Tribunal judiciaire de Toulouse, CTX PROTECTION SOCIALE, 5 mai 2025, n° 24/01765

Exposé du litige

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par décision du 9 avril 2024, le service médical de la [4] ([7]) de la Haute-Garonne a émis un avis défavorable d'ordre médical à la demande d'exonération du ticket modérateur présentée par madame [L] [D] au titre de l'article L.160-14-4 du code de la sécurité sociale pour une affection hors liste. 

Par courrier du 8 juin 2024, madame [D] a saisi la commission médicale de recours amiable d'une contestation à l'encontre de cette décision, laquelle a rejeté sa demande par décision du 19 septembre 2024.

Par requête du 22 novembre 2024, madame [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours contre cette décision de rejet.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 5 mai 2025.
 
Madame [D], comparant en personne, indique vouloir communiquer des documents. Elle précise avoir complété à l'époque une demande d'affection de longue durée en rapport avec les éléments présents et non sur ce dont elle pouvait avoir besoin. Elle sollicite la mise en œuvre d'une consultation.

La [9], régulièrement représentée, demande au tribunal à titre principal de confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable intervenue le 19 septembre 2024 confirmant le refus d'admission d'exonération du ticket modérateur en l'absence d'affection longue durée hors liste, de débouter madame [D] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions et statuer ce que de droit sur les dépens. A l'audience, la caisse précise ne pas s'opposer à titre subsidiaire, à la mise en œuvre d'une consultation médicale.

L'affaire est mise en délibéré, sur le siège, au 5 mai 2025.

Motifs

MOTIFS

A l'appui de son recours, madame [D] produit plusieurs éléments médicaux. Elle précise avoir complété à l'époque une demande d'affection de longue durée en rapport avec les éléments présent et non sur ce qui pouvait arriver. Elle sollicite la mise en œuvre d'une consultation.

La [7] quant à elle, fait valoir les avis rendus par le service du contrôle médical et par la commission médicale de recours amiable précisant que ces derniers s'imposent à l'assurée comme à l'organisme social et que trois médecins se sont prononcés défavorablement. 

La caisse considère que les éléments produits par madame [D] ne permettent pas de justifier de l'existence d'au moins trois des critères du panier de soins.
 
L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l'assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l'article L. 160-13, dite " ticket modérateur ", peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent être exonérés :

- les bénéficiaires reconnus atteints d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites " affections de longue durée " ;
- ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L'article R. 160-12 du code de la sécurité sociale précise que l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies : 

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; 
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

En l'espèce, madame [D] a sollicité l'exonération du ticket modérateur au titre de l'affection de longue durée hors liste au titre du syndrome d'Elhers-Danlos hypermobile dont la date de début est le 1er janvier 2018. 

Il résulte du rapport du médecin conseil produit aux débats que celui-ci a considéré que la demande de l'assurée ne correspond pas aux critères de l'exonération, à savoir le panier de soins prévisible en lien avec l'affection, composé des actes et prestations suivants : traitements médicamenteux réguliers ou appareillage régulier, hospitalisation, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés, précisant pour l'ensemble de ces critères que rien n'est indiqué sur le protocole et que le panier de soins est considéré comme coûteux s'il comporte au moins trois éléments. 

Suite à la contestation formée par madame [D], la commission médicale de recours amiable a confirmé cette décision le 19 septembre 2024 : " La lecture du protocole de soins, ainsi que les éléments produits par l'assurée à l'appui de son recours ne permettent pas de retrouver une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L.160-14 du code de la Sécurité Sociale, et comportant un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux au sens de la circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009.

Les éléments produits par l'assurée dans son recours ne sont pas en mesure de remettre en cause la décision de rejet de la demande d'ALD Hors Liste tel que cela é té démontré par la médecin conseil ”.

La commission a donc considéré : " Compte tenu des éléments décrits dans le rapport du médecin conseil, notamment la nature de l'affection à l'origine de la demande, la commission estime que l'assurée n'était pas atteinte d'une affection de longue durée hors liste au sens du 4° de l'article L.160-14 du code de Sécurité Sociale ".

Il ressort des pièces versées aux débats par madame [D] que le docteur [F] a confirmé le diagnostic de syndrome d'Ehlers Danlos et que le docteur [I] a établi le 28 mars 2024 un certificat décrivant les symptômes de la maladie, et, a précisé que cette maladie nécessite un suivi régulier en médecine interne, gastro-entérologie, neurologie, des attelles du pouce des deux côtés, un short de compression, des bas de contention, de la kinésithérapie et l'utilisation d'un déambulateur.

Figurent également à son dossier des prescriptions médicamenteuses, la prescription d'une attelle de genou bilatérale pour syndrome rotulien, la prescription de séance de rééducation rachis et membres ainsi qu'un courrier du docteur [M] du 7 janvier 2025 et un courrier du docteur [K] du 30 avril 2025 lequel mentionne notamment une " ALD hors liste ".

En considération de la nature du litige et des éléments médicaux produits dont certains sont contemporains de la demande d'exonération et qui sont de nature à remettre en cause les conclusions du service médical de la caisse et de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu de faire droit à la demande de consultation médicale.

L'article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s'attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d'une consultation médicale comme le permet l'article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Avant-dire droit sur le droit de madame [L] [D] à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés,

Ordonne la mise en œuvre d'une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ;

Désigne pour y procéder : 

Docteur [B] [A]
[Adresse 11] 
[Adresse 5]
[Localité 2]

Ou à défaut :

Docteur [O] [H]
[Adresse 10] [Adresse 3] 
[Adresse 5]
[Localité 2]

Ordonne aux parties de transmettre à l'expert désigné l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L. 142-6 du code de la sécurité sociale ;

Dit que l'expert aura pour mission de :

- convoquer les parties ;
- prendre connaissance de l'entier dossier médical de Madame [L] [D] et se faire remettre tous documents qu'il estime nécessaire à l'accomplissement de sa mission ;
- déterminer s'il y a lieu de procéder à l'examen de Madame [L] [D] ou de statuer sur pièces ;
- dire si à la date du 13 juillet 2023, Madame [L] [D] était atteinte d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, c'est-à-dire d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ;
- dire si à la date du 13 juillet 2023, Madame [L] [D] était atteinte de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant ;
- dans l'affirmative, dire si cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
- plus généralement, donner toutes informations susceptibles d'éclairer la juridiction ;

Dit que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du code de procédure civile ;

Rappelle que le médecin-consultant peut recueillir l'avis d'un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l'accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l'acte exprimant leur accord ;

Dit que le médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l'expert au tribunal ;

Dit que le coût de cette consultation sera pris en charge par la [6] en application de l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l'article 1 d) de l'arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l'article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ;

Renvoie l'affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l'avis afin qu'il soit débattu au fond ;

Réserve les dépens ;

Réserve toutes autres demandes,

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 5 mai 2025.


LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE

MINUTE : 
DOSSIER : N° RG 24/01765 - N° Portalis DBX4-W-B7I-TU4D
AFFAIRE : [L] [D] / [8]
NAC : 88H






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 05 Mai 2025





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Célia SANCHEZ, Juge

Assesseurs Sylvie DORET, Collège employeur du régime général
[Y] [S], Collège salarié du régime général

Greffier Romane GAYAT, lors des débats et du prononcé 



DEMANDERESSE

Madame [L] [D], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne



DEFENDERESSE

[8], dont le siège social est sis [Adresse 12]

représentée par Mme [G] [Z] munie d’un pouvoir spécial







DEBATS : en audience publique du 05 Mai 2025

MIS EN DELIBERE au 05 Mai 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 05 Mai 2025



FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par décision du 9 avril 2024, le service médical de la [4] ([7]) de la Haute-Garonne a émis un avis défavorable d'ordre médical à la demande d'exonération du ticket modérateur présentée par madame [L] [D] au titre de l'article L.160-14-4 du code de la sécurité sociale pour une affection hors liste. 

Par courrier du 8 juin 2024, madame [D] a saisi la commission médicale de recours amiable d'une contestation à l'encontre de cette décision, laquelle a rejeté sa demande par décision du 19 septembre 2024.

Par requête du 22 novembre 2024, madame [D] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d'un recours contre cette décision de rejet.

Les parties ont été valablement convoquées à l'audience du 5 mai 2025.
 
Madame [D], comparant en personne, indique vouloir communiquer des documents. Elle précise avoir complété à l'époque une demande d'affection de longue durée en rapport avec les éléments présents et non sur ce dont elle pouvait avoir besoin. Elle sollicite la mise en œuvre d'une consultation.

La [9], régulièrement représentée, demande au tribunal à titre principal de confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable intervenue le 19 septembre 2024 confirmant le refus d'admission d'exonération du ticket modérateur en l'absence d'affection longue durée hors liste, de débouter madame [D] de l'ensemble de ses demandes, fins et prétentions et statuer ce que de droit sur les dépens. A l'audience, la caisse précise ne pas s'opposer à titre subsidiaire, à la mise en œuvre d'une consultation médicale.

L'affaire est mise en délibéré, sur le siège, au 5 mai 2025.

MOTIFS

A l'appui de son recours, madame [D] produit plusieurs éléments médicaux. Elle précise avoir complété à l'époque une demande d'affection de longue durée en rapport avec les éléments présent et non sur ce qui pouvait arriver. Elle sollicite la mise en œuvre d'une consultation.

La [7] quant à elle, fait valoir les avis rendus par le service du contrôle médical et par la commission médicale de recours amiable précisant que ces derniers s'imposent à l'assurée comme à l'organisme social et que trois médecins se sont prononcés défavorablement. 

La caisse considère que les éléments produits par madame [D] ne permettent pas de justifier de l'existence d'au moins trois des critères du panier de soins.
 
L'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale prévoit une liste de cas dans lesquelles la participation de l'assuré aux tarifs des prestations en nature mentionnée à l'article L. 160-13, dite " ticket modérateur ", peut être limitée ou supprimée.

Il résulte des 3° et 4° dudit article que peuvent être exonérés :

- les bénéficiaires reconnus atteints d'une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste, dites " affections de longue durée " ;
- ou les bénéficiaires reconnus atteints soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

Dans ce dernier cas, les affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L'article R. 160-12 du code de la sécurité sociale précise que l'existence d'une affection donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré au titre du 4° de l'article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies : 

a) Le malade est atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ; 
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

En l'espèce, madame [D] a sollicité l'exonération du ticket modérateur au titre de l'affection de longue durée hors liste au titre du syndrome d'Elhers-Danlos hypermobile dont la date de début est le 1er janvier 2018. 

Il résulte du rapport du médecin conseil produit aux débats que celui-ci a considéré que la demande de l'assurée ne correspond pas aux critères de l'exonération, à savoir le panier de soins prévisible en lien avec l'affection, composé des actes et prestations suivants : traitements médicamenteux réguliers ou appareillage régulier, hospitalisation, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés, soins paramédicaux répétés, précisant pour l'ensemble de ces critères que rien n'est indiqué sur le protocole et que le panier de soins est considéré comme coûteux s'il comporte au moins trois éléments. 

Suite à la contestation formée par madame [D], la commission médicale de recours amiable a confirmé cette décision le 19 septembre 2024 : " La lecture du protocole de soins, ainsi que les éléments produits par l'assurée à l'appui de son recours ne permettent pas de retrouver une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l'article L.160-14 du code de la Sécurité Sociale, et comportant un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux au sens de la circulaire DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009.

Les éléments produits par l'assurée dans son recours ne sont pas en mesure de remettre en cause la décision de rejet de la demande d'ALD Hors Liste tel que cela é té démontré par la médecin conseil ”.

La commission a donc considéré : " Compte tenu des éléments décrits dans le rapport du médecin conseil, notamment la nature de l'affection à l'origine de la demande, la commission estime que l'assurée n'était pas atteinte d'une affection de longue durée hors liste au sens du 4° de l'article L.160-14 du code de Sécurité Sociale ".

Il ressort des pièces versées aux débats par madame [D] que le docteur [F] a confirmé le diagnostic de syndrome d'Ehlers Danlos et que le docteur [I] a établi le 28 mars 2024 un certificat décrivant les symptômes de la maladie, et, a précisé que cette maladie nécessite un suivi régulier en médecine interne, gastro-entérologie, neurologie, des attelles du pouce des deux côtés, un short de compression, des bas de contention, de la kinésithérapie et l'utilisation d'un déambulateur.

Figurent également à son dossier des prescriptions médicamenteuses, la prescription d'une attelle de genou bilatérale pour syndrome rotulien, la prescription de séance de rééducation rachis et membres ainsi qu'un courrier du docteur [M] du 7 janvier 2025 et un courrier du docteur [K] du 30 avril 2025 lequel mentionne notamment une " ALD hors liste ".

En considération de la nature du litige et des éléments médicaux produits dont certains sont contemporains de la demande d'exonération et qui sont de nature à remettre en cause les conclusions du service médical de la caisse et de la commission médicale de recours amiable, il y a lieu de faire droit à la demande de consultation médicale.

L'article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s'attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d'une consultation médicale comme le permet l'article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

Les dépens ainsi que les demandes pour le surplus seront réservés. 

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Avant-dire droit sur le droit de madame [L] [D] à l'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée, tous droits et moyens des parties réservés,

Ordonne la mise en œuvre d'une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ;

Désigne pour y procéder : 

Docteur [B] [A]
[Adresse 11] 
[Adresse 5]
[Localité 2]

Ou à défaut :

Docteur [O] [H]
[Adresse 10] [Adresse 3] 
[Adresse 5]
[Localité 2]

Ordonne aux parties de transmettre à l'expert désigné l'intégralité du rapport médical mentionné à l'article L. 142-6 du code de la sécurité sociale ;

Dit que l'expert aura pour mission de :

- convoquer les parties ;
- prendre connaissance de l'entier dossier médical de Madame [L] [D] et se faire remettre tous documents qu'il estime nécessaire à l'accomplissement de sa mission ;
- déterminer s'il y a lieu de procéder à l'examen de Madame [L] [D] ou de statuer sur pièces ;
- dire si à la date du 13 juillet 2023, Madame [L] [D] était atteinte d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections de longue durée, c'est-à-dire d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ;
- dire si à la date du 13 juillet 2023, Madame [L] [D] était atteinte de plusieurs affections entrainant un état pathologique invalidant ;
- dans l'affirmative, dire si cette ou ces affections nécessitent un traitement d'une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.
- plus généralement, donner toutes informations susceptibles d'éclairer la juridiction ;

Dit que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du code de procédure civile ;

Rappelle que le médecin-consultant peut recueillir l'avis d'un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l'accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l'acte exprimant leur accord ;

Dit que le médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l'expert au tribunal ;

Dit que le coût de cette consultation sera pris en charge par la [6] en application de l'article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l'article 1 d) de l'arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l'article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ;

Renvoie l'affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l'avis afin qu'il soit débattu au fond ;

Réserve les dépens ;

Réserve toutes autres demandes,

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 5 mai 2025.


LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L142-6, code de la securite sociale L160-14-4, code de la securite sociale R160-12, code de procedure civile 147, code de la securite sociale L160-14, code de procedure civile 256, code de la securite sociale R142-16-1). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

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Mise à jour de la source le 2025-07-02T21:36:05.691Z.