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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Valence, Ctx Protection Sociale, 15 janvier 2026, n° 25/00705

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE


Par recours du 21 août 2025, Monsieur [B] [K] a saisi la présente juridiction d’un recours en contestation d’une décision de la [8] du 30 octobre 2024 lui refusant une prise en charge en affection longue durée (ALD) hors liste consécutivement à la pose en urgence d’un pacemaker le 4 octobre 2024.

Sur recours préalable exercé par l’assuré, la Commission médicale de recours amiable a rendu une décision explicite de rejet du 26 août 2025.

Les dernières conclusions et pièces de Monsieur [K] (requête introductive d’instance) et celles de la caisse (conclusions du 10 décembre 2025) ont été dûment déposées et contradictoirement échangées.

Motifs

Sur quoi, les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 11 décembre 2025, date à laquelle l’affaire a pu être retenue.

A ladite audience, Monsieur [K], soutenant oralement sa requête, maintient sa contestation. Il est précisé que l’assuré a pu prendre connaissance des écritures de la caisse à l’audience et communiquer avec la mandataire de l’organisme. Sur interrogation du tribunal, il a déclaré ne pas solliciter de renvoi malgré la communication tardive des écritures de l’organisme.

La [8], régulièrement représentée à l’audience par sa mandataire munie d’un pouvoir spécial, dans ses écritures soutenues à l’audience, sollicite du tribunal :
-de confirmer sa décision du 30 octobre 2024 telle que maintenue par la [7],
-de débouter Monsieur [K] de l’intégralité de ses demandes,
-de statuer ce que de droit sur les éventuels dépens.

Pour un plus ample exposé des moyens et des prétentions des parties, il convient de renvoyer à leurs conclusions déposées et soutenues à l’audience, conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile.

Sur quoi, en l’absence de conciliation, l’affaire a été mise en délibéré au 15 janvier 2026, pour être rendu le présent jugement par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION


Sur la recevabilité en la forme du recours

Aucune contestation n’étant soulevée à ce titre, le présent recours est déclaré recevable en la forme pour avoir été exercé dans les formes et délais légaux.

Sur le bien-fondé du recours

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale prévoit une la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie.
Il ressort des articles L. 160-14, 4° et L. 324-1 du code de la sécurité sociale qu’une pathologie ne figurant pas dans la liste prévue supra peut néanmoins être prise en charge en tant qu’affection longue durée et la participation de l’assuré au titre du ticket modérateur peut être limitée ou supprimée lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
-le bénéficiaire doit être reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
-cette ou ces affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Ces conditions sont précisées par l’article R. 160-12 du même code qui prévoit que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
-le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
-cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection longue durée hors liste vise à proposer un arbre décisionnel destiné aux médecins conseils dans ce cadre. Aux termes de ladite circulaire (I. 1. 1), il est proposé d’apprécier le caractère particulièrement couteux du traitement selon une approche en termes de panier de soins liés à l’affection et composé des actes et prestations suivants :
-traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,
-hospitalisations,
-actes techniques médicaux répétés,
-actes biologiques répétés,
-soins paramédicaux répétés.

Aussi, pour être considéré comme couteux au sens de ladite circulaire, le panier de soins doit satisfaire trois des cinq critères précédents, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier.

En l’espèce, aux termes de la décision de la [7] du 26 août 2025, reprise par la caisse, le refus de prise en charge en [5] est motivé par le fait que l’assuré n’est pas atteint d’une affection grave caractérisée nécessitant un traitement prolongé ainsi qu’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

A ce titre, le requérant expose avoir dû subir la pose d’un pacemaker et se voir depuis lors dispenser des soins ; il explique avoir engagé des frais conséquents restés à charge suite à son opération et indique qu’il ne pourrait assumer d’exposer régulièrement de telles dépenses, quitte à mettre en péril son traitement.

Au demeurant, bien que le tribunal ne remette pas en cause l’état de santé de Monsieur [K] et sa nécessité de recevoir conséquemment des soins, l’assuré ne fournit aucun document ou argumentaire médical destiné à démontrer qu’il remplit les critères, certes strictes, permettant la prise en charge de sa pathologie en ALD hors liste.

Ainsi, aucun justificatif ou certificat émanant d’un médecin n’est fourni à l’appui du recours et permettant de déterminer précisément sa pathologie, d’apprécier sa gravité, d’établir un descriptif de la thérapeutique prescrite ainsi que d’apprécier son caractère particulièrement coûteux.

Dans ces conditions et en l’état des éléments produits, le tribunal ne peut faire droit aux prétentions de Monsieur [K].

Il y a ainsi lieu de maintenir la décision de refus de prise en charge de la caisse telle que confirmée par la [7].

En conséquence, le tribunal n’a d’autre choix que de débouter le requérant de l’intégralité de ses demandes et de le condamner aux dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS


Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Valence, statuant publiquement, par décision contradictoire et en premier ressort, après en avoir délibéré conformément à la loi,

DECLARE recevable en la forme le recours de Monsieur [B] [K],

MAINTIENT la décision de la [7] du 26 août 2025,

DEBOUTE Monsieur [B] [K] de l’intégralité de ses demandes,

CONDAMNE Monsieur [B] [K] aux entiers dépens,

Ainsi jugé par mise à disposition de la décision au greffe de la juridiction les lieu, jour, mois et an sus indiqués.


La Greffière Le Président
Texte intégral
Jugement notifié le


TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCE

PÔLE SOCIAL
---------------------

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS




Recours N° RG 25/00705 - N° Portalis DBXS-W-B7J-IVH2
Minute N° 26/00056 


JUGEMENT du 15 JANVIER 2026


Composition lors des débats et du délibéré :

Président : Monsieur Laurent MASSA, Président Juge au Tribunal judiciaire de Valence

Assesseur non salarié : Madame [D] LAYES-CADET
Assesseur salarié : M. [I] [Y]

Assistés pendant les débats de : Caroline BAUDOUIN, Greffière




DEMANDEUR :

Monsieur [B] [K]
né le 31 Décembre 1967 à [Localité 9]
[Adresse 4]
[Localité 2]

Comparant en personne



DÉFENDEUR :

[8]
[Adresse 3]
[Adresse 6]
[Localité 1]

Représentée par Mme [C] [M]



Procédure :

Date de saisine : 21 août 2025
Date de convocation : 3 septembre 2025
Date de plaidoirie : 11 décembre 2025
Date de délibéré : 15 janvier 2026


EXPOSE DU LITIGE


Par recours du 21 août 2025, Monsieur [B] [K] a saisi la présente juridiction d’un recours en contestation d’une décision de la [8] du 30 octobre 2024 lui refusant une prise en charge en affection longue durée (ALD) hors liste consécutivement à la pose en urgence d’un pacemaker le 4 octobre 2024.

Sur recours préalable exercé par l’assuré, la Commission médicale de recours amiable a rendu une décision explicite de rejet du 26 août 2025.

Les dernières conclusions et pièces de Monsieur [K] (requête introductive d’instance) et celles de la caisse (conclusions du 10 décembre 2025) ont été dûment déposées et contradictoirement échangées.

Sur quoi, les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 11 décembre 2025, date à laquelle l’affaire a pu être retenue.

A ladite audience, Monsieur [K], soutenant oralement sa requête, maintient sa contestation. Il est précisé que l’assuré a pu prendre connaissance des écritures de la caisse à l’audience et communiquer avec la mandataire de l’organisme. Sur interrogation du tribunal, il a déclaré ne pas solliciter de renvoi malgré la communication tardive des écritures de l’organisme.

La [8], régulièrement représentée à l’audience par sa mandataire munie d’un pouvoir spécial, dans ses écritures soutenues à l’audience, sollicite du tribunal :
-de confirmer sa décision du 30 octobre 2024 telle que maintenue par la [7],
-de débouter Monsieur [K] de l’intégralité de ses demandes,
-de statuer ce que de droit sur les éventuels dépens.

Pour un plus ample exposé des moyens et des prétentions des parties, il convient de renvoyer à leurs conclusions déposées et soutenues à l’audience, conformément aux dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile.

Sur quoi, en l’absence de conciliation, l’affaire a été mise en délibéré au 15 janvier 2026, pour être rendu le présent jugement par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION


Sur la recevabilité en la forme du recours

Aucune contestation n’étant soulevée à ce titre, le présent recours est déclaré recevable en la forme pour avoir été exercé dans les formes et délais légaux.

Sur le bien-fondé du recours

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale prévoit une la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie.
Il ressort des articles L. 160-14, 4° et L. 324-1 du code de la sécurité sociale qu’une pathologie ne figurant pas dans la liste prévue supra peut néanmoins être prise en charge en tant qu’affection longue durée et la participation de l’assuré au titre du ticket modérateur peut être limitée ou supprimée lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
-le bénéficiaire doit être reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
-cette ou ces affections doivent nécessiter un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

Ces conditions sont précisées par l’article R. 160-12 du même code qui prévoit que l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :
-le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
-cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

La circulaire DSS/SD1MCGR/2009308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection longue durée hors liste vise à proposer un arbre décisionnel destiné aux médecins conseils dans ce cadre. Aux termes de ladite circulaire (I. 1. 1), il est proposé d’apprécier le caractère particulièrement couteux du traitement selon une approche en termes de panier de soins liés à l’affection et composé des actes et prestations suivants :
-traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,
-hospitalisations,
-actes techniques médicaux répétés,
-actes biologiques répétés,
-soins paramédicaux répétés.

Aussi, pour être considéré comme couteux au sens de ladite circulaire, le panier de soins doit satisfaire trois des cinq critères précédents, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier.

En l’espèce, aux termes de la décision de la [7] du 26 août 2025, reprise par la caisse, le refus de prise en charge en [5] est motivé par le fait que l’assuré n’est pas atteint d’une affection grave caractérisée nécessitant un traitement prolongé ainsi qu’une thérapeutique particulièrement coûteuse.

A ce titre, le requérant expose avoir dû subir la pose d’un pacemaker et se voir depuis lors dispenser des soins ; il explique avoir engagé des frais conséquents restés à charge suite à son opération et indique qu’il ne pourrait assumer d’exposer régulièrement de telles dépenses, quitte à mettre en péril son traitement.

Au demeurant, bien que le tribunal ne remette pas en cause l’état de santé de Monsieur [K] et sa nécessité de recevoir conséquemment des soins, l’assuré ne fournit aucun document ou argumentaire médical destiné à démontrer qu’il remplit les critères, certes strictes, permettant la prise en charge de sa pathologie en ALD hors liste.

Ainsi, aucun justificatif ou certificat émanant d’un médecin n’est fourni à l’appui du recours et permettant de déterminer précisément sa pathologie, d’apprécier sa gravité, d’établir un descriptif de la thérapeutique prescrite ainsi que d’apprécier son caractère particulièrement coûteux.

Dans ces conditions et en l’état des éléments produits, le tribunal ne peut faire droit aux prétentions de Monsieur [K].

Il y a ainsi lieu de maintenir la décision de refus de prise en charge de la caisse telle que confirmée par la [7].

En conséquence, le tribunal n’a d’autre choix que de débouter le requérant de l’intégralité de ses demandes et de le condamner aux dépens.


PAR CES MOTIFS


Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Valence, statuant publiquement, par décision contradictoire et en premier ressort, après en avoir délibéré conformément à la loi,

DECLARE recevable en la forme le recours de Monsieur [B] [K],

MAINTIENT la décision de la [7] du 26 août 2025,

DEBOUTE Monsieur [B] [K] de l’intégralité de ses demandes,

CONDAMNE Monsieur [B] [K] aux entiers dépens,

Ainsi jugé par mise à disposition de la décision au greffe de la juridiction les lieu, jour, mois et an sus indiqués.


La Greffière Le Président

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Mise à jour de la source le 2026-01-19T22:57:10.649Z.