Tribunal judiciaire d'Évreux, CTX PROTECTION SOCIALE, 12 juin 2025, n° 24/00352

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Madame [I] [E] a sollicité la prise en charge de soins dispensés à l’étranger ( Europe et/ou Suisse) en l’espèce au Danemark réalisés du 22 février 2021 au 29 août 2022. 

Par notification du 24 novembre 2023 le centre national des soins à l’étranger a refusé la prise en charge des soins au motif que Madame [E] ne répondait pas à la condition relative aux critères d’âge pour bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie française.

Le 23 janvier 2024 Madame [E] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui dans sa séance du 27 septembre 2024 a rejeté son recours.  

Par lettre recommandée avec accusé réception en date du 10 juillet 2024 reçue au greffe le 11 juillet 2024 , Madame [D] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire d’Evreux d’un recours contre la décision de rejet de la commission de recours amiable. 

Les parties ont été convoquées à l’audience du 20 mars 2025. 

Madame [E] a maintenu son recours. 

Elle fait valoir qu’elle a engagé à l’âge de 42 ans un parcours de soins à l’étranger ( Danemark et Grèce ) dans le cadre d’une PMA qui a abouti à la naissance de sa petite fille [P] née le 8 janvier 2024. 
Elle soutient que la CPAM a accepté sa demande de prise en charge des soins à 100 % établie par son médecin traitant le docteur [X] . Elle relève que cet accord a été maintenu en 2023 lors de la demande de renouvellement de la prise en charge à 100 % par son médecin. 

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] a demandé au Tribunal confirmer la décision de refus de prise en charge et débouter Madame [E] de son recours.

Elle relève que Madame [E] a effectué un parcours d’assistance médicale à la procréation au Danemark du 22 février 2021 au 29 août 2022 et du 23 février 2021 au 10 janvier 2023 puis en Grèce du 28 avril 2023 au 28 avril 2023 , cette dernière étant âgée de 44 ans en 2021, 45 ans en 2022 puis 46 ans en 2023 et souligne qu’à ces périodes compte tenu de son âge elle ne pouvait prétendre à l’une des techniques d’assistance médicale à la procréation en France

Elle indique que si dans le cadre du protocole de soins établi Madame [E] bénéficie d’un accord de prise en charge à 100 % au titre d’une stérilité jusqu’en 2026, cette attribution d’une exonération du ticket modérateur ne dispense pas l’assurée d’effectuer la demande d’autorisation préalable pour les soins d’AMP programmés à l’étranger qui répond à d’autres critères règlementaires. 

Elle souligne qu’en l’espèce Madame [E] ne justifie pas avoir effectué de demande d’autorisation préalable antérieurement aux soins.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION 

Aux termes de l'article L. 160-7 du code de la sécurité sociale, sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l'article L. 766-1, les soins, les prestations maladie et maternité ne sont pas servies aux assurés lorsqu'ils sont dispensés à l'étranger . Toutefois, un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées à ce principe dans l'hypothèse de soins inopinés nécessaires lors d'un séjour temporaire à l'étranger ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. 


L'article R 160-2 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2020, lequel transpose l'article 20 du règlement (CE) n°883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, dispose que : 
'I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. 
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. 
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. 
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. 
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1. 
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.' 
Il en résulte que les soins programmés à l’étranger, sous réserve de remplir les conditions prévues par ce texte, peuvent faire l'objet d'une prise en charge lorsqu'une demande d'entente préalable est formulée auprès de la caisse, dont la décision doit être notifiée au plus tard deux semaines après la réception de la demande par le service médical. 
Il est constant et non contesté que Madame [E] ne pouvant prétendre au vu de son âge à bénéficier d’une technique d’assistance à la procréation en France a effectué un parcours d’assistance médicale à la procréation au Danemark sur la période du 22 février 2021 au 29 août 2022 ( insémination puis transfert d’embryons ) . Il est également établi que dans ce cadre un protocole de soins a été établi valable jusqu’au 17 mars 2026, Madame [E] bénéficiant d’un accord de prise en charge à 100 % au titre d’une stérilité. 
Toutefois, Madame [E] ne produit pas la preuve qui lui incombe qu’elle a bien sollicité et obtenu un accord préalable de la caisse à la réalisation des soins concernés qu’elle a reçus au Danemark pendant la période litigieuse du 22 février 2021 au 29 août 2022. 
Dans un courrier daté du 10 août 2023 adressé à la caisse cette dernière a pu même indiquer : «  je n’ai pas fait de demande de prise en charge de soins à l’étranger avant car n’ayant pas de résultats concluants je ne me sentais pas légitime d’en faire la demande. Par ailleurs, c’est lors d’un rendez vous avec un conseiller le 8 août 2023 que j’ai appris qu’il fallait faire une demande d’entente préalable avant chaque soins. «  
Ainsi en l’absence de demande d’entente préalable avant réalisation des soins litigieux telle qu’exigée par la règlementation française , à savoir une demande accompagnée de certificat médical établi par son médecin précisant la maladie, les soins , les raisons pour lesquelles leur réalisation à l’étranger s’avère nécessaire , le pays et la structure dans laquelle ces soins doivent être réalisées, outre les dates de début et de fin de période de ces soins.
Ce manquement suffit au rejet de sa demande de prise en charge des soins litigieux pratiqués au Danemark. 
Madame [E] sera déboutée de son recours.

Sur les dépens : 

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la Caisse, Madame [E] partie succombante, sera condamnée aux dépens de l’instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS 

Le Tribunal, 

Rejette le recours de Madame [I] [E].

Confirme la décision du centre national de soins à l’étranger en date du 24 novembre 2023 ayant refusé la prise en charge des soins de Madame [E] dispensés au Danemark du 22 février 2021 au 29 août 2022 ;

Condamne Madame [I] [E] aux dépens de l’instance. 

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et le Greffier.




Le greffier Le président

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS


TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ÉVREUX
POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL

RG N° : N° RG 24/00352 - N° Portalis DBXU-W-B7I-HZIS
NAC : Autres demandes d’un organisme, ou au profit d’un organisme

JUGEMENT DU 12 Juin 2025



DEMANDEUR

Madame [I] [E], demeurant [Adresse 2]

comparante en personne




DÉFENDEUR

CPAM DE [Localité 3], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Mme [J] [K] (Salarié)





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré

PRESIDENT : François BERNARD, magistrat

ASSESSEURS : Nasser IGHZERNALI
 Marie-Josée POIRIER

GREFFIER lors des débats et de la mise à disposition : Kelly HENNET


DÉBATS :

En audience publique du 20 Mars 2025


JUGEMENT :

Prononcé par mise à disposition au greffe le 22 mai 2025 prorogé au 12 juin 2025 par application de l’article 453 du code de procédure civile, contradictoirement en premier ressort.



EXPOSE DU LITIGE

Madame [I] [E] a sollicité la prise en charge de soins dispensés à l’étranger ( Europe et/ou Suisse) en l’espèce au Danemark réalisés du 22 février 2021 au 29 août 2022. 

Par notification du 24 novembre 2023 le centre national des soins à l’étranger a refusé la prise en charge des soins au motif que Madame [E] ne répondait pas à la condition relative aux critères d’âge pour bénéficier d’une prise en charge par l’assurance maladie française.

Le 23 janvier 2024 Madame [E] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui dans sa séance du 27 septembre 2024 a rejeté son recours.  

Par lettre recommandée avec accusé réception en date du 10 juillet 2024 reçue au greffe le 11 juillet 2024 , Madame [D] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire d’Evreux d’un recours contre la décision de rejet de la commission de recours amiable. 

Les parties ont été convoquées à l’audience du 20 mars 2025. 

Madame [E] a maintenu son recours. 

Elle fait valoir qu’elle a engagé à l’âge de 42 ans un parcours de soins à l’étranger ( Danemark et Grèce ) dans le cadre d’une PMA qui a abouti à la naissance de sa petite fille [P] née le 8 janvier 2024. 
Elle soutient que la CPAM a accepté sa demande de prise en charge des soins à 100 % établie par son médecin traitant le docteur [X] . Elle relève que cet accord a été maintenu en 2023 lors de la demande de renouvellement de la prise en charge à 100 % par son médecin. 

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 3] a demandé au Tribunal confirmer la décision de refus de prise en charge et débouter Madame [E] de son recours.

Elle relève que Madame [E] a effectué un parcours d’assistance médicale à la procréation au Danemark du 22 février 2021 au 29 août 2022 et du 23 février 2021 au 10 janvier 2023 puis en Grèce du 28 avril 2023 au 28 avril 2023 , cette dernière étant âgée de 44 ans en 2021, 45 ans en 2022 puis 46 ans en 2023 et souligne qu’à ces périodes compte tenu de son âge elle ne pouvait prétendre à l’une des techniques d’assistance médicale à la procréation en France

Elle indique que si dans le cadre du protocole de soins établi Madame [E] bénéficie d’un accord de prise en charge à 100 % au titre d’une stérilité jusqu’en 2026, cette attribution d’une exonération du ticket modérateur ne dispense pas l’assurée d’effectuer la demande d’autorisation préalable pour les soins d’AMP programmés à l’étranger qui répond à d’autres critères règlementaires. 

Elle souligne qu’en l’espèce Madame [E] ne justifie pas avoir effectué de demande d’autorisation préalable antérieurement aux soins. 



MOTIFS DE LA DECISION 

Aux termes de l'article L. 160-7 du code de la sécurité sociale, sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l'article L. 766-1, les soins, les prestations maladie et maternité ne sont pas servies aux assurés lorsqu'ils sont dispensés à l'étranger . Toutefois, un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles des dérogations peuvent être apportées à ce principe dans l'hypothèse de soins inopinés nécessaires lors d'un séjour temporaire à l'étranger ou lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état. 


L'article R 160-2 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2020, lequel transpose l'article 20 du règlement (CE) n°883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, dispose que : 
'I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. 
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies : 
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ; 
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ; 
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. 
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. 
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code. 
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1. 
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.' 
Il en résulte que les soins programmés à l’étranger, sous réserve de remplir les conditions prévues par ce texte, peuvent faire l'objet d'une prise en charge lorsqu'une demande d'entente préalable est formulée auprès de la caisse, dont la décision doit être notifiée au plus tard deux semaines après la réception de la demande par le service médical. 
Il est constant et non contesté que Madame [E] ne pouvant prétendre au vu de son âge à bénéficier d’une technique d’assistance à la procréation en France a effectué un parcours d’assistance médicale à la procréation au Danemark sur la période du 22 février 2021 au 29 août 2022 ( insémination puis transfert d’embryons ) . Il est également établi que dans ce cadre un protocole de soins a été établi valable jusqu’au 17 mars 2026, Madame [E] bénéficiant d’un accord de prise en charge à 100 % au titre d’une stérilité. 
Toutefois, Madame [E] ne produit pas la preuve qui lui incombe qu’elle a bien sollicité et obtenu un accord préalable de la caisse à la réalisation des soins concernés qu’elle a reçus au Danemark pendant la période litigieuse du 22 février 2021 au 29 août 2022. 
Dans un courrier daté du 10 août 2023 adressé à la caisse cette dernière a pu même indiquer : «  je n’ai pas fait de demande de prise en charge de soins à l’étranger avant car n’ayant pas de résultats concluants je ne me sentais pas légitime d’en faire la demande. Par ailleurs, c’est lors d’un rendez vous avec un conseiller le 8 août 2023 que j’ai appris qu’il fallait faire une demande d’entente préalable avant chaque soins. «  
Ainsi en l’absence de demande d’entente préalable avant réalisation des soins litigieux telle qu’exigée par la règlementation française , à savoir une demande accompagnée de certificat médical établi par son médecin précisant la maladie, les soins , les raisons pour lesquelles leur réalisation à l’étranger s’avère nécessaire , le pays et la structure dans laquelle ces soins doivent être réalisées, outre les dates de début et de fin de période de ces soins.
Ce manquement suffit au rejet de sa demande de prise en charge des soins litigieux pratiqués au Danemark. 
Madame [E] sera déboutée de son recours.

Sur les dépens : 

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la Caisse, Madame [E] partie succombante, sera condamnée aux dépens de l’instance. 




PAR CES MOTIFS 

Le Tribunal, 

Rejette le recours de Madame [I] [E].

Confirme la décision du centre national de soins à l’étranger en date du 24 novembre 2023 ayant refusé la prise en charge des soins de Madame [E] dispensés au Danemark du 22 février 2021 au 29 août 2022 ;

Condamne Madame [I] [E] aux dépens de l’instance. 

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et le Greffier.




Le greffier Le président

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Mise à jour de la source le 2025-09-23T20:36:01.915Z.