Cour d'appel de Toulouse, 4ème Chambre Section 3, 16 mai 2024, n° 22/02801

16/05/2024



ARRÊT N° 147/24



N° RG 22/02801 - N° Portalis DBVI-V-B7G-O5IG

MS/MP



Décision déférée du 13 Juin 2022 - Pole social du TJ d'ALBI (19/0624)

C. LOQUIN























[5]





C/





CPAM DU TARN



































































INFIRMATION







































REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D'APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 - Chambre sociale

***

ARRÊT DU SEIZE MAI DEUX MILLE VINGT QUATRE

***





APPELANTE



[5]

[Adresse 3]

[Localité 2]



représentée par Me Sandra NADJAR de la SARL ADAES AVOCATS, avocate au barreau de PARIS





INTIMEE



CPAM DU TARN

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 1]

[Localité 4]



représentée par Mme [K] [M] (membre de l'organisme) en vertu d'un pouvoir général









COMPOSITION DE LA COUR



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 mars 2024, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d'instruire l'affaire, les parties ne s'y étant pas opposées. 

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :



N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente

M. SEVILLA, conseillère

M. DARIES, conseillère





Greffière : lors des débats M. POZZOBON





ARRÊT : 



- CONTRADICTOIRE

- prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile

- signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente et par M. POZZOBON, greffière

L'association [5] ([5]) gère l'établissement la [7] qui regroupe plusieurs services et notamment un [6] ([6]) crée en 2015 suite à un appel d'offre de l'ARS et comprenant 10 places.



Le [6] ([6]) est un dispositif médico-social destiné aux personnes adultes en situation de handicap vivant à domicile. 

Il contribue à la réalisation du projet de vie par un accompagnement adapté favorisant les liens familiaux, sociaux, scolaires, universitaires ou professionnels. Il favorise l'autonomie des personnes et facilite aussi leur accès à l'ensemble des services offerts par la collectivité.



Le 3 décembre 2018 à la suite d'un contrôle sur les remboursements par la CPAM du Tarn de frais médicaux à titre individuel en sus de la dotation globale pour patients pris en charge par le [6], la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Tarn a notifié au directeur du [6] 'la [7]' un indu de 44.333,27 euros au motif que des facturations individuelles d'actes infirmiers avaient été remboursés pour des patients pris en charge par la structure entre le 1er octobre 2016 et le 31 octobre 2018.



Le directeur de la [7] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable de la caisse le 16 janvier 2019 indiquant que la mission de la structure consistait à coordonner les soins et non à les pratiquer eux mêmes.



La commission de recours amiable de la caisse a rejeté ce recours affirmant que ce type de structure disposait d'une dotation globale de soins permettant la prise en charge de l'intégralité des frais relatifs à l'intervention de personnels soignants au même titre que les [8] ([8]).



L'association [5] a saisi le tribunal judiciaire d'Albi qui a rejeté son recours par jugement du 13 juin 2022.



L'association [5] a fait appel de la décision.



Dans ses dernières conclusions reprises oralement et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé, elle demande d'infirmer le jugement, d'annuler l'indu et de condamner la CPAM à lui payer la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.



L'[5] affirme que les termes de l'appel à projet et du dossier de candidature préalable à la création du service de [6] mentionne bien une mission de coordination des soins, mais aucunement une prise en charge par le service de l'ensemble des soins.

Elle ajoute que la structure doit être différenciée du [8], dont l'objet est bien de prendre en charges l'ensemble des soins infirmiers d'un patient.



Dans ses dernières écritures reprises oralement et auxquelles il convient de renvoyer pour complet exposé, la CPAM du Tarn demande confirmation du jugement.

La CPAM du Tarn considère que les facturations individuelles n'auraient pas du être remboursées par la caisse d'affiliation de ces patients car ces prestations font partie de la dotation globale de soins définie par l'agence régionale de santé (ARS) et versée par l'assurance maladie et qu'il appartenait au [6] de coordonner et de financer l'ensemble des soins prodigués aux patients pris en charge par le service.

L'audience s'est déroulée le 21 mars 2024. La décision a été mise en délibéré au 16 mai 2024.



Motifs



Sur l' indu:



En application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au présent litige, 

 'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6';

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,



L'organisme de prise en charge recouvre l' indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d' indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l' indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.



L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. [...]'



En vertu des dispositions de l'article D 312-167 du code de l'action sociale et des familles, les services d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés ([6]) prennent en charge des personnes adultes handicapées dont les déficiences et incapacités nécessitent des soins réguliers et coordonnées.



L'intimé soutient que le [6] n'est pas financé pour prendre en charge l'ensemble des soins des 10 patients, mais demeure un service de coordination.



Il appartient à la caisse qui réclame un indu de rapporter la preuve que la dotation attribuée au [6] comprenait la prise en charge financière des soins infirmiers des patients du service.



Il ressort de l'appel à projet de l'ARS en vue de la création des 10 places de [6] (page 10) que le [6] comprend un volet médical qui a pour objectif de contribuer à:

-l'identification des besoins et des capacités,

-l'accès aux soins,

-la coordination des soins médicaux et paramédicaux en milieux ordinaire

-l'observance du traitement,

-l'information et la coordination des actions de soins et de prévention et d'éducation à la santé.





Le projet de création présenté par l'[5] en réponse à cet appel, mentionne en page 19: 'Il s'agit d'assurer la continuité des soins et de l'accompagnement médico-social, en milieu ordinaire de vie, sans se substituer aux professionnels de soins ou du champ social déjà en place'.

En page 34, il est précisé 'Si l'équipe peut effectuer des soins à domicile, elle va surtout s'attacher à coordonner les soins dispensés, en lien avec le médecin traitant.'

En page 36, le projet prévoit que la structure propose aux patients, de les assister pour les prises de rendez-vous aux consultations, de les accompagner aux consultations, de préparer les rendez-vous avec les praticiens de ville, de reprendre le contenu de la consultation, voire des bilans, (...) De faire le lien avec les professionnels de santé libéraux(infirmières...). 



Il ressort de l'arrêté du 24 février 2005 que l'ARS a retenu ce projet et autorisé la création d'un [6] la [7] de 10 places, considérant le dossier présenté par l'[5] comme complet et adéquat au regard des besoins et critères définis par l'avis d'appel à projet et notamment le cahier des charges et la grille de notation.



L'ARS a indiqué dans son relevé de conformité du 26 mai 2015 que les éléments recueillis permettent de délivrer une conformité au regard de l'autorisation accordée.



La lecture de ces pièces ne permet pas de déterminer si la mission confiée au [6] inclut nécessairement la prise en charge financière des soins infirmiers réalisés au domicile des patients.



La caisse ne produit aucune pièce permettant d'établir que la dotation globale versée par l'ARS incluait nécessairement la prise en charge financière des soins infirmiers des patients.

Elle procède par affirmation mais ne démontre pas que la dotation attribuée à la structure avait vocation à couvrir l'intégralité des frais générés par les soins infirmiers à domicile apportés aux patients. 



Au regard de l'ensemble de ces éléments, il sera considéré que le caractère indu des facturations en soins de ville d'actes infirmiers prodigués à des patients pris en charge par le [6], n'est pas démontré à défaut d'établir que ces prestations étaient incluses dans la dotation globale déjà versée au service.



Le jugement de première instance sera donc infirmé en toutes ses dispositions et l'indu réclamé par la CPAM du Tarn à l'[5] par notification du 3 décembre 2018, annulé.



Par souci d'équité les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile seront rejetées.



La CPAM du Tarn sera condamnée aux entiers dépens.



Par ces motifs





La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,



Infirme en toutes ses dispositions le jugement du tribunal judiciaire d'Albi du 13 juin 2022,



Dit que l'indu notifié par la CPAM du Tarn le 3 décembre 2018 pour un montant de 44.333,27 euros est nul et de nul effet,



Rejette les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile



Condamne la CPAM au Tarn aux dépens,



Le présent arrêt a été signé par N. ASSELAIN, conseillère faisant fonction de présidente et par M. POZZOBON, greffière





LA GREFFIERE LA PRESIDENTE





M. POZZOBON N. ASSELAIN.