notiv
Ouvrir l'application
Décision de justice

Tribunal judiciaire de Bobigny, Serv. contentieux social, 2 mai 2025, n° 24/00524

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
Ouvrir dans l'application : rédiger une fiche d'arrêt, un commentaire, voir les entreprises

Exposé du litige

FAITS ET PROCÉDURE

Le 15 novembre 2022, la [8] ([10]) de Seine-[Localité 12] a informé Madame [J] [O] épouse [I] que l’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée (ALD) ne lui était pas accordée ou renouvelée à compter du 29 septembre 2022.

Par jugement du 25 octobre 2024, auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit antérieurs, le tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une expertise médicale judiciaire et désigné le docteur [C] [P] avec pour mission de : décrire les pathologies présentées par Madame [J] [O] épouse [I] à la date du protocole de soins du 29 septembre 2022 et donner son avis sur la demande d’exonération du ticket modérateur sur la base de ce protocole.

L’expert a déposé son rapport le 17 janvier 2025, notifié aux parties par lettre recommandée du 31 janvier 2025.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience de renvoi du 17 mars 2025.

Par courriel du 16 mars 2025, Mme [O] épouse [I] a sollicité une dispense de comparution à l’audience précitée..

La [10], représentée par son conseil, s’en rapporte à ses conclusions déposées à l’audience du 19 septembre 2024 et demande au tribunal de rejeter le recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celle-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 2 mai 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la qualification du jugement

Aux termes du deuxième alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile, “lorsqu'une disposition particulière le prévoit, les parties peuvent être autorisées à formuler leurs prétentions et leurs moyens par écrit sans se présenter à l'audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d'ordonner que les parties se présentent devant lui”.

Aux termes de l'article R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale, “la procédure est orale. Il peut être fait application du second alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile. Dans ce cas, les parties communiquent par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par notification entre avocats et il en est justifié auprès du tribunal dans les délais impartis par le président”.

En l’espèce, par courriel du 16 mars 2025, Madame [J] [I] a sollicité une dispense de comparution à l’audience précitée. Le jugement rendu en premier ressort sera contradictoire.

Sur la demande de prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée

Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée [...] dans les cas suivants : [...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [...]”

Il existe trois catégories d’affections longue durée :
- L'ALD liste : il s’agit de l'une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale. 
- L'ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. 
- Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

Le rapport de l’expert indique que “pour les troubles arthrosiques rachidiens et pour la hanche droite, il n’y a pas les critères d’un traitement particulièrement couteux, de même pour les nodules thyroidiens. 
Concernant la polypathologie ou affections multiples ALD32, il y a plusieurs affections chroniques : arthrose rachidienne et de la hanche droite, et nodule thyroidiens qui n’entraînent pas un état de dépendance de la patiente, nécessitant des soins pour les douleurs en cas de crise, ainsi que pour les troubles thyroidiens”.

Il conclut que “au vu des éléments communiqués, Madame [J] [O] [I] ne présente pas les critères nécessaires requis prévus définis pour l’exonération du ticket modérateur au titre de l’article L.160-14-4.
Par ailleurs chacune des affections ne sont pas s inscrites sur la liste des 30 maladies mentionnées à l’article D 322-1 du code de la sécurité sociale.
En conclusion, Madame [J] [O] [I] ne relève pas de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection ALD 30 ou au titre d’une ALD hors liste ou d’une polypathologie.”

Madame [J] [O] épouse [I], dans son courriel du 16 mars 2025 par lequel elle sollicite la dispense de comparution, ne formule aucune observation sur les conclusions de l’expert. Elle mentionne les nouveaux examens prescrits par son médecin traitant, éléments qui ne peuvent avoir d’influence sur le présent litige qui porte sur le protocole de soins du 29 septembre 2022.

Les conclusions de l’expert sont claires, précises et dénuées d’ambiguïté sur le fait que la patiente ne remplit pas les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

Il convient donc de rejeter la contestation de l’assurée.

Sur les mesures accessoires :

Mme [O] qui succombe supportera les dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile.

Les frais d’expertise sont à la charge de la [7] en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la contestation de la décision de la [9] du 15 novembre 2022 refusant le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur à Mme [J] [O] épouse [I] ;

Dit que Mme [J] [O] épouse [I] ne remplit pas les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre du protocole de soins du 29 septembre 2022;

Met les dépens à la charge de Mme [J] [O] épouse [I] ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel à l'encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE


Christelle AMICE Pauline JOLIVET
Texte intégral
Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 24/00524 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Y7SF
Jugement du 02 MAI 2025

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 6]

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 02 MAI 2025


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 24/00524 - N° Portalis DB3S-W-B7I-Y7SF
N° de MINUTE : 24/01144

DEMANDEUR

Madame [J] [O] épouse [I]
[Adresse 2]
[Adresse 5]
[Localité 4]
dispense de comparution

DEFENDEUR

[11]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104

COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 17 Mars 2025.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Corinne KOSNANSKY, assesseur, et de Madame Christelle AMICE, Greffier.

A défaut de conciliation, à l’audience, l’affaire a été plaidée,le tribunal statuant à juge unique conformément à l’accord des parties présentes ou représentées.


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Christelle AMICE, Greffier.


Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE









FAITS ET PROCÉDURE

Le 15 novembre 2022, la [8] ([10]) de Seine-[Localité 12] a informé Madame [J] [O] épouse [I] que l’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée (ALD) ne lui était pas accordée ou renouvelée à compter du 29 septembre 2022.

Par jugement du 25 octobre 2024, auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit antérieurs, le tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une expertise médicale judiciaire et désigné le docteur [C] [P] avec pour mission de : décrire les pathologies présentées par Madame [J] [O] épouse [I] à la date du protocole de soins du 29 septembre 2022 et donner son avis sur la demande d’exonération du ticket modérateur sur la base de ce protocole.

L’expert a déposé son rapport le 17 janvier 2025, notifié aux parties par lettre recommandée du 31 janvier 2025.

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience de renvoi du 17 mars 2025.

Par courriel du 16 mars 2025, Mme [O] épouse [I] a sollicité une dispense de comparution à l’audience précitée..

La [10], représentée par son conseil, s’en rapporte à ses conclusions déposées à l’audience du 19 septembre 2024 et demande au tribunal de rejeter le recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux écritures de celle-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 2 mai 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la qualification du jugement

Aux termes du deuxième alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile, “lorsqu'une disposition particulière le prévoit, les parties peuvent être autorisées à formuler leurs prétentions et leurs moyens par écrit sans se présenter à l'audience. Le jugement rendu dans ces conditions est contradictoire. Néanmoins, le juge a toujours la faculté d'ordonner que les parties se présentent devant lui”.

Aux termes de l'article R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale, “la procédure est orale. Il peut être fait application du second alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile. Dans ce cas, les parties communiquent par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par notification entre avocats et il en est justifié auprès du tribunal dans les délais impartis par le président”.

En l’espèce, par courriel du 16 mars 2025, Madame [J] [I] a sollicité une dispense de comparution à l’audience précitée. Le jugement rendu en premier ressort sera contradictoire.

Sur la demande de prise en charge à 100 % au titre d’une affection de longue durée

Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 [ticket modérateur] peut être limitée ou supprimée [...] dans les cas suivants : [...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; [...]”

Il existe trois catégories d’affections longue durée :
- L'ALD liste : il s’agit de l'une des 30 affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et inscrites sur la liste figurant à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale. 
- L'ALD hors liste (ALD 31) : il s’agit d’une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. 
- Les poly-pathologies ou affections multiples (ALD 32) : il s’agit de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois.

Le rapport de l’expert indique que “pour les troubles arthrosiques rachidiens et pour la hanche droite, il n’y a pas les critères d’un traitement particulièrement couteux, de même pour les nodules thyroidiens. 
Concernant la polypathologie ou affections multiples ALD32, il y a plusieurs affections chroniques : arthrose rachidienne et de la hanche droite, et nodule thyroidiens qui n’entraînent pas un état de dépendance de la patiente, nécessitant des soins pour les douleurs en cas de crise, ainsi que pour les troubles thyroidiens”.

Il conclut que “au vu des éléments communiqués, Madame [J] [O] [I] ne présente pas les critères nécessaires requis prévus définis pour l’exonération du ticket modérateur au titre de l’article L.160-14-4.
Par ailleurs chacune des affections ne sont pas s inscrites sur la liste des 30 maladies mentionnées à l’article D 322-1 du code de la sécurité sociale.
En conclusion, Madame [J] [O] [I] ne relève pas de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection ALD 30 ou au titre d’une ALD hors liste ou d’une polypathologie.”

Madame [J] [O] épouse [I], dans son courriel du 16 mars 2025 par lequel elle sollicite la dispense de comparution, ne formule aucune observation sur les conclusions de l’expert. Elle mentionne les nouveaux examens prescrits par son médecin traitant, éléments qui ne peuvent avoir d’influence sur le présent litige qui porte sur le protocole de soins du 29 septembre 2022.

Les conclusions de l’expert sont claires, précises et dénuées d’ambiguïté sur le fait que la patiente ne remplit pas les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.

Il convient donc de rejeter la contestation de l’assurée.

Sur les mesures accessoires :

Mme [O] qui succombe supportera les dépens en application de l’article 696 du code de procédure civile.

Les frais d’expertise sont à la charge de la [7] en application de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la contestation de la décision de la [9] du 15 novembre 2022 refusant le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur à Mme [J] [O] épouse [I] ;

Dit que Mme [J] [O] épouse [I] ne remplit pas les conditions pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre du protocole de soins du 29 septembre 2022;

Met les dépens à la charge de Mme [J] [O] épouse [I] ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel à l'encontre de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE


Christelle AMICE Pauline JOLIVET

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R142-10-4, code de la securite sociale D322-1, code de la securite sociale D160-4, code de la securite sociale L160-14). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2025-05-09T18:01:06.236Z.