Cour d'appel de Paris, Pôle 6 - Chambre 13, 14 février 2025, n° 21/03545

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 13



 ARRÊT DU 14 février 2025



(n° , 7 pages)





Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 21/03545 - N° Portalis 35L7-V-B7F-CDRVM



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 02 Mars 2021 par le Tribunal de Grande Instance de PARIS RG n° 19/10371



APPELANTE

S.E.L.A.R.L. [5]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Me Arnaud LEROY, avocat au barreau de PARIS, toque : C1683



INTIMEES

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Mme [Z] [C] en vertu d'un pouvoir spécial





COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 04 Décembre 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Fabienne ROUGE, Présidente de chambre, chargée du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M. Raoul CARBONARO, président de chambre 

Mme Fabienne ROUGE, présidente de chambre 

Mme Sophie COUPET, conseillère







Greffier : Mme Fatma DEVECI, lors des débats



 



ARRET :



- CONTRADICTOIRE

- prononcé 

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, initialement prévu le 31 janvier 2025,prorogé au 14 février 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Mme Fabienne ROUGE, Présidente et par Mme Agnès ALLARDI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.











La cour statue sur l'appel interjeté par la SELARL [5] à l'encontre d'un jugement du 2 mars 2021 rendu par le tribunal judiciaire de Paris dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine.



EXPOSE DU LITIGE



Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que la SELARL [5] a fait l'objet d'un contrôle portant sur l'application de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) sur les actes présentés au remboursement entre le 1er juin 2016 et le 31 mai 2018 qui a révélé les anomalies suivantes :



- facturations de codes incompatibles entre eux ;

- facturation d'un complément à la cotation minimale concomitamment avec des examens dont la somme dépasse la cotation minimale ;

- facturation d'examens en même temps qu'un autre laboratoire ;

- facturation d'actes déjà remboursés.



Le laboratoire a été avisé de ces faits par courrier du 12 octobre 2018 l'invitant à présenter ses observations. Le 8 novembre 2018, la SELARL [5] a présenté ses observations pour contester l'indu à hauteur de 3 879,80 euros correspondant à la facturation incompatible de certains codes, c'est-à-dire l'indu relatif au cumul entre les actes codés 0286 et 0288, étant observé qu'elle n'a pas contesté l'autre indu.



La caisse a notifié le 15 janvier 2019 un indu d'un montant total de 4 732,28 euros accompagné d'un tableau récapitulatif suite aux anomalies révélées liées au non repect des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale et la Table Nationale de Biologie (TNB).



Suivant courrier du 8 février 2019, 1a SELARL [5] a formé une contestation devant la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du seul indu relatif à la facturation d'un code 0286 en plus d'un code 0288 (3 879,80 €) étant en désaccord avec l'interprétation de la nomenclature par la caisse, indiquant que "dans les faits les deux examens tarifés ont été faits sur deux selles différentes émises à deux moments différents et que la caisse n'a subi aucun préjudice".



Par jugement du 2 mars 2021 le tribunal judiciaire de Paris a :



- Déclaré recevable la SELARL [5] en son recours, mais mal fondée ;

- Rejeté l'intégralité des demandes de la SELARL [5] ;

- Accueilli la demande reconventionnelle de la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine ;

- Condamné la SELARL [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 4 732,28 €, en deniers et quittances ;

- Condamné la SELARL [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 500 € au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;

- Dit que les dépens étaient supportés par la SELARL [5].



La SELARL [5] en a régulièrement interjeté appel le 8 avril 2021, le jugement ayant été notifié le 11 mars 2021.



Par conclusions déposées par Rpva et reprises oralement à l'audience, la SELARL [5] demande à la cour de :

- Recevoir le [5] en son appel et l'y déclarer bien fondé ;

- Infirmer totalement le jugement entrepris ;

Statuant à nouveau,

- Prononcer que la SELARL [5] n'a commis aucune faute, que la nomenclature prévoit bien que l'examen des selles puisse être effectué et facturé sur 

2 selles différentes, et partant que l'utilisation des codes 0286 et 0288 dans le cas d'espèce était fondée ;

- Prononcer que le biologiste a le droit s'il l'estime nécessaire de modifier une prescription sans l'accord du prescripteur en cas d'urgence ou d'indisponibilité, et avec l'accord de celui-ci s'il est joignable ;

- Prononcer que dans le cas d'espèce, à partir du moment où les comptes-rendus sont envoyés au prescripteur, l'absence de plainte des médecins équivaut à tout le moins à un accord implicite ;

- Prononcer que la CPAM des Hauts-de-Seine ne démontre pas la réalité pourtant rendu nécessaire de son préjudice en ce qui concerne les actes querellés, et par conséquent n'a subi aucun préjudice ;

- Condamner, en outre, la CPAM des Hauts-de-Seine à 3 000 euros en réparation du préjudice moral subi par la SELARL [5] ;

- Condamner la CPAM des Hauts-de-Seine à la somme de 7 000 euros par application de l'article 700 du code de procédure civile, car la SELARL a dû recourir à un avocat pour faire valoir ses droits ;

- La condamner, enfin, aux entiers dépens conformément aux dispositions de l'article 699 du code de procédure civile dont recouvrement aux soins de Me Catherine COMME, avocat aux offres de droit.



Par conclusions visées par le greffe et reprises oralement à l'audience du 4 décembre 2021, la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine demande à la cour de :



- Confirmer le jugement critiqué ;

- Condamner la SELARL [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 000 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.



MOTIFS



L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable à l'espèce, prévoit notamment que :



'En cas d'inobservaion des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

'1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

'2° Des frais de transport mentionnés à l'article L. 160-8,

'l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel du oude l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.'



Ce texte fonde la faculté pour un organisme d'assurance maladie de procéder à la récupération des sommes indûment perçues par un professionnel de santé en cas d'inobservation des règles de facturation.



La nomenclature des actes de biologie médicale est une liste des examens de biologie médicale remboursés par l'assurance maladie. Chaque acte est codifié par un code officiel à 4 chiffres. Elle est régie par les articles L. 162-1-7 et L. 162-7-1 du code de la sécurité sociale.







L'article 1er des dispositions générales de la NABM prévoit que la nomenclaure prise en application de l'article R. 162-18 du code de la sécurité sociale établit avec leur cotation la liste des actes susceptibles d'être pris en charge par l'assurance maladie qu'effectuent les directeurs, les directeurs adjoints et, sous leur responsabilité, les techniciens de laboratoire d'analyses de biologie médicale dans la limite de leur compétence.



Cette nomenclature s'impose aux prescripteurs en ce qui concerne le respect des indications médicales qui conditionnent la prise en charge de certains actes par les organismes d'assurance maladie.



Cette nomenclature s'impose aux directeurs et aux directeurs adjoints de laboratoire d'analyses de biologie médicale, notamment en ce qui concerne la facturation des actes et le respect des obligations techniques particulières qui conditionnent leur prise en charge par les organismes d'assurance maladie. Elle leur permet de communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel, la cotation des actes techniques effectués ou en application de l'article L. 161-29 du code de la sécurité sociale, le numéro de code de ces actes et le montant de leur facturation.



Le laboratoire soutient qu'en l'espèce, les examens litigieux sont deux examens complémentaires, l'un ne pouvant remplacer l'autre. Elle considère que le code 0286 était appliqué à la selle émise la veille au domicile du patient, et le code 0288 à celle émise au laboratoire, donc bien sur 2 selles différentes et que ce protocole était respecté par la majorité des prescripteurs plus de 95% qui précisaient sur leur prescription que l'examen devait être effectué sur 2 selles. Le laboratoire se fonde sur l'article L. 6211-8 du code de la santé publique pour justifier la pratique de deux examens de selles bien qu'un seul examen ait été prescrit.



Cet article, dans sa version applicable au litige, dispose que :



'Un examen de biologie médicale est réalisé sur le fondement d'une prescription qui contient les éléments cliniques pertinents.

'Lorsqu'il l'estime approprié, le biologiste médical réalise, dans le respect de la nomenclature des actes de biologie médicale établie en application des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale, des examens de biologie médicale autres que ceux figurant sur la prescription, ou ne réalise pas tous les examens qui y figurent. Les modifications sont proposées au prescripteur, sauf en cas d'urgence ou d'indisponibilité. Lorsqu'elles sont refusées par le prescripteur, les examens sont réalisés conformément à la prescription.'



Le laboratoire estime que les prescripteurs qui ne prescrivent pas la répétition sont ceux qui ignorent le protocole et qu'au vu de l'article susvisé il a légitimement effectué deux examens. Il rappelle que ces examens n'avaient de toutes façons pas été réalisés comme l'a supposé à tort le premier juge sur le même prélèvement effectué au laboratoire, mais bien sur deux prélèvements distincts, à savoir l'un effectué la veille au domicile du patient, et le second le lendemain au laboratoire après réactivation.



La caisse se fonde sur le sous-chapitre de la nomenclature des actes de biologie pour contester ce point de vue.



Le sous-chapitre 6-05 parasitologie précise que :



'La prescription > ou > comprend soit l'examen 0286 ou 0287 soit l'examen 0288, selon que les selles sont émises ou non au laboratoire.

'Pour tous les examens qui doivent être effectués sur des selles émises au laboratoire, cette précision doit figurer sur le compte rendu.





'Les examens parasitologiques de selles apportées au laboratoire comprennent:

'- un examen macroscopique et microscopique direct : helminthes et leurs oeufs, protozoaires et leurs kystes ;

'- une recherche microscopique des oeufs et kystes après concentration, selon une des deux modalités suivantes, au choix du directeur de laboratoire (0286 ou 0287).'



Le code 0288 applicable à l'époque du contrôle est ainsi libéllé :



'Examen parasitologique des selles émises au laboratoire comportant l'ensemble des deux examens 0259 et 0286.'



L'article L. 6211-8 du code de la santé publique, dans sa version applicable au litige, dispose que :



'Un examen de biologie médicale est réalisé sur le fondement d'une prescription qui contient les éléments cliniques pertinents.

'Lorsqu'il l'estime approprié, le biologiste médical réalise, dans le respect de la nomenclature des actes de biologie médicale établie en application des articles L. 162-1-7 et L. 162-1-7-1 du code de la sécurité sociale, des examens de biologie médicale autres que ceux figurant sur la prescription, ou ne réalise pas tous les examens qui y figurent. Les modifications sont proposées au prescripteur, sauf en cas d'urgence ou d'indisponibilité. Lorsqu'elles sont refusées par le prescripteur, les examens sont réalisés conformément à la prescription.'



Le laboratoire se fonde également sur l'ordonnance du 13 janvier 2010 qui définit un acte de biologie médicale comme 'un acte médical qui concourt à la prévention, au dépistage, au diagnostic ou à l'évaluation du risque survenue d'états pathologiques, à la décision et à la prise en charge thérapeutiques, à la détermination ou au suivi de l'état physiologique ou physiopathologique de l'être humain, hormis les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques, exécutés par des médecins spécialistes dans ce domaine'.



Cependant l'article L. 162-13-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que :



'Un examen de biologie médicale réalisé à la demande du patient ne fait pas l'objet d'un remboursement. Lorsque le biologiste médical effectue de tels examens, il informe le patient de leur caractère non remboursable et demande son accord pour les réaliser. Le biologiste médical mentionne ces examens non remboursables sur la feuille de soins. Il en va de même pour les examens prescrits et non remboursables.'



Ainsi s'il est possible pour un biologiste médical de réaliser un acte non prescrit, de sa propre initiative ou sur demande de l'assuré, cet acte ne saurait en revanche être remboursé en l'absence de prescription de l'acte par un médecin.



Il sera observé compte tenu des actes en cause : 'examens de parasitologie de selles' que l'examen non prescrit n'avait pas lieu dans un contexte d'urgence absolue dispensant le biologiste de prendre attache avec le médecin prescripteur.



Le laboratoire ne démontre en effet ni l'urgence ni l'impossibilité de joindre le prescripteur.



Cette possibilité de faire un acte non prescrit accordée au biologiste doit se faire dans le respect de la NABM lorsque celle-ci le précise. Mais l'acte 0288 n'est pas un acte pouvant être réalisé à l'initiative du biologiste et ne peut être coté qu'en cas de prescription mentionnant ou induisant la notion de selles émises au laboratoire.





Il sera rappelé que le code 0288 applicable à l'époque du controle est ainsi libéllé :



'Examen parasitologique des selles émises au laboratoire comportant l'ensemble des deux examens 0259 et 0286.'



Ce qui signifie que le code 0286 est nécessairement inclus dans le code 0288. Ainsi en l'absence de prescription prévoyant la répétition des examens seul le code 0288 qui est la cotation la plus élévée doit être retenue.



Le laboratoire conteste le fait que le code 0288 inclut le code 0286, invoque le fait que lorsque la prescription prévoit une répétition la caisse primaire d'assurance maladie admet cette double cotation.



Il n'en va cependant pas de même si la prescription ne prévoit pas de répétition, étant observé qu'il n'est pas contesté que l'indu critiqué porte sur cette double cotation en l'absence de prescription prévoyant une répétition des examens.



La lecture de la cotation 0288 inclut la 0286, il ne peut donc y avoir de double remboursement en l'absence de toute prescription prévoyant la répétition peu importe que l'examen ait eu lieu sur des selles émises au laboratoire.



Enfin le laboratoire conteste l'existence d'un préjudice démontré, du fait de cette facturation, puisque dans les faits les 2 examens ont bel et bien été réalisés par la 

SELARL [5] sur 2 selles différentes espacées d'au moins un jour, comme mentionné sur l'ordonnance, et comme le prévoient les règles de l'art.



Cependant le remboursement des actes devant correspondre au respect de la nomenclature ce qui n'a pas été le cas en l'espèce la caisse qui a payé ce qu'elle ne devait pas subit nécessairement un préjudice.



Dès lors l'indu est fondé et le jugement sera confirmé.



Sur le préjudice moral



Le laboratoire soutient qu'un contrôle ou une suspicion de fraude suscite une tension nerveuse, et une atteinte à sa réputation.



En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie a considéré à juste titre qu'une mauvaise application de la nomenclature avait été faite sans qu'aucun élément ne vienne corroborer le fait que le laboratoire aurait fraudé, ainsi aucune atteinte à sa réputation n'est démontrée, il sera débouté de sa demande.



Le laboratoire qui succombe sera condamné au paiement de la somme de 1 000 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens.



PAR CES MOTIF,



LA COUR



REÇOIT l'appel de la SELARL [5] ;



CONFIRME le jugement en toutes ses dispositions et notament en ce qu'il a condamné la SELARL [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 4 732,28 € ;



DÉBOUTE la SELARL [5] de sa demande en dommages et intérêts ;



CONDAMNE la SELARL [5] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 000 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;



CONDAMNE la SELARL [5] aux dépens.





La greffière La présidente