Tribunal judiciaire d'Avignon, CTX PROTECTION SOCIALE, 16 octobre 2024, n° 19/01564

Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 09 août 2019, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Vaucluse a notifié à Monsieur [N] [D], masseur-kinésithérapeute, un indu d’un montant de 83.861,22 euros, aux motifs suivants : « (…) il apparaît que nous avons réglé certaines prestations à tort.
En effet, l’étude de votre facturation fait ressortir les anomalies suivantes :
Facturation d’actes fictifsFalsification de prescription (modification des dates de certaines prescriptions et rajouts manuscrits)Bilans-diagnostic non réalisés et facturation de séances au-delà du nombre prescritSur-cotation d’actesAbsence de pièces justificativesNon-respect de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) (…) ».
Contestant cette décision, Monsieur [N] [D] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM du Vaucluse laquelle, en sa séance du 09 octobre 2019, a explicitement décidé de confirmer la réclamation de la somme de 83.861,22 euros. 

Par requête adressée au greffe le 22 novembre 2019, Monsieur [N] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la CRA.

Cette affaire a été appelée et évoquée à l’audience du 18 septembre 2024.

A l’audience, Monsieur [N] [D], par conclusions déposées et soutenues oralement par son avocat, auxquelles il convient de se référer expressement pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, demande au tribunal de :

A titre liminaire,
Constater le vice de procédure qui affecte cette affaire, pour violation des droits de la défense,Rejeter en conséquence l’ensemble des demandes formulées par la CPAM du Vaucluse, et en particulier la demande de paiement de l’indu,A titre subsidiaire,
Constater la justification de la somme de 17.586,45 euros sur les sommes sollicitées par la CPAM du Vaucluse,Ordonner donc la diminution des sommes demandées d’un montant de 17.586,45 euros,En tout état de cause,
Condamner la CPAM du Vaucluse aux dépens et au paiement de la somme de 2.000,00 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.




La CPAM du Vaucluse, par conclusions déposées et soutenues oralement par son avocat, auxquelles il convient de se référer expressement pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, demande au tribunal de :

Débouter Monsieur [N] [D] de l’intégralité de ses demandes,Valider la notification d’indu à hauteur de 83.861,22 euros,Tenant compte d’un premier versement à hauteur de 15.701,93 euros,
Juger que Monsieur [N] [D] devra verser à la CPAM du Vaucluse la somme de 68.159,29 euros,Juger que Monsieur [N] [D] sera redevable des intérêts au taux légal à compter du paiement et jusqu’à complète restitution des fonds, à défaut, juger que Monsieur [N] [D] sera redevable des intérêts au taux légal à compter du 09 août 2019,Ordonner l’exécution provisoire,Condamner Monsieur [N] [D] à verser à la CPAM du Vaucluse la somme de 2.500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.
Cette affaire a été retenue et a été mise en délibéré au 16 octobre 2024, par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa deux du code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il convient de rappeler que les demandes tendant à voir « constater » ou « prendre acte » ne constituent pas des prétentions au sens des articles 4 et 5 du code de procédure civile et ne saisissent pas le tribunal, de même que les demandes tendant à voir « dire et juger » lorsque celles-ci développent en réalité des moyens.

Il convient également préalablement de rappeler qu’en application des articles 5 et 12 du code de procédure civile, le juge du contentieux de la sécurité sociale, qui n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable (en ce sens Cass. Civ. 2ème, 11 février 2016, pourvoi n° 15-13.202), doit statuer sur le bien-fondé de la contestation qui lui est soumise (Cass. Civ. 2ème, 21 juin 2018, pourvoi n° 17-27.756). 

En considération de ce qui précède, la CPAM du Vaucluse ne saurait solliciter la validation de la notification d’indu à hauteur de 83.861,22 euros, dès lors que le juge du contentieux de la sécurité sociale n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable, mais du litige qui lui est soumis.

Sur les droits de la défense

Monsieur [N] [D] sollicite le rejet des demandes de la CPAM du Vaucluse pour vice de procédure.
Il fonde sa demande sur le procès-verbal d’audition du 22 octobre 2019 qui précise toutefois en en-tête que : « Dans le cadre d’un contrôle de sa facturation qui a amené à un préjudice de 83.861,22 euros (notifié par courrier recommandé du 09 août 2019) et au dispositif des pénalités financières dont la notification des griefs a été déposée dans sa boîte aux lettres le 20 septembre 2019, Monsieur [N] [D] a souhaité être reçu par Mme [UK], sous-directrice de la branche régulation de la CPAM du Vaucluse, accompagné de M. [SM] [VZ], représentant de la profession, afin d’apporter des éléments de contestation. (…) ».
Ce procès-verbal précise également que : « Mme [UK] relate les faits reprochés à Monsieur [N] [D] et indique que la commission de recours amiable, saisie par Monsieur [N] [D], a maintenu l’avis de la caisse en date du 09 octobre 2019. ».

C’est ainsi, à juste titre, que la CPAM du Vaucluse relève que Monsieur [N] [D] n’a ainsi pas été reçu par la CRA, mais par Madame [UK], sous-directrice de la branche régulation de la CPAM du Vaucluse, dans le cadre de la procédure de pénalités financières ; que la CRA n’avait aucune obligation de le recevoir, pouvant statuer sur pièces, et que cet entretien du 22 octobre 2019 est ainsi postérieur à la décision de la CRA du 09 octobre 2019. 

Par conséquent, Monsieur [N] [D] ne peut reprocher à la CRA de ne pas avoir pris en compte les éléments justificatifs fournis au cours de l’entretien précité dans sa décision et d’avoir pris sa décision avant même cet entretien.
De même, c’est à juste titre que la CPAM du Vaucluse relève que la notification d’indu du 09 août 2019 mentionne bien le droit de Monsieur [N] [D] à contester l’indu dans un délai de 2 mois en adressant à la CRA un recours motivé, accompagné des justificatifs éventuels ; mais que par courrier du 28 août 2019, Monsieur [N] [D] s’est contenté de contester la notification d’indu sans la motiver, ni joindre aucune pièce justificative, ce que retenait d’ailleurs la CRA dans sa décision du 09 octobre 2019.

Dans ce cadre, la demande de Monsieur [N] [D] ne pourra qu’être rejetée.

Sur le bien-fondé de l’indu

Monsieur [N] [D], sur l’indu d’un montant de 83.861,22 euros, considère à ce jour, apporter des éléments justificatifs pour contester cet indu à hauteur de 17.586,45 euros, répartis comme suit :

Dossier de Monsieur [ZL] [IJ], indu à hauteur de 322,60 euros (facture 5703), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée : 
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [KH] [YH] du 26 février 2018 pour 20 actes côtés AMS (affections orthopédiques et rhumatologiques) 7,5 facturés du 27 février 2018 au 26 mars 2018.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [KH] [YH] du 26 février 2018 pour 20 séances de massages, physiothérapie et rééducation du rachis lombaire.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l'assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes prévue par l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, l'article 5 de la NGAP précisant que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale qualitative ou quantitative et qu'ils soient de sa compétence.




L'article R.161-40 du code de la sécurité sociale dispose que : 
« La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. ».

Par ailleurs, aux termes du I de l'article R.161-48 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige : « La transmission aux organismes d'assurance-maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :
1º ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance-maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1º de l'article R.167-47 ;
2º ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance-maladie ; dans ce cas la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L.161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;
3º ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2º du I de l'article R.161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. ».

De même aux termes du 2º du I de l'article R.161-47 du même code :
 « En cas d'envoi sous forme de documents sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance-maladie est assurée :
Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ;Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans le délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. ».
Les dispositions de l'article R.161-48 relatif à la transmission aux organismes de sécurité sociale par le prescripteur (1º) ou l'exécutant de la prescription (2º) avec la feuille de soins ne prévoient pas la possibilité de transmettre des copies ou des duplicatas d'ordonnances.

Ainsi, aucune disposition ne permet à l'exécutant de la prescription de déroger à l'envoi des prescriptions médicales originales dans les délais imposés et ce sous sa responsabilité.

Au surplus, l'article L.161-33 du code de la sécurité sociale autorise la caisse à demander la restitution de tout ou partie des prestations pour lesquelles le professionnel n'a pas transmis les documents exigés ou les a transmis hors délai de telle sorte que la communication dans le cadre de la présente instance d’une pièce (en l'occurrence d’une copie) est sans effet sur l'indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 322,60 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [ZW] [VD] :Indu à hauteur de 1.290,40 euros (factures 5585, 5586, 5600 et 5652), le grief reproché étant pas de prescription transmise : page scannée vierge ;Indu à hauteur de 580,68 euros (facture 5566 d’après Monsieur [N] [D]), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée ;
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit :
D’une prescription du docteur [H] [O] du 24 juillet 2017, avec 80 actes côtés AMS 7,5 facturés du 01er août 2017 au 22 janvier 2018 ;D’une prescription du docteur [H] [O] du 22 janvier 2018, avec 36 actes côtés AMS 7,5 facturés du 23 janvier 2018 au 29 mai 2018.
Monsieur [N] [D] fournit, pour le premier indu, la copie d’un duplicata d’une prescription du docteur [H] [O] du 24 juillet 2017 pour 2 séances par semaine de massage rééducation du rachis cervical et de l’épaule droite pendant 06 mois.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Elle ajoute que des actes ont été réalisés au-delà de la prescription, soit 2 séances par semaine prescrites, avec un maximum de 53 séances à réaliser entre le 01er août 2017 et le 22 janvier 2018 et non 80 séances comme facturées, soit 3 à 4 par semaine parfois.

S’agissant de la communication d’une copie de duplicata de prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 1.290,40 euros sera maintenu.

En outre, le tribunal relève que lorsque le médecin prescripteur a expressément limité le nombre de séances sur une période déterminée, cette limitation s'impose au kinésithérapeute.

En effet, il résulte de l'arrêté du 4 octobre 2000, modifiant la NGAP des médecins, chirurgiens-dentistes, sages femmes et des auxiliaires médicaux que :
« Par dérogation à l'article 5 des dispositions générales, les actes du titre XIV [actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles] peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut s'il le souhaite préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. ».

En conséquence, les sommes facturées au titre des actes réalisés au-delà de la prescription du médecin constituent bien un indu, telle une partie des actes en tout état de cause en l’espèce, 80 actes ayant été a minima facturés, alors que selon la prescription un maximum de 48 séances pouvait l’être du 01er août 2017 au 22 janvier 2018. 

Monsieur [N] [D] fournit, pour le second indu, la copie d’un duplicata d’une prescription du docteur [H] [O] du 22 janvier 2018 pour 2 séances par semaine de massage rééducation du rachis cervical et de l’épaule droite pendant 06 mois.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Elle ajoute qu’il y a une surcharge sur la date du document.


L'article R.161-45 I du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur au moment des faits objets du présent litige, énonce notamment : « L'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants. 

Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :
1º des nom et prénom du bénéficiaire des actes ou prestations ;
2º de son propre identifiant et, le cas échéant, de l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;
3º de la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins (...) ».

Il résulte de la combinaison de ce texte, avec ceux précités, que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l'objet, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite.

Il résulte de ces dispositions que toute modification, surcharge ou rature, notamment de la date, sur une prescription médicale, non validée par le médecin prescripteur, doit être regardée comme irrégulière.

Or, le tribunal constate en l’espèce une surcharge non validée par le médecin prescripteur, comme soulevé par la CPAM du Vaucluse, sur la date de la prescription.

Ainsi, s’agissant de la communication d’une copie d’un duplicata de prescription, dont la date est de plus surchargée sans être validée par le médecin prescripteur, dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 580,68 euros sera maintenu. ;

Dossier de Monsieur [UA] [CX], indu à hauteur de 612,90 euros (facture 5571), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée : 
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [SC] [B] du 14 juin 2017, avec 30 actes côtés AMS 9,5 facturés du 20 juin 2017 au 10 octobre 2017.

Monsieur [N] [D] fournit un certificat du docteur [SC] [B] du 18 septembre 2019, selon lequel il : « (…) certifie avoir vu en consultation le 13 juin 2017 Monsieur [UA] [CX] qui au cours de cette consultation a demandé une prescription de kinésithérapie. ». 

La CPAM du Vaucluse estime que l’indu devra nécessairement être confirmé aux motifs suivants :

Monsieur [N] [D] a facturé des actes prescrits sur la base d’une prescription qui aurait été délivrée le 14 juin 2017 à Monsieur [UA] [CX], mais n’a pas adressé l’ordonnance concernée. ;
Au stade contentieux, il produit une attestation du docteur [SC] [B] :Qui indique avoir reçu Monsieur [UA] [CX] le 13 juin 2017, or les actes ont été facturés sur la base d’une prescription qui serait datée du 14 juin 2017 ;Qui atteste que Monsieur [UA] [CX] a demandé une prescription de kinésithérapie, mais ne dit pas qu’il a accepté de réaliser cette prescription, ni la teneur éventuelle de celle-ci ;Le document produit n’est pas la prescription.
Au regard des dispositions précitées, en l’absence de production par Monsieur [N] [D] de l’ordonnance originale du prescripteur du 14 juin 2017 dans le délai imparti, l’indu précité à hauteur de 612,90 euros sera maintenu. ;

Dossier de Monsieur [J] [FH], indu à hauteur de 306,45 euros (facture 5527), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 juillet 2017, avec 15 actes côtés AMS 9,5 facturés du 20 juillet 2017 au 31 août 2017.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 juillet 2017 pour 15 séances de massages, physiothérapie, rééducation du rachis lombaire par kinésithérapeute DE. En urgence, au cabinet.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Elle ajoute que des actes ont été réalisés au-delà de la prescription : 15 séances prescrites, 20 facturées par Monsieur [N] [D].

S’agissant de la communication d’une copie de prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 306,45 euros sera maintenu.

Toutefois, en l’espèce, le tribunal tient à ajouter qu’il ne relève pas, sur les documents produits, d’actes facturés au-delà de la prescription, pouvant à ce titre également, constituer un indu : 15 séances ayant été prescrites et 15 séances ayant été facturées. ;

Dossier de Madame [WJ] [A] :Indu à hauteur de 855,62 euros (factures 5363 et 5507), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée ;Indu à hauteur de 103,20 euros (facture 5506), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée ;Indu à hauteur de 148,40 euros (facture 5508), le grief reproché étant facturation à tort deux séances par semaine.


Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit de prescription du docteur [GZ] [NF] des 29 juin 2016 et 29 novembre 2026, avec des actes côtés AMK (actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade, à l’exception des actes effectués dans un cabinet installé au sein d’un établissement d’hospitalisation privé au profit d’un malade hospitalisé) 8 et des indemnités cotées IFR (indemnité forfaitaire rhumatismale) 1 facturés du 30 juin 2016 au 27 janvier 2017.

Monsieur [N] [D] fournit, pour les indus à hauteur de 855,62 euros et 103,20 euros, la copie d’une prescription du docteur [GZ] [NF] non datée pour des séances de massage des 2 membres inférieurs avec rééducation à la marche et des séances de kinésithérapie respiratoire à domicile en raison de 2 séances par semaine pendant deux mois.

Il fournit pour l’indu à hauteur de 148,40 euros la copie d’une prescription du docteur [GZ] [NF] du 29 novembre 2016 pour des séances de massage des 2 membres inférieurs avec rééducation à la marche et des séances de kinésithérapie respiratoire à domicile en raison de 2 séances par semaine pendant deux mois.

S’agissant de la première prescription, la CPAM du Vaucluse mentionne qu’elle n’est pas datée ; qu’en l’état, il est impossible d’identifier une correspondance entre les factures dont le remboursement est sollicité et cette ordonnance et demande par conséquent la confirmation des indus de 855,62 euros et 103,20 euros.

S’agissant de la seconde prescription, elle l’estime non probante.

Le tribunal relève à titre liminaire que les factures dont le paiement est contesté ne sont produites par aucune des parties mais qu’un tableau est produit par Monsieur [N] [D] précisant le calcul des indus contestés.

S’agissant de la communication d’une copie de la prescription, en outre non datée, dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur les indus notifiés.

Par conséquent, les indus précités à hauteur de 855,62 euros et de 103,20 euros seront maintenus.

Selon le titre XIV de la NGAP, qui a trait aux « Actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles» : « (…) Il est possible d'effectuer deux séances le même jour à la condition d'avoir deux prescriptions distinctes, pour des affections en rapport avec des articles de la NGAP différents, portant sur deux régions anatomiques distinctes et réalisés lors de deux séances distinctes facturées à taux plein par dérogation à l'article 11B de dispositions générales. ».

Le tribunal relève ainsi quant à la prescription du 29 novembre 2016 que bien que celle-ci prescrive deux séances par semaine, l’irrégularité réside non pas dans la facturation de deux séances par semaine comme invoqué par la CPAM du Vaucluse, mais dans la facturation de deux séances par jour alors même qu’il n’y a qu’une seule prescription et non deux prescriptions distinctes.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 148,40 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [VN] [C], indu à hauteur de 1.981,00 euros (factures 5663 et 5768), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [BP] [RR] n° 841040793 du 26 novembre 2017, avec des actes côtés AMC (actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris quand le malade y a élu domicile, autre que ceux qui donnent lieu à l’application de la lettre clé AMK) 12 et des indemnités cotées IFA (indemnité forfaitaire de déplacement pour les actes sans pathologie) 1 facturés du 08 janvier 2018 au 06 juin 2018.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’un duplicata de prescription du docteur [XL] [RR] n° 841041221 du 26 novembre 2017, « 4 membres à domicile – 6 mois ».

La CPAM du Vaucluse sollicite la confirmation de l’indu au motif que Monsieur [N] [D] a facturé des actes qui auraient été prescrits par le docteur [BP] [RR], n° PS (prescripteur) 841040793 le 26 novembre 2017 et produit au stade contentieux un « duplicata », daté du 26 novembre 2017, établi par le docteur [XL] [RR] n° PS 841041221. 

S’agissant de la communication d’un duplicata de prescription, qui en outre ne correspond pas aux informations mentionnées par Monsieur [N] [D] dans la feuille de soins transmise, notamment l’identité du prescripteur, dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 1.981,00 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [HJ] [Z], indu à hauteur de 306,45 euros (factures 5365 et 5312), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [Y] [R] du 27 mai 2016, avec 15 actes côtés AMS 9,5 facturés du 07 octobre 2016 au 04 janvier 2017.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [Y] [R] du 27 mai 2016 de 10 séances de massages et rééducation du rachis lombaire.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Elle ajoute qu’en tout état de cause des actes ont été réalisés au-delà de la prescription : 10 séances prescrites, 15 facturées par Monsieur [N] [D].

S’agissant de la communication d’une copie de prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 306,45 euros sera maintenu.

En outre, en l’espèce, le tribunal relève des actes facturés au-delà de la prescription, comme soulevé par la CPAM du Vaucluse, pouvant à ce titre également en partie, constituer un indu : 10 séances ayant été prescrites et 15 séances ayant a minima été facturées. ;

Dossier de Monsieur [G] [LG], indu à hauteur de 125,84 euros (factures 5458 et 5510), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [H] [O] du 19 avril 2017, avec 13 actes côtés AMS 7,5 facturés du 21 avril 2017 au 31 juillet 2017.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’un duplicata d’une prescription du docteur [H] [O] du 19 avril 2017 de 15 massages et rééducation de l’ensemble du rachis.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

S’agissant de la communication d’une copie d’un duplicata d’une prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 125,84 euros sera maintenu. ;

Dossier de Monsieur [VZ] [V], indu à hauteur de 2.515,50 euros (pas de facture), les griefs reprochés étant sur cotation (AMK 9 au lieu de 7,5), facturation au-delà de la prescription (15 séances) et falsification de la date de la prescription (même ordo que la précédente) :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit de prescriptions des docteurs [H] [O] du 04 janvier, 17 mai et 16 septembre 2016 et 09 mai 2017 et [X] [BR] du 14 novembre 2017, avec des actes côtés AMK 9 facturés du 07 janvier 2016 au 20 février 2018.

Monsieur [N] [D] fournit les copies de duplicatas de prescriptions du docteur [H] [O] des 07 janvier 2016, 08 juillet 2016 et 09 janvier 2017 de deux séances par semaine de massage et rééducation de l’ensemble du rachis pendant 6 mois.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] se borne à produire des duplicatas d’ordonnances des 07 janvier 2016, 08 juillet 2016 et 09 janvier 2017 prescrivant toutes deux séances par semaine pendant 6 mois, alors même que le grief reproché n’est pas l’absence de transmission de l’ordonnance et qu’aucun indu n’est réclamé pour des actes réalisés sur la base de ces ordonnances, ne motivant ainsi pas expressément sa contestation.

Elle donne pour exemple que sur la base d’une ordonnance du 04 janvier 2016 prescrivant 15 séances, il a facturé 15 actes AMK 9 au lieu de 7,5, soit un indu de 3,23 euros par acte pour sur cotation ; puis a facturé de nouveau 25 actes sur la base de la même ordonnance ; puis a facturé de nouveau 60 actes sur la base de la même ordonnance après avoir falsifié sa date.

Elle sollicite par conséquent la confirmation de l’indu.

Aux termes de l'article 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libérer doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.



La caisse au terme de sa procédure de contrôle et de la notification d'indu motivée ainsi que des tableaux détaillés des indus par patients comportant notamment le numéro de sécurité sociale des patients, leurs nom et prénom, la nature et la date de la prestation, l'anomalie constatée, le montant de l'indu par patient, rapporte la preuve qui lui incombe des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées.

Il appartient dès lors au professionnel de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux.

Or, en l'espèce, en produisant des copies de duplicatas de prescriptions ne correspondant pas aux dates mentionnées dans les feuilles de soins qu’il a transmises, Monsieur [N] [D] n’apporte aucun élément pour justifier de la facturation d’actes côtés AMK 9 au lieu de 7,5, ni de séances au-delà des 15 séances prescrites et encore moins d’actes à partir de la même ordonnance que la précédente dont la date a été falsifiée. 

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 2.515,50 euros sera maintenu. ;

Dossier de Monsieur [DY] [JX], indu à hauteur de 274,21 euros (factures 5465 et 5495), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [H] [O] du 17 mai 2017, avec 17 actes côtés AMS 7,5 facturés du 18 mai 2017 au 27 juin 2017.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [H] [O] du 17 mai 2017 de séances de rééducation du genou droit.

La CPAM du Vaucluse indique que 17 séances ont été facturées sur la base d’une unique ordonnance prescrivant « séance de rééducation », qu’il n’appartient pas au kiné de décider du nombre de séance et qu’il doit agir sur prescription. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

Le tribunal rappelle toutefois qu’au regard des dispositions précitées, le masseur kinésithérapeute est libre de fixer le nombre de séances qu'il estime nécessaires lorsque le médecin prescripteur ne l'a pas précisé.

Par conséquent, l’indu n’est pas justifié sur ce point. ;

Dossier de Monsieur [JI] [IX], indu à hauteur de 183,90 euros (facture 5400), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [FL] [BO] du 09 octobre 2016, avec 15 actes côtés AMS 9,5 facturés du 10 octobre 2016 au 06 février 2017, avec cette anomalie.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [FL] [BO] du 20 avril 2016 de 15 séances de massages et rééducation du rachis entier.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.
Elle indique en outre que Monsieur [N] [D] prétend justifier du bien fondé de factures à hauteur de 183,90 euros alors que l’indu porte sur une somme de 159,38 euros.

S’agissant de la communication d’une copie de prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Le tribunal relève en outre que la prescription en question est datée du 20 avril 2016, ce qui ne correspond pas aux informations mentionnées par Monsieur [N] [D] dans la feuille de soins transmise à la CPAM du Vaucluse, soit une prescription du 09 octobre 2016.

Il relève toutefois également qu’il s’agit bien d’un indu de 183,90 euros et non 159,38 euros, 15 actes étant concernés et non 13, sur le tableau des anomalies fourni par la CPAM du Vaucluse et le tableau de calcul produit par Monsieur [N] [D].

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 183,90 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [M] [W], indu à hauteur de 161,30 euros (pas de facture), le grief reproché étant sur cotation : facturation au-delà de la prescription (10 séances) :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [SC] [B] du 28 juin 2016, avec 20 actes côtés AMS 9,5 facturés du 16 août 2016 au 30 septembre 2016.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [SC] [B] du 28 juin 2016 de 10 séances de massages avec rééducation de l’épaule gauche avec physiothérapie, mobilisations passives et techniques de posture en respectant la règle de non-douleur.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] produit l’ordonnance du docteur [SC] [B] et considère, sans aucunement motiver son recours, qu’il serait bien fondé à contester l’indu à hauteur de 161,30 euros ; alors qu’il lui est reproché, pour 10 séances réalisées entre le 21 juillet 2016 et le 12 août 2016, de les avoir facturées sur la base d’une prescription du 28 juin 2016 en cotation AMS 9,5 au lieu de 7,5 (sur cotation) et qu’il ne le conteste pas et qu’il a facturé en sus encore 20 séances supplémentaires du 16 août 2016 au 30 septembre 2016, sur la base de cette même prescription, le grief de « facturation au-delà de la prescription (10 séances) » étant dès lors caractérisé. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

En effet, en produisant une copie de prescription du 28 juin 2016 pour laquelle il a déjà facturé 10 séances entre le 21 juillet 2016 et le 12 août 2016, Monsieur [N] [D] n’apporte aucun élément pour justifier de la facturation de 20 séances supplémentaires sur la base de cette même prescription du 16 août 2016 au 30 septembre 2016. 

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 161,30 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [F] [PD], indu à hauteur de 193,60 euros (pas de facture), le grief reproché étant selon la CPAM du Vaucluse dans ses écritures ordonnance non retrouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Madame [F] [PD] il s’agit de :
Une prescription du docteur [XX] [MU] du 08 août 2016, avec 15 actes côtés AMS 7,5 facturés du 18 août 2016 au 07 septembre 2016, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (5 séances) ;Une prescription du docteur [L] [P] du 26 janvier 2017, avec 1 acte côté AMS 7,5 facturé le 22 février 2017, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Une prescription du docteur [L] [P] du 03 mars 2017, avec 30 actes côtés AMS 9,5 facturés du 25 avril 2017 au 29 novembre 2017, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (20 séances).
Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [L] [P] du 08 septembre 2016 de 20 séances de massages, physiothérapie, rééducation du rachis cervical.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] produit une ordonnance du docteur [L] [P] du 08 septembre 2016 prescrivant 20 séances mais qu’aucun indu n’est cependant réclamé sur cette base et qu’aucune facture n’est d’ailleurs précisément identifiée par Monsieur [N] [D]. Elle demande par conséquent que l’indu ne soit pas réduit à hauteur de 193,60 euros. 

Or, en l'espèce, en produisant la copie d’une prescription du docteur [L] [P] du 08 septembre 2016 ne correspondant pas aux dates mentionnées dans les feuilles de soins qu’il a transmises, soit les 26 janvier 2017 et 03 mars 2017, Monsieur [N] [D] n’apporte aucun élément pour justifier de la facturation de séances au-delà des 20 séances prescrites, ni au-delà des 5 séances prescrites par le docteur [XX] [MU] le 08 août 2016. 

Par conséquent, l’indu global ne sera pas réduit à hauteur de 193,60 euros. ;

Dossier de Madame [ZA] [HY], indu à hauteur de 193,60 euros (pas de facture), le grief reproché étant selon la CPAM du Vaucluse dans ses écritures ordonnance non retrouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Madame [ZA] [HY] il s’agit de :
Une prescription du docteur [I] [OS] du 20 janvier 2016, avec 10 actes côtés AMS 7,5 facturés du 12 mai 2016 au 21 juillet 2016, avec l’anomalie suivante : pas de bilan-diagnostic facturé après 10 séances ;Une prescription du docteur [I] [OS] du 15 novembre 2016, avec 10 actes côtés AMS 7,5 facturés du 20 décembre 2016 au 16 février 2017, avec l’anomalie suivante : pas de bilan-diagnostic facturé après 10 séances ;Une prescription du docteur [I] [OS] du 16 février 2017, avec 20 actes côtés AMS 9,5 facturés du 20 avril 2017 au 24 octobre 2017, avec l’anomalie suivante : pas de bilan-diagnostic facturé après 10 séances.




Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [I] [OS] du 09 juin 2016 de 20 séances de massages avec physiothérapie et rééducation du rachis en totalité.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] produit une ordonnance du docteur [I] [OS] du 09 juin 2016 prescrivant 20 séances mais qu’aucun indu n’est cependant réclamé sur cette base et qu’aucune facture n’est d’ailleurs précisément identifiée par Monsieur [N] [D]. Elle demande par conséquent que l’indu ne soit pas réduit à hauteur de 193,60 euros.
 
Il résulte de la combinaison des dispositions de l'article R.4321-2 du code de la santé publique et des dispositions de la section II « Bilan-diagnostic kinésithérapique effectué par le masseur-kinésithérapeute » (Titre IV « Actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles » - Chapitre I « Actes de diagnostic ») de la NGAP, dans sa version applicable au litige, que le bilan diagnostic kinésithérapique (BDK) y est défini comme étant le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur-kinésithérapeute, et assure la liaison avec le médecin prescripteur.

Il comporte notamment l'évaluation initiale des déficiences, ainsi que celle des incapacités fonctionnelles, lesquelles permettent d'établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir, en conséquence, les objectifs de soins ainsi que le choix des actes et des techniques les plus appropriés. Il est enrichi, au fil du traitement, par la description des protocoles mis en œuvre, les résultats obtenus etc...

Une fiche synthétique du BDK est établie par le masseur-kinésithérapeute. Elle doit être tenue à la disposition du médecin prescripteur, et lui être adressée dès le début du traitement (BDK initial), mais aussi à l'issue de la dernière séance de soins, lorsque le traitement a comporté un nombre de séances égal ou supérieur à dix. Elle doit également être tenue à la disposition du patient et du service médical de la caisse, à sa demande.

Ces dispositions sont d'application stricte, d'autant plus compte tenu du fait que le masseur-kinésithérapeute soit amené à facturer les BDK lorsque le nombre de séances prescrites est égal ou supérieur à 10, la cotation évoluant selon leur nombre et selon la nature du traitement.

Or, en l'espèce, en produisant la copie d’une prescription du docteur [I] [OS] du 09 juin 2016 ne correspondant pas aux dates mentionnées dans les feuilles de soins qu’il a transmises, soit les 20 janvier 2016, 15 novembre 2016 et 16 février 2017, Monsieur [N] [D] n’apporte aucun élément pour justifier de l’absence de bilan-diagnostic facturé après 10 séances pour les 3 prescriptions précitées. 

Par conséquent, l’indu global ne sera pas réduit à hauteur de 193,60 euros. ;

Dossier de Monsieur [ZK] [HV], indus à hauteur de 220,76 euros (facture 5219) et 206,40 euros (facture 5230), les griefs reprochés étant facturation à tort 3 séances par semaine, 1 déplacement facturé à tort pour 2 actes facturés le même jour et 2ème acte décote 50% non appliquée ;
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Monsieur [ZK] [HV], il s’agit de :



Une prescription du docteur [H] [O] du 19 avril 2016, avec des actes côtés AMK 8 et des indemnités cotées IFA 1 facturés du 30 avril 2016 au 24 juin 2016, avec les anomalies suivantes : facturation à tort 3 séances par semaine, 1 déplacement facturé à tort pour 2 actes facturés le même jour et 2ème acte – décote de 50% non appliquée ;Une prescription du docteur [H] [O] du 11 mai 2016, avec des actes côtés AMK 8 et des indemnités cotées IFR 1 facturés du 23 mai 2016 au 24 juin 2016, avec les anomalies suivantes : 2ème acte – décote de 50% non appliquée et facturation au-delà de la prescription (1 mois).
Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [H] [O] du 19 avril 2016 de trois séances par semaine à domicile de massage rééducation des 4 membres et aide à la marche pendant 03 mois et la copie d’une prescription du docteur [H] [O] du 11 mai 2016 de kinésithérapie respiratoire et de mobilisation tous les jours y compris jours fériés et week-end pour une durée de 01 mois.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] se borne à produire deux ordonnances, alors même que le grief reproché n’est pas l’absence de transmission de l’ordonnance et qu’il ne conteste pas pour autant les griefs reprochés, lesquels ont été validés par la commission des pénalités à l’unanimité. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

Le tribunal relève quant à la prescription du 19 avril 2016 que celle-ci prescrivant trois séances par semaine, l’irrégularité réside en effet dans la facturation de plus de trois séances par semaine et en outre de deux séances par jour alors même qu’il n’y a qu’une seule prescription et non deux prescriptions distinctes.

Concernant les déplacements facturés, le tribunal constate que sur le tableau des anomalies, il n’y a toujours pour Monsieur [ZK] [HV] qu’un seul déplacement facturé par jour, ce qui ne constitue pas une anomalie, mais que l’anomalie réside en réalité dans le fait que pour un même jour l’acte facturé se base sur la prescription du 11 mai 2016 qui ne prescrit pas de séances à domicile et que le déplacement facturé se base sur la prescription du 19 avril 2016 qui prescrit des séances à domicile, alors même que ces prescriptions concernent des pathologies différentes.

Les cotations du titre XIV de la NGAP ne sont pas cumulables entre elles. À chaque séance s’applique donc une seule cotation (préambule du titre XIV de la NGAP). Une exception : la « rééducation des maladies respiratoires avec désencombrement urgent » peut être cumulée avec un acte de rééducation d’une autre nature, le 2ème acte à 50%

Concernant la décote non appliquée, le tribunal ne constate pas sur le tableau des anomalies la facturation de plusieurs actes le même jour, dont des actes de « rééducation des maladies respiratoires avec désencombrement urgent », pour lesquels la décote de 50% pour le 2ème acte n’aurait pas été appliquée, à l’exception du 24 juin 2016, date pour laquelle cette anomalie n’est pas relevée par la CPAM du Vaucluse.

Par conséquent, des indus précités à hauteur de 220,76 euros et de 206,40 euros seront déduits les montants d’indus suivants retenus pour les anomalies 2ème acte – décote de 50% non appliquée : 8,60 x 13 = 111,80 euros en tout. ;

Dossier de Madame [EB] [TO], indu à hauteur de 258,00 euros (facture 5248), le grief reproché étant sur cotation, AMK 8 au lieu de 7,5 :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Madame [EB] [TO], il s’agit d’une prescription du docteur [U] [CV] du 23 juin 2016, avec 15 actes côtés AMK 8 facturés du 24 juin 2016 au 22 juillet 2016, avec l’anomalie suivante : sur cotation : AMK 8 au lieu de 7,5. 

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [U] [CV] du 23 juin 2016 de 30 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis lombaire et de l’équilibre.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] se borne à produire une ordonnance, alors même que le grief reproché n’est pas l’absence de transmission de l’ordonnance et qu’il ne conteste pas pour autant les griefs reprochés, lesquels ont été validés par la commission des pénalités à l’unanimité. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

Dans l’article 1 intitulé « rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques » (actes affectés de la lettre clé AMS) (modifié par les décisions UNCAM du 03 avril 2007 pour les masseurs-kinésithérapeutes) du titre XIV intitulé « actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles » de la NGAP, la rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même quand la pathologie rachidienne s'accompagne d'une radiculalgie n'entraînant pas de déficit moteur) a une cotation de 7,5 et non de 8.

Dans l’article 9 intitulé « rééducation de la déambulation du sujet âgé » (modifié par décision UNCAM du 07 mai 2019, du 27 mai 2021 pour les masseurs-kinésithérapeutes) du même titre, il s’agit d’actes réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique, cotés 8,5 AMK ou AMC pour la rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé et 6 AMK ou AMC pour la rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée (séance d'une durée de l'ordre de vingt minutes), avec la précision que cet acte vise à l'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la mise en œuvre de la rééducation précédente.

Or, en l’espèce, les actes litigieux ont été prescrits par une prescription du docteur [U] [CV] du 23 juin 2016 de 30 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis lombaire, cotation 7,5 au regard des dispositions précitées, et de l’équilibre, cotation 6 au regard des dispositions précitées, mais ne s’appliquant pas ici car en présence d’une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique.

Ainsi, la cotation de 7,5 aurait dû être appliquée.

Par conséquent, l’indu de 258,00 euros sera considéré comme justifié pour 16,05 euros, calculé comme suit : 1,07 x 15. ;
Dossier de Monsieur [T] [S] :Indus à hauteur de 357,87 euros (facture 5233), de 32,30 euros (facture 5309), de 280,20 euros (facture 5374), de 46,70 euros (facture 5435), de 48,45 euros (facture 5436), de 64,60 euros (facture 5661) et de 32,30 euros (facture 5733), les griefs reprochés étant facturation à tort : 3 séances / semaines ; facturation au-delà de la prescription (40 séances) ; sur cotation, AMK9 au lieu de AMS 7,5 ; facturation au-delà de la prescription (10 séances) ; mention AR non apposée par le prescripteur facturation au-delà de la prescription (40 séances) ; sur cotation AMK 9,5 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Indu à hauteur de 467,00 euros (pas de facture), n’étant pas précisément visé par Monsieur [N] [D] et n’ayant pas été identifié par la CPAM du Vaucluse.
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Monsieur [T] [S], il s’agit de :

Une prescription du centre hospitalier d’Avignon hôpital Henri Duffaut du 30 mars 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 28 avril 2016 au 15 juillet 2016, avec les anomalies suivantes : facturation à tort : 3 séances / semaines et facturation au-delà de la prescription (40 séances) ;Une prescription du centre hospitalier d’Avignon hôpital Henri Duffaut du 01er mars 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 15 août 2016 au 10 octobre 2016, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 26 mai 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 11 octobre 2016 au 04 janvier 2017, avec les anomalies suivantes : sur cotation AMK 9 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (10 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 16 novembre 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 12 janvier 2017 au 29 mars 2017, avec les anomalies suivantes : facturation à tort : 3 séances / semaines et mention AR non apposée par le prescripteur facturation au-delà de la prescription (40 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 02 mars 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 30 mars 2017 au 21 juin 2017, avec les anomalies suivantes : sur cotation AMK 9,5 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (15 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 21 juin 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 22 juin 2017 au 28 septembre 2017, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (15 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 04 juillet 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 29 septembre 2017 au 10 janvier 2018, avec les anomalies suivantes : sur cotation AMK 9 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 11 janvier 2018, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 11 janvier 2018 au 16 avril 2018, avec les anomalies suivantes : sur cotation AMK 9 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (10 séances).
Monsieur [N] [D] fournit les copies de :
Une copie de prescription de l’hôpital de la Timone, et non du centre hospitalier d’Avignon hôpital Henri Duffaut, donc non valable, du 30 mars 2016 de 40 séances à domicile de kinésithérapie à raison de 3 séances par semaine pour rééducation active et passive des membres supérieurs et des membres inférieurs et travail de l’équilibre, de la marche et du réflexe postural ;Une copie de prescription du docteur [SC] [B] du 26 mai 2016 de 60 séances à domicile de rééducation du rachis en totalité ;Une copie de prescription de l’hôpital de la Timone du 16 novembre 2016 de 40 séancesà domicile de kinésithérapie à raison de 3 séances par semaine pour travail de l’équilibre postural statique et dynamique, exercices de marche avec entretien du reflexe postural, travail en dissociation des ceintures, renforcement musculaire des membres inférieurs, entretien des amplitudes articulaires et travail respiratoire ;
Un duplicata de prescription du docteur [SC] [B] du 02 mars 2017 de 15 séances de rééducation du rachis lombaire à domicile ;Un duplicata de prescription du docteur [SC] [B] du 04 juillet 2017 de 20 séances de rééducation du rachis lombaire à domicile ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 01er juillet 2019 de 4 séances de rééducation des 4 membres et rachis par semaine pendant 6 mois à domicile ;Deux certificats médicaux du docteur [SC] [B] du 18 septembre 2019 certifiant que l’état de santé de Monsieur [T] [S] justifiait entre 2016 et 2018 d’une prise en charge par kinésithérapie au long cours et nécessite une prise en charge par kinésithérapie à domicile de manière constante. 
 La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] se borne à produire des ordonnances, alors même que les griefs reprochés ne sont pas l’absence de transmission de l’ordonnance et qu’il ne conteste pas pour autant les griefs reprochés, lesquels ont été validés par la commission des pénalités à l’unanimité. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

 Elle ajoute concernant l’indu non visé et non identifié que Monsieur [N] [D] n’identifie pas précisément la ou les factures concernées et qu’en tout état de cause, l’ordonnance du 01er juillet 2019 produite tend à justifier la prescription de séances à partir de juillet 2019 alors que la notification d’indu ne vise aucun acte réalisé en 2019 au bénéfice de Monsieur [T] [S] et que ce n’est pas la nécessité de la réalisation d’actes de kiné qui est discutée pour ce patient, mais la réalisation d’actes au-delà des prescriptions médicales. Là encore, elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

 S’agissant de l’anomalie de facturation à tort : 3 séances / semaine, la prescription produite du 16 novembre 2016 prescrit 3 séances par semaine. Sur le tableau des anomalies, il est seulement fait état de 2 actes facturés par semaine sur la base de cette prescription aux dates où cette anomalie est indiquée. 


 Par conséquent, l’indu au motif d’une facturation à tort : 3 séances / semaine n’est pas justifié sur ce point à hauteur de 280,20 euros et de 46,70 euros.

 Quant à l’anomalie de sur cotation :

Les actes litigieux ont notamment été prescrits par une prescription du docteur [SC] [B] du 26 mai 2016 de 10 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis en totalité, cotation 7,5 au regard des dispositions précitées.Ainsi, la cotation de 7,5 aurait dû être appliquée au lieu de la cotation 9.
Par conséquent, l’indu à hauteur de 32,30 euros sera maintenu. ;
Les actes litigieux ont notamment été prescrits par une prescription du docteur [SC] [B] du 02 mars 2017 de 15 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis lombaire, cotation 7,5 au regard des dispositions précitées.Ainsi, la cotation de 7,5 aurait dû être appliquée au lieu de la cotation 9.
Par conséquent, l’indu à hauteur de 48,45 euros sera maintenu. ;


Les actes litigieux ont notamment été prescrits par une prescription du docteur [SC] [B] du 04 juillet 2017 de 20 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis lombaire, cotation 7,5 au regard des dispositions précitées.Ainsi, la cotation de 7,5 aurait dû être appliquée au lieu de la cotation 9.
Par conséquent, l’indu à hauteur de 64,60 euros sera maintenu. ;
Les actes litigieux ont notamment été prescrits par une prescription du docteur [SC] [B] du 11 janvier 2018, qui n’est pas même produite par Monsieur [N] [K] conséquent, l’indu à hauteur de 32,30 euros pour 10 actes côtés 9 au lieu de 7,5 sera
 maintenu. 

 Sur l’indu de 467,00 euros, produisant des copies d’une prescription et d’une attestation portant sur 2019, alors même qu’aucun indu ne porte sur cette période, la demande de Monsieur [N] [D] ne pourra qu’être rejetée. ;

Dossier de Madame [LS] [E], indu à hauteur de 5.416,22 euros (pas de facture), les griefs reprochés étant date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ; facturation au-delà de la prescription (20 séances) ; falsification de l’ordonnance : rajout manuscrit du renouvellement :
 Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Madame [LS] [E], il s’agit de :
Une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 février 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 05 avril 2016 au 16 mai 2016, avec l’anomalie suivante : date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 mai 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 18 mai 2016 au 02 septembre 2016, avec l’anomalie suivante : date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 12 septembre 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 12 septembre 2016 au 02 décembre 2016, avec l’anomalie suivante : date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 25 novembre 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 05 décembre 2016 au 24 février 2017, avec l’anomalie suivante : date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 17 février 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 27 mars 2017 au 19 mai 2017, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 19 mai 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 22 mai 2017 au 25 août 2017, avec l’anomalie suivante : falsification de l’ordonnance : rajout manuscrit du renouvellement ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 août 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 26 août 2017 au 01er décembre 2017, avec l’anomalie suivante : falsification de l’ordonnance : rajout manuscrit du renouvellement.



 Monsieur [N] [D] fournit un certificat médical du docteur [KH] [YH] du 12 septembre 2019 certifiant que l’état de santé de Madame [LS] [E] a nécessité des soins en kinésithérapie du 05 avril 2016 au 01er décembre 2017 inclus.

 La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] produit une attestation de 2019 précisant que l’état de santé de Madame [LS] [E] aurait nécessité des soins entre le 05 avril 2016 et le 01er décembre 2017 et que cette attestation est sans rapport avec les griefs reprochés, lesquels ne sont pas contestés. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

Le tribunal constate que Monsieur [N] [D] ne produit aucun élément et ne fournit aucune explication pour contredire les anomalies soulevées par la CPAM du Vaucluse dans son tableau des anomalies, pas même les ordonnances litigieuses, alors qu’il s’agit de dates falsifiées, en l’absence de consultations aux dates des ordonnances, de facturations au-delà de la prescription (20 séances) et de falsifications d’ordonnances par rajouts manuscrits de renouvellements. 

Mais, le tribunal constate aussi que s’agissant de l’anomalie de facturations au-delà de la prescription (20 séances), sur le tableau des anomalies, il y a 40 séances facturées sur la base de la prescription du docteur [KH] [YH] du 17 février 2017.

Par conséquent, l’indu est justifié sur l’ensemble de ces points sauf concernant 20 des 40 séances facturées sur la base de la prescription du docteur [KH] [YH] du 17 février 2017. Il sera donc réduit de : 467,00 euros, calculé comme suit : 20 x (19,35 + 4,00).

Au total, sur l’indu de 83.861,22 euros notifié par la CPAM du Vaucluse, le tribunal dit que la somme de 82.681,31 euros est due par Monsieur [N] [D].

En conséquence, il convient de condamner Monsieur [N] [D] à restituer à la CPAM du Vaucluse la somme indûment perçue de 82.681,31 euros, de laquelle il sera déduit la somme que Monsieur [N] [D] à d’ores et déjà restituée à la CPAM du Vaucluse de 15.701,93 euros, soit à une somme indue restant due à hauteur de 66.979,38 euros, avec intérêts au taux legal à compter du 09 août 2019, date de la demande de remboursement de prestations indument versées.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

Compte tenu de l’issue du litige, il n‘apparait pas équitable de condamner la CPAM du Vaucluse au paiement d’une somme au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Monsieur [N] [D] sera débouté de sa demande à ce titre.

De même, compte tenu de l’issue du litige, il n‘apparait pas équitable de condamner Monsieur [N] [D] au paiement d’une somme au titre de l’article 700 du code de procédure civile.




La CPAM du Vaucluse sera déboutée de sa demande à ce titre.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, chaque partie conservera à sa charge les frais exposés par elle.

Sur l’execution provisoire

L'exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

Dispositif

PAR CES MOTIFS
 
Le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon, statuant après débats en audience publique par jugement mis à la disposition des parties au greffe, contradictoire et en premier ressort,

Condamne Monsieur [N] [D] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Vaucluse la somme de 66.979,38 euros correspondant aux sommes indûment servies et restant due à ce jour, avec intérêts au taux legal à compter du 09 août 2019 ;

Déboute les parties de leurs demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Dit que chaque partie conservera à sa charge les frais exposés par elle ;

Ordonne l’exécution provisoire.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon le 16 octobre 2024.

LA GREFFIÈRE                                                                 LA PRÉSIDENTE

COUR D’APPEL DE NÎMES
TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AVIGNON



N° RG 19/01564 - N° Portalis DB3F-W-B7D-INLM
Minute N° : 24/00595


CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

JUGEMENT DU 16 Octobre 2024



DEMANDEUR

Monsieur [N] [D]
Résidence Jean Moulin
84130 LE PONTET
représenté par Me Julien HERISSON, avocat au barreau D’AVIGNON



DEFENDEUR :

CPAM HD AVIGNON
Service SJF
TAS 99998
84000 AVIGNON
représentée par Me Bénédicte ANAV-ARLAUD, avocat au barreau D’AVIGNON



COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Olivia VORAZ, Juge, Présidente
Monsieur Jean Marie PUGGIONI, Assesseur Employeur,
Madame Marie-Thérèse REYNAUD, Assesseur salarié,

assistés de Mme Fabienne RAVAT,greffier, 

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE 
Audience publique du 18 Septembre 2024 

JUGEMENT : 
A l’audience publique du 18 Septembre 2024 , après débats, l’affaire a été mise en délibéré, avis a été donné aux parties par le tribunal que le jugement sera prononcé à la date du 16 Octobre 2024 par la mise à disposition au greffe, Contradictoire, en premier ressort.

_______________________
Copie exécutoire délivrée à :CPAM DE VAUCLUSE
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :





EXPOSÉ DU LITIGE

Le 09 août 2019, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Vaucluse a notifié à Monsieur [N] [D], masseur-kinésithérapeute, un indu d’un montant de 83.861,22 euros, aux motifs suivants : « (…) il apparaît que nous avons réglé certaines prestations à tort.
En effet, l’étude de votre facturation fait ressortir les anomalies suivantes :
Facturation d’actes fictifsFalsification de prescription (modification des dates de certaines prescriptions et rajouts manuscrits)Bilans-diagnostic non réalisés et facturation de séances au-delà du nombre prescritSur-cotation d’actesAbsence de pièces justificativesNon-respect de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) (…) ».
Contestant cette décision, Monsieur [N] [D] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM du Vaucluse laquelle, en sa séance du 09 octobre 2019, a explicitement décidé de confirmer la réclamation de la somme de 83.861,22 euros. 

Par requête adressée au greffe le 22 novembre 2019, Monsieur [N] [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la CRA.

Cette affaire a été appelée et évoquée à l’audience du 18 septembre 2024.

A l’audience, Monsieur [N] [D], par conclusions déposées et soutenues oralement par son avocat, auxquelles il convient de se référer expressement pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, demande au tribunal de :

A titre liminaire,
Constater le vice de procédure qui affecte cette affaire, pour violation des droits de la défense,Rejeter en conséquence l’ensemble des demandes formulées par la CPAM du Vaucluse, et en particulier la demande de paiement de l’indu,A titre subsidiaire,
Constater la justification de la somme de 17.586,45 euros sur les sommes sollicitées par la CPAM du Vaucluse,Ordonner donc la diminution des sommes demandées d’un montant de 17.586,45 euros,En tout état de cause,
Condamner la CPAM du Vaucluse aux dépens et au paiement de la somme de 2.000,00 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.




La CPAM du Vaucluse, par conclusions déposées et soutenues oralement par son avocat, auxquelles il convient de se référer expressement pour un plus ample exposé de ses moyens et arguments, demande au tribunal de :

Débouter Monsieur [N] [D] de l’intégralité de ses demandes,Valider la notification d’indu à hauteur de 83.861,22 euros,Tenant compte d’un premier versement à hauteur de 15.701,93 euros,
Juger que Monsieur [N] [D] devra verser à la CPAM du Vaucluse la somme de 68.159,29 euros,Juger que Monsieur [N] [D] sera redevable des intérêts au taux légal à compter du paiement et jusqu’à complète restitution des fonds, à défaut, juger que Monsieur [N] [D] sera redevable des intérêts au taux légal à compter du 09 août 2019,Ordonner l’exécution provisoire,Condamner Monsieur [N] [D] à verser à la CPAM du Vaucluse la somme de 2.500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.
Cette affaire a été retenue et a été mise en délibéré au 16 octobre 2024, par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l'article 450 alinéa deux du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il convient de rappeler que les demandes tendant à voir « constater » ou « prendre acte » ne constituent pas des prétentions au sens des articles 4 et 5 du code de procédure civile et ne saisissent pas le tribunal, de même que les demandes tendant à voir « dire et juger » lorsque celles-ci développent en réalité des moyens.

Il convient également préalablement de rappeler qu’en application des articles 5 et 12 du code de procédure civile, le juge du contentieux de la sécurité sociale, qui n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable (en ce sens Cass. Civ. 2ème, 11 février 2016, pourvoi n° 15-13.202), doit statuer sur le bien-fondé de la contestation qui lui est soumise (Cass. Civ. 2ème, 21 juin 2018, pourvoi n° 17-27.756). 

En considération de ce qui précède, la CPAM du Vaucluse ne saurait solliciter la validation de la notification d’indu à hauteur de 83.861,22 euros, dès lors que le juge du contentieux de la sécurité sociale n’est pas juge de la légalité ou de la régularité de la décision prise par la caisse ou sa commission de recours amiable, mais du litige qui lui est soumis.

Sur les droits de la défense

Monsieur [N] [D] sollicite le rejet des demandes de la CPAM du Vaucluse pour vice de procédure.
Il fonde sa demande sur le procès-verbal d’audition du 22 octobre 2019 qui précise toutefois en en-tête que : « Dans le cadre d’un contrôle de sa facturation qui a amené à un préjudice de 83.861,22 euros (notifié par courrier recommandé du 09 août 2019) et au dispositif des pénalités financières dont la notification des griefs a été déposée dans sa boîte aux lettres le 20 septembre 2019, Monsieur [N] [D] a souhaité être reçu par Mme [UK], sous-directrice de la branche régulation de la CPAM du Vaucluse, accompagné de M. [SM] [VZ], représentant de la profession, afin d’apporter des éléments de contestation. (…) ».
Ce procès-verbal précise également que : « Mme [UK] relate les faits reprochés à Monsieur [N] [D] et indique que la commission de recours amiable, saisie par Monsieur [N] [D], a maintenu l’avis de la caisse en date du 09 octobre 2019. ».

C’est ainsi, à juste titre, que la CPAM du Vaucluse relève que Monsieur [N] [D] n’a ainsi pas été reçu par la CRA, mais par Madame [UK], sous-directrice de la branche régulation de la CPAM du Vaucluse, dans le cadre de la procédure de pénalités financières ; que la CRA n’avait aucune obligation de le recevoir, pouvant statuer sur pièces, et que cet entretien du 22 octobre 2019 est ainsi postérieur à la décision de la CRA du 09 octobre 2019. 

Par conséquent, Monsieur [N] [D] ne peut reprocher à la CRA de ne pas avoir pris en compte les éléments justificatifs fournis au cours de l’entretien précité dans sa décision et d’avoir pris sa décision avant même cet entretien.
De même, c’est à juste titre que la CPAM du Vaucluse relève que la notification d’indu du 09 août 2019 mentionne bien le droit de Monsieur [N] [D] à contester l’indu dans un délai de 2 mois en adressant à la CRA un recours motivé, accompagné des justificatifs éventuels ; mais que par courrier du 28 août 2019, Monsieur [N] [D] s’est contenté de contester la notification d’indu sans la motiver, ni joindre aucune pièce justificative, ce que retenait d’ailleurs la CRA dans sa décision du 09 octobre 2019.

Dans ce cadre, la demande de Monsieur [N] [D] ne pourra qu’être rejetée.

Sur le bien-fondé de l’indu

Monsieur [N] [D], sur l’indu d’un montant de 83.861,22 euros, considère à ce jour, apporter des éléments justificatifs pour contester cet indu à hauteur de 17.586,45 euros, répartis comme suit :

Dossier de Monsieur [ZL] [IJ], indu à hauteur de 322,60 euros (facture 5703), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée : 
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [KH] [YH] du 26 février 2018 pour 20 actes côtés AMS (affections orthopédiques et rhumatologiques) 7,5 facturés du 27 février 2018 au 26 mars 2018.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [KH] [YH] du 26 février 2018 pour 20 séances de massages, physiothérapie et rééducation du rachis lombaire.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Depuis la loi du 13 août 2004, les actes pris en charge par l'assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes prévue par l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, l'article 5 de la NGAP précisant que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale qualitative ou quantitative et qu'ils soient de sa compétence.




L'article R.161-40 du code de la sécurité sociale dispose que : 
« La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu. ».

Par ailleurs, aux termes du I de l'article R.161-48 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige : « La transmission aux organismes d'assurance-maladie des ordonnances est assurée selon l'une des procédures suivantes :
1º ou bien le prescripteur transmet l'ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l'organisme servant les prestations de base de l'assurance-maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1º de l'article R.167-47 ;
2º ou bien l'ordonnance est transmise par l'exécutant de la prescription, lorsqu'il transmet par voie électronique la feuille de soins à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance-maladie ; dans ce cas la transmission est faite, sauf stipulation contraire d'une convention mentionnée à l'article L.161-34, à la caisse du régime de l'assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;
3º ou bien l'ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2º du I de l'article R.161-47 lorsque l'exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier. ».

De même aux termes du 2º du I de l'article R.161-47 du même code :
 « En cas d'envoi sous forme de documents sur support papier, la transmission par courrier à l'organisme servant à l'assuré les prestations de base de l'assurance-maladie est assurée :
Sous la responsabilité de l'assuré lorsque ce dernier acquitte directement le prix de l'acte ou de la prestation ;Sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement, dans le délai de huit jours suivant la même date, lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance de frais. ».
Les dispositions de l'article R.161-48 relatif à la transmission aux organismes de sécurité sociale par le prescripteur (1º) ou l'exécutant de la prescription (2º) avec la feuille de soins ne prévoient pas la possibilité de transmettre des copies ou des duplicatas d'ordonnances.

Ainsi, aucune disposition ne permet à l'exécutant de la prescription de déroger à l'envoi des prescriptions médicales originales dans les délais imposés et ce sous sa responsabilité.

Au surplus, l'article L.161-33 du code de la sécurité sociale autorise la caisse à demander la restitution de tout ou partie des prestations pour lesquelles le professionnel n'a pas transmis les documents exigés ou les a transmis hors délai de telle sorte que la communication dans le cadre de la présente instance d’une pièce (en l'occurrence d’une copie) est sans effet sur l'indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 322,60 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [ZW] [VD] :Indu à hauteur de 1.290,40 euros (factures 5585, 5586, 5600 et 5652), le grief reproché étant pas de prescription transmise : page scannée vierge ;Indu à hauteur de 580,68 euros (facture 5566 d’après Monsieur [N] [D]), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée ;
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit :
D’une prescription du docteur [H] [O] du 24 juillet 2017, avec 80 actes côtés AMS 7,5 facturés du 01er août 2017 au 22 janvier 2018 ;D’une prescription du docteur [H] [O] du 22 janvier 2018, avec 36 actes côtés AMS 7,5 facturés du 23 janvier 2018 au 29 mai 2018.
Monsieur [N] [D] fournit, pour le premier indu, la copie d’un duplicata d’une prescription du docteur [H] [O] du 24 juillet 2017 pour 2 séances par semaine de massage rééducation du rachis cervical et de l’épaule droite pendant 06 mois.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Elle ajoute que des actes ont été réalisés au-delà de la prescription, soit 2 séances par semaine prescrites, avec un maximum de 53 séances à réaliser entre le 01er août 2017 et le 22 janvier 2018 et non 80 séances comme facturées, soit 3 à 4 par semaine parfois.

S’agissant de la communication d’une copie de duplicata de prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 1.290,40 euros sera maintenu.

En outre, le tribunal relève que lorsque le médecin prescripteur a expressément limité le nombre de séances sur une période déterminée, cette limitation s'impose au kinésithérapeute.

En effet, il résulte de l'arrêté du 4 octobre 2000, modifiant la NGAP des médecins, chirurgiens-dentistes, sages femmes et des auxiliaires médicaux que :
« Par dérogation à l'article 5 des dispositions générales, les actes du titre XIV [actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles] peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut s'il le souhaite préciser sa prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute. ».

En conséquence, les sommes facturées au titre des actes réalisés au-delà de la prescription du médecin constituent bien un indu, telle une partie des actes en tout état de cause en l’espèce, 80 actes ayant été a minima facturés, alors que selon la prescription un maximum de 48 séances pouvait l’être du 01er août 2017 au 22 janvier 2018. 

Monsieur [N] [D] fournit, pour le second indu, la copie d’un duplicata d’une prescription du docteur [H] [O] du 22 janvier 2018 pour 2 séances par semaine de massage rééducation du rachis cervical et de l’épaule droite pendant 06 mois.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Elle ajoute qu’il y a une surcharge sur la date du document.


L'article R.161-45 I du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur au moment des faits objets du présent litige, énonce notamment : « L'ordonnance, lorsqu'elle existe, doit comporter les éléments suivants. 

Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :
1º des nom et prénom du bénéficiaire des actes ou prestations ;
2º de son propre identifiant et, le cas échéant, de l'identifiant de la structure d'activité au titre de laquelle est établie l'ordonnance ;
3º de la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins (...) ».

Il résulte de la combinaison de ce texte, avec ceux précités, que la prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués personnellement par un masseur-kinésithérapeute implique que ceux-ci aient fait l'objet, antérieurement à l'engagement des soins, d'une prescription médicale écrite mentionnant, quel que soit le support, la date à laquelle elle est faite.

Il résulte de ces dispositions que toute modification, surcharge ou rature, notamment de la date, sur une prescription médicale, non validée par le médecin prescripteur, doit être regardée comme irrégulière.

Or, le tribunal constate en l’espèce une surcharge non validée par le médecin prescripteur, comme soulevé par la CPAM du Vaucluse, sur la date de la prescription.

Ainsi, s’agissant de la communication d’une copie d’un duplicata de prescription, dont la date est de plus surchargée sans être validée par le médecin prescripteur, dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 580,68 euros sera maintenu. ;

Dossier de Monsieur [UA] [CX], indu à hauteur de 612,90 euros (facture 5571), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée : 
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [SC] [B] du 14 juin 2017, avec 30 actes côtés AMS 9,5 facturés du 20 juin 2017 au 10 octobre 2017.

Monsieur [N] [D] fournit un certificat du docteur [SC] [B] du 18 septembre 2019, selon lequel il : « (…) certifie avoir vu en consultation le 13 juin 2017 Monsieur [UA] [CX] qui au cours de cette consultation a demandé une prescription de kinésithérapie. ». 

La CPAM du Vaucluse estime que l’indu devra nécessairement être confirmé aux motifs suivants :

Monsieur [N] [D] a facturé des actes prescrits sur la base d’une prescription qui aurait été délivrée le 14 juin 2017 à Monsieur [UA] [CX], mais n’a pas adressé l’ordonnance concernée. ;
Au stade contentieux, il produit une attestation du docteur [SC] [B] :Qui indique avoir reçu Monsieur [UA] [CX] le 13 juin 2017, or les actes ont été facturés sur la base d’une prescription qui serait datée du 14 juin 2017 ;Qui atteste que Monsieur [UA] [CX] a demandé une prescription de kinésithérapie, mais ne dit pas qu’il a accepté de réaliser cette prescription, ni la teneur éventuelle de celle-ci ;Le document produit n’est pas la prescription.
Au regard des dispositions précitées, en l’absence de production par Monsieur [N] [D] de l’ordonnance originale du prescripteur du 14 juin 2017 dans le délai imparti, l’indu précité à hauteur de 612,90 euros sera maintenu. ;

Dossier de Monsieur [J] [FH], indu à hauteur de 306,45 euros (facture 5527), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 juillet 2017, avec 15 actes côtés AMS 9,5 facturés du 20 juillet 2017 au 31 août 2017.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 juillet 2017 pour 15 séances de massages, physiothérapie, rééducation du rachis lombaire par kinésithérapeute DE. En urgence, au cabinet.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Elle ajoute que des actes ont été réalisés au-delà de la prescription : 15 séances prescrites, 20 facturées par Monsieur [N] [D].

S’agissant de la communication d’une copie de prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 306,45 euros sera maintenu.

Toutefois, en l’espèce, le tribunal tient à ajouter qu’il ne relève pas, sur les documents produits, d’actes facturés au-delà de la prescription, pouvant à ce titre également, constituer un indu : 15 séances ayant été prescrites et 15 séances ayant été facturées. ;

Dossier de Madame [WJ] [A] :Indu à hauteur de 855,62 euros (factures 5363 et 5507), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée ;Indu à hauteur de 103,20 euros (facture 5506), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée ;Indu à hauteur de 148,40 euros (facture 5508), le grief reproché étant facturation à tort deux séances par semaine.


Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit de prescription du docteur [GZ] [NF] des 29 juin 2016 et 29 novembre 2026, avec des actes côtés AMK (actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade, à l’exception des actes effectués dans un cabinet installé au sein d’un établissement d’hospitalisation privé au profit d’un malade hospitalisé) 8 et des indemnités cotées IFR (indemnité forfaitaire rhumatismale) 1 facturés du 30 juin 2016 au 27 janvier 2017.

Monsieur [N] [D] fournit, pour les indus à hauteur de 855,62 euros et 103,20 euros, la copie d’une prescription du docteur [GZ] [NF] non datée pour des séances de massage des 2 membres inférieurs avec rééducation à la marche et des séances de kinésithérapie respiratoire à domicile en raison de 2 séances par semaine pendant deux mois.

Il fournit pour l’indu à hauteur de 148,40 euros la copie d’une prescription du docteur [GZ] [NF] du 29 novembre 2016 pour des séances de massage des 2 membres inférieurs avec rééducation à la marche et des séances de kinésithérapie respiratoire à domicile en raison de 2 séances par semaine pendant deux mois.

S’agissant de la première prescription, la CPAM du Vaucluse mentionne qu’elle n’est pas datée ; qu’en l’état, il est impossible d’identifier une correspondance entre les factures dont le remboursement est sollicité et cette ordonnance et demande par conséquent la confirmation des indus de 855,62 euros et 103,20 euros.

S’agissant de la seconde prescription, elle l’estime non probante.

Le tribunal relève à titre liminaire que les factures dont le paiement est contesté ne sont produites par aucune des parties mais qu’un tableau est produit par Monsieur [N] [D] précisant le calcul des indus contestés.

S’agissant de la communication d’une copie de la prescription, en outre non datée, dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur les indus notifiés.

Par conséquent, les indus précités à hauteur de 855,62 euros et de 103,20 euros seront maintenus.

Selon le titre XIV de la NGAP, qui a trait aux « Actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles» : « (…) Il est possible d'effectuer deux séances le même jour à la condition d'avoir deux prescriptions distinctes, pour des affections en rapport avec des articles de la NGAP différents, portant sur deux régions anatomiques distinctes et réalisés lors de deux séances distinctes facturées à taux plein par dérogation à l'article 11B de dispositions générales. ».

Le tribunal relève ainsi quant à la prescription du 29 novembre 2016 que bien que celle-ci prescrive deux séances par semaine, l’irrégularité réside non pas dans la facturation de deux séances par semaine comme invoqué par la CPAM du Vaucluse, mais dans la facturation de deux séances par jour alors même qu’il n’y a qu’une seule prescription et non deux prescriptions distinctes.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 148,40 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [VN] [C], indu à hauteur de 1.981,00 euros (factures 5663 et 5768), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [BP] [RR] n° 841040793 du 26 novembre 2017, avec des actes côtés AMC (actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris quand le malade y a élu domicile, autre que ceux qui donnent lieu à l’application de la lettre clé AMK) 12 et des indemnités cotées IFA (indemnité forfaitaire de déplacement pour les actes sans pathologie) 1 facturés du 08 janvier 2018 au 06 juin 2018.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’un duplicata de prescription du docteur [XL] [RR] n° 841041221 du 26 novembre 2017, « 4 membres à domicile – 6 mois ».

La CPAM du Vaucluse sollicite la confirmation de l’indu au motif que Monsieur [N] [D] a facturé des actes qui auraient été prescrits par le docteur [BP] [RR], n° PS (prescripteur) 841040793 le 26 novembre 2017 et produit au stade contentieux un « duplicata », daté du 26 novembre 2017, établi par le docteur [XL] [RR] n° PS 841041221. 

S’agissant de la communication d’un duplicata de prescription, qui en outre ne correspond pas aux informations mentionnées par Monsieur [N] [D] dans la feuille de soins transmise, notamment l’identité du prescripteur, dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 1.981,00 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [HJ] [Z], indu à hauteur de 306,45 euros (factures 5365 et 5312), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [Y] [R] du 27 mai 2016, avec 15 actes côtés AMS 9,5 facturés du 07 octobre 2016 au 04 janvier 2017.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [Y] [R] du 27 mai 2016 de 10 séances de massages et rééducation du rachis lombaire.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

Elle ajoute qu’en tout état de cause des actes ont été réalisés au-delà de la prescription : 10 séances prescrites, 15 facturées par Monsieur [N] [D].

S’agissant de la communication d’une copie de prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 306,45 euros sera maintenu.

En outre, en l’espèce, le tribunal relève des actes facturés au-delà de la prescription, comme soulevé par la CPAM du Vaucluse, pouvant à ce titre également en partie, constituer un indu : 10 séances ayant été prescrites et 15 séances ayant a minima été facturées. ;

Dossier de Monsieur [G] [LG], indu à hauteur de 125,84 euros (factures 5458 et 5510), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [H] [O] du 19 avril 2017, avec 13 actes côtés AMS 7,5 facturés du 21 avril 2017 au 31 juillet 2017.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’un duplicata d’une prescription du docteur [H] [O] du 19 avril 2017 de 15 massages et rééducation de l’ensemble du rachis.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.

S’agissant de la communication d’une copie d’un duplicata d’une prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 125,84 euros sera maintenu. ;

Dossier de Monsieur [VZ] [V], indu à hauteur de 2.515,50 euros (pas de facture), les griefs reprochés étant sur cotation (AMK 9 au lieu de 7,5), facturation au-delà de la prescription (15 séances) et falsification de la date de la prescription (même ordo que la précédente) :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit de prescriptions des docteurs [H] [O] du 04 janvier, 17 mai et 16 septembre 2016 et 09 mai 2017 et [X] [BR] du 14 novembre 2017, avec des actes côtés AMK 9 facturés du 07 janvier 2016 au 20 février 2018.

Monsieur [N] [D] fournit les copies de duplicatas de prescriptions du docteur [H] [O] des 07 janvier 2016, 08 juillet 2016 et 09 janvier 2017 de deux séances par semaine de massage et rééducation de l’ensemble du rachis pendant 6 mois.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] se borne à produire des duplicatas d’ordonnances des 07 janvier 2016, 08 juillet 2016 et 09 janvier 2017 prescrivant toutes deux séances par semaine pendant 6 mois, alors même que le grief reproché n’est pas l’absence de transmission de l’ordonnance et qu’aucun indu n’est réclamé pour des actes réalisés sur la base de ces ordonnances, ne motivant ainsi pas expressément sa contestation.

Elle donne pour exemple que sur la base d’une ordonnance du 04 janvier 2016 prescrivant 15 séances, il a facturé 15 actes AMK 9 au lieu de 7,5, soit un indu de 3,23 euros par acte pour sur cotation ; puis a facturé de nouveau 25 actes sur la base de la même ordonnance ; puis a facturé de nouveau 60 actes sur la base de la même ordonnance après avoir falsifié sa date.

Elle sollicite par conséquent la confirmation de l’indu.

Aux termes de l'article 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libérer doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.



La caisse au terme de sa procédure de contrôle et de la notification d'indu motivée ainsi que des tableaux détaillés des indus par patients comportant notamment le numéro de sécurité sociale des patients, leurs nom et prénom, la nature et la date de la prestation, l'anomalie constatée, le montant de l'indu par patient, rapporte la preuve qui lui incombe des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées.

Il appartient dès lors au professionnel de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux.

Or, en l'espèce, en produisant des copies de duplicatas de prescriptions ne correspondant pas aux dates mentionnées dans les feuilles de soins qu’il a transmises, Monsieur [N] [D] n’apporte aucun élément pour justifier de la facturation d’actes côtés AMK 9 au lieu de 7,5, ni de séances au-delà des 15 séances prescrites et encore moins d’actes à partir de la même ordonnance que la précédente dont la date a été falsifiée. 

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 2.515,50 euros sera maintenu. ;

Dossier de Monsieur [DY] [JX], indu à hauteur de 274,21 euros (factures 5465 et 5495), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [H] [O] du 17 mai 2017, avec 17 actes côtés AMS 7,5 facturés du 18 mai 2017 au 27 juin 2017.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [H] [O] du 17 mai 2017 de séances de rééducation du genou droit.

La CPAM du Vaucluse indique que 17 séances ont été facturées sur la base d’une unique ordonnance prescrivant « séance de rééducation », qu’il n’appartient pas au kiné de décider du nombre de séance et qu’il doit agir sur prescription. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

Le tribunal rappelle toutefois qu’au regard des dispositions précitées, le masseur kinésithérapeute est libre de fixer le nombre de séances qu'il estime nécessaires lorsque le médecin prescripteur ne l'a pas précisé.

Par conséquent, l’indu n’est pas justifié sur ce point. ;

Dossier de Monsieur [JI] [IX], indu à hauteur de 183,90 euros (facture 5400), le grief reproché étant ordonnance papier non trouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [FL] [BO] du 09 octobre 2016, avec 15 actes côtés AMS 9,5 facturés du 10 octobre 2016 au 06 février 2017, avec cette anomalie.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [FL] [BO] du 20 avril 2016 de 15 séances de massages et rééducation du rachis entier.

La CPAM du Vaucluse estime cette pièce non probante.
Elle indique en outre que Monsieur [N] [D] prétend justifier du bien fondé de factures à hauteur de 183,90 euros alors que l’indu porte sur une somme de 159,38 euros.

S’agissant de la communication d’une copie de prescription dans le cadre de la présente instance, elle sera là encore sans effet sur l’indu notifié.

Le tribunal relève en outre que la prescription en question est datée du 20 avril 2016, ce qui ne correspond pas aux informations mentionnées par Monsieur [N] [D] dans la feuille de soins transmise à la CPAM du Vaucluse, soit une prescription du 09 octobre 2016.

Il relève toutefois également qu’il s’agit bien d’un indu de 183,90 euros et non 159,38 euros, 15 actes étant concernés et non 13, sur le tableau des anomalies fourni par la CPAM du Vaucluse et le tableau de calcul produit par Monsieur [N] [D].

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 183,90 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [M] [W], indu à hauteur de 161,30 euros (pas de facture), le grief reproché étant sur cotation : facturation au-delà de la prescription (10 séances) :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, il s’agit d’une prescription du docteur [SC] [B] du 28 juin 2016, avec 20 actes côtés AMS 9,5 facturés du 16 août 2016 au 30 septembre 2016.

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [SC] [B] du 28 juin 2016 de 10 séances de massages avec rééducation de l’épaule gauche avec physiothérapie, mobilisations passives et techniques de posture en respectant la règle de non-douleur.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] produit l’ordonnance du docteur [SC] [B] et considère, sans aucunement motiver son recours, qu’il serait bien fondé à contester l’indu à hauteur de 161,30 euros ; alors qu’il lui est reproché, pour 10 séances réalisées entre le 21 juillet 2016 et le 12 août 2016, de les avoir facturées sur la base d’une prescription du 28 juin 2016 en cotation AMS 9,5 au lieu de 7,5 (sur cotation) et qu’il ne le conteste pas et qu’il a facturé en sus encore 20 séances supplémentaires du 16 août 2016 au 30 septembre 2016, sur la base de cette même prescription, le grief de « facturation au-delà de la prescription (10 séances) » étant dès lors caractérisé. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

En effet, en produisant une copie de prescription du 28 juin 2016 pour laquelle il a déjà facturé 10 séances entre le 21 juillet 2016 et le 12 août 2016, Monsieur [N] [D] n’apporte aucun élément pour justifier de la facturation de 20 séances supplémentaires sur la base de cette même prescription du 16 août 2016 au 30 septembre 2016. 

Par conséquent, l’indu précité à hauteur de 161,30 euros sera maintenu. ;

Dossier de Madame [F] [PD], indu à hauteur de 193,60 euros (pas de facture), le grief reproché étant selon la CPAM du Vaucluse dans ses écritures ordonnance non retrouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Madame [F] [PD] il s’agit de :
Une prescription du docteur [XX] [MU] du 08 août 2016, avec 15 actes côtés AMS 7,5 facturés du 18 août 2016 au 07 septembre 2016, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (5 séances) ;Une prescription du docteur [L] [P] du 26 janvier 2017, avec 1 acte côté AMS 7,5 facturé le 22 février 2017, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Une prescription du docteur [L] [P] du 03 mars 2017, avec 30 actes côtés AMS 9,5 facturés du 25 avril 2017 au 29 novembre 2017, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (20 séances).
Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [L] [P] du 08 septembre 2016 de 20 séances de massages, physiothérapie, rééducation du rachis cervical.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] produit une ordonnance du docteur [L] [P] du 08 septembre 2016 prescrivant 20 séances mais qu’aucun indu n’est cependant réclamé sur cette base et qu’aucune facture n’est d’ailleurs précisément identifiée par Monsieur [N] [D]. Elle demande par conséquent que l’indu ne soit pas réduit à hauteur de 193,60 euros. 

Or, en l'espèce, en produisant la copie d’une prescription du docteur [L] [P] du 08 septembre 2016 ne correspondant pas aux dates mentionnées dans les feuilles de soins qu’il a transmises, soit les 26 janvier 2017 et 03 mars 2017, Monsieur [N] [D] n’apporte aucun élément pour justifier de la facturation de séances au-delà des 20 séances prescrites, ni au-delà des 5 séances prescrites par le docteur [XX] [MU] le 08 août 2016. 

Par conséquent, l’indu global ne sera pas réduit à hauteur de 193,60 euros. ;

Dossier de Madame [ZA] [HY], indu à hauteur de 193,60 euros (pas de facture), le grief reproché étant selon la CPAM du Vaucluse dans ses écritures ordonnance non retrouvée :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Madame [ZA] [HY] il s’agit de :
Une prescription du docteur [I] [OS] du 20 janvier 2016, avec 10 actes côtés AMS 7,5 facturés du 12 mai 2016 au 21 juillet 2016, avec l’anomalie suivante : pas de bilan-diagnostic facturé après 10 séances ;Une prescription du docteur [I] [OS] du 15 novembre 2016, avec 10 actes côtés AMS 7,5 facturés du 20 décembre 2016 au 16 février 2017, avec l’anomalie suivante : pas de bilan-diagnostic facturé après 10 séances ;Une prescription du docteur [I] [OS] du 16 février 2017, avec 20 actes côtés AMS 9,5 facturés du 20 avril 2017 au 24 octobre 2017, avec l’anomalie suivante : pas de bilan-diagnostic facturé après 10 séances.




Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [I] [OS] du 09 juin 2016 de 20 séances de massages avec physiothérapie et rééducation du rachis en totalité.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] produit une ordonnance du docteur [I] [OS] du 09 juin 2016 prescrivant 20 séances mais qu’aucun indu n’est cependant réclamé sur cette base et qu’aucune facture n’est d’ailleurs précisément identifiée par Monsieur [N] [D]. Elle demande par conséquent que l’indu ne soit pas réduit à hauteur de 193,60 euros.
 
Il résulte de la combinaison des dispositions de l'article R.4321-2 du code de la santé publique et des dispositions de la section II « Bilan-diagnostic kinésithérapique effectué par le masseur-kinésithérapeute » (Titre IV « Actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles » - Chapitre I « Actes de diagnostic ») de la NGAP, dans sa version applicable au litige, que le bilan diagnostic kinésithérapique (BDK) y est défini comme étant le reflet des examens cliniques successifs réalisés par le masseur-kinésithérapeute, et assure la liaison avec le médecin prescripteur.

Il comporte notamment l'évaluation initiale des déficiences, ainsi que celle des incapacités fonctionnelles, lesquelles permettent d'établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir, en conséquence, les objectifs de soins ainsi que le choix des actes et des techniques les plus appropriés. Il est enrichi, au fil du traitement, par la description des protocoles mis en œuvre, les résultats obtenus etc...

Une fiche synthétique du BDK est établie par le masseur-kinésithérapeute. Elle doit être tenue à la disposition du médecin prescripteur, et lui être adressée dès le début du traitement (BDK initial), mais aussi à l'issue de la dernière séance de soins, lorsque le traitement a comporté un nombre de séances égal ou supérieur à dix. Elle doit également être tenue à la disposition du patient et du service médical de la caisse, à sa demande.

Ces dispositions sont d'application stricte, d'autant plus compte tenu du fait que le masseur-kinésithérapeute soit amené à facturer les BDK lorsque le nombre de séances prescrites est égal ou supérieur à 10, la cotation évoluant selon leur nombre et selon la nature du traitement.

Or, en l'espèce, en produisant la copie d’une prescription du docteur [I] [OS] du 09 juin 2016 ne correspondant pas aux dates mentionnées dans les feuilles de soins qu’il a transmises, soit les 20 janvier 2016, 15 novembre 2016 et 16 février 2017, Monsieur [N] [D] n’apporte aucun élément pour justifier de l’absence de bilan-diagnostic facturé après 10 séances pour les 3 prescriptions précitées. 

Par conséquent, l’indu global ne sera pas réduit à hauteur de 193,60 euros. ;

Dossier de Monsieur [ZK] [HV], indus à hauteur de 220,76 euros (facture 5219) et 206,40 euros (facture 5230), les griefs reprochés étant facturation à tort 3 séances par semaine, 1 déplacement facturé à tort pour 2 actes facturés le même jour et 2ème acte décote 50% non appliquée ;
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Monsieur [ZK] [HV], il s’agit de :



Une prescription du docteur [H] [O] du 19 avril 2016, avec des actes côtés AMK 8 et des indemnités cotées IFA 1 facturés du 30 avril 2016 au 24 juin 2016, avec les anomalies suivantes : facturation à tort 3 séances par semaine, 1 déplacement facturé à tort pour 2 actes facturés le même jour et 2ème acte – décote de 50% non appliquée ;Une prescription du docteur [H] [O] du 11 mai 2016, avec des actes côtés AMK 8 et des indemnités cotées IFR 1 facturés du 23 mai 2016 au 24 juin 2016, avec les anomalies suivantes : 2ème acte – décote de 50% non appliquée et facturation au-delà de la prescription (1 mois).
Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [H] [O] du 19 avril 2016 de trois séances par semaine à domicile de massage rééducation des 4 membres et aide à la marche pendant 03 mois et la copie d’une prescription du docteur [H] [O] du 11 mai 2016 de kinésithérapie respiratoire et de mobilisation tous les jours y compris jours fériés et week-end pour une durée de 01 mois.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] se borne à produire deux ordonnances, alors même que le grief reproché n’est pas l’absence de transmission de l’ordonnance et qu’il ne conteste pas pour autant les griefs reprochés, lesquels ont été validés par la commission des pénalités à l’unanimité. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

Le tribunal relève quant à la prescription du 19 avril 2016 que celle-ci prescrivant trois séances par semaine, l’irrégularité réside en effet dans la facturation de plus de trois séances par semaine et en outre de deux séances par jour alors même qu’il n’y a qu’une seule prescription et non deux prescriptions distinctes.

Concernant les déplacements facturés, le tribunal constate que sur le tableau des anomalies, il n’y a toujours pour Monsieur [ZK] [HV] qu’un seul déplacement facturé par jour, ce qui ne constitue pas une anomalie, mais que l’anomalie réside en réalité dans le fait que pour un même jour l’acte facturé se base sur la prescription du 11 mai 2016 qui ne prescrit pas de séances à domicile et que le déplacement facturé se base sur la prescription du 19 avril 2016 qui prescrit des séances à domicile, alors même que ces prescriptions concernent des pathologies différentes.

Les cotations du titre XIV de la NGAP ne sont pas cumulables entre elles. À chaque séance s’applique donc une seule cotation (préambule du titre XIV de la NGAP). Une exception : la « rééducation des maladies respiratoires avec désencombrement urgent » peut être cumulée avec un acte de rééducation d’une autre nature, le 2ème acte à 50%

Concernant la décote non appliquée, le tribunal ne constate pas sur le tableau des anomalies la facturation de plusieurs actes le même jour, dont des actes de « rééducation des maladies respiratoires avec désencombrement urgent », pour lesquels la décote de 50% pour le 2ème acte n’aurait pas été appliquée, à l’exception du 24 juin 2016, date pour laquelle cette anomalie n’est pas relevée par la CPAM du Vaucluse.

Par conséquent, des indus précités à hauteur de 220,76 euros et de 206,40 euros seront déduits les montants d’indus suivants retenus pour les anomalies 2ème acte – décote de 50% non appliquée : 8,60 x 13 = 111,80 euros en tout. ;

Dossier de Madame [EB] [TO], indu à hauteur de 258,00 euros (facture 5248), le grief reproché étant sur cotation, AMK 8 au lieu de 7,5 :
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Madame [EB] [TO], il s’agit d’une prescription du docteur [U] [CV] du 23 juin 2016, avec 15 actes côtés AMK 8 facturés du 24 juin 2016 au 22 juillet 2016, avec l’anomalie suivante : sur cotation : AMK 8 au lieu de 7,5. 

Monsieur [N] [D] fournit la copie d’une prescription du docteur [U] [CV] du 23 juin 2016 de 30 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis lombaire et de l’équilibre.

La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] se borne à produire une ordonnance, alors même que le grief reproché n’est pas l’absence de transmission de l’ordonnance et qu’il ne conteste pas pour autant les griefs reprochés, lesquels ont été validés par la commission des pénalités à l’unanimité. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

Dans l’article 1 intitulé « rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques » (actes affectés de la lettre clé AMS) (modifié par les décisions UNCAM du 03 avril 2007 pour les masseurs-kinésithérapeutes) du titre XIV intitulé « actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles » de la NGAP, la rééducation du rachis et/ou des ceintures quelles que soient la nature et la localisation de la pathologie traitée (la cotation est la même quand la pathologie rachidienne s'accompagne d'une radiculalgie n'entraînant pas de déficit moteur) a une cotation de 7,5 et non de 8.

Dans l’article 9 intitulé « rééducation de la déambulation du sujet âgé » (modifié par décision UNCAM du 07 mai 2019, du 27 mai 2021 pour les masseurs-kinésithérapeutes) du même titre, il s’agit d’actes réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique, cotés 8,5 AMK ou AMC pour la rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l'équilibre et de la coordination chez le sujet âgé et 6 AMK ou AMC pour la rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée (séance d'une durée de l'ordre de vingt minutes), avec la précision que cet acte vise à l'aide au maintien de la marche, soit d'emblée, soit après la mise en œuvre de la rééducation précédente.

Or, en l’espèce, les actes litigieux ont été prescrits par une prescription du docteur [U] [CV] du 23 juin 2016 de 30 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis lombaire, cotation 7,5 au regard des dispositions précitées, et de l’équilibre, cotation 6 au regard des dispositions précitées, mais ne s’appliquant pas ici car en présence d’une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique.

Ainsi, la cotation de 7,5 aurait dû être appliquée.

Par conséquent, l’indu de 258,00 euros sera considéré comme justifié pour 16,05 euros, calculé comme suit : 1,07 x 15. ;
Dossier de Monsieur [T] [S] :Indus à hauteur de 357,87 euros (facture 5233), de 32,30 euros (facture 5309), de 280,20 euros (facture 5374), de 46,70 euros (facture 5435), de 48,45 euros (facture 5436), de 64,60 euros (facture 5661) et de 32,30 euros (facture 5733), les griefs reprochés étant facturation à tort : 3 séances / semaines ; facturation au-delà de la prescription (40 séances) ; sur cotation, AMK9 au lieu de AMS 7,5 ; facturation au-delà de la prescription (10 séances) ; mention AR non apposée par le prescripteur facturation au-delà de la prescription (40 séances) ; sur cotation AMK 9,5 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Indu à hauteur de 467,00 euros (pas de facture), n’étant pas précisément visé par Monsieur [N] [D] et n’ayant pas été identifié par la CPAM du Vaucluse.
Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Monsieur [T] [S], il s’agit de :

Une prescription du centre hospitalier d’Avignon hôpital Henri Duffaut du 30 mars 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 28 avril 2016 au 15 juillet 2016, avec les anomalies suivantes : facturation à tort : 3 séances / semaines et facturation au-delà de la prescription (40 séances) ;Une prescription du centre hospitalier d’Avignon hôpital Henri Duffaut du 01er mars 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 15 août 2016 au 10 octobre 2016, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 26 mai 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 11 octobre 2016 au 04 janvier 2017, avec les anomalies suivantes : sur cotation AMK 9 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (10 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 16 novembre 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 12 janvier 2017 au 29 mars 2017, avec les anomalies suivantes : facturation à tort : 3 séances / semaines et mention AR non apposée par le prescripteur facturation au-delà de la prescription (40 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 02 mars 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 30 mars 2017 au 21 juin 2017, avec les anomalies suivantes : sur cotation AMK 9,5 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (15 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 21 juin 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 22 juin 2017 au 28 septembre 2017, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (15 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 04 juillet 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 29 septembre 2017 au 10 janvier 2018, avec les anomalies suivantes : sur cotation AMK 9 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 11 janvier 2018, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 11 janvier 2018 au 16 avril 2018, avec les anomalies suivantes : sur cotation AMK 9 au lieu de 7,5 et facturation au-delà de la prescription (10 séances).
Monsieur [N] [D] fournit les copies de :
Une copie de prescription de l’hôpital de la Timone, et non du centre hospitalier d’Avignon hôpital Henri Duffaut, donc non valable, du 30 mars 2016 de 40 séances à domicile de kinésithérapie à raison de 3 séances par semaine pour rééducation active et passive des membres supérieurs et des membres inférieurs et travail de l’équilibre, de la marche et du réflexe postural ;Une copie de prescription du docteur [SC] [B] du 26 mai 2016 de 60 séances à domicile de rééducation du rachis en totalité ;Une copie de prescription de l’hôpital de la Timone du 16 novembre 2016 de 40 séancesà domicile de kinésithérapie à raison de 3 séances par semaine pour travail de l’équilibre postural statique et dynamique, exercices de marche avec entretien du reflexe postural, travail en dissociation des ceintures, renforcement musculaire des membres inférieurs, entretien des amplitudes articulaires et travail respiratoire ;
Un duplicata de prescription du docteur [SC] [B] du 02 mars 2017 de 15 séances de rééducation du rachis lombaire à domicile ;Un duplicata de prescription du docteur [SC] [B] du 04 juillet 2017 de 20 séances de rééducation du rachis lombaire à domicile ;Une prescription du docteur [SC] [B] du 01er juillet 2019 de 4 séances de rééducation des 4 membres et rachis par semaine pendant 6 mois à domicile ;Deux certificats médicaux du docteur [SC] [B] du 18 septembre 2019 certifiant que l’état de santé de Monsieur [T] [S] justifiait entre 2016 et 2018 d’une prise en charge par kinésithérapie au long cours et nécessite une prise en charge par kinésithérapie à domicile de manière constante. 
 La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] se borne à produire des ordonnances, alors même que les griefs reprochés ne sont pas l’absence de transmission de l’ordonnance et qu’il ne conteste pas pour autant les griefs reprochés, lesquels ont été validés par la commission des pénalités à l’unanimité. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

 Elle ajoute concernant l’indu non visé et non identifié que Monsieur [N] [D] n’identifie pas précisément la ou les factures concernées et qu’en tout état de cause, l’ordonnance du 01er juillet 2019 produite tend à justifier la prescription de séances à partir de juillet 2019 alors que la notification d’indu ne vise aucun acte réalisé en 2019 au bénéfice de Monsieur [T] [S] et que ce n’est pas la nécessité de la réalisation d’actes de kiné qui est discutée pour ce patient, mais la réalisation d’actes au-delà des prescriptions médicales. Là encore, elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

 S’agissant de l’anomalie de facturation à tort : 3 séances / semaine, la prescription produite du 16 novembre 2016 prescrit 3 séances par semaine. Sur le tableau des anomalies, il est seulement fait état de 2 actes facturés par semaine sur la base de cette prescription aux dates où cette anomalie est indiquée. 


 Par conséquent, l’indu au motif d’une facturation à tort : 3 séances / semaine n’est pas justifié sur ce point à hauteur de 280,20 euros et de 46,70 euros.

 Quant à l’anomalie de sur cotation :

Les actes litigieux ont notamment été prescrits par une prescription du docteur [SC] [B] du 26 mai 2016 de 10 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis en totalité, cotation 7,5 au regard des dispositions précitées.Ainsi, la cotation de 7,5 aurait dû être appliquée au lieu de la cotation 9.
Par conséquent, l’indu à hauteur de 32,30 euros sera maintenu. ;
Les actes litigieux ont notamment été prescrits par une prescription du docteur [SC] [B] du 02 mars 2017 de 15 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis lombaire, cotation 7,5 au regard des dispositions précitées.Ainsi, la cotation de 7,5 aurait dû être appliquée au lieu de la cotation 9.
Par conséquent, l’indu à hauteur de 48,45 euros sera maintenu. ;


Les actes litigieux ont notamment été prescrits par une prescription du docteur [SC] [B] du 04 juillet 2017 de 20 séances de rééducation par kinésithérapeute à domicile du rachis lombaire, cotation 7,5 au regard des dispositions précitées.Ainsi, la cotation de 7,5 aurait dû être appliquée au lieu de la cotation 9.
Par conséquent, l’indu à hauteur de 64,60 euros sera maintenu. ;
Les actes litigieux ont notamment été prescrits par une prescription du docteur [SC] [B] du 11 janvier 2018, qui n’est pas même produite par Monsieur [N] [K] conséquent, l’indu à hauteur de 32,30 euros pour 10 actes côtés 9 au lieu de 7,5 sera
 maintenu. 

 Sur l’indu de 467,00 euros, produisant des copies d’une prescription et d’une attestation portant sur 2019, alors même qu’aucun indu ne porte sur cette période, la demande de Monsieur [N] [D] ne pourra qu’être rejetée. ;

Dossier de Madame [LS] [E], indu à hauteur de 5.416,22 euros (pas de facture), les griefs reprochés étant date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ; facturation au-delà de la prescription (20 séances) ; falsification de l’ordonnance : rajout manuscrit du renouvellement :
 Dans le tableau des anomalies joint à la notification d’indu, concernant Madame [LS] [E], il s’agit de :
Une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 février 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 05 avril 2016 au 16 mai 2016, avec l’anomalie suivante : date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 mai 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 18 mai 2016 au 02 septembre 2016, avec l’anomalie suivante : date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 12 septembre 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 12 septembre 2016 au 02 décembre 2016, avec l’anomalie suivante : date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 25 novembre 2016, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 05 décembre 2016 au 24 février 2017, avec l’anomalie suivante : date falsifiée, pas de consultation à la date de l’ordonnance ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 17 février 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 27 mars 2017 au 19 mai 2017, avec l’anomalie suivante : facturation au-delà de la prescription (20 séances) ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 19 mai 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 22 mai 2017 au 25 août 2017, avec l’anomalie suivante : falsification de l’ordonnance : rajout manuscrit du renouvellement ;Une prescription du docteur [KH] [YH] du 18 août 2017, avec des actes côtés AMK 9 et des indemnités cotées IFN 1 facturés du 26 août 2017 au 01er décembre 2017, avec l’anomalie suivante : falsification de l’ordonnance : rajout manuscrit du renouvellement.



 Monsieur [N] [D] fournit un certificat médical du docteur [KH] [YH] du 12 septembre 2019 certifiant que l’état de santé de Madame [LS] [E] a nécessité des soins en kinésithérapie du 05 avril 2016 au 01er décembre 2017 inclus.

 La CPAM du Vaucluse indique que Monsieur [N] [D] produit une attestation de 2019 précisant que l’état de santé de Madame [LS] [E] aurait nécessité des soins entre le 05 avril 2016 et le 01er décembre 2017 et que cette attestation est sans rapport avec les griefs reprochés, lesquels ne sont pas contestés. Elle demande par conséquent la confirmation de l’indu.

Le tribunal constate que Monsieur [N] [D] ne produit aucun élément et ne fournit aucune explication pour contredire les anomalies soulevées par la CPAM du Vaucluse dans son tableau des anomalies, pas même les ordonnances litigieuses, alors qu’il s’agit de dates falsifiées, en l’absence de consultations aux dates des ordonnances, de facturations au-delà de la prescription (20 séances) et de falsifications d’ordonnances par rajouts manuscrits de renouvellements. 

Mais, le tribunal constate aussi que s’agissant de l’anomalie de facturations au-delà de la prescription (20 séances), sur le tableau des anomalies, il y a 40 séances facturées sur la base de la prescription du docteur [KH] [YH] du 17 février 2017.

Par conséquent, l’indu est justifié sur l’ensemble de ces points sauf concernant 20 des 40 séances facturées sur la base de la prescription du docteur [KH] [YH] du 17 février 2017. Il sera donc réduit de : 467,00 euros, calculé comme suit : 20 x (19,35 + 4,00).

Au total, sur l’indu de 83.861,22 euros notifié par la CPAM du Vaucluse, le tribunal dit que la somme de 82.681,31 euros est due par Monsieur [N] [D].

En conséquence, il convient de condamner Monsieur [N] [D] à restituer à la CPAM du Vaucluse la somme indûment perçue de 82.681,31 euros, de laquelle il sera déduit la somme que Monsieur [N] [D] à d’ores et déjà restituée à la CPAM du Vaucluse de 15.701,93 euros, soit à une somme indue restant due à hauteur de 66.979,38 euros, avec intérêts au taux legal à compter du 09 août 2019, date de la demande de remboursement de prestations indument versées.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

Compte tenu de l’issue du litige, il n‘apparait pas équitable de condamner la CPAM du Vaucluse au paiement d’une somme au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Monsieur [N] [D] sera débouté de sa demande à ce titre.

De même, compte tenu de l’issue du litige, il n‘apparait pas équitable de condamner Monsieur [N] [D] au paiement d’une somme au titre de l’article 700 du code de procédure civile.




La CPAM du Vaucluse sera déboutée de sa demande à ce titre.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, chaque partie conservera à sa charge les frais exposés par elle.

Sur l’execution provisoire

L'exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l'article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS
 
Le pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon, statuant après débats en audience publique par jugement mis à la disposition des parties au greffe, contradictoire et en premier ressort,

Condamne Monsieur [N] [D] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Vaucluse la somme de 66.979,38 euros correspondant aux sommes indûment servies et restant due à ce jour, avec intérêts au taux legal à compter du 09 août 2019 ;

Déboute les parties de leurs demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Dit que chaque partie conservera à sa charge les frais exposés par elle ;

Ordonne l’exécution provisoire.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du pôle social du tribunal judiciaire d’Avignon le 16 octobre 2024.

LA GREFFIÈRE                                                                 LA PRÉSIDENTE

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Mise à jour de la source le 2024-10-29T21:14:00.696Z.