Tribunal judiciaire de Lyon, CTX PROTECTION SOCIALE, 22 juillet 2025, n° 24/03542

Exposé du litige

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Madame [W] [B] a adressé une demande de remboursement auprès de la [3] pour une préparation magistrale de mélatonine pour son fils mineur pour un coût facturé de 147,49€.

Par courrier du 29/05/2024, la [3] a refusé la prise en charge au motif que les préparations de mélatonine ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie car il existe un médicament qui l'est, le SLENYTO, décision confirmée implicitement par la commission de recours amiable.

Par courrier recommandé en date du 12/11/2024, Madame [B] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon.

Aux termes de son courrier repris oralement à l'audience du 15/05/2025, Madame [W] [B] demande le remboursement des 147,49 Euros de médicament. Elle expose que le médecin qui a prescrit le traitement en question à son fils a estimé qu'il était le plus adapté, le SLENYTO étant prescrit pour les enfants atteints de troubles autistique ce qui n'est pas son cas, et qu'il a d'ailleurs été remboursé plusieurs fois en 2023 par la [3]. Elle fournit ses décomptes de remboursement de fin 2023 ainsi qu'un mail du service médical en date du 11/06/2024 répondant à l'interrgogation du pharmacien de la requérante et précisant que "la mélatonine est remboursée à hauteur de 800 Euros/an sans accord du service médical, s'agissant d'un mineur".

La [4] conclut au rejet des demandes de Mme [B] et sollicite la confirmation de la décision entreprise.

Elle fait valoir que les conditions administratives prévues par les textes ne sont pas réunies. Elle soutient que le [2] n'est plus pris en charge depuis le 01/10/2021 et que les produits à base de mélatonine, qu'il s'agisse du SLENYTO ou de préparations magistrales ne sont pas pris en charge non plus, pour ces dernières car il existe des spécialités pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponibles (art.R163-1 code de la sécurité sociale). Elle indique que le pharmacien conseil consulté à confirmé cet état de fait. Elle ajoute que la prise en charge de soins similaires en 2023 n'est pas constitutive de droit.

Motifs

MOTIFS

Aux termes de l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale : " toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.".

L'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale énonce que : "La protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l'article L. 111-2-1 comporte : 
1° La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens et de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives.".


En application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale : "I. - La prise en charge ou le remboursement de santé (...), est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.".

L'article R163-1 du code de la sécurité sociale dispose que :
"I. Les préparations magistrales et les préparations officinales, mentionnées aux 1° et 3° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, délivrées sur prescription médicale, sont prises en charge par l'assurance maladie conformément à l'article R. 160-5, sauf lorsque ces préparations :
soit ne poursuivent pas à titre principal un but thérapeutique, alors même qu'elles sont réalisées dans les conditions prévues aux 1° et 3° de l'article L. 5121-1 ;soit ne constituent qu'une alternative à l'utilisation d'une spécialité pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponible ;soit sont susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiées pour l'assurance maladie, faute de présenter un intérêt de santé publique suffisant en raison d'une efficacité mal établie, d'une place mineure dans la stratégie thérapeutique ou d'une absence de caractère habituel de gravité des affections auxquelles elles sont destinées ; soit contiennent des matières premières ne répondant pas aux spécifications de la pharmacopée.soit sont obtenues, pour tout ou partie, à partir de substances appelées souches homéopathiques, selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par la pharmacopée européenne, la pharmacopée française ou, à défaut, par les pharmacopées utilisées de façon officielle dans un autre Etat membre de l'Union européenne.II. Sont notamment exclues les catégories de préparations magistrales et de préparations officinales fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale répondant à au moins l'un des critères d'exclusion du remboursement mentionnés au I du présent article.
III. La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l'assurance maladie est subordonnée à l'apposition par le médecin sur l'ordonnance de la mention suivante, de manière manuscrite ou en renseignant la zone prévue à cet effet sur la prescription électronique : " prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles ".

Selon l'article L.5121-1 du code de la santé publique on entend par :
"1° Préparation magistrale, tout médicament préparé selon une prescription médicale destinée à un malade déterminé lorsqu'il n'existe pas de spécialité pharmaceutique adaptée ou disponible, y compris du fait de l'absence de commercialisation effective, disposant d'une autorisation de mise sur le marché, de l'une des autorisations ou d'un cadre de prescription compassionnelle mentionnés aux articles L. 5121-9-1, L. 5121-12 et L. 5121-12-1 , d'une autorisation d'importation parallèle ou d'une autorisation d'importation délivrée à un établissement pharmaceutique dans le cadre d'une rupture de stock d'un médicament, soit extemporanément en pharmacie, soit dans les conditions prévues à l'article L. 5125-1 ou à l'article L. 5126-6 (...)"

En l'espèce, il ressort des pièces fournies par la requérante que le médecin de l'Hôpital [Localité 6]-Enfant a prescrit pour son fils mineur [O] de la mélatonine à libération prolongée, et que le pharmacien lui a délivré une “préparation mélatonine mineur”.

Si la [3] prétend que la préparation fournie ne peut être remboursée au motif qu'il existe des alternatives, il convient d'observer qu'elle ne le démontre nullement alors que ladite préparation a été prescrite par le médecin en charge du suivi de l'enfant, et qu'elle entend lui opposer l'avis du pharmacien-conseil, qui ne connaît pas l'enfant, avis qu'elle ne produit pas au demeurant.


A cela s'ajoute une confusion manifeste de la part de l'organisme social qui dans ses écritures invoque le [2] (lequel n'a ni été prescrit par le médecin ni fourni par le pharmacien), puis par ailleurs dans un courriel à l'attention du pharmacien assure de la prise en charge de la préparation en question pour un montant annuel de 800 Euros, et enfin qui n'explique pas les raisons de la prise en charge de la préparation de mélatonine en 2023 suivie d'un refus en 2024.

S'il est un fait que la prise en charge de la préparation de même nature à base de mélatonine fin 2023 ne crée pas de droit aux prestations pour l'année suivante, il demeure qu'elle a amené tant Mme [B] que son pharmacien à penser que le remboursement de cette préparation était acquis et les a donc dissuadé de rechercher des alternatives, si tant est qu'elles existent (puisque le [8] invoqué n'est pas non plus remboursé).

Il s'ensuit au regard de ces observations qu'il convient de faire droit à la demande remboursement de Madame [B] pour un montant de 147,49 Euros correspondant aux achats de mars, avril et mai 2024.

Sa demande de remboursement des courriers avec accusé réception sera rejetée faute de précision sur ce montant.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort : 

- CONDAMNE la [4] au paiement d'une somme de 147,49 Euros à Madame [W] [B] ; 

- CONDAMNE la [4] aux dépens exposés.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal, le 22/07/2025 dont la minute a été signée par la présidente et la greffière. 

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
A. GAUTHÉ J. AUBRIOT

MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE [Localité 5]

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 

ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









22 Juillet 2025

Justine AUBRIOT, présidente

Sullivan DEFOSSEZ, assesseur collège employeur
[P] [X] [V], assesseur collège salarié

Assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Alice GAUTHÉ, greffière

Tenus en audience publique le 15 mai 2025

Jugement contradictoire, rendu en dernier ressort, le 22 juillet 2025 par le même magistrat

Madame [W] [B] C/ [4]

N° RG 24/03542 - N° Portalis DB2H-W-B7I-2A5X

DEMANDERESSE

Madame [W] [B]
Demeurant [Adresse 1]
Comparante en personne

DÉFENDERESSE

[4]
[Adresse 7]
Représentée par Madame [F] [K], munie d’un pouvoir







Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[W] [B]
[4]
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

[W] [B]
Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Madame [W] [B] a adressé une demande de remboursement auprès de la [3] pour une préparation magistrale de mélatonine pour son fils mineur pour un coût facturé de 147,49€.

Par courrier du 29/05/2024, la [3] a refusé la prise en charge au motif que les préparations de mélatonine ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie car il existe un médicament qui l'est, le SLENYTO, décision confirmée implicitement par la commission de recours amiable.

Par courrier recommandé en date du 12/11/2024, Madame [B] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon.

Aux termes de son courrier repris oralement à l'audience du 15/05/2025, Madame [W] [B] demande le remboursement des 147,49 Euros de médicament. Elle expose que le médecin qui a prescrit le traitement en question à son fils a estimé qu'il était le plus adapté, le SLENYTO étant prescrit pour les enfants atteints de troubles autistique ce qui n'est pas son cas, et qu'il a d'ailleurs été remboursé plusieurs fois en 2023 par la [3]. Elle fournit ses décomptes de remboursement de fin 2023 ainsi qu'un mail du service médical en date du 11/06/2024 répondant à l'interrgogation du pharmacien de la requérante et précisant que "la mélatonine est remboursée à hauteur de 800 Euros/an sans accord du service médical, s'agissant d'un mineur".

La [4] conclut au rejet des demandes de Mme [B] et sollicite la confirmation de la décision entreprise.

Elle fait valoir que les conditions administratives prévues par les textes ne sont pas réunies. Elle soutient que le [2] n'est plus pris en charge depuis le 01/10/2021 et que les produits à base de mélatonine, qu'il s'agisse du SLENYTO ou de préparations magistrales ne sont pas pris en charge non plus, pour ces dernières car il existe des spécialités pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponibles (art.R163-1 code de la sécurité sociale). Elle indique que le pharmacien conseil consulté à confirmé cet état de fait. Elle ajoute que la prise en charge de soins similaires en 2023 n'est pas constitutive de droit.

MOTIFS

Aux termes de l'article L. 160-1 du code de la sécurité sociale : " toute personne travaillant ou, lorsqu'elle n'exerce pas d'activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.".

L'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale énonce que : "La protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie prévue à l'article L. 111-2-1 comporte : 
1° La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens et de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives.".


En application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale : "I. - La prise en charge ou le remboursement de santé (...), est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.".

L'article R163-1 du code de la sécurité sociale dispose que :
"I. Les préparations magistrales et les préparations officinales, mentionnées aux 1° et 3° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, délivrées sur prescription médicale, sont prises en charge par l'assurance maladie conformément à l'article R. 160-5, sauf lorsque ces préparations :
soit ne poursuivent pas à titre principal un but thérapeutique, alors même qu'elles sont réalisées dans les conditions prévues aux 1° et 3° de l'article L. 5121-1 ;soit ne constituent qu'une alternative à l'utilisation d'une spécialité pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponible ;soit sont susceptibles d'entraîner des dépenses injustifiées pour l'assurance maladie, faute de présenter un intérêt de santé publique suffisant en raison d'une efficacité mal établie, d'une place mineure dans la stratégie thérapeutique ou d'une absence de caractère habituel de gravité des affections auxquelles elles sont destinées ; soit contiennent des matières premières ne répondant pas aux spécifications de la pharmacopée.soit sont obtenues, pour tout ou partie, à partir de substances appelées souches homéopathiques, selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par la pharmacopée européenne, la pharmacopée française ou, à défaut, par les pharmacopées utilisées de façon officielle dans un autre Etat membre de l'Union européenne.II. Sont notamment exclues les catégories de préparations magistrales et de préparations officinales fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale répondant à au moins l'un des critères d'exclusion du remboursement mentionnés au I du présent article.
III. La prise en charge des préparations magistrales et des préparations officinales par l'assurance maladie est subordonnée à l'apposition par le médecin sur l'ordonnance de la mention suivante, de manière manuscrite ou en renseignant la zone prévue à cet effet sur la prescription électronique : " prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles ".

Selon l'article L.5121-1 du code de la santé publique on entend par :
"1° Préparation magistrale, tout médicament préparé selon une prescription médicale destinée à un malade déterminé lorsqu'il n'existe pas de spécialité pharmaceutique adaptée ou disponible, y compris du fait de l'absence de commercialisation effective, disposant d'une autorisation de mise sur le marché, de l'une des autorisations ou d'un cadre de prescription compassionnelle mentionnés aux articles L. 5121-9-1, L. 5121-12 et L. 5121-12-1 , d'une autorisation d'importation parallèle ou d'une autorisation d'importation délivrée à un établissement pharmaceutique dans le cadre d'une rupture de stock d'un médicament, soit extemporanément en pharmacie, soit dans les conditions prévues à l'article L. 5125-1 ou à l'article L. 5126-6 (...)"

En l'espèce, il ressort des pièces fournies par la requérante que le médecin de l'Hôpital [Localité 6]-Enfant a prescrit pour son fils mineur [O] de la mélatonine à libération prolongée, et que le pharmacien lui a délivré une “préparation mélatonine mineur”.

Si la [3] prétend que la préparation fournie ne peut être remboursée au motif qu'il existe des alternatives, il convient d'observer qu'elle ne le démontre nullement alors que ladite préparation a été prescrite par le médecin en charge du suivi de l'enfant, et qu'elle entend lui opposer l'avis du pharmacien-conseil, qui ne connaît pas l'enfant, avis qu'elle ne produit pas au demeurant.


A cela s'ajoute une confusion manifeste de la part de l'organisme social qui dans ses écritures invoque le [2] (lequel n'a ni été prescrit par le médecin ni fourni par le pharmacien), puis par ailleurs dans un courriel à l'attention du pharmacien assure de la prise en charge de la préparation en question pour un montant annuel de 800 Euros, et enfin qui n'explique pas les raisons de la prise en charge de la préparation de mélatonine en 2023 suivie d'un refus en 2024.

S'il est un fait que la prise en charge de la préparation de même nature à base de mélatonine fin 2023 ne crée pas de droit aux prestations pour l'année suivante, il demeure qu'elle a amené tant Mme [B] que son pharmacien à penser que le remboursement de cette préparation était acquis et les a donc dissuadé de rechercher des alternatives, si tant est qu'elles existent (puisque le [8] invoqué n'est pas non plus remboursé).

Il s'ensuit au regard de ces observations qu'il convient de faire droit à la demande remboursement de Madame [B] pour un montant de 147,49 Euros correspondant aux achats de mars, avril et mai 2024.

Sa demande de remboursement des courriers avec accusé réception sera rejetée faute de précision sur ce montant.


PAR CES MOTIFS

Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en dernier ressort : 

- CONDAMNE la [4] au paiement d'une somme de 147,49 Euros à Madame [W] [B] ; 

- CONDAMNE la [4] aux dépens exposés.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal, le 22/07/2025 dont la minute a été signée par la présidente et la greffière. 

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
A. GAUTHÉ J. AUBRIOT

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Mise à jour de la source le 2025-07-23T18:16:04.641Z.