Cour d'appel de Paris, Pôle 6 - Chambre 13, 31 mai 2024, n° 19/00121

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 13



ARRÊT DU 31 Mai 2024

(n° , 6 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 19/00121 - N° Portalis 35L7-V-B7D-B675D



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 30 Octobre 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 16/02362



APPELANT

Monsieur [H] [X]

[Adresse 3]

[Localité 5]

comparant en personne, assisté de Me Frédéric DURIF JONSSON, avocat au barreau de PARIS



INTIMEE

CPAM 75

Direction du Contentieux et de la Lutte Contre la Fraude

[Adresse 8]

[Localité 6]

représenté par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS substituée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901





COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 28 Mars 2024, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre, chargée du rapport et Monsieur Gilles REVELLES, conseiller.



Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de:

Mme Carine TASMADJIAN, présidente de chambre

M. Gilles REVELLES, Conseiller 

M. Philippe BLONDEAU, conseiller 



qui en ont délibéré





Greffier : Mme Fatma DEVECI, lors des débats



 

ARRÊT :



- CONTRADICTOIRE

- prononcé

 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

 -signé par Mme CarineTASMADJIAN, présidente de chambre et Mme Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.







FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



M. [X] a été victime d'un accident du travail en 1989 puis placé en invalidité II en 1997. Il a été admis à la retraite en 2009. En mai 2015, selon un protocole de soins rédigés par son médecin traitant (non daté), il a sollicité le renouvellement de la prise en charge à 100 % de quatre affections de longue durée (ALD) à savoir une hépatite virale B, une stéatose hépatique, une polyarthrose et un syndrome dépressif, accordée en 1998.



Par décision du 14 août 2015, la Caisse a fait droit à sa demande s'agissant du syndrome dépressif mais a refusé le renouvellement pour les autres affections en estimant qu'elles ne correspondaient pas aux critères d'admission.



M. [X] ayant contesté ces refus, une expertise médicale technique a été mise en 'uvre à l'issue de laquelle l'expert désigné a confirmé l'analyse du service médical de la Caisse. 



La Caisse a alors infirmé à M. [X], par lettre du 11 janvier 2016, le maintien de sa décision de refus de renouvellement de ses pathologies en ALD.



Saisie par M. [X], la commission de recours amiable a, lors de sa séance du 5 avril 2016, confirmé la décision de rejet partiel de la demande d'exonération du ticket modérateur.



C'est dans ce contexte que M. [X] a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 10] le 27 avril 2016 lequel, par jugement du 30 octobre 2018, a rejeté l'intégralité de ses demandes.



M. [X] a interjeté appel de ce jugement devant la présente cour et lui a demandé, entre autres, de :

- juger que la polyarthrose (fractures du coude et du bassin, gonarthrose bilatérale), l'hépatite virale B et la stéatose hépatique constituent un ensemble de polypathologies invalidantes devant être pris en charge au titre d'une 'ALD 32',

- à défaut, juger que la polyarthrose (fractures du coude et du bassin, gonarthrose bilatérale) constitue une pathologie devant être prise en charge au titre d'une 'ALD 30',

- à défaut, juger que l'hépatite B et la stéatose hépatique constituent un certain type de pathologie devant être prise en charge au titre d'une 'ALD 30',

- à défaut, juger que la polyarthrose (fractures du coude et du bassin, gonarthrose bilatérale) constitue une pathologie devant être prise en charge au titre d'une 'ALD 31',

- à défaut, juger que l'hépatite virale B et la stéatose hépatique constituent un certain type de pathologie devant être prise en charge au titre d'une 'ALD 31 '.



Par arrêt du 10 juin 2022, la cour a :

- déclaré [H] [X] recevable en son appel , 

- avant dire droit, ordonné une expertise médicale technique qu'elle a confiée au docteur [P] [B] avec pour mission, en se plaçant à la date de la demande d'exonération du ticket modérateur, en mai 2015, de :

o prendre connaissance des pièces transmises par les parties, 

o dire si l'assuré est atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave, caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale (ALD 30) et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois et comportant un traitement particulièrement coûteux,

o dans l'affirmative, préciser dans le rapport d'expertise de quelle affection il s'agit et en préciser les caractéristiques,

o dans la négative, dire si l'état de santé de l'assuré relève d'une affection de longue durée hors liste (ALD 31) ou d'une polypathologie invalidante (ALD 32) telles que prévues à l'article L. 322-3, 3°et 4°, du code de la sécurité sociale ,

- dit qu'il appartient au service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 10] de transmettre à l'expert sans délai tous les éléments médicaux ayant conduit aux décisions de rejet du 14 août 2015 et 11 janvier 2016 opposées aux demandes de prise en charge de trois pathologies au titre des ALD par l'assuré ;

- sursis à statuer sur l'ensemble des demandes jusqu'au dépôt du rapport d'expertise ;

- renvoyé l' affaire à l'audience de la chambre 6.13 en date du jeudi 16 mars 2023 à 13h30 en salle [R]. 1H09, escalier H. secteur pôle social. 1 er étage 

- dit que la notification de la présente décision vaudra convocation des parties à cette audience.



Le docteur [P] [B] a été remplacée par le docteur [L] [U], par ordonnance du 30 août 2022 lequel a réalisé sa mission le 3 avril 2023 et a déposé son rapport au greffe de la cour le 6 avril suivant.



L'affaire a donc été reportée à l'audience du 7 décembre 2023, afin de permettre aux parties de conclure, puis à celle du 28 mars 2024 pour être plaidée.



M. [X], au visa de ses conclusions n°3, demande à la cour de :

- infirmer le jugement du TASS de Paris du 30 octobre 2018,

- juger nulle l'expertise médicale sur pièces,

- ordonner une nouvelle expertise médicale technique suivant la mission d'expertise annexée aux présentes.

Subsidiairement, M. [X] demande à la cour de :

- juger non fiable et non probante l'expertise médicale sur pièces,

- ordonner une nouvelle expertise suivant la mission d'expertise annexée aux présentes,

A titre très subsidiaire, il demande à la cour de :

- juger que la polyarthrose (fractures du coude et du bassin, gonarthrose bilatérale), l'hépatite virale B et la stéatose hépatique constituent un ensemble de polypathologie invalidant devant être prises en charge au titre d'une 'ALD 32',

A titre très très subsidiairement, de :

- juger que la polyarthrose (fractures du coude et du bassin, gonarthrose bilatérale) constitue une pathologie devant être prise en charge au titre d'une 'ALD 30',

- juger que l'hépatite virale B et la stéatose hépatique constituent un certain type de pathologie doivent être prises en charge au titre d'une 'ALD 30'.

A titre infiniment subsidiaire, M. [X] demande à la cour de :

- juger que la polyarthrose (fractures du coude et du bassin, gonarthrose bilatérale) constitue une pathologie devant être prise en charge au titre d'une 'ALD 31 '

JUGER que l'hépatite virale B et la stéatose hépatique constituent un certain type de pathologie devant être prise en charge au titre d'une 'ALD 31 '.

En tout état de cause, M. [X] demande à la cour de :

- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 10] à verser à Maître Frédéric Durif Jonsson la somme de 3 000 euros au titre du 2°de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner la Caisse aux dépens et frais d'exécution éventuels.



La Caisse, représentée par son conseil, indique oralement à la cour que si l'expertise a eu lieu sur pièces, ce n'est qu'en raison de l'absence de déplacement de M. [X] au cabinet de l'expert de sorte qu'il ne saurait être fait grief à ce dernier de ne pas avoir procédé à un examen physique. Par contre, elle ne conteste pas que l'expert n'a pas avisé ni convoqué le médecin traitant de M. [X] et s'en rapporte sur la désignation d'un nouvel expert. Sur ce point, elle ne s'oppose pas à la désignation du docteur [Y] proposé par M. [X].



Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, conformément à l'article 455 du code de procédure civile. 



Après s'être assurée de l'effectivité d'un échange préalable des pièces et écritures, la cour a retenu l'affaire et mis son arrêt en délibéré au 31 mai 2024. 

 

MOTIVATION DE LA COUR



Sur la nullité de l'expertise médicale 



Moyens des parties



Au soutien de ce moyen, M. [X] estime que le médecin expert a violé la condition de fond tenant à l'examen clinique obligatoire telle que prévue par l'article R. 142-24-1 du code de la sécurité sociale. Il a en outre méconnu divers droits de la défense en matière d' expertise médicale technique puisqu'il n'a pas convoqué son médecin traitant et a fait un rapport au regard des seules pièces du dossier médical de la Caisse qui ne lui ont pas été communiqué.



La Caisse s'en rapporte.



Réponse de la cour



Aux termes de l'article R. 142-24-1 du code de la sécurité sociale aujourd'hui abrogé mais dans sa version en vigueur du 06 mai 2017 au 01 janvier 2019



Lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L. 141-1, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie en fait la demande. Dans ce cas, les règles prévues aux articles R. 141-1 à R. 141-10 s'appliquent sous réserve des dispositions du présent article.

Le tribunal ordonne la nouvelle expertise au vu du rapport mentionné soit au cinquième alinéa de l'article R. 141-4, soit au troisième alinéa de l'article R. 142-24, et au vu des observations des parties.

Dans le cas où l'assuré est directement destinataire du rapport mentionné à l'article R. 141-4, celui-ci est joint à la requête introductive d'instance. Dans les autres cas, le rapport d'expertise est communiqué au tribunal par le service du contrôle médical de la caisse de rattachement de l'assuré.

Le nouvel expert est désigné par le tribunal parmi les experts spécialisés en matière de sécurité sociale inscrits sur les listes mentionnées au premier alinéa de l'article R. 141-1.

La mission de l'expert ainsi désigné et les questions qui lui sont posées sont fixées par décision du tribunal.

L'expert procède à l'examen du malade ou de la victime dans les cinq jours suivant la notification de la décision le désignant.

Le rapport de l'expert comporte le rappel de l'énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal.

L'expert adresse son rapport au secrétaire du tribunal dans le délai d'un mois à compter de la date de notification de la décision le désignant.

Le secrétaire du tribunal transmet, au plus tard dans les quarante-huit heures suivant sa réception, copie du rapport au service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie ainsi qu'à la victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ou au médecin traitant du malade.



L'article R. 141-3 poursuivant 



Le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse établit un protocole comportant obligatoirement :

1° L'avis du médecin traitant nommément désigné ;

2° L'avis du médecin conseil ayant fondé la décision contestée ;

3° Lorsque l'expertise est demandée par le malade ou la victime, les motifs invoqués à l'appui de la demande ;

4° La mission confiée à l'expert et l'énoncé précis des questions qui lui sont posées ;

5° Le cas échéant, les pièces communiquées par l'assuré à l'appui de sa contestation.

Dans un délai de cinq jours à compter de la désignation de l'expert, le service du contrôle médical fonctionnant auprès de la caisse dont la décision est contestée, le communique à l'expert, par tout moyen conférant date certaine, ainsi que le rapport mentionné à l'article L. 142-6.





Au cas présent, la cour rappelle que la mission qu'elle a donnée par l'expert était bien un examen médical de M. [X] et si cela n'a pas été le cas, il apparaît que c'est parce que l'intéressé ne s'est pas déplacé. L'expert a choisi, plutôt que de faire un procès-verbal de carence et renvoyer en l'état sa mission, de procéder à un examen sur pièces.



Ce faisant, il résulte de la lecture du rapport que le médecin traitant de M. [X] n'a pas été avisé de l'expertise et n'a pas pu formuler d'observation.



La circonstance selon laquelle le médecin traitant de M. [X] n'a pas été consulté aux fins de désignation du médecin expert ni averti des opérations d'expertise, auxquelles il n'a donc pu assister et donner son avis ou faire des observations, constitue une violation de la procédure d'expertise qui fait grief à M. [X] qui n'a pas pu s'entourer d'un spécialise. 



L'expertise sera donc annulée et la cour ordonnera une nouvelle expertise dans les termes de son dispositif.



Il sera sursis à statuer sur l'ensemble des demandes des parties en l'attente du rapport de l'expert.



PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, par arrêt contradictoire,



Vu l'arrêt avant dire droit du 10 juin 2022 ;



Annule l'expertise rendue le 6 mai 2023 ;

Ordonne avant dire droit une expertise et DÉSIGNE pour y procéder le docteur :



PATRU George-Adrian 

Unité médico-judiciaire 

Groupe Hospitalier Public [11] 

[Adresse 7] 

[Localité 4] 

Tél : [XXXXXXXX01] 

Fax : [XXXXXXXX02] 

Mèl : [Courriel 9]



en qualité d'expert avec pour mission, en se plaçant à la date de la demande d'exonération du ticket modérateur, en mai 2015, de :

- prendre connaissance des pièces transmises par les parties ; 

- entendre et examiner M. [X],

- dire si l'assuré est atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave, caractérisée, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale (anciennement D. 322-1) (ALD 30) et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois et comportant un traitement particulièrement coûteux ; 

o dans l'affirmative, préciser dans le rapport d'expertise de quelle affection il s'agit et en préciser les caractéristiques ;

o dans la négative, dire si l'état de santé de l'assuré relève :

a) d'une affection de longue durée hors liste (ALD 31) ou 

b) d'une polypathologie invalidante (ALD 32),

en justifiant l'avis au regard des dispositions de l'article L. 322-3, 3° et 4° et de l'article R. 322-6 du code de la sécurité sociale ;



Dit qu'il appartient à M. [H] [X] de transmettre sans délai à l'expert tous documents utiles à sa mission ;



Dit qu'il appartient au service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 10] de transmettre à l'expert sans délai tous les éléments médicaux ayant conduit aux décisions de rejet des demandes de prise en charge des trois pathologies au titre des ALD du 14 août 2015 et 11 janvier 2016 ;



Dit qu'il appartient au service administratif de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 10] de transmettre à l'expert sans délai tous documents utiles à sa mission ;



Dit que le médecin expert pourra s'adjoindre tout sapiteur de son choix, et notamment un rhumatologue et/ou un hépatologue, et qu'il devra en informer les parties et la cour;



Dit que le médecin expert devra dresser un rapport qu'il adressera au greffe et aux parties dans un délai de cinq mois à compter de sa saisine après avoir adressé aux parties un pré-rapport et leur avoir laissé un mois pour faire leurs observations qui seront annexées au rapport, délai de rigueur ;



Rappelle que les frais de l'expertise seront prise en charge par la Caisse dans les conditions de l'article R. 141 7 du code de la sécurité sociale et d'après le tarif fixé par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre du budget ;



Dit que l'expert pourra en tant que de besoin être remplacé par simple ordonnance du président de la chambre 6.13 ;



Sursoit à statuer sur l'ensemble des demandes jusqu'au dépôt du rapport d'expertise ;



Renvoie l' affaire à l'audience de la chambre 6.13 en date du :



Mardi 11 février 2025 à 13h30 

en salle [R]. 1H09. escalier H. secteur pôle social. 1 er étage 



Dit que la notification de la présente décision vaudra convocation des parties à cette audience





 La greffière La présidente