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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Nantes, CTX PROTECTION SOCIALE, 17 janvier 2025, n° 21/00640

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE


Madame [E] [T] est installée en tant qu'infirmière libérale (IDE) conventionnée depuis le 1er juillet 2016.

Le 23 février 2021, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (ci-après "CPAM") de Loire-Atlantique lui a adressé une notification d'indu d'un montant de 13.748,18€, portant sur l'analyse de son activité sur la période du 15 avril 2018 au 15 avril 2020.

Contestant cette décision, Madame [T] a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) le 22 avril 2021.

En l'absence de décision rendue dans les délais impartis, Madame [T] a saisi la présente juridiction par courrier recommandé expédié le 7 juillet 2021.

Puis, par décision prise en séance du 20 juillet 2021 notifiée le 21 juillet 2021, la CRA a rejeté son recours.

Les parties ont été convoquées devant le pôle social et l'affaire a été retenue à l'audience du 19 novembre 2024 au cours de laquelle, à défaut de conciliation, chacune d'elles a fait valoir ses prétentions.

Madame [T] demande au tribunal de :

 - juger que la notification d'indu a été établie au terme d'une procédure irrégulière;
 - juger qu'elle est insuffisamment motivée,
 - juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve des paiements dont elle réclame la répétition ;
 - juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;
En conséquence
 - annuler la procédure de contrôle d'activité ;
 - annuler la notification d'indu litigieuse ;
 - annuler la décision de la CRA ;
 - mettre à la charge de la CPAM de Loire-Atlantique la somme de 6.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi que les entiers dépens de l'instance;
Subsidiairement, en cas de rejet de sa contestation
 - écarter l'exécution provisoire du jugement à intervenir.

La CPAM de Loire-Atlantique demande au tribunal de :

 - lui décerner acte de ce qu'elle a fait une exacte application des textes en vigueur;
 - débouter Madame [T] de sa demande ;
 - condamner Madame [T] au remboursement de la somme totale de 13.748,18 € ;
 - condamner Madame [T] à lui régler la somme de 1.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Pour un exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé aux conclusions en réplique et récapitulatives de Madame [T] remises à l'audience le 19 novembre 2024, aux conclusions responsives et récapitulatives de la CPAM de Loire-Atlantique reçues le 15 novembre 2024 et à la note d'audience en application de l'article 455 du code de procédure civile.

La décision a été mise en délibéré au 17 janvier 2025.

Motifs

MOTIVATION DE LA DÉCISION


I- Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu

A - Sur la violation du principe du contradictoire et la méconnaissance des droits de la défense

L'article D.315-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

Préalablement à l'entretien prévu à l'article R.315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

L'article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Madame [T] expose qu'il résulte des dispositions susvisées que le professionnel de santé a droit à un entretien contradictoire avec communication préalable des faits reprochés et de l'identité des patients concernés par les griefs, et qu'a défaut la procédure doit être regardée comme entachée d'irrégularité

Elle soutient qu'en l'espèce, par courrier adressé le 27 août 2020, elle a sollicité la mise en œuvre d'un entretien contradictoire avec communication des pièces utiles au dossier, notamment les ordonnances et feuilles de soin ainsi que les procès-verbaux d'audition des patients, mais que par réponse du 7 septembre 2020 l'Échelon Local du Service Médical (ELSM) lui opposait que les pièces demandées étaient déjà en sa possession et ne lui communiquait aucun PV d'audition.

Elle fait observer que ces PV ne lui ont été communiqués ni avant, ni pendant, ni après l'entretien fixé le 14 octobre 2020, et qu'à ce jour elle ne les a toujours pas en sa possession afin d'organiser sa défense dans le cadre de la présente instance.

Par ailleurs, elle ajoute que par courrier du 28 septembre 2020 elle a reproché à l'ELSM que les griefs étaient énoncés de manière générale et imprécise, faisant ainsi obstacle à la formulation d'observations, mais que ce courrier est resté sans réponse.

Par conséquent, elle considère que le service du contrôle médical a méconnu les textes précités et que la notification d'indu doit être déclarée nulle pour irrégularité de la procédure.

La CPAM de Loire-Atlantique, quant à elle, rappelle que par courrier du 15 septembre 2020 l'ELSM a convoqué Madame [T] a un entretien le 14 octobre 2020 et auquel elle ne s'est pas présentée alors qu'elle en avait fait la demande.

Elle entend réaffirmer que les ordonnances et feuilles de soin dont l'intéressée demandait la communication sont des documents qu'elle a déjà en sa possession, et ce avant même l'assurance maladie, si bien qu'elle se saurait valablement se prévaloir de leur non-transmission.

S'agissant des PV d'audition des patients, elle souligne qu'aucun texte règlementaire n'impose, dans le cadre de la procédure de contrôle régie par les dispositions du code de la sécurité sociale, que soit transmis au professionnel de santé une copie.

En tout état de cause, elle fait observer que l'article D.315-2 du code de la sécurité sociale n'évoque que les éléments nécessaires à la préparation de l'entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel de santé et l'identité des patients concernés, et qu'en l'espèce, en communiquant à la requérante sous forme de tableau le récapitulatif des dossiers et prestations concernés avec pour chacun d'eux les faits reprochés, le service du contrôle médical a respecté les prescriptions de l'article susvisé. 

En l'espèce, il sera relevé que l'article D.315-2 du code de la sécurité sociale prévoit expressément que préalablement à l'entretien le service du contrôle médical communique au professionnel de santé les éléments nécessaires à la préparation de cet entretien et qu'en l'occurrence, il s'agit uniquement des éléments que le professionnel de santé n'a manifestement pas en sa possession à l'instar de la liste des faits reprochés et de l'identité des patients concernés parmi l'ensemble de sa patientèle.



Aussi, comme le souligne la CPAM de Loire-Atlantique, les ordonnances et feuilles de soin sont des documents rédigés par le professionnel de santé et qu'il communique a postériori à l'assurance maladie dans le cadre de la prise en charge du patient, et qu'il a par conséquent nécessairement en sa possession.

Dans ces conditions, il ne saurait être valablement reproché à la caisse une méconnaissance du principe du contradictoire et, partant, des droits de la défense du seul fait qu'elle n'a pas transmis à Madame [T] un duplicata des documents dont elle est l'auteur et qu'elle était elle-même tenue de conserver. 

En outre, il apparaît que la CPAM de Loire-Atlantique fait également une lecture exacte des textes en opposant à la requérante qu'aucune disposition ne l'oblige à transmettre une copie des PV d'audition des patient concernés, et encore moins à peine de nullité de la procédure, étant rappelé qu'il n'existe pas de nullité sans texte.

Par ailleurs, Madame [T] reproche au service du contrôle médical de ne pas avoir répondu à son courrier du 28 septembre 2020 par lequel elle indiquait que les griefs étaient énoncés de manière générale et imprécise, alors pourtant qu'aucun texte n'impose à la caisse une phase d'observations ou d'échange contradictoire préalablement à l'entretien.

En effet, la lecture combinée des articles D.315-2 et R.315-1-2 du code de la sécurité sociale permet d'observer que lorsque le service du contrôle médical constate un non-respect des règles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale il en informe la caisse qui notifie au professionnel de santé les griefs retenus à son encontre, et l'intéressé dispose d'un délai d'un mois pour solliciter un entretien avec le service du contrôle médical.

Préalablement à cet entretien, le service du contrôle médical transmet au professionnel de santé les éléments nécessaires à la préparation dudit entretien et dont l'analyse a été faite dans les développements précédents, de sorte qu'il n'est pas tenu de répondre aux observations de l'intéressé avant l'entretien contradictoire sollicité, et encore moins à peine de nullité de la procédure.

Dès lors Madame [T], qui ne conteste pas ne pas s'être présentée à l'entretien du 14 octobre 2020, a elle-même manqué l'occasion de participer à ce débat contradictoire organisé dans l'unique but de lui permettre d'exercer ses droits de la défense.

Par conséquent, elle ne peut qu'être déboutée de sa demande présentée à ce titre.

B - Sur l'absence de communication de l'identité des patients interrogés préalablement à leur audition

L'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

Madame [T] soutient qu'il résulte de ce texte que le professionnel de santé contrôlé doit recevoir notification des identités précises des patients auditionnés ou examinés préalablement à leur réception par le service du contrôle médical, sauf en cas de fraude dont la suspicion doit exister avant la réalisation du contrôle.

Elle précise qu'en l'espèce, lorsque l'ELSM l'a informée de l'analyse de son activité et de sa faculté d'entendre certains patients, il ne lui a adressé qu'une liste de 61 patients "susceptibles d'être convoqués" sans communication de l'identité précise de ceux effectivement interrogés et/ou examinés, si bien que la procédure de contrôle doit être considérée comme viciée et l'indu annulé.

En réponse, la CPAM de Loire-Atlantique explique qu'en communiquant à Madame [T] le 26 février 2020 - soit antérieurement à la tenue des auditions réalisées le 4, 5, 11 et 12 mars 2020 (pièces n° 5 A et B) - la liste des patients susceptibles d'être contactés, le service du contrôle médical a respecté les dispositions de l'article précité.
Elle met également l'accent sur la précision de ce courrier rédigé en ces termes : "À ce titre, selon l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, je serai conduit à entendre et à examiner certains de vos patients et à consulter leurs dossiers médicaux, dans le respect des règles déontologiques".

Enfin, elle maintient qu'aucune disposition législative ou règlementaire ne l'oblige à communiquer au professionnel de santé contrôlé les différents PV d'audition des patients.

En l'espèce, il y a lieu de constater que la rédaction de l'article précité vise expressément "les patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse", que le service du contrôle médical peut entendre et examiner après information préalable du professionnel de santé.

Le texte couvre donc de manière large les patients ayant bénéficié de soins sur la période contrôlée et n'impose aucune obligation à la caisse de préciser ceux qui, sur cette liste déterminée, seront effectivement entendus et examinés.

Dans ces conditions, la CPAM de Loire-Atlantique qui a établi et adressé à Madame [T], par courrier du 26 février 2020, une liste comportant l'identité de 61 patients concernés par ce contrôle d'activité, justifie avoir fait une exacte application des textes en vigueur.

Par conséquent, Madame [T] sera aussi déboutée de sa demande présentée à ce titre.

C - Sur le caractère tardif de la notification des suites envisagées

L'article D.315-3 du code de la sécurité sociale dispose que :

A l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

L'article D.315-2 alinéa 2 du code de la sécurité sociale dispose que :

Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

Madame [T] expose que la CPAM lui a adressé une notification des griefs par courrier daté du 27 juillet 2020 - dont il n'est pas rapporté la preuve de la date de réception - et que le délai d'un mois pour solliciter un entretien avec le service du contrôle médical, prévu à l'article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale, expirait donc le 27 août 2020.

Elle rappelle qu'elle a sollicité un entretien contradictoire le 27 août 2020, lequel a été fixé par l'ELSM le 14 octobre 2020 mais n'a pas pu avoir lieu à défaut de communication des éléments nécessaires à la préparation dudit entretien.

Elle précise que le calcul du délai de 3 mois imparti pour notifier les suites envisagées commençait à courir du 14 octobre 2020 jusqu'au 14 janvier 2021 et que dès lors, le courrier de la caisse adressé le 20 janvier 2021 était hors délai.

Par ailleurs, elle fait valoir que quand bien même la caisse estime que son courrier du 30 octobre 2020 doit être considéré comme le compte-rendu d'entretien, il est intervenu à l'expiration du délai de 15 jours fixé au deuxième alinéa de l'article D.315-1-2 du code de la sécurité sociale, lequel courrait du 14 octobre 2020 jusqu'au 29 octobre 2020.

En tout état de cause, elle souligne que le courrier du 30 octobre 2020 ne comporte aucune date d'envoi ou de réception, de même que la CPAM ne rapporte pas la preuve de la date d'envoi ou de réception du courrier du 20 janvier 2021.

Par conséquent, elle considère que la caisse n'était pas fondée à engager la procédure en répétition de l'indu de sorte que la notification qui lui a été adressée doit être annulée.



La CPAM de Loire-Atlantique, quant à elle, rappelle d'abord le caractère alternatif des dispositions de l'article D.315-3 susvisé qui fait référence soit à l'expiration du délai de 15 jours prévu à l'article D.315-2 alinéa 2, soit à l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R.315-1-2 du même code.

Elle soutient ensuite qu'en l'espèce, le service du contrôle médical a informé Madame [T] de ses conclusions constatant son absence à l'entretien et l'informant de la poursuite de la procédure par courrier daté du 30 octobre 2020, réceptionné le 5 novembre 2020 (pièce n° 8).

Elle conclut donc que le délai de 3 mois de notification des suites envisagées au contrôle d'activité courait du 30 octobre 2020 au 30 janvier 2021, et que le courrier du 20 janvier 2021, signé et réceptionné le 27 janvier 2027 (pièce n° 7), a été adressé dans les délais impartis.

À titre liminaire, il sera relevé qu'il résulte des dispositions de l'alinéa 2 de l'article D.315-1-2 du code de la sécurité sociale que l'entretien sollicité par le professionnel de santé fait l'objet d'un compte-rendu qui lui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, dans un délai de quinze jours.

Or, Madame [T] fixe le point de départ du délai de 15 jours de transmission du compte-rendu d'entretien au jour même dudit entretien, soit du 14 octobre 2010 au 29 octobre 2020, alors pourtant qu'il ne peut nécessairement commencer à courir qu'au lendemain du jour de l'entretien, soit du 15 octobre 2020 au 30 octobre 2020.

Cette règle de computation d'un délai exprimé en jours découle des dispositions de l'alinéa 1 de l'article 641 du code de procédure civile qui dispose que : " Lorsqu'un délai est exprimé en jours, celui de l'acte, de l'événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir ne compte pas ".

Dans ces conditions la CPAM de Loire-Atlantique qui justifie avoir adressé à Madame [T] le compte-rendu d'entretien par lettre recommandée du 30 octobre 2020 a parfaitement observé les délais légaux.
Néanmoins, Madame [T] conteste la réalité de la date d'expédition de ce courrier ainsi que la date de réception, alors pourtant que les dispositions de l'alinéa 2 de l'article D.315-1-2 du code de la sécurité sociale s'illustrent par leur clarté en mentionnant expressément un "compte-rendu qui est adressé par lettre recommandée avec demande d'avis de réception", c'est-à-dire expédié en cette forme et dans ce délai de 15 jours, et non un compte-rendu qui serait réceptionné dans ce délai.

En l'espèce, force est de constater que la CPAM de Loire-Atlantique verse aux débats, via ses pièces n° 8, le courrier daté du 30 octobre 2020 comportant un numéro de recommandé avec AR (n°1A 180 241 2942 3) lequel est identique à la preuve de dépôt qu'elle verse également au débat et attestant de l'expédition du courrier à cette date.

Dès lors, il ressort de l'article D.315-3 précité que la caisse disposait d'un délai de 3 mois à compter du 30 octobre 2020 (compte-rendu d'entretien) pour informer le professionnel de santé des suites envisagées au contrôle, soit jusqu'au 30 janvier 2021 si bien que le courrier qu'elle a adressé à Madame [T] le 20 janvier 2021 est aussi parfaitement dans les délais impartis.
Sur ce point, il sera relevé que l'article D.315-3 du code de la sécurité sociale n'impose pas un courrier adressé en recommandé avec avis de réception, mais la CPAM de Loire-Atlantique verse aux débats, via ses pièces n° 7, ledit courrier daté du 20 janvier 2021 ainsi qu'un accusé de réception signé et daté du 27 janvier 2021, soit dans le délai qui lui était imparti jusqu'au 30 janvier 2021.

Par conséquent, la demande de Madame [T] présentée à ce titre ne saurait prospérer.

II- Sur l'irrégularité de la notification d'indu

L'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
(…).

Madame [T] soutient que la notification d'indu est entachée d'irrégularités tirées de l'insuffisance de motivation, et qu'elle est motivée "de manière stéréotypée" en ne comportant pas les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision.

Elle affirme que la caisse ne précise pas en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués ; que la notification d'indu ne comporte pas le détail de l'indu réclamé acte par acte de sorte qu'elle ne mentionne, pour chacun des actes litigieux, ni l'identité des assurés, la date de l'acte, la date de prescription, l'identité du prescripteur, les montants facturés et encore moins la date de facturation ; et qu'aucun tableau récapitulatif n'est joint à la notification d'indu.

Par ailleurs, elle rétorque que si la caisse produit en ses écritures un tableau d'anomalie qu'elle indique avoir communiqué avec la notification sans en rapporter la preuve, ledit tableau ne comporte pas l'ensemble des mentions permettant l'identification de l'indu (numéro de facture ou de lot, références comptables permettant d'identifier les paiements dont la caisse réclame la répétition).

En réponse, la CPAM de Loire-Atlantique oppose que le courrier de notification d'indu du 23 février 2021 (pièce n° 1) satisfait aux exigences de l'article R.133-9-1 précité en précisant impérativement :
- la cause de l'indu : il fait suite à l'analyse de son activité sur la période du 15 avril 2018 au 15 avril 2020 et ayant mis en évidence un non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) pour la cotation de 415 actes (267 AMI 9 et [Immatriculation 2] ; cotation par assimilation d'acte) ainsi qu'un non-respect de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

- la nature de l'indu et les griefs reprochés: un tableau récapitulatif dossier par dossier, indiquant pour chaque patient concerné le motif de l'indu et son montant, lui a été adressé en parallèle de l'indu. Il y est précisé, pour chaque acte concerné, le numéro de l'assuré social, la date de l'acte, la cotation facturée par l'infirmière et la cotation autorisée par l'assurance maladie, le montant du préjudice, le grief ainsi que la date de paiement ;
- le montant de l'indu : figurant explicitement dans le courrier de notification d'indu avec un détail dans le tableau susmentionné, et pour chaque acte concerné, du montant initial de l'acte facturé par l'infirmière et du montant retenu par la caisse ;
- le délai pour procéder au règlement de l'indu : deux mois à compter de la date de réception de la notification ;
- la possibilité pour l'infirmière de présenter des observations : dans le même délai.

Elle considère donc que toutes les mentions obligatoires prévues par l'article susvisé sont indiquées dans la notification de payer adressée à Madame [T] qui est ainsi conforme à la législation en vigueur.

En l'espèce, il est constant que le courrier de notification d'indu du 23 février 2021 a été adressé à Madame [T] en lettre recommandée avec accusé de réception, dont elle ne conteste ni l'exactitude de l'adresse d'expédition et encore moins la réception.
La lecture de ce document laisse apparaître qu'il a été porté à sa connaissance qu'elle trouvera le détail des anomalies constatées "en annexe", laquelle est produite par la caisse avec le courrier de notification d'indu, pour les besoins de la procédure (pièces n° 1).

Or, Madame [T] conteste uniquement la communication de cette annexe alors que la CPAM rapporte la preuve, qui lui incombe, de l'expédition des deux documents à son adresse si bien qu'il y a lieu de constater que la requérante a parfaitement été mise en mesure de connaître la cause, la nature ainsi que "le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement" conformément aux dispositions de l'alinéa 2 de l'article R.133-9-1 susvisé.
En outre, dans la mesure où l'indu est fondé sur des actes réalisés auprès d'une soixantaine de patients, il était impossible pour la CPAM d'indiquer de façon exhaustive les informations relatives aux patients, à leurs soins et aux dates de facturation dans le seul courrier de notification de l'indu, d'où la nécessité d'y adjoindre un tableau récapitulatif permettant à la caisse de respecter les obligations qui lui incombaient.

Dès lors, si les textes méconnus (Titre XVI, chapitre II, article 3-perfusions de la NGAP et article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale) et le montant global de l'indu (13.748,18 €) sont indiqués dans le courrier de notification d'indu, le tableau récapitulatif a vocation à donner un détail précis des données d'identification des patients concernés (noms, prénoms et numéros de sécurité sociale), des dates des actes et des paiements, de la cotation initiale appliquée par le professionnel de santé et celle retenue par la caisse, du motif de l'anomalie ainsi que du montant de l'indu.

Par conséquent, à réception combinée du courrier de notification d'indu et du tableau récapitulatif d'indu, Madame [T] a eu connaissance de la cause, de la nature, du montant des sommes réclamées et des griefs justifiant l'indu si bien qu'elle ne peut qu'être déboutée de sa demande contraire.

III- Sur le fond

L'article 1353 du code civil dispose que :

Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.
Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.

Madame [T] soutient, d'une part, que la charge de la preuve de l'indu repose sur la CPAM qui ne prouve ni le paiement des actes dont elle réclame le remboursement, ni la matérialité des griefs qu'elle lui reproche pour considérer que les sommes auraient été versées indument.

D'autre part, elle maintient que la notification d'indu est insuffisamment motivée, démontrant ainsi que la caisse n'est pas en mesure de justifier des éléments sur lesquels elle se fonde pour lui réclamer une répétition d'indu.

Enfin, elle fait observer que la caisse indique qu'elle aurait facturé des actes AMI 9 et AMI 14 pour la réalisation d'acte d'hydrotomie/mésoperfusion non facturables, alors qu'elle ne rapporte la preuve ni de la réalisation de ces actes ni de leur facturation à l'assurance maladie.

En défense, la CPAM de Loire-Atlantique oppose que par la production du tableau récapitulatif d'indu joint à la notification du 23 février 2021 listant, pour chacun des patients concernés son numéro de sécurité sociale, sa date de naissance, ses nom et prénom, la date et la typologie des actes litigieux et la nature des anomalies, elle rapporte la preuve de l'indu à la requérante qui est ainsi en mesure de procéder à une vérification précise de la situation des patients concernés et de la nature de l'anomalie constatée.

Elle précise que dans le cadre d'une activité libérale et lorsque l'assuré est dispensé de faire l'avance des frais, le professionnel de santé utilise la carte vitale de l'assuré puis transmet à l'assurance maladie les pièces justificatives (feuilles de soins et prescriptions associées) sous forme électronique ou sous support papier, et c'est sur la base de ces informations que la caisse procède à son règlement.

Elle relève que ces informations sont de nature déclarative ; qu'en sa qualité de payeur la caisse est légitime à s'assurer de leur fiabilité ; et qu'il incombe donc au professionnel de santé de justifier d'une facturation correcte et conforme à la réalité des actes dont il a reçu le paiement.

Concernant les anomalies reprochées à Madame [T], elle expose qu'il s'agit d'actes de mésoperfusions facturés à l'assurance maladie pour un montant total de 13.748,18 €, alors même qu'ils ne sont pas pris en charge conformément à la NGAP.

À titre liminaire, il sera rappelé qu'il a été jugé précédemment qu'à réception combinée du courrier de notification d'indu et du tableau récapitulatif d'indu, Madame [T] a eu connaissance de la cause, de la nature, du montant des sommes réclamées et des griefs justifiant l'indu.



Dès lors, la CPAM de Loire-Atlantique a satisfait à ses obligations probatoires et il incombe désormais à la requérante, en vertu de l'article 1353 du code civil précité, de prouver le caractère infondé des anomalies constatées et de l'indu notifié.

En sa qualité d'IDE, Madame [T] doit justifier, d'une part, de la conformité des actes réalisés à la prescription médicale initiale et, d'autre part, de la conformité des cotations appliquées à la NGAP mais en l'espèce, force est de constater qu'elle ne développe aucun argument au fond ni ne produit aucune pièce de nature à remettre en cause le bienfondé de l'indu dans son principe et/ou dans son quantum.

Par conséquent, Madame [T] ne peut qu'être déboutée de sa contestation.

IV- Sur les autres demandes

L'indu étant bienfondé, il y a lieu de considérer que Madame [T] est la partie qui succombe et qu'elle doit, par conséquent, supporter les entiers dépens de l'instance conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.

Pour cette même raison, Madame [T] sera déboutée de sa demande formée au titre des frais irrépétibles, mais devra verser à la CPAM de Loire-Atlantique la somme de 500 € en vertu de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par décision contradictoire rendue en premier ressort par mise à disposition au greffe, 

DÉBOUTE Madame [E] [T] de l'ensemble de ses demandes ;
CONDAMNE Madame [E] [T] à verser à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique la somme de 500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE Madame [E] [T] aux dépens ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34 et 538 du code de procédure civile et R.211-3 du code de l'organisation judiciaire, les parties disposent d'un délai d'UN MOIS, à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 17 janvier 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Dominique RICHARD, présidente, et par Loïc TIGER, greffier.




LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE
Texte intégral
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NANTES
PÔLE SOCIAL

Jugement du 17 Janvier 2025 


N° RG 21/00640 - N° Portalis DBYS-W-B7F-LGMQ
Code affaire : 88H

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : Dominique RICHARD
Assesseur : Frédéric FLEURY
Assesseur : Sébastien HUCHET
Greffier : Loïc TIGER

DÉBATS

Le tribunal judiciaire de Nantes, pôle social, réuni en audience publique au palais de justice à Nantes le 19 Novembre 2024.


JUGEMENT

Prononcé par Madame Dominique RICHARD, par mise à disposition au Greffe le 17 Janvier 2025. 


Demanderesse :

Madame [I] [T]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Maître Guillaume FEY, du barreau de NANTES, substituant Maître Thibaud VIDAL, avocat au barreau de PARIS


Défenderesse :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE de la LOIRE-ATLANTIQUE
[Adresse 5]
[Localité 4]
représentée par Madame [N] [Y], audiencière dûment mandatée

La Présidente et les assesseurs, après avoir entendu le DIX NEUF NOVEMBRE DEUX MIL VINGT QUATRE les parties présentes, en leurs observations, les ont avisées, de la date à laquelle le jugement serait prononcé, ont délibéré conformément à la loi et ont statué le DIX SEPT JANVIER DEUX MIL VINGT CINQ, dans les termes suivants :


EXPOSÉ DU LITIGE


Madame [E] [T] est installée en tant qu'infirmière libérale (IDE) conventionnée depuis le 1er juillet 2016.

Le 23 février 2021, la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE (ci-après "CPAM") de Loire-Atlantique lui a adressé une notification d'indu d'un montant de 13.748,18€, portant sur l'analyse de son activité sur la période du 15 avril 2018 au 15 avril 2020.

Contestant cette décision, Madame [T] a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) le 22 avril 2021.

En l'absence de décision rendue dans les délais impartis, Madame [T] a saisi la présente juridiction par courrier recommandé expédié le 7 juillet 2021.

Puis, par décision prise en séance du 20 juillet 2021 notifiée le 21 juillet 2021, la CRA a rejeté son recours.

Les parties ont été convoquées devant le pôle social et l'affaire a été retenue à l'audience du 19 novembre 2024 au cours de laquelle, à défaut de conciliation, chacune d'elles a fait valoir ses prétentions.

Madame [T] demande au tribunal de :

 - juger que la notification d'indu a été établie au terme d'une procédure irrégulière;
 - juger qu'elle est insuffisamment motivée,
 - juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve des paiements dont elle réclame la répétition ;
 - juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;
En conséquence
 - annuler la procédure de contrôle d'activité ;
 - annuler la notification d'indu litigieuse ;
 - annuler la décision de la CRA ;
 - mettre à la charge de la CPAM de Loire-Atlantique la somme de 6.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi que les entiers dépens de l'instance;
Subsidiairement, en cas de rejet de sa contestation
 - écarter l'exécution provisoire du jugement à intervenir.

La CPAM de Loire-Atlantique demande au tribunal de :

 - lui décerner acte de ce qu'elle a fait une exacte application des textes en vigueur;
 - débouter Madame [T] de sa demande ;
 - condamner Madame [T] au remboursement de la somme totale de 13.748,18 € ;
 - condamner Madame [T] à lui régler la somme de 1.000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Pour un exposé complet des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé aux conclusions en réplique et récapitulatives de Madame [T] remises à l'audience le 19 novembre 2024, aux conclusions responsives et récapitulatives de la CPAM de Loire-Atlantique reçues le 15 novembre 2024 et à la note d'audience en application de l'article 455 du code de procédure civile.

La décision a été mise en délibéré au 17 janvier 2025.


MOTIVATION DE LA DÉCISION


I- Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle préalable à la notification d'indu

A - Sur la violation du principe du contradictoire et la méconnaissance des droits de la défense

L'article D.315-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

Préalablement à l'entretien prévu à l'article R.315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

L'article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale dispose que :

A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Madame [T] expose qu'il résulte des dispositions susvisées que le professionnel de santé a droit à un entretien contradictoire avec communication préalable des faits reprochés et de l'identité des patients concernés par les griefs, et qu'a défaut la procédure doit être regardée comme entachée d'irrégularité

Elle soutient qu'en l'espèce, par courrier adressé le 27 août 2020, elle a sollicité la mise en œuvre d'un entretien contradictoire avec communication des pièces utiles au dossier, notamment les ordonnances et feuilles de soin ainsi que les procès-verbaux d'audition des patients, mais que par réponse du 7 septembre 2020 l'Échelon Local du Service Médical (ELSM) lui opposait que les pièces demandées étaient déjà en sa possession et ne lui communiquait aucun PV d'audition.

Elle fait observer que ces PV ne lui ont été communiqués ni avant, ni pendant, ni après l'entretien fixé le 14 octobre 2020, et qu'à ce jour elle ne les a toujours pas en sa possession afin d'organiser sa défense dans le cadre de la présente instance.

Par ailleurs, elle ajoute que par courrier du 28 septembre 2020 elle a reproché à l'ELSM que les griefs étaient énoncés de manière générale et imprécise, faisant ainsi obstacle à la formulation d'observations, mais que ce courrier est resté sans réponse.

Par conséquent, elle considère que le service du contrôle médical a méconnu les textes précités et que la notification d'indu doit être déclarée nulle pour irrégularité de la procédure.

La CPAM de Loire-Atlantique, quant à elle, rappelle que par courrier du 15 septembre 2020 l'ELSM a convoqué Madame [T] a un entretien le 14 octobre 2020 et auquel elle ne s'est pas présentée alors qu'elle en avait fait la demande.

Elle entend réaffirmer que les ordonnances et feuilles de soin dont l'intéressée demandait la communication sont des documents qu'elle a déjà en sa possession, et ce avant même l'assurance maladie, si bien qu'elle se saurait valablement se prévaloir de leur non-transmission.

S'agissant des PV d'audition des patients, elle souligne qu'aucun texte règlementaire n'impose, dans le cadre de la procédure de contrôle régie par les dispositions du code de la sécurité sociale, que soit transmis au professionnel de santé une copie.

En tout état de cause, elle fait observer que l'article D.315-2 du code de la sécurité sociale n'évoque que les éléments nécessaires à la préparation de l'entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel de santé et l'identité des patients concernés, et qu'en l'espèce, en communiquant à la requérante sous forme de tableau le récapitulatif des dossiers et prestations concernés avec pour chacun d'eux les faits reprochés, le service du contrôle médical a respecté les prescriptions de l'article susvisé. 

En l'espèce, il sera relevé que l'article D.315-2 du code de la sécurité sociale prévoit expressément que préalablement à l'entretien le service du contrôle médical communique au professionnel de santé les éléments nécessaires à la préparation de cet entretien et qu'en l'occurrence, il s'agit uniquement des éléments que le professionnel de santé n'a manifestement pas en sa possession à l'instar de la liste des faits reprochés et de l'identité des patients concernés parmi l'ensemble de sa patientèle.



Aussi, comme le souligne la CPAM de Loire-Atlantique, les ordonnances et feuilles de soin sont des documents rédigés par le professionnel de santé et qu'il communique a postériori à l'assurance maladie dans le cadre de la prise en charge du patient, et qu'il a par conséquent nécessairement en sa possession.

Dans ces conditions, il ne saurait être valablement reproché à la caisse une méconnaissance du principe du contradictoire et, partant, des droits de la défense du seul fait qu'elle n'a pas transmis à Madame [T] un duplicata des documents dont elle est l'auteur et qu'elle était elle-même tenue de conserver. 

En outre, il apparaît que la CPAM de Loire-Atlantique fait également une lecture exacte des textes en opposant à la requérante qu'aucune disposition ne l'oblige à transmettre une copie des PV d'audition des patient concernés, et encore moins à peine de nullité de la procédure, étant rappelé qu'il n'existe pas de nullité sans texte.

Par ailleurs, Madame [T] reproche au service du contrôle médical de ne pas avoir répondu à son courrier du 28 septembre 2020 par lequel elle indiquait que les griefs étaient énoncés de manière générale et imprécise, alors pourtant qu'aucun texte n'impose à la caisse une phase d'observations ou d'échange contradictoire préalablement à l'entretien.

En effet, la lecture combinée des articles D.315-2 et R.315-1-2 du code de la sécurité sociale permet d'observer que lorsque le service du contrôle médical constate un non-respect des règles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale il en informe la caisse qui notifie au professionnel de santé les griefs retenus à son encontre, et l'intéressé dispose d'un délai d'un mois pour solliciter un entretien avec le service du contrôle médical.

Préalablement à cet entretien, le service du contrôle médical transmet au professionnel de santé les éléments nécessaires à la préparation dudit entretien et dont l'analyse a été faite dans les développements précédents, de sorte qu'il n'est pas tenu de répondre aux observations de l'intéressé avant l'entretien contradictoire sollicité, et encore moins à peine de nullité de la procédure.

Dès lors Madame [T], qui ne conteste pas ne pas s'être présentée à l'entretien du 14 octobre 2020, a elle-même manqué l'occasion de participer à ce débat contradictoire organisé dans l'unique but de lui permettre d'exercer ses droits de la défense.

Par conséquent, elle ne peut qu'être déboutée de sa demande présentée à ce titre.

B - Sur l'absence de communication de l'identité des patients interrogés préalablement à leur audition

L'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

Madame [T] soutient qu'il résulte de ce texte que le professionnel de santé contrôlé doit recevoir notification des identités précises des patients auditionnés ou examinés préalablement à leur réception par le service du contrôle médical, sauf en cas de fraude dont la suspicion doit exister avant la réalisation du contrôle.

Elle précise qu'en l'espèce, lorsque l'ELSM l'a informée de l'analyse de son activité et de sa faculté d'entendre certains patients, il ne lui a adressé qu'une liste de 61 patients "susceptibles d'être convoqués" sans communication de l'identité précise de ceux effectivement interrogés et/ou examinés, si bien que la procédure de contrôle doit être considérée comme viciée et l'indu annulé.

En réponse, la CPAM de Loire-Atlantique explique qu'en communiquant à Madame [T] le 26 février 2020 - soit antérieurement à la tenue des auditions réalisées le 4, 5, 11 et 12 mars 2020 (pièces n° 5 A et B) - la liste des patients susceptibles d'être contactés, le service du contrôle médical a respecté les dispositions de l'article précité.
Elle met également l'accent sur la précision de ce courrier rédigé en ces termes : "À ce titre, selon l'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale, je serai conduit à entendre et à examiner certains de vos patients et à consulter leurs dossiers médicaux, dans le respect des règles déontologiques".

Enfin, elle maintient qu'aucune disposition législative ou règlementaire ne l'oblige à communiquer au professionnel de santé contrôlé les différents PV d'audition des patients.

En l'espèce, il y a lieu de constater que la rédaction de l'article précité vise expressément "les patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse", que le service du contrôle médical peut entendre et examiner après information préalable du professionnel de santé.

Le texte couvre donc de manière large les patients ayant bénéficié de soins sur la période contrôlée et n'impose aucune obligation à la caisse de préciser ceux qui, sur cette liste déterminée, seront effectivement entendus et examinés.

Dans ces conditions, la CPAM de Loire-Atlantique qui a établi et adressé à Madame [T], par courrier du 26 février 2020, une liste comportant l'identité de 61 patients concernés par ce contrôle d'activité, justifie avoir fait une exacte application des textes en vigueur.

Par conséquent, Madame [T] sera aussi déboutée de sa demande présentée à ce titre.

C - Sur le caractère tardif de la notification des suites envisagées

L'article D.315-3 du code de la sécurité sociale dispose que :

A l'expiration des délais prévus au second alinéa de l'article D. 315-2 ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

L'article D.315-2 alinéa 2 du code de la sécurité sociale dispose que :

Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

Madame [T] expose que la CPAM lui a adressé une notification des griefs par courrier daté du 27 juillet 2020 - dont il n'est pas rapporté la preuve de la date de réception - et que le délai d'un mois pour solliciter un entretien avec le service du contrôle médical, prévu à l'article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale, expirait donc le 27 août 2020.

Elle rappelle qu'elle a sollicité un entretien contradictoire le 27 août 2020, lequel a été fixé par l'ELSM le 14 octobre 2020 mais n'a pas pu avoir lieu à défaut de communication des éléments nécessaires à la préparation dudit entretien.

Elle précise que le calcul du délai de 3 mois imparti pour notifier les suites envisagées commençait à courir du 14 octobre 2020 jusqu'au 14 janvier 2021 et que dès lors, le courrier de la caisse adressé le 20 janvier 2021 était hors délai.

Par ailleurs, elle fait valoir que quand bien même la caisse estime que son courrier du 30 octobre 2020 doit être considéré comme le compte-rendu d'entretien, il est intervenu à l'expiration du délai de 15 jours fixé au deuxième alinéa de l'article D.315-1-2 du code de la sécurité sociale, lequel courrait du 14 octobre 2020 jusqu'au 29 octobre 2020.

En tout état de cause, elle souligne que le courrier du 30 octobre 2020 ne comporte aucune date d'envoi ou de réception, de même que la CPAM ne rapporte pas la preuve de la date d'envoi ou de réception du courrier du 20 janvier 2021.

Par conséquent, elle considère que la caisse n'était pas fondée à engager la procédure en répétition de l'indu de sorte que la notification qui lui a été adressée doit être annulée.



La CPAM de Loire-Atlantique, quant à elle, rappelle d'abord le caractère alternatif des dispositions de l'article D.315-3 susvisé qui fait référence soit à l'expiration du délai de 15 jours prévu à l'article D.315-2 alinéa 2, soit à l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R.315-1-2 du même code.

Elle soutient ensuite qu'en l'espèce, le service du contrôle médical a informé Madame [T] de ses conclusions constatant son absence à l'entretien et l'informant de la poursuite de la procédure par courrier daté du 30 octobre 2020, réceptionné le 5 novembre 2020 (pièce n° 8).

Elle conclut donc que le délai de 3 mois de notification des suites envisagées au contrôle d'activité courait du 30 octobre 2020 au 30 janvier 2021, et que le courrier du 20 janvier 2021, signé et réceptionné le 27 janvier 2027 (pièce n° 7), a été adressé dans les délais impartis.

À titre liminaire, il sera relevé qu'il résulte des dispositions de l'alinéa 2 de l'article D.315-1-2 du code de la sécurité sociale que l'entretien sollicité par le professionnel de santé fait l'objet d'un compte-rendu qui lui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, dans un délai de quinze jours.

Or, Madame [T] fixe le point de départ du délai de 15 jours de transmission du compte-rendu d'entretien au jour même dudit entretien, soit du 14 octobre 2010 au 29 octobre 2020, alors pourtant qu'il ne peut nécessairement commencer à courir qu'au lendemain du jour de l'entretien, soit du 15 octobre 2020 au 30 octobre 2020.

Cette règle de computation d'un délai exprimé en jours découle des dispositions de l'alinéa 1 de l'article 641 du code de procédure civile qui dispose que : " Lorsqu'un délai est exprimé en jours, celui de l'acte, de l'événement, de la décision ou de la notification qui le fait courir ne compte pas ".

Dans ces conditions la CPAM de Loire-Atlantique qui justifie avoir adressé à Madame [T] le compte-rendu d'entretien par lettre recommandée du 30 octobre 2020 a parfaitement observé les délais légaux.
Néanmoins, Madame [T] conteste la réalité de la date d'expédition de ce courrier ainsi que la date de réception, alors pourtant que les dispositions de l'alinéa 2 de l'article D.315-1-2 du code de la sécurité sociale s'illustrent par leur clarté en mentionnant expressément un "compte-rendu qui est adressé par lettre recommandée avec demande d'avis de réception", c'est-à-dire expédié en cette forme et dans ce délai de 15 jours, et non un compte-rendu qui serait réceptionné dans ce délai.

En l'espèce, force est de constater que la CPAM de Loire-Atlantique verse aux débats, via ses pièces n° 8, le courrier daté du 30 octobre 2020 comportant un numéro de recommandé avec AR (n°1A 180 241 2942 3) lequel est identique à la preuve de dépôt qu'elle verse également au débat et attestant de l'expédition du courrier à cette date.

Dès lors, il ressort de l'article D.315-3 précité que la caisse disposait d'un délai de 3 mois à compter du 30 octobre 2020 (compte-rendu d'entretien) pour informer le professionnel de santé des suites envisagées au contrôle, soit jusqu'au 30 janvier 2021 si bien que le courrier qu'elle a adressé à Madame [T] le 20 janvier 2021 est aussi parfaitement dans les délais impartis.
Sur ce point, il sera relevé que l'article D.315-3 du code de la sécurité sociale n'impose pas un courrier adressé en recommandé avec avis de réception, mais la CPAM de Loire-Atlantique verse aux débats, via ses pièces n° 7, ledit courrier daté du 20 janvier 2021 ainsi qu'un accusé de réception signé et daté du 27 janvier 2021, soit dans le délai qui lui était imparti jusqu'au 30 janvier 2021.

Par conséquent, la demande de Madame [T] présentée à ce titre ne saurait prospérer.

II- Sur l'irrégularité de la notification d'indu

L'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
(…).

Madame [T] soutient que la notification d'indu est entachée d'irrégularités tirées de l'insuffisance de motivation, et qu'elle est motivée "de manière stéréotypée" en ne comportant pas les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision.

Elle affirme que la caisse ne précise pas en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués ; que la notification d'indu ne comporte pas le détail de l'indu réclamé acte par acte de sorte qu'elle ne mentionne, pour chacun des actes litigieux, ni l'identité des assurés, la date de l'acte, la date de prescription, l'identité du prescripteur, les montants facturés et encore moins la date de facturation ; et qu'aucun tableau récapitulatif n'est joint à la notification d'indu.

Par ailleurs, elle rétorque que si la caisse produit en ses écritures un tableau d'anomalie qu'elle indique avoir communiqué avec la notification sans en rapporter la preuve, ledit tableau ne comporte pas l'ensemble des mentions permettant l'identification de l'indu (numéro de facture ou de lot, références comptables permettant d'identifier les paiements dont la caisse réclame la répétition).

En réponse, la CPAM de Loire-Atlantique oppose que le courrier de notification d'indu du 23 février 2021 (pièce n° 1) satisfait aux exigences de l'article R.133-9-1 précité en précisant impérativement :
- la cause de l'indu : il fait suite à l'analyse de son activité sur la période du 15 avril 2018 au 15 avril 2020 et ayant mis en évidence un non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) pour la cotation de 415 actes (267 AMI 9 et [Immatriculation 2] ; cotation par assimilation d'acte) ainsi qu'un non-respect de l'article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

- la nature de l'indu et les griefs reprochés: un tableau récapitulatif dossier par dossier, indiquant pour chaque patient concerné le motif de l'indu et son montant, lui a été adressé en parallèle de l'indu. Il y est précisé, pour chaque acte concerné, le numéro de l'assuré social, la date de l'acte, la cotation facturée par l'infirmière et la cotation autorisée par l'assurance maladie, le montant du préjudice, le grief ainsi que la date de paiement ;
- le montant de l'indu : figurant explicitement dans le courrier de notification d'indu avec un détail dans le tableau susmentionné, et pour chaque acte concerné, du montant initial de l'acte facturé par l'infirmière et du montant retenu par la caisse ;
- le délai pour procéder au règlement de l'indu : deux mois à compter de la date de réception de la notification ;
- la possibilité pour l'infirmière de présenter des observations : dans le même délai.

Elle considère donc que toutes les mentions obligatoires prévues par l'article susvisé sont indiquées dans la notification de payer adressée à Madame [T] qui est ainsi conforme à la législation en vigueur.

En l'espèce, il est constant que le courrier de notification d'indu du 23 février 2021 a été adressé à Madame [T] en lettre recommandée avec accusé de réception, dont elle ne conteste ni l'exactitude de l'adresse d'expédition et encore moins la réception.
La lecture de ce document laisse apparaître qu'il a été porté à sa connaissance qu'elle trouvera le détail des anomalies constatées "en annexe", laquelle est produite par la caisse avec le courrier de notification d'indu, pour les besoins de la procédure (pièces n° 1).

Or, Madame [T] conteste uniquement la communication de cette annexe alors que la CPAM rapporte la preuve, qui lui incombe, de l'expédition des deux documents à son adresse si bien qu'il y a lieu de constater que la requérante a parfaitement été mise en mesure de connaître la cause, la nature ainsi que "le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement" conformément aux dispositions de l'alinéa 2 de l'article R.133-9-1 susvisé.
En outre, dans la mesure où l'indu est fondé sur des actes réalisés auprès d'une soixantaine de patients, il était impossible pour la CPAM d'indiquer de façon exhaustive les informations relatives aux patients, à leurs soins et aux dates de facturation dans le seul courrier de notification de l'indu, d'où la nécessité d'y adjoindre un tableau récapitulatif permettant à la caisse de respecter les obligations qui lui incombaient.

Dès lors, si les textes méconnus (Titre XVI, chapitre II, article 3-perfusions de la NGAP et article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale) et le montant global de l'indu (13.748,18 €) sont indiqués dans le courrier de notification d'indu, le tableau récapitulatif a vocation à donner un détail précis des données d'identification des patients concernés (noms, prénoms et numéros de sécurité sociale), des dates des actes et des paiements, de la cotation initiale appliquée par le professionnel de santé et celle retenue par la caisse, du motif de l'anomalie ainsi que du montant de l'indu.

Par conséquent, à réception combinée du courrier de notification d'indu et du tableau récapitulatif d'indu, Madame [T] a eu connaissance de la cause, de la nature, du montant des sommes réclamées et des griefs justifiant l'indu si bien qu'elle ne peut qu'être déboutée de sa demande contraire.

III- Sur le fond

L'article 1353 du code civil dispose que :

Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.
Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.

Madame [T] soutient, d'une part, que la charge de la preuve de l'indu repose sur la CPAM qui ne prouve ni le paiement des actes dont elle réclame le remboursement, ni la matérialité des griefs qu'elle lui reproche pour considérer que les sommes auraient été versées indument.

D'autre part, elle maintient que la notification d'indu est insuffisamment motivée, démontrant ainsi que la caisse n'est pas en mesure de justifier des éléments sur lesquels elle se fonde pour lui réclamer une répétition d'indu.

Enfin, elle fait observer que la caisse indique qu'elle aurait facturé des actes AMI 9 et AMI 14 pour la réalisation d'acte d'hydrotomie/mésoperfusion non facturables, alors qu'elle ne rapporte la preuve ni de la réalisation de ces actes ni de leur facturation à l'assurance maladie.

En défense, la CPAM de Loire-Atlantique oppose que par la production du tableau récapitulatif d'indu joint à la notification du 23 février 2021 listant, pour chacun des patients concernés son numéro de sécurité sociale, sa date de naissance, ses nom et prénom, la date et la typologie des actes litigieux et la nature des anomalies, elle rapporte la preuve de l'indu à la requérante qui est ainsi en mesure de procéder à une vérification précise de la situation des patients concernés et de la nature de l'anomalie constatée.

Elle précise que dans le cadre d'une activité libérale et lorsque l'assuré est dispensé de faire l'avance des frais, le professionnel de santé utilise la carte vitale de l'assuré puis transmet à l'assurance maladie les pièces justificatives (feuilles de soins et prescriptions associées) sous forme électronique ou sous support papier, et c'est sur la base de ces informations que la caisse procède à son règlement.

Elle relève que ces informations sont de nature déclarative ; qu'en sa qualité de payeur la caisse est légitime à s'assurer de leur fiabilité ; et qu'il incombe donc au professionnel de santé de justifier d'une facturation correcte et conforme à la réalité des actes dont il a reçu le paiement.

Concernant les anomalies reprochées à Madame [T], elle expose qu'il s'agit d'actes de mésoperfusions facturés à l'assurance maladie pour un montant total de 13.748,18 €, alors même qu'ils ne sont pas pris en charge conformément à la NGAP.

À titre liminaire, il sera rappelé qu'il a été jugé précédemment qu'à réception combinée du courrier de notification d'indu et du tableau récapitulatif d'indu, Madame [T] a eu connaissance de la cause, de la nature, du montant des sommes réclamées et des griefs justifiant l'indu.



Dès lors, la CPAM de Loire-Atlantique a satisfait à ses obligations probatoires et il incombe désormais à la requérante, en vertu de l'article 1353 du code civil précité, de prouver le caractère infondé des anomalies constatées et de l'indu notifié.

En sa qualité d'IDE, Madame [T] doit justifier, d'une part, de la conformité des actes réalisés à la prescription médicale initiale et, d'autre part, de la conformité des cotations appliquées à la NGAP mais en l'espèce, force est de constater qu'elle ne développe aucun argument au fond ni ne produit aucune pièce de nature à remettre en cause le bienfondé de l'indu dans son principe et/ou dans son quantum.

Par conséquent, Madame [T] ne peut qu'être déboutée de sa contestation.

IV- Sur les autres demandes

L'indu étant bienfondé, il y a lieu de considérer que Madame [T] est la partie qui succombe et qu'elle doit, par conséquent, supporter les entiers dépens de l'instance conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.

Pour cette même raison, Madame [T] sera déboutée de sa demande formée au titre des frais irrépétibles, mais devra verser à la CPAM de Loire-Atlantique la somme de 500 € en vertu de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par décision contradictoire rendue en premier ressort par mise à disposition au greffe, 

DÉBOUTE Madame [E] [T] de l'ensemble de ses demandes ;
CONDAMNE Madame [E] [T] à verser à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE de Loire-Atlantique la somme de 500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
CONDAMNE Madame [E] [T] aux dépens ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions des articles 34 et 538 du code de procédure civile et R.211-3 du code de l'organisation judiciaire, les parties disposent d'un délai d'UN MOIS, à compter de la notification de la présente décision pour en INTERJETER APPEL ;

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ par mise à disposition du jugement au greffe du tribunal le 17 janvier 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par Dominique RICHARD, présidente, et par Loïc TIGER, greffier.




LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R315-1-1, code de la securite sociale R133-9-1, code de la securite sociale R315-1-2, code de la securite sociale L162-1-7, code de procedure civile 34, code de la securite sociale D315-2, code de la securite sociale D315-3). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2025-01-17T20:23:01.797Z.