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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Nanterre, CTX Protection sociale, 18 juin 2025, n° 22/00911

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée du 26 janvier 2022, la [5] a notifié à M. [H] [B] un courrier lui notifiant les faits lui étant reprochés dans le cadre de la procédure des pénalités financières régie par l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale. 

Par lettre recommandée du 17 mars 2022, la [5] a notifié à M. [B] un avertissement en application de l'article précité ainsi que des articles R147-2 et R147-6 du code de la sécurité sociale. 

Le 24 mars 2022, la caisse lui a notifié une prestation d'indues à hauteur de 72.276,57 € sur le fondement de l'article L133-4-1 du code de la sécurité sociale. 

Le 25 mai 2022, M. [B] a saisi la commission de recours amiable afin de contester la demande de remboursement de prestation d'indues.

En l'absence de réponse dans les délais réglementaires, M. [B] a saisi le tribunal judiciaire de Nanterre, spécialement désigné en application de l'article L211-16 du code de l'organisation judiciaire, par requête du 30 mai 2022.

L'affaire a été appelée à l'audience du 6 mai 2025 à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

Aux termes de ses conclusions, M. [B] demande au tribunal :
à titre principal 
- d'accueillir le recours de M. [B] et le dire bien-fondé ;
- de juger que la décision d'affilier M. [B] au régime général a autorité de la chose décidée; 
- de juger que la décision d'annuler l'affiliation de M. [B] au régime général ne peut avoir un effet rétroactif ; 
- de juger que M. [B] n'a commis aucune fraude ; 
- d'annuler la décision implicite de la commission de recours amiable en date du 27 juillet 2022;
- d'annuler la demande de remboursement de prestations notifiée par lettre en date du 24 mars 2022 ;
à titre subsidiaire 
- de condamner la caisse à lui payer la somme de 72.276,57 € à titre de dommages et intérêts;
- de condamner la caisse à lui payer la somme de 1.500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; 
- de condamner la caisse aux dépens.

En réplique, la [5] demande au tribunal: 
- de débouter M. [B] de son recours ; 
- de déclarer bien-fondé son avertissement notifié le 17 mars 2022 ; 
- de déclarer bien-fondé l'indu qu'elle a notifié le 24 mars 2022 pour un montant de 72.276,57€; 
à titre reconventionnel
- de condamner M. [B] à lui verser la somme de 72.276,57 € au titre de l'indu ; 
- de rejeter la demande de dommages et intérêts formulée par M. [B] ; 
- de condamner M. [B] aux entiers dépens ; 
- d'ordonner l'exécution provisoire de la décision à intervenir.

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions, en application de l'article 455 du code de procédure civile.

A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 18 juin 2025, par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le moyen tiré de l'autorité de la chose décidée 

M. [B] expose avoir travaillé en France dans les années 60, de sorte qu'il a cotisé 16 trimestres. Il fait valoir que, par courrier du 9 avril 2018, le [Adresse 7] ([8]) lui a indiqué que son statut de retraité au régime général de la sécurité sociale française lui donnait droit à l'assurance maladie en France et qu'il pouvait bénéficier de la prise en charge de ses soins effectués sur le territoire français à l'occasion d'un séjour temporaire. Il indique que c'est dans ces conditions qu'il a réalisé lesdites démarches et que celle-ci ont été validées en date du 29 juillet 2018, de sorte que les prestations qu'il a perçues ont autorité de la chose décidée.

En réplique, la caisse fait valoir que c'est le 18 mai 2019 que M. [B] a réalisé son changement d'adresse et ce concomitamment au changement règlementaire, nécessitant désormais 60 trimestres. Elle indique que M. [B] ne pouvait plus bénéficier de ladite prise en charge, de sorte qu'il aurait établi une fausse déclaration de résidence afin de bénéficier de la prise en charge des soins à l'occasion d'un séjour temporaire en France. Elle souligne que le consulat général de France à [Localité 13] l'a alertée, par courriel du 5 décembre 2021, d'une " fraude avérée ".

Il est de jurisprudence constante que le régime de protection sociale est d'ordre public, son application ou sa régularisation peuvent être effectuées à tout moment sous la réserve que, en cas de changement d'interprétation, les décisions prises à son sujet ne soient pas rétroactives. Seule la fraude permet à l'organisme de recouvrement et au juge d'écarter l'autorité de la chose précédemment décidée (voir en ce sens, cour de cassation, chambre sociale, 26 février 1981, n°80-10.566 ; cour de cassation, chambre sociale, 27 novembre 1975, n°74-12.181).

La loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 a été promulguée le 22 décembre 2018 et publiée au journal officiel le 23 décembre 2018. Ladite loi a modifié l'article L160-3 du code de la sécurité sociale en ajoutant des conditions à la prise en charge des frais de santé et notamment, une durée de cotisation au régime de base de la sécurité sociale française supérieure ou égale à quinze ans. Cet article est entré en vigueur le 1er juillet 2019. 

Il ressort des éléments versés au débat que le changement d'adresse effectué au profit de Monsieur [B] a été réalisé le 18 mai 2019. 

Si le requérant se prévaut de l'autorité de la chose décidée attachée à la décision de prise en charge pour faire obstacle à la demande de remboursement de l'indu, il ne peut qu'être relevé que la [9] invoque précisément une fraude à compter du 18 mai 2019 de la part du requérant, qui sera examinée ci-après, de sorte que cette prétention ne pourra être retenue que si le tribunal écarte l'acte frauduleux.

Par conséquent, ce moyen ne sera pas retenu en l'état.

Sur le bien-fondé de l'indu invoqué par la [9]

M. [B] expose que, après avoir cotisé 16 trimestres, il a bénéficié d'une affiliation à partir de l'année 2018 par la [Adresse 7] ([8]). Par la suite, au cours d'un de ses séjours en France en 2019, un cancer lui a été diagnostiqué et il est resté chez sa fille, Mme [M] [V]. Il relate que c'est dans ce cadre que sa fille a changé, le 18 mai 2019, son adresse postale sur le site [4], afin de faciliter le suivi de son dossier médical. Il souligne que ce changement d'adresse de correspondance a été fait de bonne foi, sans intention frauduleuse, et sans souhaiter changer de résidence. Il ajoute en dernier lieu que la caisse n'a diligenté aucun acte particulier qui aurait pu l'alerter.

En réplique, la caisse fait valoir qu'à la suite d'un changement règlementaire, nécessitant désormais 60 trimestres cotisés, M. [B] ne pouvait plus bénéficier de la prise en charge de ses soins et qu'il a établi une fausse déclaration de résidence en [11] afin de continuer de bénéficier de la prise en charge de ses soins. 

Elle souligne que c'est le consulat général de France à [Localité 13] qui, par courriel du 5 décembre 2021 l'a alertée de ces agissements qu'elle qualifie de frauduleux.

La qualification de fraude est précisée à l'article R147-11 du code de la sécurité sociale qui les réserve aux faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie.

L'article L111.-1 du code de la sécurité sociale dispose que : " la sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale.
Elle assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille et d'autonomie.
Elle garantit les travailleurs contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leurs revenus. Cette garantie s'exerce par l'affiliation des intéressés à un ou plusieurs régimes obligatoires.
Elle assure la prise en charge des frais de santé, du soutien à l'autonomie, le service des prestations d'assurance sociale, notamment des allocations vieillesse, le service des prestations d'accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que le service des prestations familiales dans le cadre du présent code, sous réserve des stipulations des conventions internationales et des dispositions des règlements européens. "

L'article L160-3 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018, prévoit que : " lorsqu'ils résident à l'étranger et n'exercent pas d'activité professionnelle, bénéficient, lors de leurs séjours temporaires en France, de la prise en charge de leurs frais de santé prévue à l'article L160-1, sous réserve que la prestation susceptible d'ouvrir droit à cette prise en charge ne soit pas celle mentionnée à l'article L161-22-2 :
1° Les titulaires d'une pension ou rente de vieillesse ou d'une pension de réversion servie par un régime de base de sécurité sociale français ;
2° Les titulaires d'une rente ou d'une allocation allouée en application de dispositions législatives sur les accidents du travail et les maladies professionnelles applicables aux professions non agricoles ;
3° Les titulaires d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité ou d'une pension d'invalidité, servie par un ou plusieurs régimes de base français ;
4° Les personnes mentionnées à l'article L. 117-3 du code de l'action sociale et des familles.
Sous réserve des dispositions relatives au séjour temporaire prévues dans les règlements européens et les conventions internationales de sécurité sociale ou des dispositions, applicables dans les Etats dans lesquels ces personnes résident, prévoyant une prise en charge des soins dispensés hors de leur territoire, les dispositions du premier alinéa du présent article s'appliquent :
a) Aux personnes mentionnées aux 1° à 3°, lorsque la France est exclusivement compétente pour la prise en charge des soins de santé dispensés dans l'Etat dans lequel elles résident en vertu des conventions internationales de sécurité sociale ;
b) Aux personnes mentionnées aux 1° et 3°, non mentionnées au a et dont la pension rémunère une durée d'assurance supérieure ou égale à quinze années au titre d'un régime français ;
c) Aux enfants mineurs n'exerçant pas d'activité professionnelle et à la charge des personnes mentionnées aux a et b. "

Aux termes de l'article R111-6 du code de la sécurité sociale mentionne que : " peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 :
1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide médicale de l'Etat :
a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ;
b) Omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;
c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d'un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l'employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l'article L441-2, ou qu'elles soient inscrites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte. 
Les dispositions du présent c sont également applicables aux déclarations mentionnées aux articles L751-26 et L752-24 du code rural et de la pêche maritime.
Lorsque ces faits conduisent simultanément à l'attribution ou au maintien injustifié de droits à l'assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, il ne peut être engagé qu'une seule procédure au titre de l'article R147-2 ;
2° Qui dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié :
a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l'emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d'un acte, produit ou prestation, ou à l'utilisation de documents volés de même nature ;
b) Abusent de leur qualité d'assuré social, de victime d'un accident du travail, d'un accident de trajet, d'une maladie professionnelle ou de bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat pour obtenir des produits de santé sans lien avec leur état de santé ;
c) Se font rembourser une prestation alors qu'ils font l'objet d'un refus de prise en charge au titre de l'article L315-2 ;
d) Obtiennent la suppression de la participation prévue aux 3° et 4° de l'article L160-14 par le non-respect du protocole prévu à l'article L. 324-1 ;
e) Ne respectent pas le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article R161-33-1 et les obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R161-33-2, R161-33-3 et R161-33-10 ;
f) Ne respectent pas, pour bénéficier d'indemnités journalières, la condition prévue à l'article L321-1 et au 2° de l'article L431-1 du présent code ainsi qu'aux premiers alinéas des articles L732-4 et L752-5 du code rural et de la pêche maritime d'être dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article L323-3 et du troisième alinéa de l'article L433-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles L315-1 et L114-9 à L114-21. "

La loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 a modifié l'article L160-3 du code de la sécurité sociale en ajoutant des conditions à la prise en charge des frais de santé et notamment, une durée de cotisation au régime de base de la sécurité sociale française supérieure ou égale à quinze ans. Si cet article est entré en vigueur le 1er juillet 2019, la loi a été promulguée le 22 décembre 2018 et publiée au Journal officiel le lendemain. 

Ainsi, M. [B] indiquant qu'il avait cotisé 16 trimestres, il ressort de l'alinéa 4 de l'article L160-3 du code de la sécurité sociale, qu'il n'était plus éligible à cette aide à compter du 1er juillet 2019 puisque celle-ci était conditionnée par une cotisation minimale de quinze ans, de sorte que M. [B] ne pouvait plus bénéficier de ce droit. 

M. [B] a procédé à un changement d'adresse le 18 mai 2019 sur le site ameli.fr, faisant état d'une domiciliation en France alors qu'il s'avère par ailleurs qu'il résidait à l'étranger à cette période et qu'il n'était titulaire que d'un visa Schengen valide du 14 février 2016 au 13 février 2021 lui ouvrant droit à des entrées multiples, mais sous condition d'une durée de séjour limitée à 90 jours.

Ces circonstances permettent de mettre en évidence une déclaration mensongère caractérisant une fraude lui ayant permis d'obtenir la prise en charge de ses frais médicaux en application de l'article L160-3 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018. 

Inversement, ces mêmes circonstances ne permettent pas de retenir que M. [B] et sa fille auraient pu penser que cette modification effectuée sur le site ameli.fr ne concernait qu'une simple adresse de correspondance, et non une adresse de résidence.

Par conséquent, M. [B] sera débouté de sa demande principale et la caisse sera accueillie en sa demande reconventionnelle tendant au paiement de la somme de 72.276,57 € au titre de la répétition des prestations indues.

Sur la demande de dommages et intérêts 

En vertu de l'article 1240 du code civil, la responsabilité civile ne peut être engagée que si sont démontrés l'existence d'une faute, d'un préjudice et d'un lien de causalité entre la faute commise et le préjudice occasionné.

En l'espèce, M. [B] fait valoir qu'il devrait être indemnisé des préjudices résultant des négligences de la caisse, indiquant avoir procédé par l'intermédiaire de sa fille à un changement d'adresse qu'elle pensait être un simple changement d'adresse postale et soutenant avoir agi de bonne foi. Elle reproche à la caisse d'avoir accepté ce changement d'adresse sans demander un quelconque justificatif de sa situation administrative en France.

Toutefois, ainsi que le fait valoir la [9], la Sécurité sociale fonctionne sur la base d'un système du déclaratif, de sorte que la caisse n'a pas commis la négligence qui lui est reprochée par le requérant.

Il sera surabondamment relevé que le changement d'adresse enregistré dans la base ameli.fr a été ci-dessus examiné par le tribunal, qui a retenu le caractère frauduleux de l'enregistrement d'une adresse ne correspondant pas à l'adresse réelle de l'assuré, ce qui exclut nécessairement toute bonne foi de sa part.

En conséquence, la faute de la caisse n'est pas caractérisée, de sorte que la demande de dommages et intérêts formée à titre subsidiaire par M. [B] ne pourra qu'être rejetée.

Sur les demandes accessoires 

En application de l'article 696 du code de procédure civile, il conviendra de condamner M. [B] aux dépens de l'instance dès lors qu'il succombe.

Conformément à l'article 700 du code de procédure civile, M. [B], partie perdante, sera débouté de sa demande de ce chef.

L'exécution provisoire, nécessaire et compatible avec la nature de l'affaire, sera ordonnée.

Dispositif

PAR CES MOTIFS,

LE TRIBUNAL, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe après débats en audience publique,

DÉBOUTE M. [H] [B] de son recours ; 

CONDAMNE M. [H] [B] à payer à la [5], la somme de 72.276,57 € au titre de prestations indues ;

DÉBOUTE M. [H] [B] de sa demande de dommages et intérêts ; 

DÉBOUTE M. [H] [B] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile;

DÉBOUTE les parties de toutes demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE M. [H] [B] aux entiers dépens de l'instance ; 

ORDONNE l'exécution provisoire du présent jugement.

Et le présent jugement est signé par Matthieu DANGLA, Vice-Président et par Gaëlle PUTHIER, Greffière, présents lors du prononcé.


LA GREFFIERE, LE PRÉSIDENT,
Texte intégral
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 12]

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE 
18 Juin 2025


N° RG 22/00911 - N° Portalis DB3R-W-B7G-XSTN

N° Minute : 25/00675


AFFAIRE

[H] [B]

C/

[6]


Copies délivrées le :



DEMANDEUR

Monsieur [H] [B]
[Adresse 1]
[Localité 2]
[Localité 13] / ALGERIE

Représenté par Me Carole RUFFIN DESJARDINS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D1345


DEFENDERESSE

[6]
[Adresse 10]
[Localité 3]

Représentée par Mme [S] [E], muni d'un pouvoir régulier,





***

L’affaire a été débattue le 06 Mai 2025 en audience publique devant le tribunal composé de :

Matthieu DANGLA, Vice-Président
François GUIDET, Assesseur, représentant les travailleurs salariés
Jean-Michel ROCTON, Assesseur non salarié, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats et du prononcé : Gaëlle PUTHIER, Greffière.


JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.


















EXPOSÉ DU LITIGE

Par lettre recommandée du 26 janvier 2022, la [5] a notifié à M. [H] [B] un courrier lui notifiant les faits lui étant reprochés dans le cadre de la procédure des pénalités financières régie par l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale. 

Par lettre recommandée du 17 mars 2022, la [5] a notifié à M. [B] un avertissement en application de l'article précité ainsi que des articles R147-2 et R147-6 du code de la sécurité sociale. 

Le 24 mars 2022, la caisse lui a notifié une prestation d'indues à hauteur de 72.276,57 € sur le fondement de l'article L133-4-1 du code de la sécurité sociale. 

Le 25 mai 2022, M. [B] a saisi la commission de recours amiable afin de contester la demande de remboursement de prestation d'indues.

En l'absence de réponse dans les délais réglementaires, M. [B] a saisi le tribunal judiciaire de Nanterre, spécialement désigné en application de l'article L211-16 du code de l'organisation judiciaire, par requête du 30 mai 2022.

L'affaire a été appelée à l'audience du 6 mai 2025 à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

Aux termes de ses conclusions, M. [B] demande au tribunal :
à titre principal 
- d'accueillir le recours de M. [B] et le dire bien-fondé ;
- de juger que la décision d'affilier M. [B] au régime général a autorité de la chose décidée; 
- de juger que la décision d'annuler l'affiliation de M. [B] au régime général ne peut avoir un effet rétroactif ; 
- de juger que M. [B] n'a commis aucune fraude ; 
- d'annuler la décision implicite de la commission de recours amiable en date du 27 juillet 2022;
- d'annuler la demande de remboursement de prestations notifiée par lettre en date du 24 mars 2022 ;
à titre subsidiaire 
- de condamner la caisse à lui payer la somme de 72.276,57 € à titre de dommages et intérêts;
- de condamner la caisse à lui payer la somme de 1.500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ; 
- de condamner la caisse aux dépens.

En réplique, la [5] demande au tribunal: 
- de débouter M. [B] de son recours ; 
- de déclarer bien-fondé son avertissement notifié le 17 mars 2022 ; 
- de déclarer bien-fondé l'indu qu'elle a notifié le 24 mars 2022 pour un montant de 72.276,57€; 
à titre reconventionnel
- de condamner M. [B] à lui verser la somme de 72.276,57 € au titre de l'indu ; 
- de rejeter la demande de dommages et intérêts formulée par M. [B] ; 
- de condamner M. [B] aux entiers dépens ; 
- d'ordonner l'exécution provisoire de la décision à intervenir.

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions, en application de l'article 455 du code de procédure civile.

A l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 18 juin 2025, par mise à disposition au greffe.



MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le moyen tiré de l'autorité de la chose décidée 

M. [B] expose avoir travaillé en France dans les années 60, de sorte qu'il a cotisé 16 trimestres. Il fait valoir que, par courrier du 9 avril 2018, le [Adresse 7] ([8]) lui a indiqué que son statut de retraité au régime général de la sécurité sociale française lui donnait droit à l'assurance maladie en France et qu'il pouvait bénéficier de la prise en charge de ses soins effectués sur le territoire français à l'occasion d'un séjour temporaire. Il indique que c'est dans ces conditions qu'il a réalisé lesdites démarches et que celle-ci ont été validées en date du 29 juillet 2018, de sorte que les prestations qu'il a perçues ont autorité de la chose décidée.

En réplique, la caisse fait valoir que c'est le 18 mai 2019 que M. [B] a réalisé son changement d'adresse et ce concomitamment au changement règlementaire, nécessitant désormais 60 trimestres. Elle indique que M. [B] ne pouvait plus bénéficier de ladite prise en charge, de sorte qu'il aurait établi une fausse déclaration de résidence afin de bénéficier de la prise en charge des soins à l'occasion d'un séjour temporaire en France. Elle souligne que le consulat général de France à [Localité 13] l'a alertée, par courriel du 5 décembre 2021, d'une " fraude avérée ".

Il est de jurisprudence constante que le régime de protection sociale est d'ordre public, son application ou sa régularisation peuvent être effectuées à tout moment sous la réserve que, en cas de changement d'interprétation, les décisions prises à son sujet ne soient pas rétroactives. Seule la fraude permet à l'organisme de recouvrement et au juge d'écarter l'autorité de la chose précédemment décidée (voir en ce sens, cour de cassation, chambre sociale, 26 février 1981, n°80-10.566 ; cour de cassation, chambre sociale, 27 novembre 1975, n°74-12.181).

La loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 a été promulguée le 22 décembre 2018 et publiée au journal officiel le 23 décembre 2018. Ladite loi a modifié l'article L160-3 du code de la sécurité sociale en ajoutant des conditions à la prise en charge des frais de santé et notamment, une durée de cotisation au régime de base de la sécurité sociale française supérieure ou égale à quinze ans. Cet article est entré en vigueur le 1er juillet 2019. 

Il ressort des éléments versés au débat que le changement d'adresse effectué au profit de Monsieur [B] a été réalisé le 18 mai 2019. 

Si le requérant se prévaut de l'autorité de la chose décidée attachée à la décision de prise en charge pour faire obstacle à la demande de remboursement de l'indu, il ne peut qu'être relevé que la [9] invoque précisément une fraude à compter du 18 mai 2019 de la part du requérant, qui sera examinée ci-après, de sorte que cette prétention ne pourra être retenue que si le tribunal écarte l'acte frauduleux.

Par conséquent, ce moyen ne sera pas retenu en l'état.

Sur le bien-fondé de l'indu invoqué par la [9]

M. [B] expose que, après avoir cotisé 16 trimestres, il a bénéficié d'une affiliation à partir de l'année 2018 par la [Adresse 7] ([8]). Par la suite, au cours d'un de ses séjours en France en 2019, un cancer lui a été diagnostiqué et il est resté chez sa fille, Mme [M] [V]. Il relate que c'est dans ce cadre que sa fille a changé, le 18 mai 2019, son adresse postale sur le site [4], afin de faciliter le suivi de son dossier médical. Il souligne que ce changement d'adresse de correspondance a été fait de bonne foi, sans intention frauduleuse, et sans souhaiter changer de résidence. Il ajoute en dernier lieu que la caisse n'a diligenté aucun acte particulier qui aurait pu l'alerter.

En réplique, la caisse fait valoir qu'à la suite d'un changement règlementaire, nécessitant désormais 60 trimestres cotisés, M. [B] ne pouvait plus bénéficier de la prise en charge de ses soins et qu'il a établi une fausse déclaration de résidence en [11] afin de continuer de bénéficier de la prise en charge de ses soins. 

Elle souligne que c'est le consulat général de France à [Localité 13] qui, par courriel du 5 décembre 2021 l'a alertée de ces agissements qu'elle qualifie de frauduleux.

La qualification de fraude est précisée à l'article R147-11 du code de la sécurité sociale qui les réserve aux faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie.

L'article L111.-1 du code de la sécurité sociale dispose que : " la sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale.
Elle assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille et d'autonomie.
Elle garantit les travailleurs contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leurs revenus. Cette garantie s'exerce par l'affiliation des intéressés à un ou plusieurs régimes obligatoires.
Elle assure la prise en charge des frais de santé, du soutien à l'autonomie, le service des prestations d'assurance sociale, notamment des allocations vieillesse, le service des prestations d'accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que le service des prestations familiales dans le cadre du présent code, sous réserve des stipulations des conventions internationales et des dispositions des règlements européens. "

L'article L160-3 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018, prévoit que : " lorsqu'ils résident à l'étranger et n'exercent pas d'activité professionnelle, bénéficient, lors de leurs séjours temporaires en France, de la prise en charge de leurs frais de santé prévue à l'article L160-1, sous réserve que la prestation susceptible d'ouvrir droit à cette prise en charge ne soit pas celle mentionnée à l'article L161-22-2 :
1° Les titulaires d'une pension ou rente de vieillesse ou d'une pension de réversion servie par un régime de base de sécurité sociale français ;
2° Les titulaires d'une rente ou d'une allocation allouée en application de dispositions législatives sur les accidents du travail et les maladies professionnelles applicables aux professions non agricoles ;
3° Les titulaires d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité ou d'une pension d'invalidité, servie par un ou plusieurs régimes de base français ;
4° Les personnes mentionnées à l'article L. 117-3 du code de l'action sociale et des familles.
Sous réserve des dispositions relatives au séjour temporaire prévues dans les règlements européens et les conventions internationales de sécurité sociale ou des dispositions, applicables dans les Etats dans lesquels ces personnes résident, prévoyant une prise en charge des soins dispensés hors de leur territoire, les dispositions du premier alinéa du présent article s'appliquent :
a) Aux personnes mentionnées aux 1° à 3°, lorsque la France est exclusivement compétente pour la prise en charge des soins de santé dispensés dans l'Etat dans lequel elles résident en vertu des conventions internationales de sécurité sociale ;
b) Aux personnes mentionnées aux 1° et 3°, non mentionnées au a et dont la pension rémunère une durée d'assurance supérieure ou égale à quinze années au titre d'un régime français ;
c) Aux enfants mineurs n'exerçant pas d'activité professionnelle et à la charge des personnes mentionnées aux a et b. "

Aux termes de l'article R111-6 du code de la sécurité sociale mentionne que : " peuvent faire l'objet d'une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l'article L. 114-17-1 :
1° Qui, dans le but d'obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d'assurance maladie, d'invalidité, d'accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l'aide médicale de l'Etat :
a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources ;
b) Omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ;
c) Procèdent à de fausses déclarations sur le lieu ou les circonstances d'un accident du travail ou de trajet, que ces déclarations soient portées par l'employeur sur la déclaration prévue au premier alinéa de l'article L441-2, ou qu'elles soient inscrites directement par la victime sur la déclaration prévue au second alinéa de ce texte. 
Les dispositions du présent c sont également applicables aux déclarations mentionnées aux articles L751-26 et L752-24 du code rural et de la pêche maritime.
Lorsque ces faits conduisent simultanément à l'attribution ou au maintien injustifié de droits à l'assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, il ne peut être engagé qu'une seule procédure au titre de l'article R147-2 ;
2° Qui dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage injustifié :
a) Procèdent à la falsification, y compris par surcharge, à la duplication, au prêt ou à l'emprunt, de tout document conditionnant la prise en charge d'un acte, produit ou prestation, ou à l'utilisation de documents volés de même nature ;
b) Abusent de leur qualité d'assuré social, de victime d'un accident du travail, d'un accident de trajet, d'une maladie professionnelle ou de bénéficiaire de l'aide médicale de l'Etat pour obtenir des produits de santé sans lien avec leur état de santé ;
c) Se font rembourser une prestation alors qu'ils font l'objet d'un refus de prise en charge au titre de l'article L315-2 ;
d) Obtiennent la suppression de la participation prévue aux 3° et 4° de l'article L160-14 par le non-respect du protocole prévu à l'article L. 324-1 ;
e) Ne respectent pas le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article R161-33-1 et les obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R161-33-2, R161-33-3 et R161-33-10 ;
f) Ne respectent pas, pour bénéficier d'indemnités journalières, la condition prévue à l'article L321-1 et au 2° de l'article L431-1 du présent code ainsi qu'aux premiers alinéas des articles L732-4 et L752-5 du code rural et de la pêche maritime d'être dans l'incapacité de continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article L323-3 et du troisième alinéa de l'article L433-1 ;
3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles L315-1 et L114-9 à L114-21. "

La loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 a modifié l'article L160-3 du code de la sécurité sociale en ajoutant des conditions à la prise en charge des frais de santé et notamment, une durée de cotisation au régime de base de la sécurité sociale française supérieure ou égale à quinze ans. Si cet article est entré en vigueur le 1er juillet 2019, la loi a été promulguée le 22 décembre 2018 et publiée au Journal officiel le lendemain. 

Ainsi, M. [B] indiquant qu'il avait cotisé 16 trimestres, il ressort de l'alinéa 4 de l'article L160-3 du code de la sécurité sociale, qu'il n'était plus éligible à cette aide à compter du 1er juillet 2019 puisque celle-ci était conditionnée par une cotisation minimale de quinze ans, de sorte que M. [B] ne pouvait plus bénéficier de ce droit. 

M. [B] a procédé à un changement d'adresse le 18 mai 2019 sur le site ameli.fr, faisant état d'une domiciliation en France alors qu'il s'avère par ailleurs qu'il résidait à l'étranger à cette période et qu'il n'était titulaire que d'un visa Schengen valide du 14 février 2016 au 13 février 2021 lui ouvrant droit à des entrées multiples, mais sous condition d'une durée de séjour limitée à 90 jours.

Ces circonstances permettent de mettre en évidence une déclaration mensongère caractérisant une fraude lui ayant permis d'obtenir la prise en charge de ses frais médicaux en application de l'article L160-3 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018. 

Inversement, ces mêmes circonstances ne permettent pas de retenir que M. [B] et sa fille auraient pu penser que cette modification effectuée sur le site ameli.fr ne concernait qu'une simple adresse de correspondance, et non une adresse de résidence.

Par conséquent, M. [B] sera débouté de sa demande principale et la caisse sera accueillie en sa demande reconventionnelle tendant au paiement de la somme de 72.276,57 € au titre de la répétition des prestations indues.

Sur la demande de dommages et intérêts 

En vertu de l'article 1240 du code civil, la responsabilité civile ne peut être engagée que si sont démontrés l'existence d'une faute, d'un préjudice et d'un lien de causalité entre la faute commise et le préjudice occasionné.

En l'espèce, M. [B] fait valoir qu'il devrait être indemnisé des préjudices résultant des négligences de la caisse, indiquant avoir procédé par l'intermédiaire de sa fille à un changement d'adresse qu'elle pensait être un simple changement d'adresse postale et soutenant avoir agi de bonne foi. Elle reproche à la caisse d'avoir accepté ce changement d'adresse sans demander un quelconque justificatif de sa situation administrative en France.

Toutefois, ainsi que le fait valoir la [9], la Sécurité sociale fonctionne sur la base d'un système du déclaratif, de sorte que la caisse n'a pas commis la négligence qui lui est reprochée par le requérant.

Il sera surabondamment relevé que le changement d'adresse enregistré dans la base ameli.fr a été ci-dessus examiné par le tribunal, qui a retenu le caractère frauduleux de l'enregistrement d'une adresse ne correspondant pas à l'adresse réelle de l'assuré, ce qui exclut nécessairement toute bonne foi de sa part.

En conséquence, la faute de la caisse n'est pas caractérisée, de sorte que la demande de dommages et intérêts formée à titre subsidiaire par M. [B] ne pourra qu'être rejetée.

Sur les demandes accessoires 

En application de l'article 696 du code de procédure civile, il conviendra de condamner M. [B] aux dépens de l'instance dès lors qu'il succombe.

Conformément à l'article 700 du code de procédure civile, M. [B], partie perdante, sera débouté de sa demande de ce chef.

L'exécution provisoire, nécessaire et compatible avec la nature de l'affaire, sera ordonnée.

PAR CES MOTIFS,

LE TRIBUNAL, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe après débats en audience publique,

DÉBOUTE M. [H] [B] de son recours ; 

CONDAMNE M. [H] [B] à payer à la [5], la somme de 72.276,57 € au titre de prestations indues ;

DÉBOUTE M. [H] [B] de sa demande de dommages et intérêts ; 

DÉBOUTE M. [H] [B] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile;

DÉBOUTE les parties de toutes demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE M. [H] [B] aux entiers dépens de l'instance ; 

ORDONNE l'exécution provisoire du présent jugement.

Et le présent jugement est signé par Matthieu DANGLA, Vice-Président et par Gaëlle PUTHIER, Greffière, présents lors du prononcé.


LA GREFFIERE, LE PRÉSIDENT,

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Mise à jour de la source le 2025-06-20T19:41:00.692Z.