en l'absence de schéma d'utilisation et/ou de durée de traitement et/ou du nombre de conditionnements : 3 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 2.153,30 euros.
Il est mentionné une facturation à 8 reprises des dispositifs ou prestations à partir de prescriptions ne mentionnant pas la quantité de produit et/ou les conditions particulières d'utilisation, aucun contact avec le prescripteur attestant des quantités nécessaires aux besoins du patient ne figure sur les ordonnances correspondantes.

- Facturation de codes LPP incompatibles : 7 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 1 371,60 euros.
Il est mentionné une facturation à 15 reprises de deux codes LPP incompatibles, la prise en charge de l'un excluant la prise en charge de l'autre, en contravention aux dispositions réglementaires des nomenclatures de perfusion, de NPAD et/ou de NEAD de la LPPR.
Cumul non autorisé de forfaits de suivi de perfusion et/ou de NPAD : 1 bénéficiaire concerné pour un préjudice de 940 euros.
Il est mentionné une facturation à 6 reprises de forfaits non cumulables de suivi de perfusion ou de NPAD sur la même période, en contravention aux dispositions réglementaires des nomenclatures de perfusion et/ou de NPAD de la LPPR.

- Quantité ou facturation de produits non-conformes à la prescription : 2 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 675.26 euros.
Il s'agit du non-respect de la prescription médicale pour une facturation des dispositifs ou prestations en l'absence de durée de traitement ou du nombre de dispositifs ou prestations précisés sur la prescription ainsi que pour une facturation de dispositifs ou prestations autres que ceux mentionnés sur la prescription, en contravention des dispositions de l'article R. 165-1 CSS (factures 1605132 et 1608131, 2 lignes de facturation).

= Soit un total d'anomalies de facturation de 42.770,32 euros.

Dans ses écritures la CPAM expose que les griefs reprochés à la société [4] ne sont pas en lien avec les recommandations de bonne pratique mais avec le non-respect des règles de facturation édictées dans la LPP, rappelant que si un prestataire de santé à domicile doit respecter les prescriptions médicales, il est en revanche seul responsable de sa facturation transmise à l'assurance maladie dans le respect de la LPP, tout remboursement contraire aux règles de la LPP étant indu.

La société [4], non comparante, est défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe du bien-fondé de sa facturation.

Sur le montant des pénalités

La commission des pénalités a retenu, la matérialité des faits étant établie, que les anomalies de facturation relevant de l'article R 147-11 ont été généralisées sur une très grande échelle et ont engendré un préjudice très important pour la caisse alors qu'un fournisseur se doit de connaître parfaitement la LPPR, ajoutant qu'au vu des sommes en jeu et de l'absence de baisse dans le temps des dépenses par patients, la société [4] n'a pas pu ignorer l'existence d'un problème grave.

S'agissant des anomalies de facturation relevant de l'article R1476-8, la matérialité des faits étant établie, la commission des pénalités a retenu que les faits sont graves compte tenu de la répétition des erreurs démontrant une absence fautive de suivi et de maîtrise de la LPPR dans la facturation.

La CPAM rappelle qu'un premier contrôle de facturation a eu lieu sur la période du 1er mars 2012 au 31 mai 2014 qui a concerné 286 bénéficiaires et un préjudice de l'ordre de 400.000 euros.

Elle indique qu'en 2016, à la suite de plusieurs signalements en interne, un nouveau contrôle de la facturation de la société [4] a été mené démontrant que les anomalies de facturation frauduleuse et fautive persistent sur la période de contrôle concernée du 1er mai 2015 au 30 avril 2017 pour des sommes indues de 303.094,04 euros et de 42.777,94 euros.

De l'ensemble des éléments du litige, le principe de l'application d'une pénalité s'avère acquis.

La pénalité maximale encourue ayant été calculée à hauteur de 606.188,08 euros en application des dispositions de l'article R 147-11 du code de la sécurité sociale, il apparaît, en l'espèce, qu'il a été fait une application non excessive des textes par la commission des pénalités qui a retenu une pénalité de 300.000 euros, soit la moitié du maximum encouru.

La sanction sera, en conséquence, maintenue à la somme de 300.000 euros.

La seconde pénalité maximale encourue ayant été calculée à hauteur de 21.388,97 euros euros en application des dispositions de l'article R 147-8 du code de la sécurité sociale, il apparaît, en l'espèce, qu'il a été fait une application non excessive des textes par la commission des pénalités qui a retenu une pénalité de 20.000 euros, compte tenu de la réitération des manquements fautifs aux règles de facturation après un précédent contrôle.

La sanction sera, en conséquence, maintenue à la somme de 20.000 euros.

En conséquence, la société [4] sera condamnée à verser à la CPAM la somme de 320.000 euros au titre des pénalités financières.

Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile

La société [4], qui succombe, supportera les dépens de la présente instance et sera en outre condamnée à payer à la CPAM la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

Déboute la société [4] de son recours,

Condamne la société [4] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 320.000 euros au titre des pénalités financières,

Condamne la société [4] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

Condamne la société [4] aux dépens,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus.


LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE
Louise DIANAFanny WACRENIER

















Expédié aux parties le :
1 CE à la CPAM
1 CCC à Me Leupe
1 CCC à la Société
Texte intégral
1/Tribunal judiciaire de Lille N° RG 20/00085 - N° Portalis DBZS-W-B7E-UJHQ
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

-o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 26 MARS 2024

N° RG 20/00085 - N° Portalis DBZS-W-B7E-UJHQ

DEMANDERESSE :

Société [4]
[Adresse 1]
[Localité 3]

Non comparante


DÉFENDERESSE :

CPAM DES FLANDRES
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]

Représentée par Me Yann LEUPE, avocat au barreau de DUNKERQUE, substitué par Me Audrey VERHOEVEN, avocat au barreau de DUNKERQUE


COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président: Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur: Jean-Louis AITZEGAGH, Assesseur Pôle social collège employeur 
Assesseur: David PERIC, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier

Louise DIANA,


DÉBATS :

A l’audience publique du 06 Février 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 26 Mars 2024.









EXPOSE DU LITIGE

Par lettre recommandée datée du 2 janvier 2020, la société [4], représentée par son gérant Monsieur [G], a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de la commission des pénalités de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres Dunkerque rendue le 3 octobre 2019 et de la décision du 20 novembre 2019 lui notifiant une pénalité financière de 320.000 euros sur le fondement de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, à la suite d'un contrôle de sa facturation sur la période du 1er mai 2015 au 30 avril 2017.

L'affaire, appelée à l'audience de mise en état du 17 décembre 2020, a fait l'objet de plusieurs renvois à la demande de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres pour ses conclusions.

A l'audience de mise en état du 15 décembre 2022, il a été renvoyé pour les écritures en réponse de la société [4] à l'audience du 16 mars 2023. La société [4] ne s'étant pas manifestée, il a été renvoyé à l'audience de mise en état du 15 juin 2023 en LRAR et la convocation de la société [4] a été retournée avec la mention "destinataire inconnu à l'adresse ". Une nouvelle convocation de la société [4] pour l'audience du 21 septembre 2023 a également été retournée avec la mention "destinataire inconnu à l'adresse ".

Par ordonnance du 21 septembre 2023, il a été procédé à la clôture de l'instruction avec renvoi des parties pour être entendus à l'audience de plaidoirie du 6 février 2024.

Lors de celle-ci, la société [4], représentée par son gérant Monsieur [G], régulièrement convoqué par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception retournée au greffe avec la mention " destinataire inconnu à l'adresse ", n'a pas comparu, ne s'est pas fait représenter et n'a pas sollicité de dispense de comparution.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES, par l'intermédiaire de son conseil, a sollicité un jugement sur le fond et a déposé des conclusions auxquelles il convient de se reporter pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenus oralement. 

Elle justifie de l'envoi de ses conclusions et pièces à la société [4] par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception du 22 juin 2022 qui lui a été retournée avec la mention "présenté avisé le 23 juin 2022 non réclamé retour à l'envoyeur ".

Elle demande au tribunal de :
- Débouter la société [4] de l'ensemble de ses demandes,
- Condamner à titre reconventionnel la société [4] au paiement de la somme de 320.000 euros au titre de la pénalité financière,
- Condamner la société [4] au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civil
- Condamner la société [4] aux dépens.

MOTIFS DE LA DECISION 

Aux termes de l'article 468 du code de procédure civile "Si, sans motif légitime, le demandeur ne comparaît pas, le défendeur peut requérir un jugement sur le fond qui sera contradictoire, sauf la faculté du juge de renvoyer l'affaire à une audience ultérieure ".

Aux termes de l'article R 142-10-4 du code de la sécurité sociale " La procédure est orale."

Le fait, pour le destinataire d'un pli adressé en recommandé, de ne pas le retirer, n'empêche pas de considérer que le courrier a été régulièrement notifié.

S'agissant de l'envoi par la CPAM de ses conclusions et pièces à la société [4] par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception du 22 juin 2022 dans le cadre de la mise en état, celle-ci lui a été retournée avec la mention " présenté avisé le 23 juin 2022 non réclamé retour à l'envoyeur ". Il en résulte que la société [4] était en mesure de recevoir le courrier et que sa non réception relève de sa seule responsabilité. La procédure a donc été régulière.

L'ensemble des convocations adressées par le greffe à la société [4] ont ensuite été retournées avec la mention " destinataire inconnu à l'adresse " et la société [4], à l'origine de la saisine du tribunal, n'a jamais communiqué au greffe de nouvelle adresse.

A l'audience du 6 février 2024, le conseil de la CPAM a indiqué que Monsieur [G] aurait cédé sa société sans avoir connaissance d'une nouvelle adresse le concernant. 

***

Sur la pénalité financière

Par courrier du 23 août 2019, la CPAM des FLANDRES a adressé à la société [4] une notification de griefs et de la pénalité encourue dans le cadre de la procédure des pénalités financières prévue aux articles L114-17-1, R 147-8, R 147-8-1 et R 147-11 du code de la sécurité sociale, ce à la suite d'un contrôle de facturations sur la période du 1er mai 2015 au 30 avril 2017 ayant relevé :
- Des anomalies de facturation susceptibles d'être qualifiées de fraude au titre de l'article L144-17-1 et R147-11 pour un préjudice de 303.094,04 euros, pour lesquelles la pénalité financière encourue est d'un montant maximum de 606.188,08 euros (soit le double des sommes indûment réglées),
- Des anomalies de facturation susceptibles d'être qualifiées de faute au titre de l'article R 147-8 pour un préjudice de 42.777,94 euros, pour lesquelles la pénalité financière encourue est d'un montant maximum de 21.388,97 euros (soit la moitié des sommes indûment réglées),
- Un montant total cumulé de pénalité encouru de 627.577,05 euros, la pénalité encourue ne pouvant être inférieure à la somme plancher de 3.170 euros.

La société [4] a fait valoir des observations écrites et un entretien a eu lieu le 1er octobre 2019 au cours duquel la société [4] a pu présenter ses observations à la Caisse. 

La CPAM a informé la société [4] de la saisine de la commission des pénalités.

La commission des pénalités s'est réunie le 3 octobre 2019 en présence de la société [4].

La commission des pénalités a estimé que les faits justifiaient le prononcé d'une sanction financière à hauteur de 320.000 euros, soit 300.000 euros pour les faits relevant de la fraude au sens de l'article R147-11 et 20.000 euros pour les faits relevant de la faute de l'article R147-8.
Par courrier du 20 novembre 2019, la CPAM, après avis favorable du directeur de l'UCNAM, a notifié à la société [4] une pénalité financière de 320.000 euros.

Aux termes de l'article R147-8 du code de la sécurité sociale, " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;
b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article L. 161-31 et L. 161-33 ;

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;
b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l'article L. 162-4, étendu par l'article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ;
c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ;
d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ;
e) Facturation abusive d'actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;
f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article L. 324-1 ;
g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;
h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;



i) Facturation par une entreprise de taxi à l'assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d'une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d'une carte professionnelle en cours de validité ;
j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;

3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, L. 114-9 à L. 114-21 et L. 162-1-15. Il en va de même lorsqu'il aura été établi qu'une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d'envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l'organisme d'assurance maladie ;

4° N'ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes :
a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, lorsqu'ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ;
b) L'obligation prévue au 4° de l'article L. 162-4 étendu par l'article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en application de l'article L. 160-8 ;
c) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article L. 441-5 du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;
d) L'obligation prévue à l'article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu'ils prescrivent ;
e) L'obligation prévue à l'article R. 5132-13 du code de la santé publique d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ;

5° Pour lesquels l'organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l'article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie.
Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, à nouveau significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l'article R. 147-5 ;

6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l'article R. 148-6, que l'objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement prévu à l'article L. 162-1-15 n'a pas été atteint. "

Sur les griefs relevant de la fraude au sens de l'article R147-11 du code de la sécurité sociale

L'article R147-11 du code de la sécurité sociale énonce que " Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes : 
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; 
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ; 
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ; 
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ; 
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle. 
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. "

En l'espèce, les griefs de facturation sont les suivants :

- Facturation de dispositif ou de prestations de perfusion pour un traitement dont la prise en charge est déjà incluse dans un forfait de perfusion ou de nutrition parentéale à domicile (NPAD) déjà en place : 24 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 168.323,36 euros,
Il s'agit de facturations de dispositifs ou de prestations de perfusion pour l'administration de compléments à la nutrition parentérale à domicile alors que leur prise en charge était déjà incluse dans le forfait de prestation de nutrition parentérale de sorte que la seconde facturation est injustifiée. Dans les cas mis en exergue lors du contrôle, les produits délivrés relèvent de la nutrition, il n'y avait donc pas lieu de délivrer un système de perfusion.




- Facturation de dispositifs ou prestations de perfusion / de prestations de nutrition entérale ou parentérale à domicile sans traitement associé : 12 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 59 028,09 euros.
Il est mentionné que l'analyse du recueil des prestations remboursées pour chacun des bénéficiaires concernés n'a pas permis de mettre en regard, pour la période concernée par les facturations, des dispositifs ou prestations de perfusion / de prestations de nutrition entérale ou parentérale à domicile (NEAD/NPAD), des facturations de médicaments ou de nutriments, aucune mention de contact avec le prescripteur ne figurant sur les prescriptions de perfusion et/ou de nutrition.

- Facturation d'un système de perfusion avec accessoires pour un traitement dont l'administration n'est pas prise en charge par ce système : 16 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 11.293.87 euros.
Il est mentionné que dans les cas détectés lors du contrôle, antérieurs à l'arrêté du 30 avril 2016, les catégories de médicaments perfusés ne correspondent pas aux indications conditionnant la prise en charge.

- Double facturation : 6 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 11.958.46 euros.
Il est mentionné la mise en évidence à 29 reprises des doubles facturations, soit à partir d'une ordonnance déjà exécutée en totalité, soit le même jour, à partir d'ordonnances distinctes, aboutissant à la mise à disposition d'un volume de produits ou de prestations correspondant à une durée de traitement supérieure à un mois.

- Facturation pendant l'hospitalisation d'un patient : 11 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 11.790.26 euros.
Il est mentionné le recensement de 49 actes dispensés pendant l'hospitalisation du patient, soit en facturant des délivrances de matériels au cours de périodes d'hospitalisation, soit ne respectant pas les règles générales applicables en cas d'hospitalisation.

= Soit un total d'anomalies de facturation de 303.094,04 euros.

Dans ses écritures la CPAM expose que la société [4] a principalement contesté dans le cadre de la procédure de contrôle et de mise en œuvre de la pénalité financière le premier grief relatif à la facturation de dispositif ou de prestations de perfusion pour un traitement dont la prise en charge est déjà incluse dans un forfait de perfusion ou de nutrition parentéale à domicile (NPAD) déjà en place.

Sur ce point, la CPAM fait valoir que la société [4] a facturé différents forfaits relatifs à des prestations de nutrition parentéale à domicile :
° des forfaits de prestation hebdomadaire de suivi de nutrition parentérale sans entérale des douze premières semaines (code 1141487),
° des forfaits de prestation hebdomadaire de suivi de nutrition parentérale sans entérale au-delà des douze premières semaines (code 1100850),
° des forfaits de prestation hebdomadaire de suivi d'une nutrition parentérale à domicile administrée 5 jours ou moins sur 7 et associée à une nutrition entérale, pendant Ies 12 premières semaines (code 1192510),
° des forfaits de prestation hebdomadaire de suivi d'une nutrition parentérale à domicile administrée 5 jours ou moins sur 7 et associée à une nutrition entérale au-delà des 12 premières semaines (code 1155963),
Sachant que ces quatre forfaits ont pour point commun d'exclure expressément par la même formule toute facturation d'un autre mode d'administration.
La description de la Liste des Prestations et Produits Remboursables précise en effet clairement l'exclusion en ces termes : " La prise en charge d'un autre mode d'administration (système actif, diffuseur, perfuseur) est exclue dans le cadre de la présente prestation de nutrition parentérale, que ce soit pour la supplémentation du mélange nutritif par ses compléments indispensables ou pour le ringage de fin de perfusion. "

Or, la CPAM a recensé de très nombreuses facturations de dispositifs ou prestations de perfusion pour l'administration de compléments à la nutrition parentérale à domicile par la société [4] alors que leur prise en charge était déjà incluse dans la prestation de nutrition parentérale à domicile au titre du forfait.

La société [4], non comparante, est défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe du bien-fondé de sa facturation.

Sur les griefs relevant de la faute au sens de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale

Aux termes de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, :
" I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
(….)
III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire."

En l'espèce, les griefs de facturation sont les suivants :
- Sur-cotations : 5 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 21.947,37 euros
Il est mentionné 50 sur-cotations réalisées par différents procédés (facturation d'un code de la LPPR dont le tarif est plus élevé que celui du code attendu - facturation de forfaits de perfusion sans tenir compte des prestations de perfusion concomitantes - la facturation de forfaits de nutrition sans tenir compte de la date de début de la prestation (par exemple, tarif dégressif de la pompe de nutrition parentérale à domicile).

- Facturation de dispositifs ou prestations en quantité supérieure à celle nécessaire au traitement : 9 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 7.298.89 euros.
Il est mentionné que ces quantités excessives facturées résultent notamment de la non prise compte des quantités précédemment facturées, de la non prise compte des conditions de prise en charge spécifiées sur la LPPR, de la non prise compte de la date de décès du bénéficiaire.

- Chevauchement de facturations : 7 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 5. 302,24 euros.
Il est mentionné 27 facturations transmises à la caisse de dispositifs ou prestations de perfusion ou de nutrition qui ont donné lieu à des chevauchements de facturation en raison de facturations sans tenir compte des quantités précédemment facturées pour des prestations de perfusion ou nutrition déjà en cours et se prolongeant sans interruption.

- Non-respect des délais de renouvellement de la LPPR : 9 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 3.081,66 euros.
Il est mentionné une facturation à 13 reprises des dispositifs médicaux sans respecter les délais de renouvellement précisés dans la LPPR en contravention de l'article R. 165-24 du code de la sécurité sociale ainsi qu'aux dispositions réglementaires des nomenclatures de perfusion et/ou de NPAD de la LPPR.

- Facturation d'un dispositif ou d'une prestation en l'absence de schéma d'utilisation et/ou de durée de traitement et/ou du nombre de conditionnements : 3 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 2.153,30 euros.
Il est mentionné une facturation à 8 reprises des dispositifs ou prestations à partir de prescriptions ne mentionnant pas la quantité de produit et/ou les conditions particulières d'utilisation, aucun contact avec le prescripteur attestant des quantités nécessaires aux besoins du patient ne figure sur les ordonnances correspondantes.

- Facturation de codes LPP incompatibles : 7 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 1 371,60 euros.
Il est mentionné une facturation à 15 reprises de deux codes LPP incompatibles, la prise en charge de l'un excluant la prise en charge de l'autre, en contravention aux dispositions réglementaires des nomenclatures de perfusion, de NPAD et/ou de NEAD de la LPPR.
Cumul non autorisé de forfaits de suivi de perfusion et/ou de NPAD : 1 bénéficiaire concerné pour un préjudice de 940 euros.
Il est mentionné une facturation à 6 reprises de forfaits non cumulables de suivi de perfusion ou de NPAD sur la même période, en contravention aux dispositions réglementaires des nomenclatures de perfusion et/ou de NPAD de la LPPR.

- Quantité ou facturation de produits non-conformes à la prescription : 2 bénéficiaires concernés pour un préjudice de 675.26 euros.
Il s'agit du non-respect de la prescription médicale pour une facturation des dispositifs ou prestations en l'absence de durée de traitement ou du nombre de dispositifs ou prestations précisés sur la prescription ainsi que pour une facturation de dispositifs ou prestations autres que ceux mentionnés sur la prescription, en contravention des dispositions de l'article R. 165-1 CSS (factures 1605132 et 1608131, 2 lignes de facturation).

= Soit un total d'anomalies de facturation de 42.770,32 euros.

Dans ses écritures la CPAM expose que les griefs reprochés à la société [4] ne sont pas en lien avec les recommandations de bonne pratique mais avec le non-respect des règles de facturation édictées dans la LPP, rappelant que si un prestataire de santé à domicile doit respecter les prescriptions médicales, il est en revanche seul responsable de sa facturation transmise à l'assurance maladie dans le respect de la LPP, tout remboursement contraire aux règles de la LPP étant indu.

La société [4], non comparante, est défaillante dans la charge de la preuve qui lui incombe du bien-fondé de sa facturation.

Sur le montant des pénalités

La commission des pénalités a retenu, la matérialité des faits étant établie, que les anomalies de facturation relevant de l'article R 147-11 ont été généralisées sur une très grande échelle et ont engendré un préjudice très important pour la caisse alors qu'un fournisseur se doit de connaître parfaitement la LPPR, ajoutant qu'au vu des sommes en jeu et de l'absence de baisse dans le temps des dépenses par patients, la société [4] n'a pas pu ignorer l'existence d'un problème grave.

S'agissant des anomalies de facturation relevant de l'article R1476-8, la matérialité des faits étant établie, la commission des pénalités a retenu que les faits sont graves compte tenu de la répétition des erreurs démontrant une absence fautive de suivi et de maîtrise de la LPPR dans la facturation.

La CPAM rappelle qu'un premier contrôle de facturation a eu lieu sur la période du 1er mars 2012 au 31 mai 2014 qui a concerné 286 bénéficiaires et un préjudice de l'ordre de 400.000 euros.

Elle indique qu'en 2016, à la suite de plusieurs signalements en interne, un nouveau contrôle de la facturation de la société [4] a été mené démontrant que les anomalies de facturation frauduleuse et fautive persistent sur la période de contrôle concernée du 1er mai 2015 au 30 avril 2017 pour des sommes indues de 303.094,04 euros et de 42.777,94 euros.

De l'ensemble des éléments du litige, le principe de l'application d'une pénalité s'avère acquis.

La pénalité maximale encourue ayant été calculée à hauteur de 606.188,08 euros en application des dispositions de l'article R 147-11 du code de la sécurité sociale, il apparaît, en l'espèce, qu'il a été fait une application non excessive des textes par la commission des pénalités qui a retenu une pénalité de 300.000 euros, soit la moitié du maximum encouru.

La sanction sera, en conséquence, maintenue à la somme de 300.000 euros.

La seconde pénalité maximale encourue ayant été calculée à hauteur de 21.388,97 euros euros en application des dispositions de l'article R 147-8 du code de la sécurité sociale, il apparaît, en l'espèce, qu'il a été fait une application non excessive des textes par la commission des pénalités qui a retenu une pénalité de 20.000 euros, compte tenu de la réitération des manquements fautifs aux règles de facturation après un précédent contrôle.

La sanction sera, en conséquence, maintenue à la somme de 20.000 euros.

En conséquence, la société [4] sera condamnée à verser à la CPAM la somme de 320.000 euros au titre des pénalités financières.

Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile

La société [4], qui succombe, supportera les dépens de la présente instance et sera en outre condamnée à payer à la CPAM la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe,

Déboute la société [4] de son recours,

Condamne la société [4] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 320.000 euros au titre des pénalités financières,

Condamne la société [4] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des FLANDRES la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

Condamne la société [4] aux dépens,

Dit que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci-dessus.


LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE
Louise DIANAFanny WACRENIER

















Expédié aux parties le :
1 CE à la CPAM
1 CCC à Me Leupe
1 CCC à la Société

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Mise à jour de la source le 2024-05-02T09:24:18.709Z.