Tribunal judiciaire de Saint-Etienne, CTX PROTECTION SOCIALE, 24 avril 2025, n° 23/00615

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Sur présentation d'une demande d'accord préalable, Madame [R] [M] a sollicité de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Loire la prise en charge d'un acte de chirurgie réparatrice de dermolipectomie des membres inférieurs, codifié QZFAO14, qui lui a été refusée par décision notifiée le 23 mars 2023. 

Par courrier en date du 28 mars 2023, Madame [M] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) de la caisse de ce refus de prise en charge.

Considérant le rejet implicite de son recours, elle a ensuite saisi le pôle social du tribunal du tribunal de Saint-Étienne, spécialement désigné en application de l'article L211-16 du code de l'organisation judiciaire, par requête expédiée le 08 septembre 2023. 

Par jugement en date du 13 juin 2024, le tribunal judiciaire a, avant-dire-droit, ordonné une expertise judiciaire confiée au docteur [W] [B], remplacée par le docteur [I] [V].

Le médecin-expert a établi son rapport le 05 novembre 2024.

Les parties ayant été régulièrement reconvoquées, l'affaire a été examinée à l'audience du 10 février 2025.

Selon conclusions après expertise soutenues oralement, Madame [R] [M] demande au tribunal :
- déclarer son recours recevable et bien fondé,
- homologuer le rapport d'expertise du docteur [V],
- juger que sa demande d'entente préalable concernant une intervention chirurgicale réparatrice des cuisses est médicalement justifiée,
- condamner la CPAM de la Loire à prendre en charge le coût de l'opération chirurgicale codifiée QZFA014,
- condamner la CPAM aux dépens.

Aux termes de ses écritures soutenues oralement, la CPAM de la Loire sollicite le renvoi de Madame [M] devant elle pour liquidation de ses droits.

Il convient de se référer aux conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens, en application de l'article 455 du code de procédure civile.

L'affaire a été mise en délibéré au 24 avril 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Selon l'article L162-1-7 (I) du code de la sécurité sociale, " la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. 

L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation 

Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ".

L'article L315-2 du même code dispose que " I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge.

II.- A. - Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l'accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l'un des cas suivants :
-sa nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;
-sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
-la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou pour l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ;
-le recours à une autre prestation est moins coûteux ".

Aux termes de la classification commune des actes médicaux (CCAM), la dermolipectomie des membres est codée QZFA014 et cet acte est pris en charge par la caisse pour l'indication suivante : " chirurgie réparatrice : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en postopératoire ou - en post gravidique ".

En l'espèce, aux termes de son rapport, le médecin-expert [V] a conclu, après examen médical de Madame [M], que l'acte médical codifié QZFA014 sollicité par cette dernière a une visée médicale au vu de la gêne fonctionnelle constatée.

Aussi, en l'absence de critique émise contre cette expertise médicale, il convient de renvoyer Madame [M] devant la CPAM de la Loire aux fins de prise en charge de l'acte chirurgical sollicité, sous réserve de ses droits administratifs.

Succombant, la CPAM de la Loire supportera les dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe :

DIT que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire doit prendre en charge l'acte chirurgical codifié QZFA014 au profit de Madame [R] [M] et donner son accord à la demande d'entente préalable la concernant ;

RENVOIE Madame [R] [M] devant la caisse aux fins de liquidation de ses droits, sous réserve de ses droits administratifs ;

CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire aux dépens.

RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel dans le délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration datée et signée que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour d’appel de Lyon ; que la déclaration doit être accompagnée de la copie de la décision et mentionner, pour les personnes physiques, les nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance de l’appelant et, pour les personnes morales, leur forme, leur dénomination, leur siège social et l’organe qui les représente légalement ainsi que les nom et domicile de la personne contre laquelle l’appel est dirigé ou, s’il s’agit d’une personne morale, sa dénomination et son siège social, les pièces sur lesquelles l’appel est fondé et, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour.  

Le présent jugement a été signé par Madame Virginie FARINET, présidente, et par Madame Stéphanie PALUMBO, greffière présente lors du prononcé.



LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :
Madame Stéphanie PALUMBO Madame Virginie FARINET










Copie certifiée conforme délivrée à :
Me Stéphanie ESPENEL
Madame [R], [H] [M]
CPAM DE LA LOIRE
Le

Copie exécutoire délivrée à :
Me Stéphanie ESPENEL
CPAM DE LA LOIRE
Le

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE 

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE
CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE
(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 23/00615 - N° Portalis DBYQ-W-B7H-H6RO 

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement 
(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)


JUGEMENT DU 24 avril 2025

N° minute : 


COMPOSITION DU TRIBUNAL 

Lors des débats et du délibéré : 

Présidente : Madame Virginie FARINET 
Assesseur employeur : Madame Karine DELCEY
Assesseur salarié : Monsieur Bernard THERIAS

assistés, pendant les débats de Madame Stéphanie PALUMBO, greffière ;


DEBATS : à l'audience publique du 10 février 2025


ENTRE :

Madame [R], [H] [M]
née le 31 Décembre 1980 à [Localité 3] (LOIRE)
demeurant [Adresse 1]

Comparante en personne assistée de Me Stéphanie ESPENEL, avocat au barreau de SAINT-ETIENNE
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro c-42218-2023-04923 du 02/11/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de St Etienne)


ET :

La CPAM DE LA LOIRE
dont l’adresse est sis [Adresse 2]

Représentée par Monsieur  [E] [S], audiencier, muni d’un pouvoir 





Affaire mise en délibéré au 24 avril 2025. 
EXPOSE DU LITIGE

Sur présentation d'une demande d'accord préalable, Madame [R] [M] a sollicité de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Loire la prise en charge d'un acte de chirurgie réparatrice de dermolipectomie des membres inférieurs, codifié QZFAO14, qui lui a été refusée par décision notifiée le 23 mars 2023. 

Par courrier en date du 28 mars 2023, Madame [M] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) de la caisse de ce refus de prise en charge.

Considérant le rejet implicite de son recours, elle a ensuite saisi le pôle social du tribunal du tribunal de Saint-Étienne, spécialement désigné en application de l'article L211-16 du code de l'organisation judiciaire, par requête expédiée le 08 septembre 2023. 

Par jugement en date du 13 juin 2024, le tribunal judiciaire a, avant-dire-droit, ordonné une expertise judiciaire confiée au docteur [W] [B], remplacée par le docteur [I] [V].

Le médecin-expert a établi son rapport le 05 novembre 2024.

Les parties ayant été régulièrement reconvoquées, l'affaire a été examinée à l'audience du 10 février 2025.

Selon conclusions après expertise soutenues oralement, Madame [R] [M] demande au tribunal :
- déclarer son recours recevable et bien fondé,
- homologuer le rapport d'expertise du docteur [V],
- juger que sa demande d'entente préalable concernant une intervention chirurgicale réparatrice des cuisses est médicalement justifiée,
- condamner la CPAM de la Loire à prendre en charge le coût de l'opération chirurgicale codifiée QZFA014,
- condamner la CPAM aux dépens.

Aux termes de ses écritures soutenues oralement, la CPAM de la Loire sollicite le renvoi de Madame [M] devant elle pour liquidation de ses droits.

Il convient de se référer aux conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens, en application de l'article 455 du code de procédure civile.

L'affaire a été mise en délibéré au 24 avril 2025.


MOTIFS DE LA DECISION

Selon l'article L162-1-7 (I) du code de la sécurité sociale, " la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. 

L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation 

Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ".

L'article L315-2 du même code dispose que " I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L. 315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge.

II.- A. - Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l'article L. 315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l'accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l'un des cas suivants :
-sa nécessité doit être appréciée au regard d'indications déterminées ou de conditions particulières d'ordre médical, notamment lorsqu'il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;
-sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
-la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l'assurance maladie ou pour l'Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ;
-le recours à une autre prestation est moins coûteux ".

Aux termes de la classification commune des actes médicaux (CCAM), la dermolipectomie des membres est codée QZFA014 et cet acte est pris en charge par la caisse pour l'indication suivante : " chirurgie réparatrice : - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en postopératoire ou - en post gravidique ".

En l'espèce, aux termes de son rapport, le médecin-expert [V] a conclu, après examen médical de Madame [M], que l'acte médical codifié QZFA014 sollicité par cette dernière a une visée médicale au vu de la gêne fonctionnelle constatée.

Aussi, en l'absence de critique émise contre cette expertise médicale, il convient de renvoyer Madame [M] devant la CPAM de la Loire aux fins de prise en charge de l'acte chirurgical sollicité, sous réserve de ses droits administratifs.

Succombant, la CPAM de la Loire supportera les dépens.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe :

DIT que la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire doit prendre en charge l'acte chirurgical codifié QZFA014 au profit de Madame [R] [M] et donner son accord à la demande d'entente préalable la concernant ;

RENVOIE Madame [R] [M] devant la caisse aux fins de liquidation de ses droits, sous réserve de ses droits administratifs ;

CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Loire aux dépens.

RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel dans le délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration datée et signée que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour d’appel de Lyon ; que la déclaration doit être accompagnée de la copie de la décision et mentionner, pour les personnes physiques, les nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance de l’appelant et, pour les personnes morales, leur forme, leur dénomination, leur siège social et l’organe qui les représente légalement ainsi que les nom et domicile de la personne contre laquelle l’appel est dirigé ou, s’il s’agit d’une personne morale, sa dénomination et son siège social, les pièces sur lesquelles l’appel est fondé et, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour.  

Le présent jugement a été signé par Madame Virginie FARINET, présidente, et par Madame Stéphanie PALUMBO, greffière présente lors du prononcé.



LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :
Madame Stéphanie PALUMBO Madame Virginie FARINET










Copie certifiée conforme délivrée à :
Me Stéphanie ESPENEL
Madame [R], [H] [M]
CPAM DE LA LOIRE
Le

Copie exécutoire délivrée à :
Me Stéphanie ESPENEL
CPAM DE LA LOIRE
Le

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de l'action sociale et des familles L254-1, code de la sante publique L4081-1, code de la sante publique L315-2, code de l'action sociale et des familles L251-2). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

• 10 juillet 2025 · Tribunal judiciaire de Saint-Etienne · Pôle social - Ordonne une nouvelle expertise médicale · n° 24/00021

  en commun : code de l'action sociale et des familles L254-1, code de la sante publique L4081-1, code de la sante publique L315-2, code de l'action sociale et des familles L251-2

• 20 novembre 2025 · Tribunal judiciaire de Bobigny · Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur · n° 25/00087

  en commun : code de l'action sociale et des familles L254-1, code de la sante publique L4081-1, code de la sante publique L315-2, code de l'action sociale et des familles L251-2

• 19 décembre 2025 · Cour d'appel de Paris · Autre · n° 22/05250

  en commun : code de l'action sociale et des familles L254-1, code de la sante publique L315-2, code de l'action sociale et des familles L251-2

• 30 septembre 2024 · Tribunal judiciaire d'Amiens · Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeur · n° 23/00295

  en commun : code de l'action sociale et des familles L254-1, code de la sante publique L4081-1, code de l'action sociale et des familles L251-2

• 4 novembre 2024 · Tribunal judiciaire de Toulouse · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00913

  en commun : code de l'action sociale et des familles L254-1, code de la sante publique L315-2

• 7 avril 2016 · Cour d'appel de Paris · Autre · n° 13/04159

  en commun : code de la sante publique L315-2

• 26 juin 2020 · Cour d'appel de Paris · Autre · n° 16/09632

  en commun : code de l'action sociale et des familles L254-1, code de l'action sociale et des familles L251-2

• 26 juin 2020 · Cour d'appel de Paris · Autre · n° 16/09640

  en commun : code de l'action sociale et des familles L254-1, code de l'action sociale et des familles L251-2

Mise à jour de la source le 2025-05-06T20:01:07.443Z.