Tribunal judiciaire de Versailles, CTX PROTECTION SOCIALE, 7 novembre 2024, n° 23/00594

Exposé du litige

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE


M. [C] a sollicité auprès de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) la prise en charge de frais de santé qu’il a exposé lors de séjours aux Pays-Bas entre le 1er janvier 2020 et le 1er août 2022.

Par lettre en date du 6 décembre 2022, le centre national de soins à l’étranger (CNSE) a refusé de prendre en charge les soins précités au motif que M. [C] résidait de façon principale au Pays-Bas et qu’il était tenu à ce titre de s’inscrire auprès de l’organisme de sécurité sociale de son pays de résidence.

Le 10 janvier 2023, M. [C] a saisi la commission de recours amiable (CRA) d’un recours contre cette décision. En l’absence de réponse dans le délai de 2 mois, M. [C] a, par requête reçue au greffe le 9 mai 2023, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision implicite de rejet.

Par la suite, dans sa séance du 16 novembre 2023, la commission de recours amiable a indiqué, qu’après un réexamen du dossier de l’assuré, le CNSE était revenu en partie sur sa décision maintenant seulement le refus de prise en charge des soins correspondant à l’intervention chirurgicale du 23 mars 2022 (chirurgie orthopédique du genou d’un montant total de 13 968,74 euros réalisés les 23-24-30 et 31 mars 2022 et des 7-11-14 et 21 avril 2022 aux Pays-Bas) au motif que la prise en charge de soins programmés dispensés dans un autre pays membre de l’union européenne est soumise à l’autorisation préalable du médecin conseil et que M. [C] n’a effectué aucune démarche pour obtenir une telle autorisation préalable.

Après mise en état de l’affaire, celle-ci a été évoquée à l’audience du 5 septembre 2024.



PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES


A l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, M. [C] demande au tribunal d’ordonner le remboursement des sommes qu’il a avancée au titre de son intervention chirurgicale subie au Pays-Bas le 23 mars 2022 pour un montant de 13 968,74 euros et de condamner la caisse à lui payer une somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il fait valoir que son domicile est en France, qu’il n’a jamais transféré sa résidence au Pays-Bas mais qu’il effectue de fréquents aller-retour aux Pays-Bas pour rendre visite à sa compagne qui y réside. Il ajoute que conformément à ce que lui a indiqué la caisse par courriel en date du 18 novembre 2021 il a fait établir un certificat médical par le Dr [I], certificat qui a « en son temps été communiqué à la caisse ». Il précise que compte tenu de l’urgence, il n’a pas attendu la réponse de la caisse et a fait l’avance des frais.

A l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, la caisse sollicite que M. [C] soit débouté de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir, au visa de l’article R332-3 du code de la sécurité sociale, de l’article 1er des dispositions générales de la nomenclature générales des actes professionnels, de l’article 17 du règlement européen 883/2004 et 24 du règlement CEE 987/2009, qu’à supposer que le séjour de M. [C] au Pays-Bas n’était que temporaire il ne justifie toutefois pas avoir effectué les démarches nécessaires pour obtenir l’autorisation préalable de la caisse pour son intervention chirurgicale. Elle estime ainsi que la décision de refus de prise en charge en date du 6 décembre 2022 est légalement justifiée.

Motifs

MOTIFS

 - Sur la prise en charge de soins effectués à l’étranger
Aux termes de l’article R160-2 du code de la sécurité sociale, « I- les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L.160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
[…] III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R.160-1. Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française ».

Il résulte du texte susvisé que le remboursement des soins effectués à l’étranger est possible sous certaines conditions, parmi lesquelles figure notamment l’obligation de déposer une demande d’entente préalable.

En l’espèce, M. [C], qui soutient avoir effectué cette démarche, produit la copie d’un certificat médical établi par le Dr [I] le 14 février 2022, et affirme l’avoir « en son temps communiqué à la caisse » sans toutefois en justifier.

M. [C] ne justifiant pas davantage avoir renseigné et adressé à la caisse le formulaire d’accord préalable avant son séjour au Pays-Bas pour son intervention chirurgicale programmée le 23 mars 2022, la caisse était fondée à refuser de prendre en charge les soins ainsi dispensés sans autorisation préalable.

Dès lors, M. [C] doit être débouté de sa demande de remboursement des sommes qu’il a avancée titre de son intervention chirurgicale subie aux Pays-Bas le 23 mars 2022 pour un montant de 13 968,74 euros.

 - Sur les frais du procès
Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

M. [C], succombant à ses demandes, est condamné aux entiers dépens de l’instance.

Sur l'article 700 du code de procédure civile

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n’y a pas lieu à ces condamnations.

Au regard de la solution apportée au litige, il convient de débouter M. [C] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE M. [S] [C] de sa demande en remboursement des sommes qu’il a avancées au titre de son intervention chirurgicale subie aux Pays-Bas le 23 mars 2022 pour un montant de 13 968,74 euros,

CONDAMNE M. [S] [C] aux entiers dépens,

DEBOUTE M. [S] [C] de sa demande sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



La Greffière La Présidente




Madame Marie-Bernadette MELOT Mme Béatrice THELLIER

Pôle social - N° RG 23/00594 - N° Portalis DB22-W-B7H-RJ3N 


Copies certifiées conformes  délivrées,
le :

à :
- M. [S] [C]
- CPAM DES YVELINES
- Me Valérie JUDELS

N° de minute : 


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

 

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 07 NOVEMBRE 2024
 

N° RG 23/00594 - N° Portalis DB22-W-B7H-RJ3N

Code NAC : 88G


DEMANDEUR :

M. [S] [C]
domicilié chez Maître JUDELS
SELARL AMSTEL & SEINE
[Adresse 1]
[Localité 2]

représenté par Me Valérie JUDELS, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant



DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES
Département juridique
[Adresse 4]
[Localité 3]

représentée par madame [W] [D], suivant pouvoir régulier





COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Mme Béatrice THELLIER, Juge
M. Alexandre VALLETTE, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants
M. Jean-Paul LAMIRAL, Représentant des salariés

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière



DEBATS : A l’audience publique tenue le 05 Septembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 07 Novembre 2024.
Pôle social - N° RG 23/00594 - N° Portalis DB22-W-B7H-RJ3N 


EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE


M. [C] a sollicité auprès de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) la prise en charge de frais de santé qu’il a exposé lors de séjours aux Pays-Bas entre le 1er janvier 2020 et le 1er août 2022.

Par lettre en date du 6 décembre 2022, le centre national de soins à l’étranger (CNSE) a refusé de prendre en charge les soins précités au motif que M. [C] résidait de façon principale au Pays-Bas et qu’il était tenu à ce titre de s’inscrire auprès de l’organisme de sécurité sociale de son pays de résidence.

Le 10 janvier 2023, M. [C] a saisi la commission de recours amiable (CRA) d’un recours contre cette décision. En l’absence de réponse dans le délai de 2 mois, M. [C] a, par requête reçue au greffe le 9 mai 2023, saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision implicite de rejet.

Par la suite, dans sa séance du 16 novembre 2023, la commission de recours amiable a indiqué, qu’après un réexamen du dossier de l’assuré, le CNSE était revenu en partie sur sa décision maintenant seulement le refus de prise en charge des soins correspondant à l’intervention chirurgicale du 23 mars 2022 (chirurgie orthopédique du genou d’un montant total de 13 968,74 euros réalisés les 23-24-30 et 31 mars 2022 et des 7-11-14 et 21 avril 2022 aux Pays-Bas) au motif que la prise en charge de soins programmés dispensés dans un autre pays membre de l’union européenne est soumise à l’autorisation préalable du médecin conseil et que M. [C] n’a effectué aucune démarche pour obtenir une telle autorisation préalable.

Après mise en état de l’affaire, celle-ci a été évoquée à l’audience du 5 septembre 2024.



PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES


A l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, M. [C] demande au tribunal d’ordonner le remboursement des sommes qu’il a avancée au titre de son intervention chirurgicale subie au Pays-Bas le 23 mars 2022 pour un montant de 13 968,74 euros et de condamner la caisse à lui payer une somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il fait valoir que son domicile est en France, qu’il n’a jamais transféré sa résidence au Pays-Bas mais qu’il effectue de fréquents aller-retour aux Pays-Bas pour rendre visite à sa compagne qui y réside. Il ajoute que conformément à ce que lui a indiqué la caisse par courriel en date du 18 novembre 2021 il a fait établir un certificat médical par le Dr [I], certificat qui a « en son temps été communiqué à la caisse ». Il précise que compte tenu de l’urgence, il n’a pas attendu la réponse de la caisse et a fait l’avance des frais.

A l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, la caisse sollicite que M. [C] soit débouté de l’ensemble de ses demandes.

Elle fait valoir, au visa de l’article R332-3 du code de la sécurité sociale, de l’article 1er des dispositions générales de la nomenclature générales des actes professionnels, de l’article 17 du règlement européen 883/2004 et 24 du règlement CEE 987/2009, qu’à supposer que le séjour de M. [C] au Pays-Bas n’était que temporaire il ne justifie toutefois pas avoir effectué les démarches nécessaires pour obtenir l’autorisation préalable de la caisse pour son intervention chirurgicale. Elle estime ainsi que la décision de refus de prise en charge en date du 6 décembre 2022 est légalement justifiée.








MOTIFS

 - Sur la prise en charge de soins effectués à l’étranger
Aux termes de l’article R160-2 du code de la sécurité sociale, « I- les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L.160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
[…] III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R.160-1. Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française ».

Il résulte du texte susvisé que le remboursement des soins effectués à l’étranger est possible sous certaines conditions, parmi lesquelles figure notamment l’obligation de déposer une demande d’entente préalable.

En l’espèce, M. [C], qui soutient avoir effectué cette démarche, produit la copie d’un certificat médical établi par le Dr [I] le 14 février 2022, et affirme l’avoir « en son temps communiqué à la caisse » sans toutefois en justifier.

M. [C] ne justifiant pas davantage avoir renseigné et adressé à la caisse le formulaire d’accord préalable avant son séjour au Pays-Bas pour son intervention chirurgicale programmée le 23 mars 2022, la caisse était fondée à refuser de prendre en charge les soins ainsi dispensés sans autorisation préalable.

Dès lors, M. [C] doit être débouté de sa demande de remboursement des sommes qu’il a avancée titre de son intervention chirurgicale subie aux Pays-Bas le 23 mars 2022 pour un montant de 13 968,74 euros.

 - Sur les frais du procès
Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

M. [C], succombant à ses demandes, est condamné aux entiers dépens de l’instance.

Sur l'article 700 du code de procédure civile

Aux termes de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n’y a pas lieu à ces condamnations.

Au regard de la solution apportée au litige, il convient de débouter M. [C] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.




PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE M. [S] [C] de sa demande en remboursement des sommes qu’il a avancées au titre de son intervention chirurgicale subie aux Pays-Bas le 23 mars 2022 pour un montant de 13 968,74 euros,

CONDAMNE M. [S] [C] aux entiers dépens,

DEBOUTE M. [S] [C] de sa demande sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



La Greffière La Présidente




Madame Marie-Bernadette MELOT Mme Béatrice THELLIER

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Mise à jour de la source le 2024-11-08T19:44:02.644Z.