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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Marseille, GNAL SEC SOC: CPAM, 12 septembre 2024, n° 19/07089

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE




Par requête expédiée le 27 décembre 2019, Mme [J] [L] épouse [K] ( ci-après Mme [L] ) , Mme [X] [Y] épouse [Z] et Mme [E] [Y], toutes trois infirmières libérales, ont saisi, par l’intermédiaire de leur Conseil commun, le Pôle social du Tribunal de grande instance de Marseille, devenu au 1er janvier 2020 Tribunal judiciaire, d’une contestation d’une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ( ci-après CPAM ) des Bouches-du-Rhône relative à l’annulation d’un indu de soins d’un montant de 168 008, 94 euros pour la période du 1er janvier 2017 au 30 juin 2018 référencé sous le numéro 192 216 363 5-05. 
Le 6 février 2020, la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône a rendu une décision explicite de rejet. 
Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 30 mai 2024. 
En demande, Mme [L], reprenant oralement les termes de ses dernières écritures à l’audience par l’intermédiaire de son Conseil, sollicite le Tribunal aux fins de :
A titre principal :
Annuler l’indu en ce qu’il ne permet pas de savoir ce qui a été effectué par laquelle des trois infirmières présentes à la procédure ; A titre subsidiaire : 
Constater que l’indu réclamé de 168 008,94 euros correspond au travail à parts égales de Mme [L] [K], Mme [X] [Y] et Mme [E] [Y] ; Dire et juger que la créance d’indu ressortirait au maximum à la somme de 72 896, 94 euros à partager à parts égales entre Mme [L] [K], Mme [X] [Y] et Mme [E] [Y] soit la somme de 24 298 euros chacune ; Rejeter toute autre demande de l’organisme social. Au soutien de ses prétentions, Mme [L] fait essentiellement valoir, sur la forme, que la notification d’indu est insuffisamment motivée. Au fond, elle soutient avoir travaillé en collaboration avec Mme [X] [Y] et Mme [E] [Y] de sorte que l’indu doit être divisé entre elles trois. Elle ajoute que l’indu qui lui est réclamé correspond à des prestations de soins qui ont été réellement réalisées de sorte que, bien que dépassant les seuils règlementaires, elles doivent être rémunérées au moyen d’une requalification en Actes Médico-Infirmiers ( ci-après AMI ) et venir compenser l’indu sollicité par la Caisse. 
En demande également, Mme [E] [Y] et Mme [X] [Y], représentées à l’audience par leur nouveau Conseil, reprennent oralement les termes de leurs dernières écritures et demandent au Tribunal de bien vouloir : 
Leur donner acte de leurs désistements d’instance et d’action dans le cadre de l’affaire RG 19/07089 pendante devant le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille pour laquelle elles intervenaient volontairement au soutien des prétentions de Mme [L] ; Les mettre hors de cause de l’instance pendante sous le numéro RG 19/07089 opposant Mme [L] et la CPAM des Bouches-du-Rhône ; En tout état de cause, rejeter toute demande de condamnation formulée à leur encontre ; Condamner tout succombant à verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile. Au soutien de leurs prétentions, mesdames [X] et [E] [Y] font essentiellement valoir que Mme [L] a usé de son autorité, proche de celle d’un employeur, pour les contraindre à agir au soutien de ses prétentions dans le cadre de la présente procédure. Elles indiquent vouloir s’en désolidariser aujourd’hui dans la mesure où Mme [L] est seule responsable de sa facturation et des irrégularités pouvant l’affecter. Elles précisent qu’un jugement du Tribunal judiciaire de Marseille, dont Mme [L] n’a pas relevé appel, a débouté cette dernière de sa demande tendant à les voir condamner à la garantir pour un tiers chacune de l’indu réclamé par la CPAM des Bouches-du-Rhône. 
En défense, la CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée à l’audience par une inspectrice juridique habilitée, reprend oralement les termes de ses dernières écritures et sollicite le Tribunal aux fins de :
Confirmer en tous points la décision rendue le 6 février 2020 par la commission de recours amiable en confirmation du bien-fondé de l’indu réclamé à Mme [L] ; Débouter la requérante de ses demandes ;Condamner reconventionnellement Mme [L] au paiement de la somme de 168 008,94 euros restant due à la CPAM des Bouches-du-Rhône ; A titre subsidiaire, si le Tribunal estimait que Mme [X] [Y] épouse [Z] et Mme [E] [Y] ont contrevenu aux dispositions légales et règlementaires tout comme Mme [L], les condamner solidairement toutes trois au paiement de la somme de 168 008, 94 euros ; Condamner tout succombant au paiement de la somme de 2 000 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, la CPAM des Bouches-du-Rhône fait essentiellement valoir que la notification du 7 août 2019 indique précisément la cause, la nature et le montant de l’indu réclamé notamment au moyen de renvoi vers des tableaux annexes. Elle ajoute que la méthode appliquée s’agissant du calcul de l’indu, détaillée dans la notification, est validée par la jurisprudence en vigueur de la Cour de cassation. Elle ajoute que l’organisation du cabinet par roulement avec deux remplaçantes n’est pas de nature à dédouaner Mme [L] des irrégularités constatées dans sa facturation. Elle précise enfin que la qualification d’Actes Infirmiers de Soins ( ci-après AIS ) résulte des déclarations de la demanderesse elle-même de sorte qu’aucune requalification fictive ne saurait intervenir aujourd’hui afin de rémunérer des AIS surfacturés. 
Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions. 
L'affaire a été mise en délibéré au 12 septembre 2024.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION


Sur le désistement d’instance et d’action de mesdamesnMarnya et [E] [Y] et leur mise hors de cause

Aux termes de l’article 394 du Code de procédure civile, le demandeur peut, en toute matière, se désister de sa demande en vue de mettre fin à l’instance. 

L’article 395 précise que le désistement n’est parfait que par l’acceptation du défendeur. 

L’article 396 ajoute que le juge déclare le désistement parfait si la non-acceptation du défendeur ne se fonde sur aucun motif légitime. 

L’article 331 du Code de procédure civile dispose quant à lui qu’un tiers peut être mis en cause aux fins de condamnation par toute partie qui est en droit d’agir contre lui à titre principal. 

En l’espèce, Mmes [X] et [E] [Y] sollicitent du Tribunal qu’il constate leur désistement d’instance et d’action au motif que Mme [L] serait seule responsable de sa facturation et d’éventuelles irrégularités en résultant et qu’elle aurait abusé de son autorité, comparable à celle d’un employeur, pour les contraindre à s’engager solidairement dans la présente action. 
La CPAM des Bouches-du-Rhône s’oppose à cette demande sans pour autant invoquer de motif légitime.
Le tribunal relève toutefois qu’après que mesdames [X] et [E] [Y] se sont désolidarisées de l’action intentée à l’encontre de la CPAM des Bouches-du-Rhône, Mme [L] a formulé des demandes en paiement à leur encontre de sorte qu’elles se trouvent aujourd’hui défenderesses s’agissant de certaines prétentions. 

Ainsi, si leur désistement d’action à l’encontre de la CPAM des Bouches-du-Rhône pourra être constaté, elles ne sauraient pour autant être mises hors de cause de la présente instance. 

Sur le défaut de motivation de la notification d’indu

L’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale dispose que les actes pris en charge au titre de l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations désignées, s’agissant des actes cliniques médicaux et des actes des chirurgiens-dentistes, des sage-femmes et des auxiliaires médicaux appelée Nomenclature Générale des Actes des Professionnels ( ci-après NGAP ) . 

Aux termes du IV de l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, le Service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du Code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

En application de l’article R. 135-1 du même Code, lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le Service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, la procédure prévue notamment à l’article L. 133-4 est mise en œuvre. 

Aux termes de l’article L. 133-4 du même Code dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
L’article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En l’espèce, Mme [L] sollicite du Tribunal l’annulation de la notification d’indu en date du 7 août 2019 en raison d’un défaut de motivation. 
 
Elle soutient principalement que la notification d’indu litigieuse ne permet pas de distinguer l’auteur des soins infirmiers dont le remboursement est sollicité alors même que la CPAM des Bouches-du-Rhône avait connaissance d’un exercice à trois au sein de son cabinet. 

Il convient cependant de relever que la notification d’indu litigieuse, versée aux débats, mentionne expressément les textes sur laquelle elle se fonde ainsi que la cause de l’indu à savoir une surfacturation d’AIS au regard des limites imposées par la NGAP. La méthode de calcul de l’indu est détaillée dans le corps du courrier. 

En outre, il n’est pas contesté que des tableaux ont été annexés à cette notification lesquels précisent notamment les numéros de sécurité sociale des patients concernés, la date de la prescription médicale du soin infirmier, le numéro d’identification du prescripteur, la date de l’acte de soins litigieux, le montant de la somme versée par la CPAM, le numéro de la facture concernée émise par le professionnel de santé, le numéro du destinataire du règlement à savoir la demanderesse elle-même Mme [L], le nombre total d’AIS facturés ainsi que le nombre dépassant le seuil et comptabilisé au préjudice total. 

Mme [L], qui a admis dans le cadre de son audition par les agents assermentés de la CPAM des Bouches-du-Rhône, facturer en son nom propre pour le compte de ses remplaçantes et procéder par la suite à des rétrocessions d’honoraires, ne saurait aujourd’hui reprocher à la Caisse, de ne pas opérer de ventilation dans sa facturation entre les actes effectuées par elle-même et les actes effectués par ses remplaçantes. 

Il s’ensuit que le moyen tiré du défaut de motivation de la notification d’indu n’est pas fondé et la demande d’annulation de la notification d’indu de Mme [L] sera rejetée. 

Sur le bien-fondé et le quantum de l’indu

Aux termes de l’article 1302 du Code civil, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. 
L’article 1302-1 du Code civil ajoute que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. 
Il ressort de la jurisprudence applicable que la Caisse est admise à prouver par tout moyen la nature et le montant de l’indu réclamé. 

La séance de soins infirmiers à domicile est cotée et indemnisée de façon forfaitaire sous le code AIS. La NGAP n’envisage le remboursement des séances de soins infirmiers que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l’acte telle que prévue à ladite NGAP. 
L’article 11 titre XVI de la NGAP définit le « soin infirmier à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente » comme l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. 
La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle durant une période de trente minutes à raison de quatre au maximum par vingt-quatre heures. 
Il ressort de la jurisprudence applicable que la durée des soins infirmiers telle que définie ci-dessus s’impose à l’auxiliaire médical et que les Caisses sont fondées à fixer à dix-sept heures de travail soit trente-quatre séances de soins infirmiers ( outre les temps de déplacement non comptabilisés ) l’amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie. 
En application de l’article R. 4312-84 du Code de la santé publique, durant la période de remplacement, l’infirmier remplacé doit s’abstenir de toute activité professionnelle infirmière, sous réserve des hypothèses de non-assistance à personne en péril et de demande de l’autorité en cas d’urgence, de sinistre ou de calamité. 
Aux termes de l’article R. 4312-85 du même Code, le remplacement d'un infirmier est possible pour une durée correspondant à son indisponibilité. Toutefois, un infirmier interdit d'exercice par décision disciplinaire ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction.

Au-delà d'une durée de vingt-quatre heures, ou en cas de remplacement d'une durée inférieure à vingt-quatre heures mais répété, un contrat de remplacement doit être établi par écrit entre les deux parties et être communiqué au Conseil départemental de l'ordre.
L’article R. 4312-88 du même Code précise que l'infirmier peut s'attacher le concours d'un ou plusieurs confrères collaborateurs libéraux, dans les conditions prévues par l’article 18 de la loi n° 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises. Chacun d'entre eux exerce son activité en toute indépendance, sans lien de subordination, et dans le respect des règles de la profession, notamment le libre choix de l'infirmier par les patients, l'interdiction du compérage et la prohibition de la concurrence déloyale.
Il résulte de la jurisprudence de la Chambre criminelle de la Cour de cassation qu’une infirmière qui facture des soins effectués non par elle mais par celle qui la remplaçait de manière habituelle sans que fusse respectée la règlementation sur le remplacement des infirmiers libéraux se rend coupable de faits d’escroquerie et de faux. 

En l’espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à Mme [L] d’avoir facturé de manière constante, sur la période du 1er janvier 2017 au 31 juin 2018, un nombre journalier d’actes supérieurs à celui qu’elle est autorisée à réaliser en application des dispositions précitées et en considération d’une activité déclarée par elle de onze heures par jour ; cette surfacturation induisant pour la Caisse un préjudice d’un montant de 168 008, 94 euros. 
A l’appui de son calcul, la Caisse a communiqué un tableau récapitulant le nombre d’AIS facturés par jour contrôlé et par assuré – à chacun desquels est attribué un numéro de dossier – ainsi que le montant de l’indu retenu en fonction du nombre d’AIS dépassant le seuil de vingt-deux, soit deux séances par heure de travail de Mme [L]. 
Elle verse également aux débats un tableau détaillant, pour chaque dossier assuré, les actes comptabilisés au préjudice de la Caisse. 
Il sera considéré que ces éléments sont suffisants pour établir la nature et le montant de l’indu réclamé. 
Il appartient dès lors à Mme [L] de justifier de la régularité des facturations litigieuses. 
Au soutien de ses prétentions, Mme [L] fait valoir que le calcul de la Caisse est erroné dans la mesure où il repose sur une moyenne d’heures quotidiennes de travail qui ne reflète pas la réalité des conditions d’exercice de sa profession. 
Le Tribunal relève cependant que cette méthode de régularisation des surfacturations est agréée par la jurisprudence en vigueur de sorte que ce moyen sera écarté. 
Mme [L] soutient par ailleurs qu’elle accomplissait son activité en collaboration avec deux autres infirmières, déclarées comme remplaçantes, Mmes [X] et [E] [Y] suivant une organisation par roulement sur un cycle de six jours de sorte que l’indu ne doit lui être réclamé que pour un tiers. 
Elle précise que la facturation à la Caisse se faisait en son nom propre et qu’elle rétrocédait ses honoraires à ses deux collaboratrices. 
Le Tribunal observe que, ce faisant, Mme [L] reconnait explicitement avoir procédé à la cotation en son nom propre de soins qui étaient en réalité réalisés par Mme [X] [Y] et par Mme [E] [Y], ses collaboratrices de fait. 
Il résulte de ce qui précède que Mme [L] a contrevenu de manière manifeste aux règles régissant la facturation des actes ainsi que celles relatives au remplacement et la collaboration des infirmières libérales et ne saurait contester aujourd’hui sur ce fondement l’indu réclamé par la Caisse. 

Dans ces conditions, Mme [L], qui demeure responsable de sa facturation et des anomalies identifiées, sera déboutée de sa demande de répartition de l’indu à parts égales entre elle et ses deux remplaçantes, mesdames [X] [Y] et [E] [Y]. 
Mme [L] soutient enfin que les soins dont la CPAM des Bouches-du-Rhône sollicite le remboursement, bien que surfacturés au regard de la NGAP, ont été réalisés auprès des assurés de sorte qu’ils méritent rémunération. 
Elle sollicite pour cette raison la requalification des AIS surfacturés en AMI et la compensation entre le montant ainsi dû par la Caisse et l’indu sollicité. 
Il ne résulte cependant d’aucun élément de la cause qu’une requalification en AMI des AIS dont le remboursement est sollicité soit justifiée d’autant que la qualification AIS de ces actes ressort des déclarations même de Mme [L]. 
Il ne saurait ainsi être fait droit à une demande requalification fictive d’AIS en AMI en vue de rémunérer des AIS effectués en contravention avec la législation en vigueur ayant pour finalité de garantir la qualité des soins. 
En conséquence, Mme [L] sera également déboutée de cette demande et sera condamnée à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 168 008, 94 euros correspondant à l’indu référencé sous le numéro 192 216 363 5-05. 
Le surplus des demandes et des prétentions des parties est rejeté. 

Sur les demandes accessoires et les dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, Mme [L], qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance. 
Mme [L] sera également condamnée à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile. 
Le surplus des demandes sera rejeté. 
S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale. 
En l’espèce, compte tenu de la nature du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir.

Dispositif

PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant après débats publics par jugement contradictoire et en premier ressort mis à disposition au greffe,

DECLARE recevables les demandes de Mme [J] [L] épouse [K] ; 
CONSTATE le désistement d’action de Mme [X] [Y] et de Mme [E] [Y] à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable du 6 février 2020 de la CPAM des Bouches-du-Rhône confirmant la notification de payer en date du 7 août 2019 ; 

DEBOUTE Mme [J] [L] épouse [K] de l’ensemble de ses demandes ; 

CONDAMNE Mme [J] [L] épouse [K] à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 168 008, 94 euros correspondant à l’indu n° 192 216 363 5-05 notifié par courrier du 7 août 2019 ; 

CONDAMNE Mme [J] [L] épouse [K] à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ; 

REJETTE le surplus des demandes ; 

CONDAMNE Mme [J] [L] aux entiers dépens de l’instance ; 

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision. 


Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 12 septembre 2024. 



LA GREFFIÈRE
LE PRÉSIDENT



















Notifié le :
Texte intégral
REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE MARSEILLE 

POLE SOCIAL
[Adresse 9]
[Adresse 9]
[Localité 3]

JUGEMENT N° 24/03455 du 12 Septembre 2024

Numéro de recours : N° RG 19/07089 - N° Portalis DBW3-W-B7D-XDCM

AFFAIRE : 
DEMANDERESSES 
Madame [J] [L] EPOUSE [K]
née le 27 Décembre 1966 à [Localité 10] ( BOUCHES-DU-RHONE )
[Adresse 7]
[Localité 2]
comparante assistée de Me Philippe CARLINI, avocat au barreau de MARSEILLE

Madame [X] [Y] EPOUSE [Z]
née le 09 Mars 1981 à [Localité 8] ( BOUCHES-DU-RHONE )
[Adresse 5]
[Localité 1]
comparante assistée de Me Naïma HAOULIA, avocate au barreau de MARSEILLE

Madame [E] [Y]
née le 25 Septembre 1986 à [Localité 10] ( BOUCHES-DU-RHONE )
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Localité 2]
comparante assistée de Me Naïma HAOULIA, avocate au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDEUR 
Organisme CPAM 13
[Localité 4]
comparant

DÉBATS : À l'audience publique du 30 Mai 2024
 
COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : GOSSELIN Patrick, Vice-Président

Assesseurs : PESCE-CASTELLA Catherine
MITIC Sonia
 
La greffière lors des débats : DI GIACOMO Alexia,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 12 Septembre 2024
NATURE DU JUGEMENT

Contradictoire et en premier ressort


N° RG 19/07089



EXPOSE DU LITIGE




Par requête expédiée le 27 décembre 2019, Mme [J] [L] épouse [K] ( ci-après Mme [L] ) , Mme [X] [Y] épouse [Z] et Mme [E] [Y], toutes trois infirmières libérales, ont saisi, par l’intermédiaire de leur Conseil commun, le Pôle social du Tribunal de grande instance de Marseille, devenu au 1er janvier 2020 Tribunal judiciaire, d’une contestation d’une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ( ci-après CPAM ) des Bouches-du-Rhône relative à l’annulation d’un indu de soins d’un montant de 168 008, 94 euros pour la période du 1er janvier 2017 au 30 juin 2018 référencé sous le numéro 192 216 363 5-05. 
Le 6 février 2020, la commission de recours amiable de la CPAM des Bouches-du-Rhône a rendu une décision explicite de rejet. 
Après une phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 30 mai 2024. 
En demande, Mme [L], reprenant oralement les termes de ses dernières écritures à l’audience par l’intermédiaire de son Conseil, sollicite le Tribunal aux fins de :
A titre principal :
Annuler l’indu en ce qu’il ne permet pas de savoir ce qui a été effectué par laquelle des trois infirmières présentes à la procédure ; A titre subsidiaire : 
Constater que l’indu réclamé de 168 008,94 euros correspond au travail à parts égales de Mme [L] [K], Mme [X] [Y] et Mme [E] [Y] ; Dire et juger que la créance d’indu ressortirait au maximum à la somme de 72 896, 94 euros à partager à parts égales entre Mme [L] [K], Mme [X] [Y] et Mme [E] [Y] soit la somme de 24 298 euros chacune ; Rejeter toute autre demande de l’organisme social. Au soutien de ses prétentions, Mme [L] fait essentiellement valoir, sur la forme, que la notification d’indu est insuffisamment motivée. Au fond, elle soutient avoir travaillé en collaboration avec Mme [X] [Y] et Mme [E] [Y] de sorte que l’indu doit être divisé entre elles trois. Elle ajoute que l’indu qui lui est réclamé correspond à des prestations de soins qui ont été réellement réalisées de sorte que, bien que dépassant les seuils règlementaires, elles doivent être rémunérées au moyen d’une requalification en Actes Médico-Infirmiers ( ci-après AMI ) et venir compenser l’indu sollicité par la Caisse. 
En demande également, Mme [E] [Y] et Mme [X] [Y], représentées à l’audience par leur nouveau Conseil, reprennent oralement les termes de leurs dernières écritures et demandent au Tribunal de bien vouloir : 
Leur donner acte de leurs désistements d’instance et d’action dans le cadre de l’affaire RG 19/07089 pendante devant le Pôle social du Tribunal judiciaire de Marseille pour laquelle elles intervenaient volontairement au soutien des prétentions de Mme [L] ; Les mettre hors de cause de l’instance pendante sous le numéro RG 19/07089 opposant Mme [L] et la CPAM des Bouches-du-Rhône ; En tout état de cause, rejeter toute demande de condamnation formulée à leur encontre ; Condamner tout succombant à verser la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile. Au soutien de leurs prétentions, mesdames [X] et [E] [Y] font essentiellement valoir que Mme [L] a usé de son autorité, proche de celle d’un employeur, pour les contraindre à agir au soutien de ses prétentions dans le cadre de la présente procédure. Elles indiquent vouloir s’en désolidariser aujourd’hui dans la mesure où Mme [L] est seule responsable de sa facturation et des irrégularités pouvant l’affecter. Elles précisent qu’un jugement du Tribunal judiciaire de Marseille, dont Mme [L] n’a pas relevé appel, a débouté cette dernière de sa demande tendant à les voir condamner à la garantir pour un tiers chacune de l’indu réclamé par la CPAM des Bouches-du-Rhône. 
En défense, la CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée à l’audience par une inspectrice juridique habilitée, reprend oralement les termes de ses dernières écritures et sollicite le Tribunal aux fins de :
Confirmer en tous points la décision rendue le 6 février 2020 par la commission de recours amiable en confirmation du bien-fondé de l’indu réclamé à Mme [L] ; Débouter la requérante de ses demandes ;Condamner reconventionnellement Mme [L] au paiement de la somme de 168 008,94 euros restant due à la CPAM des Bouches-du-Rhône ; A titre subsidiaire, si le Tribunal estimait que Mme [X] [Y] épouse [Z] et Mme [E] [Y] ont contrevenu aux dispositions légales et règlementaires tout comme Mme [L], les condamner solidairement toutes trois au paiement de la somme de 168 008, 94 euros ; Condamner tout succombant au paiement de la somme de 2 000 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile. Au soutien de ses prétentions, la CPAM des Bouches-du-Rhône fait essentiellement valoir que la notification du 7 août 2019 indique précisément la cause, la nature et le montant de l’indu réclamé notamment au moyen de renvoi vers des tableaux annexes. Elle ajoute que la méthode appliquée s’agissant du calcul de l’indu, détaillée dans la notification, est validée par la jurisprudence en vigueur de la Cour de cassation. Elle ajoute que l’organisation du cabinet par roulement avec deux remplaçantes n’est pas de nature à dédouaner Mme [L] des irrégularités constatées dans sa facturation. Elle précise enfin que la qualification d’Actes Infirmiers de Soins ( ci-après AIS ) résulte des déclarations de la demanderesse elle-même de sorte qu’aucune requalification fictive ne saurait intervenir aujourd’hui afin de rémunérer des AIS surfacturés. 
Conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un exposé plus ample de leurs moyens et prétentions. 
L'affaire a été mise en délibéré au 12 septembre 2024. 



MOTIFS DE LA DECISION


Sur le désistement d’instance et d’action de mesdamesnMarnya et [E] [Y] et leur mise hors de cause

Aux termes de l’article 394 du Code de procédure civile, le demandeur peut, en toute matière, se désister de sa demande en vue de mettre fin à l’instance. 

L’article 395 précise que le désistement n’est parfait que par l’acceptation du défendeur. 

L’article 396 ajoute que le juge déclare le désistement parfait si la non-acceptation du défendeur ne se fonde sur aucun motif légitime. 

L’article 331 du Code de procédure civile dispose quant à lui qu’un tiers peut être mis en cause aux fins de condamnation par toute partie qui est en droit d’agir contre lui à titre principal. 

En l’espèce, Mmes [X] et [E] [Y] sollicitent du Tribunal qu’il constate leur désistement d’instance et d’action au motif que Mme [L] serait seule responsable de sa facturation et d’éventuelles irrégularités en résultant et qu’elle aurait abusé de son autorité, comparable à celle d’un employeur, pour les contraindre à s’engager solidairement dans la présente action. 
La CPAM des Bouches-du-Rhône s’oppose à cette demande sans pour autant invoquer de motif légitime.
Le tribunal relève toutefois qu’après que mesdames [X] et [E] [Y] se sont désolidarisées de l’action intentée à l’encontre de la CPAM des Bouches-du-Rhône, Mme [L] a formulé des demandes en paiement à leur encontre de sorte qu’elles se trouvent aujourd’hui défenderesses s’agissant de certaines prétentions. 

Ainsi, si leur désistement d’action à l’encontre de la CPAM des Bouches-du-Rhône pourra être constaté, elles ne sauraient pour autant être mises hors de cause de la présente instance. 

Sur le défaut de motivation de la notification d’indu

L’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale dispose que les actes pris en charge au titre de l’assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations désignées, s’agissant des actes cliniques médicaux et des actes des chirurgiens-dentistes, des sage-femmes et des auxiliaires médicaux appelée Nomenclature Générale des Actes des Professionnels ( ci-après NGAP ) . 

Aux termes du IV de l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, le Service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du Code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

En application de l’article R. 135-1 du même Code, lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le Service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, la procédure prévue notamment à l’article L. 133-4 est mise en œuvre. 

Aux termes de l’article L. 133-4 du même Code dans sa version applicable au litige, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
L’article R. 133-9-1 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

En l’espèce, Mme [L] sollicite du Tribunal l’annulation de la notification d’indu en date du 7 août 2019 en raison d’un défaut de motivation. 
 
Elle soutient principalement que la notification d’indu litigieuse ne permet pas de distinguer l’auteur des soins infirmiers dont le remboursement est sollicité alors même que la CPAM des Bouches-du-Rhône avait connaissance d’un exercice à trois au sein de son cabinet. 

Il convient cependant de relever que la notification d’indu litigieuse, versée aux débats, mentionne expressément les textes sur laquelle elle se fonde ainsi que la cause de l’indu à savoir une surfacturation d’AIS au regard des limites imposées par la NGAP. La méthode de calcul de l’indu est détaillée dans le corps du courrier. 

En outre, il n’est pas contesté que des tableaux ont été annexés à cette notification lesquels précisent notamment les numéros de sécurité sociale des patients concernés, la date de la prescription médicale du soin infirmier, le numéro d’identification du prescripteur, la date de l’acte de soins litigieux, le montant de la somme versée par la CPAM, le numéro de la facture concernée émise par le professionnel de santé, le numéro du destinataire du règlement à savoir la demanderesse elle-même Mme [L], le nombre total d’AIS facturés ainsi que le nombre dépassant le seuil et comptabilisé au préjudice total. 

Mme [L], qui a admis dans le cadre de son audition par les agents assermentés de la CPAM des Bouches-du-Rhône, facturer en son nom propre pour le compte de ses remplaçantes et procéder par la suite à des rétrocessions d’honoraires, ne saurait aujourd’hui reprocher à la Caisse, de ne pas opérer de ventilation dans sa facturation entre les actes effectuées par elle-même et les actes effectués par ses remplaçantes. 

Il s’ensuit que le moyen tiré du défaut de motivation de la notification d’indu n’est pas fondé et la demande d’annulation de la notification d’indu de Mme [L] sera rejetée. 

Sur le bien-fondé et le quantum de l’indu

Aux termes de l’article 1302 du Code civil, tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. 
L’article 1302-1 du Code civil ajoute que celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. 
Il ressort de la jurisprudence applicable que la Caisse est admise à prouver par tout moyen la nature et le montant de l’indu réclamé. 

La séance de soins infirmiers à domicile est cotée et indemnisée de façon forfaitaire sous le code AIS. La NGAP n’envisage le remboursement des séances de soins infirmiers que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l’acte telle que prévue à ladite NGAP. 
L’article 11 titre XVI de la NGAP définit le « soin infirmier à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente » comme l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. 
La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle durant une période de trente minutes à raison de quatre au maximum par vingt-quatre heures. 
Il ressort de la jurisprudence applicable que la durée des soins infirmiers telle que définie ci-dessus s’impose à l’auxiliaire médical et que les Caisses sont fondées à fixer à dix-sept heures de travail soit trente-quatre séances de soins infirmiers ( outre les temps de déplacement non comptabilisés ) l’amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie. 
En application de l’article R. 4312-84 du Code de la santé publique, durant la période de remplacement, l’infirmier remplacé doit s’abstenir de toute activité professionnelle infirmière, sous réserve des hypothèses de non-assistance à personne en péril et de demande de l’autorité en cas d’urgence, de sinistre ou de calamité. 
Aux termes de l’article R. 4312-85 du même Code, le remplacement d'un infirmier est possible pour une durée correspondant à son indisponibilité. Toutefois, un infirmier interdit d'exercice par décision disciplinaire ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction.

Au-delà d'une durée de vingt-quatre heures, ou en cas de remplacement d'une durée inférieure à vingt-quatre heures mais répété, un contrat de remplacement doit être établi par écrit entre les deux parties et être communiqué au Conseil départemental de l'ordre.
L’article R. 4312-88 du même Code précise que l'infirmier peut s'attacher le concours d'un ou plusieurs confrères collaborateurs libéraux, dans les conditions prévues par l’article 18 de la loi n° 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises. Chacun d'entre eux exerce son activité en toute indépendance, sans lien de subordination, et dans le respect des règles de la profession, notamment le libre choix de l'infirmier par les patients, l'interdiction du compérage et la prohibition de la concurrence déloyale.
Il résulte de la jurisprudence de la Chambre criminelle de la Cour de cassation qu’une infirmière qui facture des soins effectués non par elle mais par celle qui la remplaçait de manière habituelle sans que fusse respectée la règlementation sur le remplacement des infirmiers libéraux se rend coupable de faits d’escroquerie et de faux. 

En l’espèce, la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à Mme [L] d’avoir facturé de manière constante, sur la période du 1er janvier 2017 au 31 juin 2018, un nombre journalier d’actes supérieurs à celui qu’elle est autorisée à réaliser en application des dispositions précitées et en considération d’une activité déclarée par elle de onze heures par jour ; cette surfacturation induisant pour la Caisse un préjudice d’un montant de 168 008, 94 euros. 
A l’appui de son calcul, la Caisse a communiqué un tableau récapitulant le nombre d’AIS facturés par jour contrôlé et par assuré – à chacun desquels est attribué un numéro de dossier – ainsi que le montant de l’indu retenu en fonction du nombre d’AIS dépassant le seuil de vingt-deux, soit deux séances par heure de travail de Mme [L]. 
Elle verse également aux débats un tableau détaillant, pour chaque dossier assuré, les actes comptabilisés au préjudice de la Caisse. 
Il sera considéré que ces éléments sont suffisants pour établir la nature et le montant de l’indu réclamé. 
Il appartient dès lors à Mme [L] de justifier de la régularité des facturations litigieuses. 
Au soutien de ses prétentions, Mme [L] fait valoir que le calcul de la Caisse est erroné dans la mesure où il repose sur une moyenne d’heures quotidiennes de travail qui ne reflète pas la réalité des conditions d’exercice de sa profession. 
Le Tribunal relève cependant que cette méthode de régularisation des surfacturations est agréée par la jurisprudence en vigueur de sorte que ce moyen sera écarté. 
Mme [L] soutient par ailleurs qu’elle accomplissait son activité en collaboration avec deux autres infirmières, déclarées comme remplaçantes, Mmes [X] et [E] [Y] suivant une organisation par roulement sur un cycle de six jours de sorte que l’indu ne doit lui être réclamé que pour un tiers. 
Elle précise que la facturation à la Caisse se faisait en son nom propre et qu’elle rétrocédait ses honoraires à ses deux collaboratrices. 
Le Tribunal observe que, ce faisant, Mme [L] reconnait explicitement avoir procédé à la cotation en son nom propre de soins qui étaient en réalité réalisés par Mme [X] [Y] et par Mme [E] [Y], ses collaboratrices de fait. 
Il résulte de ce qui précède que Mme [L] a contrevenu de manière manifeste aux règles régissant la facturation des actes ainsi que celles relatives au remplacement et la collaboration des infirmières libérales et ne saurait contester aujourd’hui sur ce fondement l’indu réclamé par la Caisse. 

Dans ces conditions, Mme [L], qui demeure responsable de sa facturation et des anomalies identifiées, sera déboutée de sa demande de répartition de l’indu à parts égales entre elle et ses deux remplaçantes, mesdames [X] [Y] et [E] [Y]. 
Mme [L] soutient enfin que les soins dont la CPAM des Bouches-du-Rhône sollicite le remboursement, bien que surfacturés au regard de la NGAP, ont été réalisés auprès des assurés de sorte qu’ils méritent rémunération. 
Elle sollicite pour cette raison la requalification des AIS surfacturés en AMI et la compensation entre le montant ainsi dû par la Caisse et l’indu sollicité. 
Il ne résulte cependant d’aucun élément de la cause qu’une requalification en AMI des AIS dont le remboursement est sollicité soit justifiée d’autant que la qualification AIS de ces actes ressort des déclarations même de Mme [L]. 
Il ne saurait ainsi être fait droit à une demande requalification fictive d’AIS en AMI en vue de rémunérer des AIS effectués en contravention avec la législation en vigueur ayant pour finalité de garantir la qualité des soins. 
En conséquence, Mme [L] sera également déboutée de cette demande et sera condamnée à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 168 008, 94 euros correspondant à l’indu référencé sous le numéro 192 216 363 5-05. 
Le surplus des demandes et des prétentions des parties est rejeté. 

Sur les demandes accessoires et les dépens

Conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile, Mme [L], qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance. 
Mme [L] sera également condamnée à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile. 
Le surplus des demandes sera rejeté. 
S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale. 
En l’espèce, compte tenu de la nature du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir. 



PAR CES MOTIFS


Le Tribunal, statuant après débats publics par jugement contradictoire et en premier ressort mis à disposition au greffe,

DECLARE recevables les demandes de Mme [J] [L] épouse [K] ; 
CONSTATE le désistement d’action de Mme [X] [Y] et de Mme [E] [Y] à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable du 6 février 2020 de la CPAM des Bouches-du-Rhône confirmant la notification de payer en date du 7 août 2019 ; 

DEBOUTE Mme [J] [L] épouse [K] de l’ensemble de ses demandes ; 

CONDAMNE Mme [J] [L] épouse [K] à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 168 008, 94 euros correspondant à l’indu n° 192 216 363 5-05 notifié par courrier du 7 août 2019 ; 

CONDAMNE Mme [J] [L] épouse [K] à verser à la CPAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ; 

REJETTE le surplus des demandes ; 

CONDAMNE Mme [J] [L] aux entiers dépens de l’instance ; 

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision. 


Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 12 septembre 2024. 



LA GREFFIÈRE
LE PRÉSIDENT



















Notifié le :

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Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la sante publique R4312-88, code civil 1302-1, code de la securite sociale L315-1, code de l'action sociale et des familles L254-1, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale L162-1-7, code de la sante publique R4312-84, code de la sante publique R4312-85, code de l'action sociale et des familles R135-1, code de l'action sociale et des familles L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2024-09-18T18:19:03.238Z.