Cour d'appel d'Aix-en-Provence, Chambre 4-8b, 13 septembre 2024, n° 23/06329

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE





La caisse primaire d'assurance maladie du Var ('la caisse') a, suite à un contrôle administratif relatif à l'activité d'infirmière libérale exercée par Mme [I] [B] [M] ('l'infirmière'), notifié à cette dernière par lettre recommandée avec avis de réception datée du 8 avril 2016 un indu de facturations d'un montant total de 67 401.85 euros sur la période du 1er mars 2013 au 1er avril 2015, que l'infirmière a contesté devant la commission de recours amiable.



En l'état d'une décision implicite de rejet de son recours, l'infirmière a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var.



Par décision du 17 mars 2017, la caisse lui a par ailleurs notifié une pénalité financière d'un montant de 15 000 euros, que l'infirmière a contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.



Par jugement du 28 novembre 2018, le tribunal a:



- rejeté la fin de non recevoir tirée de la prescription de l'action en recouvrement,

- constaté que le principe du contradictoire n'a pas été respecté par la caisse,

- annulé la procédure en recouvrement et la notification de l'indu en date du 8 avril 2016,

- débouté en conséquence la caisse de sa demande en remboursement de la somme de 67 401,85 euros,

- débouté en conséquence la caisse de sa demande de condamnation de la pénalité financière devenue sans objet,

-débouté Mme [B] de sa demande reconventionnelle en condamnation de la caisse à lui rembourser les sommes précédemment versées au titre de l'indu,

- condamné la caisse à payer à Mme [B] la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, 

- dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.



La caisse en a interjeté appel dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.



Par arrêt du 12 février 2021, la cour de céans a :

- confirmé le jugement déféré en toutes ses dispositions,

- dit n'y avoir lieu à faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Vars aux dépens.



La caisse a formé un pourvoi en cassation contre ladite décision.



Par arrêt du 16 mars 2023, la 2ème chambre civile de la Cour de Cassation a cassé et annulé, sauf en ce qu'il a rejeté la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l'action en remboursement, entre les parties, l'arrêt précité et renvoyé l'affaire devant la cour de céans autrement composée, selon les motifs suivants :

'Vu l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, applicable au litige, et l'arrêté du 5 mai 2014 fixant les conditions d'agrément des agents chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale et de certaines dispositions du code du travail :



4. Selon le premier de ces textes, les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.



5. L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par ce texte ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.



6. En outre, l'absence de publication de l'agrément n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.



7. Enfin, la preuve de l'agrément peut être rapportée par tous moyens.



8. Pour annuler les actes d'enquête diligentés par les agents de contrôle, ainsi que l'indu notifié à la professionnelle de santé, l'arrêt retient que la caisse n'a pas communiqué les décisions d'agrément de ces agents et que, si celles-ci sont mentionnées dans les procès-verbaux de prestation de serment des intéressés, elles doivent être produites pour justifier de l'habilitation qui leur est conférée. Il ajoute que la caisse n'a pas justifié de la publication au Bulletin officiel de ces décisions d'agrément. Il en déduit que les actes d'enquête consistant en des procès-verbaux d'audition des patients ont été pratiqués par des agents dont la décision d'agrément est inopposable aux tiers, de sorte que ces derniers peuvent se prévaloir de leur absence d'habilitation.



9. En statuant ainsi, la cour d'appel, qui a méconnu les règles de preuve applicables au litige, a violé les textes susvisés.



Portée et conséquences de la cassation



10. En application de l'article 624 du code de procédure civile, la cassation s'étend à l'ensemble des dispositions de la décision cassée ayant un lien d'indivisibilité ou de dépendance nécessaire.



11. La cassation des chefs du dispositif attaqués par les deux premières branches du moyen relatifs à la régularité des opérations de contrôle entraîne la cassation par voie de conséquence du chef du dispositif attaqué par la troisième, relatif au rejet de la demande en paiement de la pénalité financière, qui s'y rattache par un lien de dépendance nécessaire.'



La caisse a, par déclaration du 5 mai 2023, saisi la cour de céans, prise en sa qualité de juridiction de renvoi.



Aux termes de ses conclusions notifiées par voie électronique le 5 mars 2024, oralement soutenues et auxquelles il est expressément référé pour plus ample exposé des moyens et des moyens, la caisse sollicite l'infirmation du jugement déféré et demande à la cour de :



Sur l'indu :

- juger que les procédures suivies par le service du contrôle médical et par ses services administratifs pour actionner l'infirmière en répétition de l'indu sont régulières,

- juger que la décision de relaxe rendue par le tribunal correctionnel de Toulon le 12 octobre 2020 ne saurait entraver la poursuite de l'action en répétition de l'indu ;



Sur la pénalité financière :

- juger qu'elle est justifiée,

- juger que la décision de relaxe rendue par le tribunal correctionnel de Toulon le 12 octobre 2020 ne saurait faire obstacle au prononcé d'une pénalité financière,

- condamner l'infirmière à lui payer la somme de 15 000 euros,

- condamner l'intimée à lui payer la somme de 10 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Par conclusions visées par le greffe à l'audience du 29 mai 2024, oralement soutenues et auxquelles il est expressément référé pour plus ample exposé des moyens et des arguments, l'intimée sollicite à titre principal la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de débouter la caisse de toutes ses demandes et prétentions.



 Subsidiairement, elle demande à la cour de:

- annuler la procédure de contrôle d'activité,

- annuler la notification de l'indu,

- annuler la décision portant pénalité financière,

- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes et prétentions 



En tout état de cause, elle demande à la cour de condamner la caisse à lui payer la somme de 6 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS







1. Sur l'indu





1.1. Sur les moyens tirés d'irrégularités formelles





1.1.1. Sur les moyens tirés de la méconnaissance des droits de la défense 



a) sur le moyen tiré de l'absence de communication préalable de l'identité des patients 



Se prévalant des dispositions de l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale et de jurisprudences de tribunaux et cours d'appel et d'un arrêt n° 19-19.135 de la 2ème chambre civile

de la Cour de Cassation du 22 octobre 2020, l'intimée soutient que le courrier du 27 mars 2015 par lesquel l'ELSM l'a informée de l'analyse de son activité et de la possibilité pour le médecin contrôleur d'entendre et examiner certains de ses patients mentionne une liste de 58 patients susceptibles d'être examinés ou auditionnés, mais incomplète dans la mesure où elle aurait dû être avisée au préalable de chaque audition et/ou examen effectivement réalisés, et qu'elle n'en a eu connaissance qu'à réception des conclusions de l'analyse d'activité par courriers du 23 juillet 2015.



En réponse aux arguments de la caisse, elle soutient que la caisse n'est dispensée de cette obligation que si l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude et que les suspicions de fraude préexistent au contrôle, ce que la caisse ne démontre pas. Elle ajoute que le fait qu'à l'issue du contrôle, les anomalies ou griefs allégués soient qualifiables de fraude ne dispense ni le service médical ni la caisse d'appliquer les dispositions susvisées. Elle en veut pour preuve que l'indication par la caisse que des patients seraient interrogés démontre qu'elle n'avait pas, à l'origine, de suspicion de fraude. Elle observe que ni la décision de notification d'indu du 8 avril 2016, ni la pénalité financière du 13 mars 2017 n'apportent d'élément permettant d'établir que les anomalies alléguées sont de nature frauduleuse. 



Elle souligne que le Conseil d'Etat a jugé (CE, section contentieux, 23 décembre 2011 n°335477) qu'un vice affectant le déroulement d'une procédure administrative préalable, suivie à titre obligatoire ou facultativf, n'est de nature à entacher l'illégalité de la décision prise que s'il ressort des pièces du dossier qu'il a été susceptible d'exercer en l'espèce une influence sur le sort de la décision prise ou qu'il a privé les intéressés d'une garantie.



La caisse répond essentiellement que la lettre du 27 mars 2015 informant la praticienne du contrôle comportait la liste des patients susceptibles d'être convoqués et examinés. Elle ajoute que le texte susvisé ne prévoit aucunement que le professionnel de santé puisse assister aux auditions, ni que les patients listés doivent être effectivement examinés ou entendus.



Elle observe subsidiairement qu'en tout état de cause, elle pouvait s'affranchir de cette obligation dans la mesure où les suspicions de fraude telle que définie à l'article R 147-11 du code de la sécurité sociale étaient antérieures et au contrôle et aux auditions et examens des patients concernés, dans la mesure où la praticienne, installée depuis seulement deux ans, comptabilisait deux fois plus d'actes de soins remboursés que le référentiel régional de ses confrères les plus expérimentés, un nombre de coefficients d'AMI 4,5 fois supérieur à la moyenne du référentiel régional, 3,2 fois plus d'AMI par patient que le référentiel régional et un total d'honoraires de 10 810 euros par mois. Elle affirme que les caisses n'ont pas à notifier au professionnel au moment de l'engagement d'un contrôle d'activité qu'il est réalisé dans le cadre d'une suspicion de fraude. Elle soutient enfin que le défaut d'information préalable au praticien de la liste des patients n'a pas de conséquence sur la validation d'un indu fondé sur l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, et que la Cour de Cassation a rejeté la demande de question prioritaire de constitutionnalité sur ce point par arrêt du 24 octobre 2019 (Civ. 2ème 19-16.230).



Sur quoi :



L'article L 315-1 du code de la sécurité sociale prévoit que le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.



Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. [...] Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.



Aux termes de l'article R 315-1-1 du même code, lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.



Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.



Selon l'article R 147-11 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :



1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.



Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.







En l'espèce, au contraire de ce qu'ont retenu les premiers juges, il résulte du courrier du 27 mars 2015 établi par le service médical de la caisse, informant préalablement l'infirmière d'une analyse d'activité au titre de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale, dont celle-ci a accusé réception le 1er avril 2015, qu'y était annexée la liste de 58 patients dont l'identité et le numéro de sécurité de sociale sont mentionnés (anonymysés dans le cadre de la présente instance) et qui étaient susceptibles d'être convoqués. La caisse produit par ailleurs les auditions de quatorze de ces patients, toutes réalisées postérieurement à l'avis de contrôle. C'est donc en vain que l'intimée soutient n'avoir été avisée de l'identité des patients susceptibles d'être auditionnés que le 23 juillet 2015.



D'autre part, l'infirmière ne démontre pas en quoi cette liste des patients susceptibles d'être convoqués serait incomplète ou inexacte, étant en outre rappelé que les dispositions susvisées n'imposent pas au service médical de dresser la liste exhaustive de tous les patients du professionnel de santé susceptibles d'être convoqués.



Par ailleurs, comme le relève la caisse, les dispositions précitées n'imposent aucunement au service médical de procéder à l'audition ou l'examen effectif de tous les patients listés et encore moins à ce que ces actes soient effectués en la présence du professionnel de santé.



Enfin, non seulement les textes n'imposent pas au service médical d'indiquer, au courrier informant le praticien d'un contrôle d'activité, que celui-ci aurait pour but la recherche d'une fraude, mais il résulte des motifs de la saisine annexés au dit courrier que le relevé individuel d'activité et de prescriptions de l'infirmière fait apparaître des volumes de remboursements et d'activités (AMI, majorations, actes remboursés notamment) très largement supérieurs au référentiel région, élements qui sont en eux-mêmes susceptibles d'établir une suscpicion de fraude préalablement existante au contrôle d'activité.



Il s'ensuit que l'intimée est mal fondée en son moyen.



b) sur l'absence de communication de l'ensemble des éléments nécessaires à l'entretien contradictoire



L'infirmière, se prévalant des dispositions des articles R 315-1-2 et D 315-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que de jurisprudences de tribunaux, de cours d'appel, du Conseil Constitutionnel (CC 17 janvier 1989 n°88-248 DC ; 25 février 1992 n°92-307 DC; 28 décembre 1990 n°90-285 DC; 30 décembre 1997 n°97-395 DC) et du Conseil d'Etat (CE 13 février 2006 n° 279180 ;CE 22 mars 1944 Prats ; CE 30 octobre 1995 n°126121), soutient que le professionnel de santé doit bénéficier d'une communication de l'entier dossier préalablement à l'entretien contradictoire, à savoir les attestations et procès-verbaux d'auditions des patients dont les 'fiches patients' versées par l'ELSM au dossier ne peuvent palier la carence. Elle ajoute, en réponse aux arguments de la caisse, que ces éléments doivent être transmis quand bien même elle n'en aurait pas fait la demande.



La caisse répond en substance que la jurisprudence du Conseil d'Etat, rendus en matière disciplinaire, dont se prévaut la professionnelle de santé n'est pas transposable à l'espèce. Elle soutient que la communication au praticien des auditions des patients n'est pas prévue par les dispositions suvisées, et qu'il suffit qu'elle lui en ait transmis la teneur, ce qui est le cas en l'espèce. Elle ajoute avoir communiqué à l'infirmière les tableaux exposant les griefs, les fiches patients détaillées et la table de concordance. Elle observe que la praticienne a elle-même admis avoir eu connaissance des déclarations des patients dans la mesure où, en son courrier de réponse au dossier de contrôle, elle indique par la voix de son conseil qu'elles sont plus que sujettes à caution du fait de leur âge et du caractère intimidant du contrôle.



Sur quoi :



L'article R 315-1-2 du code de la sécurité sociale dispose qu'à lissue de l'analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.



L'article D 315-2 du même code précise que préalablement à l'entretien susvisé, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.



Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.



En l'espèce, il résulte des pièces versées aux débats que :





- par lettre recommandée du 23 juillet 2015 reçue le 31 juillet 2015, la caisse a informé la praticienne d'anomalies détectées suite à l'analyse d'activité, de son droit à demander un entretien préalable, et à ce courrier étaient annexés les dispositions applicables, un tableau récapitulatif des anomalies relevées (42 pages), des fiches patients (14 pages) et la table de concordance (envoyée séparément),

- par lettre recommandée avec avis de réception du 31 juillet 2015 reçue le 8 août suivant, la caisse a notifié à l'infirmière les griefs reprochés à l'issue de l'analyse d'activité, motivé par des actes facturés non réalisés, une fraude à la nomenclature générale des actes professionnels et le non respect de celle-ci pour absence de démarche de soins infirmiers, ainsi que son droit de demander un entretien préalable,

- la caisse a par courrier recommandé du 28 août 2015 avisé l'infirmière que l'entretien préalable se déroulerait le 18 septembre 2015.

- l'entretien préalable s'est déroulé le 18 septembre 2015.



D'une part, les conditions et garanties procédurales des poursuites engagées en matière disciplinaire d'agents publics ne sont pas transposables à la procédure d'analyse d'activité de professionnels de santé de sorte que les jusrisprudences du Conseil d'Etat dont se prévaut l'infirmière sont inopérantes.



D'autre part, si le Conseil Constitutionnel a jugé, aux termes des décisions dont se prévaut l'intimée, que le principe du contradictoire implique que la personne mise en cause ait accès au dossier y compris en matière non contentieuse, les seules obligations du service médical imposées par les textes susvisés consistent à communiquer au professionnel de santé, les éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés et au contraire de ce que soutient l'infirmière, l'adverbe 'notamment' n'implique en aucun cas l'obligation pour la caisse de lui communiquer in extenso les procès-verbaux des auditions des patients.



En outre, il résulte de l'analyse du tableau récapitulatif des anomalies relevées, qui mentionnent pour chaque assuré dont l'identité est indiquée, la nature des anomalies de facturations, les dates de réalisation des actes concernés, le montant des facturations effectuées et des anomalies, et des fiches patients qui synthétisent la teneur de leurs auditions -à laquelle la professionnelle a répondu en son courrier d'observations sur le dossier de contrôle- communiqués à l'intimée, que celle-ci a pu avoir connaissance de l'ensemble des éléments lui faisant grief, nécessaires à la préparation de l'entretien.



Il en résulte que l'intimée est mal fondée en son moyen.



1.1.2. Sur le moyen tiré du défaut d'information des patients du cadre jurudique des auditions et examens



Se prévalant des dispositions des articles L 315-1 IV bis du code de la sécurité sociale et de l'article R 4127-102 du code de la santé publique, l'intimée soutient qu'aucune convocation des patients n'est jointe à la procédure, et que la caisse ne justifie pas de l'information faite aux patients du cadre juridique et de l'objet de leurs auditions.











La caisse réplique que ces arguments sont inopérants, d'une part en ce que l'article L 315-1 IV bis n'a vocation à s'appliquer qu'aux contrôles des patients et non des professionnels de santé, d'autre part en ce que l'article R 4127-102 du code de la santé publique n'est applicable qu'en matière de déontologie médicale et en aucun cas dans le cadre de la procédure quasi-contractuelle de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale.



Sur quoi :



L'article L 316-1 IV bis du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige dispose que le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.



Ces dispositions ont vocation à s'appliquer à tout examen médical effectué dans le cadre d'un contrôle, qu'il s'agisse d'un contrôle au titre des arrêts de travail ou d'analyse d'activité des professionnels de santé.



La production des convocations des patients par la caisse n'est aucunement prévue par ce texte, etla caisse prouve de surcroît que les auditions des patients ont toutes été réalisées à leur domicile, de sorte que le moyen tiré de l'irrégularité alléguée des convocations de ces patients est inopérant.



S'agissant de l'article R 4127-102 du code de la santé publique, il prévoit que le médecin de contrôle doit informer la personne qu'il va examiner de sa mission et du cadre juridique où elle s'exerce et s'y limiter.



Il doit être très circonspect dans ses propos et s'interdire toute révélation ou commentaire.



Il doit être parfaitement objectif dans ses conclusions.



Au contraire de ce que soutient la caisse, ces dispositions, si elles sont d'ordre déontologiques, s'appliquent bien en matière de contrôle. En revanche, l'intimée ne démontre pas en quoi l'absence de mention par le médecin contrôleur, aux procès-verbaux d'auditions des patients, de sa mission et du cadre juridique où elle s'exerce, lui ferait grief alors que ces dispositions ne sontpas prescrites à peine de nullité.



L'intimée est par conséquent mal fondée en son moyen.



1.1.3. Sur le moyen tiré de l'absence de justification d'agrément et d'assermentation des agents du service du contrôle médical et de la caisse



L'intimée soutient, se prévalant des dispositions des articles L 114-10, L 315-1 IV du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 30 juillet 2004 qu'il appartient à la caisse de produire dans le cadre des procédures contentieuses lorsque leur existence est remise en cause par le professionnel de santé les décisions d'agrément des agents de la caisse procédant à l'audition des patients, et que la publication au bulletin officiel du ministère ne l'en dispense pas.



La caisse répond que ce moyen est à l'origine de la cassation de l'arrêt de la cour précité, et que de surcroît, elle produit les procès-verbaux d'assermentation des agents ayant procédé au contrôle des patients ainsi que l'acte de publication de leur agrément.





Sur quoi :



La cour a précédemment cité la teneur de la motivation de l'arrêt de la Cour de cassation cassant celui de la présente cour en date du 12 février 2021, à laquelle il est expressément renvoyé.









Il résulte des pièces produites aux débats que les agréments des agents de contrôle, Mme [J] et M. [D], ayant procédé à l'audition des patients, sont mentionnés aux procès-verbaux de leur prestation de serment devant le juge d'instance en date du 1er octobre 2013 et la caisse produit également la publication au bulletin officiel de la liste des agents agrémentés, dont il résulte que ces agents ont reçu agrément définitif à exercer les focntions d'agent de contrôle, le 14 avril 2014.



L'intimée est en conséquence mal fondée en son moyen. 



En conséquence, par infirmation du jugement entrepris, la procédure de contrôle doit être déclarée régulière.





1.2. Sur le moyen tiré d'irrégularité de fond 





L'infirmière soutient que la décision de notification d'indu ne comporte aucune considération de droit ou de fait lui permettant de comprendre et d'apprécier la réalité des manquements reprochés. Elle ajoute que n'y sont mentionnés ni les dates de versements ou de mandatements des actes litigieux, ni les dates de prescriptions ni l'identité du prescripteur, ni les montants facturés et le taux de remboursement applicable, ni de différenciation entre les indus qualifiés frauduleux et les indus qualifiés non frauduleux, de sorte que la décision est insuffisamment motivée et inintelligible et doit être annulée.



La caisse répond qu'il est constant qu'un tableau récapitulatif détaillé des actes litigieux est annexé à la décision notifiant l'indu, qui mentionne l'identité des patients concernés, la date de début et de fin des soins les codifications des actes, l'application du modérateur , le montant payé et le montant de l'indu est suffisamment motivé, d'autant que la praticienne a pu utilement l'annoter dans le détail pour en contester le bien-fondé.





Sur quoi :





La décision du 8 avril 2016 portant notification d'un indu de 67 401,85 euros est rédigée 

en ces termes : 'après examen de votre dossier il apparaît que nous vous avons réglé certaines prestations à tort. Vous trouverez, en annexe, le tableau récapitulatif détaillé relatif à ces anomalies qui vous rendent redevable à ce jour de la somme de 67 401,85 euros. Les anomalies décelées présentent un caractère frauduleux susceptibles de relever d'une procédure pénale. Pour autant, j'ai décidé de ne pas engager une telle procédure et de vous notifier le montant des irrégularités constatées'. Cette décision ne comporte donc, en elle-même, aucune référence à la nature ou à la cause de l'indu.



Le tableau récapitulatif qui y est annexé, dont se prévaut la caisse à titre de motivation de l'indu, 

comporte l'identité de chaque assuré concerné, et pour chacun:

- une colonne 'date acte',

- une colonne 'actes facturés, quantités et montants AMI1, AMI4, IFA, MCI, F' et un montant total pour chacun, 

- une colonne 'anomalie NGAP avec quantités et montants AMI2, MCI' pour certains assurés seulement,

- une colonne 'actes en anomalies' mentionnant 'quantité et montant AMI1, QT2 et montant IFA, quantité et montant MAU, quantité et montant F' et un montant total pour chacun.



Le tableau récapitulatif annexé se borne à indiquer pour chacun des patients concernés des colonnes 'total facturations', 'indu non frauduleux' , 'indu fraude', 'total IPS', '% anomalie' et des montants correspondants.











Il ne figure à ces tableaux aucune date ou n° de prescription, aucun taux de remboursement, aucun n° de lot et de facture, aucune date de mandatement, ni, surtout, aucune cause précise du non respect de la nomenclature générale des actes professionnels (tels que : absence de démarche de soins infirmiers, absence de prescription, actes facturés non réalisés, erreurs de cotation de la nomenclature générale des actes professionnels, surfacturation...).



Il s'ensuit que la décision d'indu querellée n'est motivée au regard d'aucun élément de fait ou de droit et n'a pas permis à l'infirmière de connaître avec précision la cause, la nature et l'étendue de son obligation.



Par conséquent et sans qu'il soit besoin d'analyser les autres moyens soutenus, le jugement doit être confirmé en ce qu'il a annulé la décision d'indu en date du 8 avril 2016 et a débouté la caisse de sa demande en condamnation au remboursement de la somme de 67 401,85 euros .



2. Sur la pénalité financière



L'infirmière soutient à titre liminaire que si la pénalité et l'indu sont deux actes distincts, l'irrégularité de la procédure de contrôle retenue par le tribunal, qui est le support nécessaire de la décision de pénalité financière, entraîne de facto la nullité de celle-ci.



Elle fait par ailleurs observer que le caractère infondé des anomalies constituant l'indu entraîne nécessairement l'annulation de l'indu et de la pénalité financière lorsqu'elles reposent toutes les deux sur les mêmes faits.



La caisse soutient que les procédures aux fins de recouvrement d'indu et de pénalité financière sont indépendantes et que l'annulation de la première, qui plus est pour motif de forme, n'entraîne pas ipso facto l'annulation de la seconde.



Sur quoi :



Selon l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige:



I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.



II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;

2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime;

10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.



En l'espèce, la notification de griefs du 21 décembre 2016 est motivée comme suit : 'dans le cadre des articles R 315-1-1 et R 315-1-2 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical a procédé à l'analyse d'une aprtie de votre activité sur la période du 1er mars 2013 au 1er avril 2015. A l'issue de cette analyse, les anomalies relevées suivantes:

- actes facturés non réalisés

- fraude à la nomenclature générale des actes professionnels

constituent un manquement grave à vo sobligations et peuvent faire l'objet d'une pénalité financière d'après les dispositions des articles L 117-4-1 et R 147-11 du code de la sécurité sociale. L'ensemble des irrégularités constatées, dont le montant s'élève à 62 344,70 euros, relève de l'article R147-11 du code de la sécurité sociale qui détermine le champ d'application des fardes pouvant faire l'objet d'une pénaité financière' [...].





La décision de pénalité notifiée le 13 mars 2017 est motivée par les mêmes anomalies de facturations qui portent sur le même montant.



Il en résulte que la décision de pénalité fait uniquement référence à des anomalies de facturation du même montant que celui de l'indu notifié le 8 avril 2016, et qu'elle est donc uniquement motivée sur le fondement de celui-ci.



Or, il vient d'être jugé que la notification d'indu du 8 avril 2016 est annulée pour motif de fond tenant à l'absence de motivation de celui-ci qui n'a pas permis à l'infirmière de connaître la cause et la nature de ses obligations.



Par conséquent, la nullité de l'indu entraîne nécessairement celle de la pénalité financière.



Succombante, la caisse primaire d'assurance maladie du Var est condamnée aux dépens d'appel et ne peut prétendre au bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



L'équité ne commande pas en revanche de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de l'infirmière.

Dispositif

PAR CES MOTIFS





Réforme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour, hormis en ce qu'il a débouté la caisse de sa demande en remboursement de la somme de 67 401,85 euros et de sa demande de condamnation de la pénalité financière, 



Le confirme de ces chefs,



Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant,



Dit régulière la procédure de contrôle, 



Annule la décision de notification d'indu du 8 avril 2016,



Annule la pénalité financière,



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie du Var de l'ensemble de ses demandes et prétentions,



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Var aux dépens d'appel,



Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de Mme [I] [B] [M].







Le Greffier Le Président

COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b



ARRÊT SUR RENVOI DE CASSATION



ARRÊT AU FOND 

DU 13 SEPTEMBRE 2024



N°2024/ .

















Rôle N° RG 23/06329 - N° Portalis DBVB-V-B7H-BLH45







CPAM DU VAR





C/



[I] [B] [M]

















Copie exécutoire délivrée 

le :

à :



- Me Stéphane CECCALDI 



- Me Thibaud VIDAL





































N° RG 23/06329 - N° Portalis DBVB-V-B7H-BLH45





Arrêt prononcé sur saisine de la Cour suite à l'arrêt rendu par la Cour de Cassation le 16 mars 2018.





DEMANDERESSE SUR RENVOI DE CASSATION





CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2]



représentée par Me Stéphane CECCALDI de la SELASU SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par Me Clément BEAUMOND, avocat au barreau de MARSEILLE





DEFENDERESSE SUR RENVOI DE CASSATION 



Madame [I] [B] [M], demeurant [Adresse 1]



représentée par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE







*-*-*-*-*



COMPOSITION DE LA COUR





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Mai 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Isabelle PERRIN, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :





Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre,



Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Mme Isabelle PERRIN, Conseiller





qui en ont délibéré.





Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.



Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 Septembre 2024.







ARRÊT



Contradictoire,



Prononcé par mise à disposition au greffe le 13 Septembre 2024



Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

















































EXPOSE DU LITIGE





La caisse primaire d'assurance maladie du Var ('la caisse') a, suite à un contrôle administratif relatif à l'activité d'infirmière libérale exercée par Mme [I] [B] [M] ('l'infirmière'), notifié à cette dernière par lettre recommandée avec avis de réception datée du 8 avril 2016 un indu de facturations d'un montant total de 67 401.85 euros sur la période du 1er mars 2013 au 1er avril 2015, que l'infirmière a contesté devant la commission de recours amiable.



En l'état d'une décision implicite de rejet de son recours, l'infirmière a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var.



Par décision du 17 mars 2017, la caisse lui a par ailleurs notifié une pénalité financière d'un montant de 15 000 euros, que l'infirmière a contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.



Par jugement du 28 novembre 2018, le tribunal a:



- rejeté la fin de non recevoir tirée de la prescription de l'action en recouvrement,

- constaté que le principe du contradictoire n'a pas été respecté par la caisse,

- annulé la procédure en recouvrement et la notification de l'indu en date du 8 avril 2016,

- débouté en conséquence la caisse de sa demande en remboursement de la somme de 67 401,85 euros,

- débouté en conséquence la caisse de sa demande de condamnation de la pénalité financière devenue sans objet,

-débouté Mme [B] de sa demande reconventionnelle en condamnation de la caisse à lui rembourser les sommes précédemment versées au titre de l'indu,

- condamné la caisse à payer à Mme [B] la somme de 1 500 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, 

- dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.



La caisse en a interjeté appel dans des conditions de forme et de délai qui ne sont pas discutées.



Par arrêt du 12 février 2021, la cour de céans a :

- confirmé le jugement déféré en toutes ses dispositions,

- dit n'y avoir lieu à faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Vars aux dépens.



La caisse a formé un pourvoi en cassation contre ladite décision.



Par arrêt du 16 mars 2023, la 2ème chambre civile de la Cour de Cassation a cassé et annulé, sauf en ce qu'il a rejeté la fin de non-recevoir tirée de la prescription de l'action en remboursement, entre les parties, l'arrêt précité et renvoyé l'affaire devant la cour de céans autrement composée, selon les motifs suivants :

'Vu l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, applicable au litige, et l'arrêté du 5 mai 2014 fixant les conditions d'agrément des agents chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale et de certaines dispositions du code du travail :



4. Selon le premier de ces textes, les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.



5. L'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par ce texte ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu'ils procèdent à une audition.



6. En outre, l'absence de publication de l'agrément n'affectant pas son existence, elle est sans incidence sur la régularité des vérifications et enquêtes administratives auxquelles procède l'agent d'un organisme de sécurité sociale agréé et assermenté.



7. Enfin, la preuve de l'agrément peut être rapportée par tous moyens.



8. Pour annuler les actes d'enquête diligentés par les agents de contrôle, ainsi que l'indu notifié à la professionnelle de santé, l'arrêt retient que la caisse n'a pas communiqué les décisions d'agrément de ces agents et que, si celles-ci sont mentionnées dans les procès-verbaux de prestation de serment des intéressés, elles doivent être produites pour justifier de l'habilitation qui leur est conférée. Il ajoute que la caisse n'a pas justifié de la publication au Bulletin officiel de ces décisions d'agrément. Il en déduit que les actes d'enquête consistant en des procès-verbaux d'audition des patients ont été pratiqués par des agents dont la décision d'agrément est inopposable aux tiers, de sorte que ces derniers peuvent se prévaloir de leur absence d'habilitation.



9. En statuant ainsi, la cour d'appel, qui a méconnu les règles de preuve applicables au litige, a violé les textes susvisés.



Portée et conséquences de la cassation



10. En application de l'article 624 du code de procédure civile, la cassation s'étend à l'ensemble des dispositions de la décision cassée ayant un lien d'indivisibilité ou de dépendance nécessaire.



11. La cassation des chefs du dispositif attaqués par les deux premières branches du moyen relatifs à la régularité des opérations de contrôle entraîne la cassation par voie de conséquence du chef du dispositif attaqué par la troisième, relatif au rejet de la demande en paiement de la pénalité financière, qui s'y rattache par un lien de dépendance nécessaire.'



La caisse a, par déclaration du 5 mai 2023, saisi la cour de céans, prise en sa qualité de juridiction de renvoi.



Aux termes de ses conclusions notifiées par voie électronique le 5 mars 2024, oralement soutenues et auxquelles il est expressément référé pour plus ample exposé des moyens et des moyens, la caisse sollicite l'infirmation du jugement déféré et demande à la cour de :



Sur l'indu :

- juger que les procédures suivies par le service du contrôle médical et par ses services administratifs pour actionner l'infirmière en répétition de l'indu sont régulières,

- juger que la décision de relaxe rendue par le tribunal correctionnel de Toulon le 12 octobre 2020 ne saurait entraver la poursuite de l'action en répétition de l'indu ;



Sur la pénalité financière :

- juger qu'elle est justifiée,

- juger que la décision de relaxe rendue par le tribunal correctionnel de Toulon le 12 octobre 2020 ne saurait faire obstacle au prononcé d'une pénalité financière,

- condamner l'infirmière à lui payer la somme de 15 000 euros,

- condamner l'intimée à lui payer la somme de 10 000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



Par conclusions visées par le greffe à l'audience du 29 mai 2024, oralement soutenues et auxquelles il est expressément référé pour plus ample exposé des moyens et des arguments, l'intimée sollicite à titre principal la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de débouter la caisse de toutes ses demandes et prétentions.



 Subsidiairement, elle demande à la cour de:

- annuler la procédure de contrôle d'activité,

- annuler la notification de l'indu,

- annuler la décision portant pénalité financière,

- débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes et prétentions 



En tout état de cause, elle demande à la cour de condamner la caisse à lui payer la somme de 6 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.





MOTIFS







1. Sur l'indu





1.1. Sur les moyens tirés d'irrégularités formelles





1.1.1. Sur les moyens tirés de la méconnaissance des droits de la défense 



a) sur le moyen tiré de l'absence de communication préalable de l'identité des patients 



Se prévalant des dispositions de l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale et de jurisprudences de tribunaux et cours d'appel et d'un arrêt n° 19-19.135 de la 2ème chambre civile

de la Cour de Cassation du 22 octobre 2020, l'intimée soutient que le courrier du 27 mars 2015 par lesquel l'ELSM l'a informée de l'analyse de son activité et de la possibilité pour le médecin contrôleur d'entendre et examiner certains de ses patients mentionne une liste de 58 patients susceptibles d'être examinés ou auditionnés, mais incomplète dans la mesure où elle aurait dû être avisée au préalable de chaque audition et/ou examen effectivement réalisés, et qu'elle n'en a eu connaissance qu'à réception des conclusions de l'analyse d'activité par courriers du 23 juillet 2015.



En réponse aux arguments de la caisse, elle soutient que la caisse n'est dispensée de cette obligation que si l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude et que les suspicions de fraude préexistent au contrôle, ce que la caisse ne démontre pas. Elle ajoute que le fait qu'à l'issue du contrôle, les anomalies ou griefs allégués soient qualifiables de fraude ne dispense ni le service médical ni la caisse d'appliquer les dispositions susvisées. Elle en veut pour preuve que l'indication par la caisse que des patients seraient interrogés démontre qu'elle n'avait pas, à l'origine, de suspicion de fraude. Elle observe que ni la décision de notification d'indu du 8 avril 2016, ni la pénalité financière du 13 mars 2017 n'apportent d'élément permettant d'établir que les anomalies alléguées sont de nature frauduleuse. 



Elle souligne que le Conseil d'Etat a jugé (CE, section contentieux, 23 décembre 2011 n°335477) qu'un vice affectant le déroulement d'une procédure administrative préalable, suivie à titre obligatoire ou facultativf, n'est de nature à entacher l'illégalité de la décision prise que s'il ressort des pièces du dossier qu'il a été susceptible d'exercer en l'espèce une influence sur le sort de la décision prise ou qu'il a privé les intéressés d'une garantie.



La caisse répond essentiellement que la lettre du 27 mars 2015 informant la praticienne du contrôle comportait la liste des patients susceptibles d'être convoqués et examinés. Elle ajoute que le texte susvisé ne prévoit aucunement que le professionnel de santé puisse assister aux auditions, ni que les patients listés doivent être effectivement examinés ou entendus.



Elle observe subsidiairement qu'en tout état de cause, elle pouvait s'affranchir de cette obligation dans la mesure où les suspicions de fraude telle que définie à l'article R 147-11 du code de la sécurité sociale étaient antérieures et au contrôle et aux auditions et examens des patients concernés, dans la mesure où la praticienne, installée depuis seulement deux ans, comptabilisait deux fois plus d'actes de soins remboursés que le référentiel régional de ses confrères les plus expérimentés, un nombre de coefficients d'AMI 4,5 fois supérieur à la moyenne du référentiel régional, 3,2 fois plus d'AMI par patient que le référentiel régional et un total d'honoraires de 10 810 euros par mois. Elle affirme que les caisses n'ont pas à notifier au professionnel au moment de l'engagement d'un contrôle d'activité qu'il est réalisé dans le cadre d'une suspicion de fraude. Elle soutient enfin que le défaut d'information préalable au praticien de la liste des patients n'a pas de conséquence sur la validation d'un indu fondé sur l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, et que la Cour de Cassation a rejeté la demande de question prioritaire de constitutionnalité sur ce point par arrêt du 24 octobre 2019 (Civ. 2ème 19-16.230).



Sur quoi :



L'article L 315-1 du code de la sécurité sociale prévoit que le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.



Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. [...] Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.



Aux termes de l'article R 315-1-1 du même code, lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.



Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.



Selon l'article R 147-11 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :



1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;

3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.



Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.







En l'espèce, au contraire de ce qu'ont retenu les premiers juges, il résulte du courrier du 27 mars 2015 établi par le service médical de la caisse, informant préalablement l'infirmière d'une analyse d'activité au titre de l'article L 315-1 du code de la sécurité sociale, dont celle-ci a accusé réception le 1er avril 2015, qu'y était annexée la liste de 58 patients dont l'identité et le numéro de sécurité de sociale sont mentionnés (anonymysés dans le cadre de la présente instance) et qui étaient susceptibles d'être convoqués. La caisse produit par ailleurs les auditions de quatorze de ces patients, toutes réalisées postérieurement à l'avis de contrôle. C'est donc en vain que l'intimée soutient n'avoir été avisée de l'identité des patients susceptibles d'être auditionnés que le 23 juillet 2015.



D'autre part, l'infirmière ne démontre pas en quoi cette liste des patients susceptibles d'être convoqués serait incomplète ou inexacte, étant en outre rappelé que les dispositions susvisées n'imposent pas au service médical de dresser la liste exhaustive de tous les patients du professionnel de santé susceptibles d'être convoqués.



Par ailleurs, comme le relève la caisse, les dispositions précitées n'imposent aucunement au service médical de procéder à l'audition ou l'examen effectif de tous les patients listés et encore moins à ce que ces actes soient effectués en la présence du professionnel de santé.



Enfin, non seulement les textes n'imposent pas au service médical d'indiquer, au courrier informant le praticien d'un contrôle d'activité, que celui-ci aurait pour but la recherche d'une fraude, mais il résulte des motifs de la saisine annexés au dit courrier que le relevé individuel d'activité et de prescriptions de l'infirmière fait apparaître des volumes de remboursements et d'activités (AMI, majorations, actes remboursés notamment) très largement supérieurs au référentiel région, élements qui sont en eux-mêmes susceptibles d'établir une suscpicion de fraude préalablement existante au contrôle d'activité.



Il s'ensuit que l'intimée est mal fondée en son moyen.



b) sur l'absence de communication de l'ensemble des éléments nécessaires à l'entretien contradictoire



L'infirmière, se prévalant des dispositions des articles R 315-1-2 et D 315-2 du code de la sécurité sociale, ainsi que de jurisprudences de tribunaux, de cours d'appel, du Conseil Constitutionnel (CC 17 janvier 1989 n°88-248 DC ; 25 février 1992 n°92-307 DC; 28 décembre 1990 n°90-285 DC; 30 décembre 1997 n°97-395 DC) et du Conseil d'Etat (CE 13 février 2006 n° 279180 ;CE 22 mars 1944 Prats ; CE 30 octobre 1995 n°126121), soutient que le professionnel de santé doit bénéficier d'une communication de l'entier dossier préalablement à l'entretien contradictoire, à savoir les attestations et procès-verbaux d'auditions des patients dont les 'fiches patients' versées par l'ELSM au dossier ne peuvent palier la carence. Elle ajoute, en réponse aux arguments de la caisse, que ces éléments doivent être transmis quand bien même elle n'en aurait pas fait la demande.



La caisse répond en substance que la jurisprudence du Conseil d'Etat, rendus en matière disciplinaire, dont se prévaut la professionnelle de santé n'est pas transposable à l'espèce. Elle soutient que la communication au praticien des auditions des patients n'est pas prévue par les dispositions suvisées, et qu'il suffit qu'elle lui en ait transmis la teneur, ce qui est le cas en l'espèce. Elle ajoute avoir communiqué à l'infirmière les tableaux exposant les griefs, les fiches patients détaillées et la table de concordance. Elle observe que la praticienne a elle-même admis avoir eu connaissance des déclarations des patients dans la mesure où, en son courrier de réponse au dossier de contrôle, elle indique par la voix de son conseil qu'elles sont plus que sujettes à caution du fait de leur âge et du caractère intimidant du contrôle.



Sur quoi :



L'article R 315-1-2 du code de la sécurité sociale dispose qu'à lissue de l'analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.



L'article D 315-2 du même code précise que préalablement à l'entretien susvisé, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.



Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.



En l'espèce, il résulte des pièces versées aux débats que :





- par lettre recommandée du 23 juillet 2015 reçue le 31 juillet 2015, la caisse a informé la praticienne d'anomalies détectées suite à l'analyse d'activité, de son droit à demander un entretien préalable, et à ce courrier étaient annexés les dispositions applicables, un tableau récapitulatif des anomalies relevées (42 pages), des fiches patients (14 pages) et la table de concordance (envoyée séparément),

- par lettre recommandée avec avis de réception du 31 juillet 2015 reçue le 8 août suivant, la caisse a notifié à l'infirmière les griefs reprochés à l'issue de l'analyse d'activité, motivé par des actes facturés non réalisés, une fraude à la nomenclature générale des actes professionnels et le non respect de celle-ci pour absence de démarche de soins infirmiers, ainsi que son droit de demander un entretien préalable,

- la caisse a par courrier recommandé du 28 août 2015 avisé l'infirmière que l'entretien préalable se déroulerait le 18 septembre 2015.

- l'entretien préalable s'est déroulé le 18 septembre 2015.



D'une part, les conditions et garanties procédurales des poursuites engagées en matière disciplinaire d'agents publics ne sont pas transposables à la procédure d'analyse d'activité de professionnels de santé de sorte que les jusrisprudences du Conseil d'Etat dont se prévaut l'infirmière sont inopérantes.



D'autre part, si le Conseil Constitutionnel a jugé, aux termes des décisions dont se prévaut l'intimée, que le principe du contradictoire implique que la personne mise en cause ait accès au dossier y compris en matière non contentieuse, les seules obligations du service médical imposées par les textes susvisés consistent à communiquer au professionnel de santé, les éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés et au contraire de ce que soutient l'infirmière, l'adverbe 'notamment' n'implique en aucun cas l'obligation pour la caisse de lui communiquer in extenso les procès-verbaux des auditions des patients.



En outre, il résulte de l'analyse du tableau récapitulatif des anomalies relevées, qui mentionnent pour chaque assuré dont l'identité est indiquée, la nature des anomalies de facturations, les dates de réalisation des actes concernés, le montant des facturations effectuées et des anomalies, et des fiches patients qui synthétisent la teneur de leurs auditions -à laquelle la professionnelle a répondu en son courrier d'observations sur le dossier de contrôle- communiqués à l'intimée, que celle-ci a pu avoir connaissance de l'ensemble des éléments lui faisant grief, nécessaires à la préparation de l'entretien.



Il en résulte que l'intimée est mal fondée en son moyen.



1.1.2. Sur le moyen tiré du défaut d'information des patients du cadre jurudique des auditions et examens



Se prévalant des dispositions des articles L 315-1 IV bis du code de la sécurité sociale et de l'article R 4127-102 du code de la santé publique, l'intimée soutient qu'aucune convocation des patients n'est jointe à la procédure, et que la caisse ne justifie pas de l'information faite aux patients du cadre juridique et de l'objet de leurs auditions.











La caisse réplique que ces arguments sont inopérants, d'une part en ce que l'article L 315-1 IV bis n'a vocation à s'appliquer qu'aux contrôles des patients et non des professionnels de santé, d'autre part en ce que l'article R 4127-102 du code de la santé publique n'est applicable qu'en matière de déontologie médicale et en aucun cas dans le cadre de la procédure quasi-contractuelle de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale.



Sur quoi :



L'article L 316-1 IV bis du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige dispose que le service du contrôle médical s'assure de l'identité du patient à l'occasion des examens individuels qu'il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d'identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.



Ces dispositions ont vocation à s'appliquer à tout examen médical effectué dans le cadre d'un contrôle, qu'il s'agisse d'un contrôle au titre des arrêts de travail ou d'analyse d'activité des professionnels de santé.



La production des convocations des patients par la caisse n'est aucunement prévue par ce texte, etla caisse prouve de surcroît que les auditions des patients ont toutes été réalisées à leur domicile, de sorte que le moyen tiré de l'irrégularité alléguée des convocations de ces patients est inopérant.



S'agissant de l'article R 4127-102 du code de la santé publique, il prévoit que le médecin de contrôle doit informer la personne qu'il va examiner de sa mission et du cadre juridique où elle s'exerce et s'y limiter.



Il doit être très circonspect dans ses propos et s'interdire toute révélation ou commentaire.



Il doit être parfaitement objectif dans ses conclusions.



Au contraire de ce que soutient la caisse, ces dispositions, si elles sont d'ordre déontologiques, s'appliquent bien en matière de contrôle. En revanche, l'intimée ne démontre pas en quoi l'absence de mention par le médecin contrôleur, aux procès-verbaux d'auditions des patients, de sa mission et du cadre juridique où elle s'exerce, lui ferait grief alors que ces dispositions ne sontpas prescrites à peine de nullité.



L'intimée est par conséquent mal fondée en son moyen.



1.1.3. Sur le moyen tiré de l'absence de justification d'agrément et d'assermentation des agents du service du contrôle médical et de la caisse



L'intimée soutient, se prévalant des dispositions des articles L 114-10, L 315-1 IV du code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 30 juillet 2004 qu'il appartient à la caisse de produire dans le cadre des procédures contentieuses lorsque leur existence est remise en cause par le professionnel de santé les décisions d'agrément des agents de la caisse procédant à l'audition des patients, et que la publication au bulletin officiel du ministère ne l'en dispense pas.



La caisse répond que ce moyen est à l'origine de la cassation de l'arrêt de la cour précité, et que de surcroît, elle produit les procès-verbaux d'assermentation des agents ayant procédé au contrôle des patients ainsi que l'acte de publication de leur agrément.





Sur quoi :



La cour a précédemment cité la teneur de la motivation de l'arrêt de la Cour de cassation cassant celui de la présente cour en date du 12 février 2021, à laquelle il est expressément renvoyé.









Il résulte des pièces produites aux débats que les agréments des agents de contrôle, Mme [J] et M. [D], ayant procédé à l'audition des patients, sont mentionnés aux procès-verbaux de leur prestation de serment devant le juge d'instance en date du 1er octobre 2013 et la caisse produit également la publication au bulletin officiel de la liste des agents agrémentés, dont il résulte que ces agents ont reçu agrément définitif à exercer les focntions d'agent de contrôle, le 14 avril 2014.



L'intimée est en conséquence mal fondée en son moyen. 



En conséquence, par infirmation du jugement entrepris, la procédure de contrôle doit être déclarée régulière.





1.2. Sur le moyen tiré d'irrégularité de fond 





L'infirmière soutient que la décision de notification d'indu ne comporte aucune considération de droit ou de fait lui permettant de comprendre et d'apprécier la réalité des manquements reprochés. Elle ajoute que n'y sont mentionnés ni les dates de versements ou de mandatements des actes litigieux, ni les dates de prescriptions ni l'identité du prescripteur, ni les montants facturés et le taux de remboursement applicable, ni de différenciation entre les indus qualifiés frauduleux et les indus qualifiés non frauduleux, de sorte que la décision est insuffisamment motivée et inintelligible et doit être annulée.



La caisse répond qu'il est constant qu'un tableau récapitulatif détaillé des actes litigieux est annexé à la décision notifiant l'indu, qui mentionne l'identité des patients concernés, la date de début et de fin des soins les codifications des actes, l'application du modérateur , le montant payé et le montant de l'indu est suffisamment motivé, d'autant que la praticienne a pu utilement l'annoter dans le détail pour en contester le bien-fondé.





Sur quoi :





La décision du 8 avril 2016 portant notification d'un indu de 67 401,85 euros est rédigée 

en ces termes : 'après examen de votre dossier il apparaît que nous vous avons réglé certaines prestations à tort. Vous trouverez, en annexe, le tableau récapitulatif détaillé relatif à ces anomalies qui vous rendent redevable à ce jour de la somme de 67 401,85 euros. Les anomalies décelées présentent un caractère frauduleux susceptibles de relever d'une procédure pénale. Pour autant, j'ai décidé de ne pas engager une telle procédure et de vous notifier le montant des irrégularités constatées'. Cette décision ne comporte donc, en elle-même, aucune référence à la nature ou à la cause de l'indu.



Le tableau récapitulatif qui y est annexé, dont se prévaut la caisse à titre de motivation de l'indu, 

comporte l'identité de chaque assuré concerné, et pour chacun:

- une colonne 'date acte',

- une colonne 'actes facturés, quantités et montants AMI1, AMI4, IFA, MCI, F' et un montant total pour chacun, 

- une colonne 'anomalie NGAP avec quantités et montants AMI2, MCI' pour certains assurés seulement,

- une colonne 'actes en anomalies' mentionnant 'quantité et montant AMI1, QT2 et montant IFA, quantité et montant MAU, quantité et montant F' et un montant total pour chacun.



Le tableau récapitulatif annexé se borne à indiquer pour chacun des patients concernés des colonnes 'total facturations', 'indu non frauduleux' , 'indu fraude', 'total IPS', '% anomalie' et des montants correspondants.











Il ne figure à ces tableaux aucune date ou n° de prescription, aucun taux de remboursement, aucun n° de lot et de facture, aucune date de mandatement, ni, surtout, aucune cause précise du non respect de la nomenclature générale des actes professionnels (tels que : absence de démarche de soins infirmiers, absence de prescription, actes facturés non réalisés, erreurs de cotation de la nomenclature générale des actes professionnels, surfacturation...).



Il s'ensuit que la décision d'indu querellée n'est motivée au regard d'aucun élément de fait ou de droit et n'a pas permis à l'infirmière de connaître avec précision la cause, la nature et l'étendue de son obligation.



Par conséquent et sans qu'il soit besoin d'analyser les autres moyens soutenus, le jugement doit être confirmé en ce qu'il a annulé la décision d'indu en date du 8 avril 2016 et a débouté la caisse de sa demande en condamnation au remboursement de la somme de 67 401,85 euros .



2. Sur la pénalité financière



L'infirmière soutient à titre liminaire que si la pénalité et l'indu sont deux actes distincts, l'irrégularité de la procédure de contrôle retenue par le tribunal, qui est le support nécessaire de la décision de pénalité financière, entraîne de facto la nullité de celle-ci.



Elle fait par ailleurs observer que le caractère infondé des anomalies constituant l'indu entraîne nécessairement l'annulation de l'indu et de la pénalité financière lorsqu'elles reposent toutes les deux sur les mêmes faits.



La caisse soutient que les procédures aux fins de recouvrement d'indu et de pénalité financière sont indépendantes et que l'annulation de la première, qui plus est pour motif de forme, n'entraîne pas ipso facto l'annulation de la seconde.



Sur quoi :



Selon l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige:



I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.



II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie. Il en va de même lorsque l'inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;

2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime;

10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.



En l'espèce, la notification de griefs du 21 décembre 2016 est motivée comme suit : 'dans le cadre des articles R 315-1-1 et R 315-1-2 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical a procédé à l'analyse d'une aprtie de votre activité sur la période du 1er mars 2013 au 1er avril 2015. A l'issue de cette analyse, les anomalies relevées suivantes:

- actes facturés non réalisés

- fraude à la nomenclature générale des actes professionnels

constituent un manquement grave à vo sobligations et peuvent faire l'objet d'une pénalité financière d'après les dispositions des articles L 117-4-1 et R 147-11 du code de la sécurité sociale. L'ensemble des irrégularités constatées, dont le montant s'élève à 62 344,70 euros, relève de l'article R147-11 du code de la sécurité sociale qui détermine le champ d'application des fardes pouvant faire l'objet d'une pénaité financière' [...].





La décision de pénalité notifiée le 13 mars 2017 est motivée par les mêmes anomalies de facturations qui portent sur le même montant.



Il en résulte que la décision de pénalité fait uniquement référence à des anomalies de facturation du même montant que celui de l'indu notifié le 8 avril 2016, et qu'elle est donc uniquement motivée sur le fondement de celui-ci.



Or, il vient d'être jugé que la notification d'indu du 8 avril 2016 est annulée pour motif de fond tenant à l'absence de motivation de celui-ci qui n'a pas permis à l'infirmière de connaître la cause et la nature de ses obligations.



Par conséquent, la nullité de l'indu entraîne nécessairement celle de la pénalité financière.



Succombante, la caisse primaire d'assurance maladie du Var est condamnée aux dépens d'appel et ne peut prétendre au bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



L'équité ne commande pas en revanche de faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de l'infirmière.

















PAR CES MOTIFS





Réforme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour, hormis en ce qu'il a débouté la caisse de sa demande en remboursement de la somme de 67 401,85 euros et de sa demande de condamnation de la pénalité financière, 



Le confirme de ces chefs,



Statuant à nouveau des chefs réformés et y ajoutant,



Dit régulière la procédure de contrôle, 



Annule la décision de notification d'indu du 8 avril 2016,



Annule la pénalité financière,



Déboute la caisse primaire d'assurance maladie du Var de l'ensemble de ses demandes et prétentions,



Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Var aux dépens d'appel,



Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de Mme [I] [B] [M].







Le Greffier Le Président

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L114-10, code de la securite sociale R315-1-1, code de la securite sociale L117-4-1, code de la securite sociale R315-1-2, code de la securite sociale R147-11, code de la securite sociale L315-1, code de l'action sociale et des familles L254-1, code de l'action sociale et des familles L251-1, code de l'action sociale et des familles L251-2, code de l'action sociale et des familles R315-1-1, code de la securite sociale L114-17-1, code de la securite sociale D315-2, code de la sante publique R4127-102, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

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• 21 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Auxerre · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00415

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• 21 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Auxerre · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00412

  en commun : code de la securite sociale L114-10, code de la securite sociale R315-1-2, code de la securite sociale R147-11, code de la securite sociale L315-1, code de l'action sociale et des familles L254-1, code de l'action sociale et des familles L251-1, code de l'action sociale et des familles L251-2, code de la securite sociale D315-2

• 19 février 2026 · Cour d'appel de Montpellier · Autre · n° 20/00262

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• 19 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Avignon · Déclare la demande ou le recours irrecevable · n° 21/00843

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• 19 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Avignon · Déclare la demande ou le recours irrecevable · n° 21/00842

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• 23 juin 2023 · Cour d'appel de Paris · Autre · n° 18/08403

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• 22 novembre 2024 · Cour d'appel de Paris · Autre · n° 19/08674

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Mise à jour de la source le 2025-01-31T00:00:00.000Z.