Tribunal judiciaire d'Orléans, CTX PROTECTION SOCIALE, 17 novembre 2025, n° 23/00062

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Madame [A] [C] est angiologue phlébologue libérale.
La Caisse d’Assurance Maladie (CPAM) du Loiret a procédé à un contrôle administratif de sa facturation professionnelle pour la période courant du 18 août 2019 au 18 août 2021.
Par courrier recommandé en date du 4 février 2022, la Caisse a transmis à Madame [A] [C] une liste de griefs constatés, l’informant par ailleurs qu’elle disposait d’un délai d’un mois pour demander à être entendue par le service du contrôle médical.
C’est dans ces conditions que Madame [A] [C] a été reçue le 31 mars 2022 par le service de contrôle médical près la CPAM d’Orléans, ce qui donnait lieu à un compte rendu en date du 7 avril 2022.
Par lettre recommandée avec avis de réception, la CPAM informait la requérante des suites contentieuses qu’elle entendait engager. Madame [A] [C] émettait des observations par courrier en date du 2 août 2022.
Par courrier recommandé en date du 1er septembre 2022, la CPAM du Loiret notifiait à Madame [A] [C] un indu d’un montant de 12 760,33 € au titre de 431 anomalies constatées. 
Madame [A] [C] émettait des observations par courrier en date du 28 septembre 2022. 
Par courrier recommandé en date du 17 octobre 2022, la Caisse notifiait à Madame [A] [C] un avertissement.
Par lettre en date du 28 octobre 2022, cette dernière saisissait la commission de recours amiable (CRA) aux fins de contester l’indu qui rejetait le recours en sa séance du 8 décembre 2022.
Parallèlement, par requête déposée au greffe le 19 décembre 2022, Madame [A] [C] a saisi la présente juridiction aux fins de contester l'avertissement notifié le 17 octobre 2022.
Par requête déposée au Greffe le 10 février 2023, Madame [A] [C] a saisi le tribunal judiciaire d’Orléans spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de contester la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret le 9 décembre 2022 rejetant sa demande d’annulation d’un indu d’un montant de 12.760.33 € au titre d’anomalies constatées sur ses facturations dans le cadre d’un contrôle de son activité d’angiologue.
Les parties ayant été régulièrement convoquées à l’audience du 4 avril 2024. L’affaire a fait l’objet de plusieurs renvois avant d’être retenue à l’audience du 11 septembre 2025.

MOYENS et PRETENTIONS DES PARTIES

A l’audience, Madame [A] [C] comparait représentée.

A titre liminaire, il convient de souligner que la seule pièce figurant au bordereau communiqué et pouvant être prise en compte par le tribunal dans un souci du respect du principe du contradictoire est « l’extrait du Congrès du syndicat national des médecins vasculaires de janvier 2014 sur la nomenclature CCAM pour les actes de sclérothérapie »

Par conclusions déposées à l’audience du 11 septembre 2025, Madame [A] [C] demande au tribunal de :
A titre principal :Annuler la décision de la Commission de Recours amiable en date du 9 décembre 2022,Débouter la Caisse de sa demande en remboursement de la somme de 12 760,33 € Débouter la Caisse de son avertissement notifié le 17 octobre 2022,A titre subsidiaire :Ordonner une expertise judiciaire concernant les actes et prestations soulevés par la Caisse,Désigner Monsieur [S] [V] pour y procéder, en qualité d’expert en matière d’interprétation des actes et prestations,En tout état de causeDire n’y avoir lieu à exécution provisoire.
Au visa des articles R315-1-1 et D315-2 du Code de la sécurité sociale, la requérante soutient que la procédure de contrôle sont entachées d’irrégularité dès lors qu’elle n’a reçu ni d’information préalable concernant les patients sur le point de faire l’objet d’un contrôle ni les éléments nécessaires à la préparation de son entretien avec le service du contrôle médical.

Madame [A] [C] soutient qu’en application de l’article R142-8 du même Code que la décision rendue par la commission de recours amiable est insuffisamment motivée, la moitié des griefs ayant été omis.

Sur le fond, la requérante considère que l’avertissement notifié ainsi que l’indu ne sont pas justifiés.

A titre subsidiaire, et sans fondement juridique, Madame [A] [C] sollicite la mise en place d’une expertise judiciaire en vue d’une analyse du bien-fondé des actes qu’elle a entrepris.

Par conclusions déposées à l’audience du 11 septembre 2025, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret dûment représentée demande au tribunal de :
Prononcer la jonction des dossiers n°22/00530 et 23/00062,Débouter Madame [A] [C] de l’ensemble de ses demandes,Confirmer la régularité de la procédure de contrôle,Confirmer l’indu notifiée à Madame [A] [C] pour un montant de 12 760.33 €,Condamner Madame [A] [C] à lui verser la somme de 12 760,33 € en remboursement de l’indu,Confirmer l’avertissement notifié à Madame [A] [C] le 17 octobre 2022,Rejeter la demande d’expertise,Condamner Madame [A] [C] à lui verser la somme de 800 € en application de l’article 700 du Code de procédure civile.
A l’appui de ses demandes, outre les courriers échangés avec la requérante et le compte rendu de l’entretien en date du 31 mars 2022 avec le service du contrôle médical, la Caisse fournit des tableaux mentionnant notamment, pour chaque anomalie constatée, la codification de l’acte, un code relatif au patient et le montant concerné.
Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de renvoyer à leurs écritures respectives, contradictoirement transmises, conformément à l’article 455 du code de procédure civile. 
A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 17 novembre 2025 par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

I- Sur la recevabilité du recours

Concernant la contestation de l’avertissement, le recours du 19 décembre 2022 contre la décision en date du 17 octobre 2022 et reçue le 20 octobre 2022, le recours est recevable dès lors qu’il a été formé devant le présent tribunal dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision.

S’agissant de la contestation de l’indu, en application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la Commission de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification. 

En l’espèce, Madame [A] [C]  a saisi le Pôle Social le 10 février 2023 de son recours formé contre la décision de la Commission de recours amiable en date du 8 décembre 2022. En l’absence de preuve certaine de la notification de ladite décision, le recours formé par Madame [A] [C] sera donc déclaré recevable.

II- Sur la jonction des procédures 

Il résulte de l'article 367 du code de procédure civile que le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire et juger ensemble.
En l'espèce, les instances n° RG n°22/00530 et 23/00062 sont relatives à un seul et même contentieux entre les mêmes parties.
En conséquence, il est de bonne administration de la justice d'ordonner la jonction de ces procédures sous le n° RG 22/00530.

III- Sur les moyens soulevés in limine litis :

Sur la régularité du contrôle :
Sur le moyen tiré de l’absence d’information préalable relative aux patientsEn application des dispositions de l’article R315-1-1 du Code de la sécurité sociale, « Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. »

L’article L315-1 IV du même Code prévoit que le service de contrôle médical « procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. 
Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie. »

En l’espèce, Madame [A] [C] soutient qu’elle n’a pas reçu d’information préalable concernant l’identité des patients examinés.

Or, il ressort des éléments de procédure que cette dernière a été informée par la Caisse par courrier en date du 7 septembre 2021 reçu le 13 septembre 2021 de la mise en œuvre d’un contrôle de son activité sur la période du 18 août 2019 au 18 août 2021 pouvant donner lieu à audition et examen de certains patients ainsi qu’à la consultation de leurs dossiers médicaux.

Dès le 9 septembre 2021, la CPAM a transmis un nouveau courrier à Madame [A] [C] lui demandant de transmettre au Docteur [H] des pièces médicales afin de procéder au contrôle. Le courrier a été réceptionné le 14 septembre 2021.

Par courrier en date du 3 novembre 2021, la CPAM a informé la requérante que seule une partie des pièces demandées avait été transmise par ses soins le 21 octobre 2021. 

La Caisse souligne qu’il manque des compte-rendu pour les patients surlignés en jaune dans le tableau retourné au service de contrôle médical.

Par la suite, le 26 janvier 2022, la Caisse a écrit à Madame [A] [C] que, sur la partie de son activité qui avait pu être contrôlée, des anomalies avaient été détectées.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le tribunal ne peut que considérer que Madame [A] [C] a été destinataire des informations relatives aux dossiers individuels des patients, cette dernière ayant même fait l’objet d’une relance aux fins de transmettre les éléments médicaux manquants.


Par ailleurs, l’examen ou l’audition des patients du professionnel de santé contrôlé donnant lieu à une information préalable du professionnel de santé est une simple faculté pour le service du contrôle médical.

Il ressort des éléments de procédure que le contrôle de l’activité de Madame [A] [C] a été effectué sur la base de compte-rendu transmis par ses soins, des décalages ayant été constatés avec la facturation et la nomenclature.

Au contraire, aucun élément du dossier ne permet d’établir que des patients de la requérante ont été examinés ou entendus par le service de contrôle, Madame [A] [C] se contentant d’alléguer que le service de contrôle médical a procédé a de tels auditions ou examens sans en justifier.

Dans ces conditions ce moyen sera écarté.

Sur le moyen tiré de l’absence de communication des éléments nécessaires à la préparation à l’entretien avec le service du contrôle médical
L’article D315-2 du Code de la sécurité sociale prévoit que « Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé. »

En l’espèce, Madame [A] [C] prétend qu’elle n’a pas été destinataire des informations listées par les dispositions précitées. Cette dernière soutient que parmi les éléments transmis pour préparer son entretien avec le service de contrôle médical ne figure pas la liste des patients soumis à des auditions et examens.

Force est de constater de nouveau qu’aucun élément du dossier ne permet d’établir que le service de contrôle médical a entendu des patients de Madame [A] [C].

En outre, il résulte des éléments de procédure que cette dernière a été informée par courrier du 26 janvier 2022 de la découverte d’anomalies dans la partie de son activité qui a été contrôlée et qu’elle disposait d’un droit à être entendue.

Il ressort dudit courrier reçu qu’était annexé le récapitulatif des dossiers et prestations, et pour chacun d’eux, les faits reprochés.

Le compte rendu d’entretien qui s’est tenu le 31 mars 2022 permet d’établir que les griefs retenus ont été discutés avec l’intéressée et que lesdits griefs sont repris dans les courriers de notification, tant d’indu que d’avertissement.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le moyen sera déclaré inopérant.


B. Sur la nullité de la décision de la commission de recours amiable en date du 8 décembre 2022

Le premier alinéa de l’article R 142-4 du Code de la sécurité sociale prévoit que « La commission donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil, au conseil d'administration ou à l'instance régionale, qui statue et notifie sa décision à l'intéressé. Cette décision est motivée. »
« Une cour d’appel saisie d’un recours contre une décision d’une caisse relative au remboursement d’un indu ne peut se borner à annuler la décision de la commission ne satisfaisant pas à l’obligation de motivation, mais doit statuer sur le bien-fondé de la demande » (Cass., Soc, 6 mars 1997 n° 95-15.961). 
En l’espèce, la requérante soutient que la décision rendue par la CRA en sa séance du 8 décembre 2022 est insuffisamment motivée dès lors qu’une partie des griefs n’est pas mentionnée.
Or, la décision rendue par la CRA en sa séance du 8 décembre 2022 rappelle l’ensemble des anomalies relevées dans l’activité de Madame [A] [C] et donnant lieu à indu ainsi que les textes applicables et les voies de recours.
Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, il y a lieu de considérer que ladite décision est suffisamment motivée et le moyen soulevé par Madame [A] [C] sera rejeté.

IV- Sur le bien fondé du recours

A- Sur les demandes principales :

Sur la légitimité des griefs reprochés à Madame [A] [C]En l’espèce, il ressort de la décision rendue par la CRA en sa séance du 8 décembre 2022 que la Caisse a dénombré quatre anomalies pour justifier l’indu réclamé à la requérante.

La lettre d’avertissement adressé à la requérante le 17 octobre 2021 en dénombre huit, dont les quatre relevés au titre de l’indu.

Il résulte des dispositions de l’article L315-1 du Code de la sécurité sociale que « I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.
Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1.
Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur, en application de l'article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l'employeur a ou non procédé à un examen médical de l'assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré.
III.-Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l'article L. 162-1-7.
III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l'article L. 162-22, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie ou à prise en charge par l'Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
IV.-Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie. »

Sur les facturations de prestation la matérialité ne serait pas établie :
En application des article I-2 et I-3 des dispositions générales de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), la liste des actes techniques remboursables, établie en application de l’article L 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, s’impose aux médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge. Tout acte de la liste est identifié par un code auquel correspond un libellé.
L’article I-4 desdites dispositions générales prévoit que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de sa profession. Les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste. Par ailleurs, un acte ou une prestation ne peut être pris en charge que si sa réalisation est conforme aux indications prises en application de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale concernant les dispositifs médicaux, tissus et cellules, produits de santé autres que médicaments et prestations associées, et l’article L. 162-17 du même code concernant les médicaments spécialisés. »
L’article I-5 dispose que « Pour l’application de l’article I-4, chaque acte doit faire l’objet d’un compte-rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins. Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie appropriée. Il est réalisé et signé par le médecin ou la sage-femme ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. »
En application des dispositions de l’article R 4127-53 I du Code de la santé publique, « Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières.
Ils ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués même s'ils relèvent de la télémédecine.
Le simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire. »

En l’espèce, Madame [A] [C] soutient – sans les lister ni cibler les actes contestés alors même que la CPAM les a désignés et rapportés dans un tableau joint en procédure - avoir remis la totalité des compte rendus requis ont été transmis à la Caisse dans le cadre du contrôle de son activité.

Or, il ressort des éléments produits en procédure, en particulier des tableaux et comptes-rendus transmis par la requérante que pour certains actes relevés dans le tableau, aucun élément n’a été communiqué, et que pour d’autre, il ne répond pas aux exigences posées par la CCAM en matière de rédaction de tels documents.

Le grief correspondant aux facturations et prestations dont la matérialité n’est pas établie est donc fondé.

Sur le non respect des dispositions générales de la CCAM :
En application des article I-2 et I-3 des dispositions générales de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), la liste des actes techniques remboursables, établie en application de l’article L 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, s’impose aux médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge. Tout acte de la liste est identifié par un code auquel correspond un libellé.

L’article I-6 prévoit que « Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste. L’acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés.
Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que l’acte peut être réalisé par plusieurs médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes, la participation de chaque médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme est décrite par une activité distincte. A chaque activité correspond un code activité et un tarif qui ne peut être tarifé qu’une seule fois.
Lorsque les conditions de prise en charge ne prévoient pas la présence de plusieurs médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes, l’acte ne peut être codé et facturé qu’une seule fois, même si plusieurs médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes participent à sa réalisation.
Lorsqu'une procédure spécifique est identifiée dans la liste, elle est codée et tarifée et non les actes isolés qui la composent, même s'ils sont réalisés par des médecins, des chirurgiens dentistes ou des sages-femmes différents. »

En vertu de l’article I-12 des dispositions générales de la CCAM, « Les règles de construction des actes techniques médicaux de la CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilités des actes entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants. Il est impossible de tarifer dans le même temps, l'association entre : 1. des actes composant une procédure, telle que définie à l’article I-6 ci-dessus ; 2. un acte incluant un autre acte, et ce dernier ; 3. un acte comportant la mention «avec ou sans» un autre acte, et ce dernier ; 4. un acte dont le libellé précise qu'il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier ; 5. des actes identiques : - réalisés sur le même site anatomique, à l'exception des actes réalisés sur les dents, les sextants, les quadrants, les arcades dentaires, sur la main et sur le pied. - dont les libellés comportent des informations numériques, - dont les libellés précisent la mention bilatérale ; - d’anatomie et de cytologie pathologiques 6. des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ; 7. des pansement, immobilisation ou appareillage éventuel d’une part, et, d’autre part, des actes portant sur les tissus c'est à dire la peau et le tissu cellulaire sous cutané, ou portant sur les muscles, tendons, synoviales, ou sur les os, ou sur les articulations, ou sur les vaisseaux, ou sur les nerfs, sur le même site anatomique. Les incompatibilités d'association concernant un acte s'appliquent également aux actes dans lesquels il est inclus ; A ces incompatibilités générales s’ajoutent celles liées au contenu précis de l’acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l’article I-13. » 

L’article III-3 prévoit que « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP. » 
Des dérogations sont prévues au B. dudit article.
L’article III.3 B) 2. D) prévoit que « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique YYYY028 ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l'association est autorisée, la règle générale s'applique. »
Madame [A] [C] ne conteste pas avoir effectué deux actes sur un seul patient le même jour. Cette dernière soutient au contraire que les actes ayant donné lieu à indu n’entrent pas dans le champ de l’article I.12 précité dès lors que le cumul des doppler réalisés le même jour, le second à moitié prix, serait conseillé par les « sociétés savantes de médecine vasculaire » sans autre précision ni aucun fondement.

Or, force est de constater qu’au regard de l’argumentation de la Caisse et des pièces produites, les actes relevés au titre du non-respect des dispositions générales de la CCAM ne sont pas permises par la réglementation précitée.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, Le grief correspondant au non-respect des dispositions générales de la CCAM est donc fondé.

Sur l’abus d’actes réalisés au-delà du besoin de soins de l’assuré
En vertu de l’article L162-2-1 du Code de la sécurité sociale « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. »

L’article L162-1-7 I du même Code prévoit que « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

Il résulte des dispositions de l’article R4127-8 du Code de la santé publique que « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

L’article R4127-35 du même Code dispose que « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.
Toutefois, lorsqu'une personne demande à être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic, sa volonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à un risque de contamination.
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. »

En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] l’exécution d’actes médicaux au-delà des besoins des patients concernés et listés dans les tableaux joints en procédure.

Cette dernière soutient que les actes opérés sur les 12 patients litigieux relèvent de sa propre appréciation et n’est pas proscrit par la réglementation en vigueur.

Or les exemples repris par la Caisse dans ses écritures fondées sur les pièces versées au dossier démontrent que Madame [A] [C] a effectué des actes au-delà de leurs besoins sur 11 patients, leur état de santé ne justifiant pas les actes pratiqués. 

Il ressort en effet des éléments produits par la Caisse que certains actes ont été réitérés à brève échéance alors même qu’aucune aggravation clinique n’a été constatée et qu’aucun adressage n’a été effectué par le médecin traitant. Certaines indications médicales ne sont pas justifiées et d’autres actes ont été effectués à la demande du patient sans adressage du médecin traitant. 

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le grief correspondant à l’abus d’actes réalisés au-delà du besoin de l’assuré est fondé.

Sur l’anomalie de codification CCAM
En vertu de l’article L162-2-1 du Code de la sécurité sociale « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. »

L’article L162-1-7 I du même Code prévoit que « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

Il résulte des dispositions de l’article R4127-8 du Code de la santé publique que « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

L’article R4127-35 du même Code dispose que « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.
Toutefois, lorsqu'une personne demande à être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic, sa volonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à un risque de contamination.
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. »

En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] d’avoir sur-valorisé des actes, au-delà des besoins d’onze patients, en optimisant le codage choisi, pour une activité de contrôle ou de surveillance.

Cette dernière soutient que les actes relevés ont été effectués en raison de l’aggravation de l’état de santé des patients, nécessitant un examen complet et détaillé.

Il ressort en effet des éléments produits par la CPAM que Madame [A] [C] a retenu des codages ne correspondant pas à l’acte pratiqué sur onze patients. 

Or, Madame [A] [C] se contente d’alléguer une aggravation de l’état de santé des patients concernés sans le justifier. 

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le grief correspondant à l’anomalie de codification CCAM est fondé.

Défaut d’orientation préalable par le médecin traitant :
En application des dispositions de l’article L 162-5 du Code de la sécurité sociale, « les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins sont des conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes. »

L’article 4127-45 du Code de la Santé publique tel que mentionné dans le courrier d’avertissement en date du 17 octobre 2021 dispose : « I. — Indépendamment du dossier médical prévu par la loi, le médecin tient pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni accessibles au patient et aux tiers.
Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.
II. — A la demande du patient ou avec son consentement, le médecin transmet aux médecins qui participent à la prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter les informations et documents utiles à la continuité des soins.
Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant. »

L’article 18 B de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), prévoit, hormis cas particuliers limitativement prévus, que « L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le médecin spécialiste en stomatologie ou en chirurgie orale/chirurgie maxillo-faciale, à la demande explicite du chirurgien-dentiste. Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. »

En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] d’avoir facturé des actes à taux plein alors même que le parcours de soins n’était pas respecté, la seule mention au compte rendu du médecin traitant étant insuffisante et les courriers d’adressage n’ayant pas été communiqués alors même qu’ils doivent figurer au dossier des patients.

Madame [A] [C] soutient qu’aucune disposition légale n’impose au médecin spécialiste de conserver les courriers d’adressage émis par les médecins traitants.

Il ressort du courrier d’avertissement en date du 17 octobre 2021 que Madame [A] [C] a remis des courriers d’adressage aux patients.

Bien qu’aucune disposition légale n’impose expressément au médecin spécialiste de conserver les courriers d’adressage émis par les médecins, ce sont ces courriers -qui font partie intégrante du dossier du patient – qui permettent d’ouvrir droit à la prise en charge des actes par la CPAM dans le cadre d’un parcours de soins normativement prévu.

Or, il ressort des éléments produits en procédure que Madame [A] [C] n’a pas pu démontrer, pour 34 patients, que ces derniers avaient été adressés par leur médecin traitant alors même que les actes qui leur ont été prodigués ont été facturés à taux plein. 

Bien que la requérante ait indiqué avoir pris acte des observations de la CPAM concernant le présent grief, le tribunal considère qu’il est fondé et justifié.


Sur le défaut de qualité des comptes-rendus médicaux :
En vertu de l’article R4127-45 précité, « I. — Indépendamment du dossier médical prévu par la loi, le médecin tient pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni accessibles au patient et aux tiers. »

Est fautif le médecin qui ne rédige pas de comptes rendus de consultations, et qui n'établit pas de fiches d'observation. (CDNOM 15 déc. 2011, no 10977).

En l’espèce, la Caisse reproche à Madame [A] [C] de ne pas établir des comptes-rendus médicaux complets et de ne pas établir de compte rendu pour chaque acte effectué.

Madame [A] [C] soutient avoir accompli des actes relevant de sa spécialité médicale, l’angiologie dont le contenu et la qualité ne sont prévus par aucune obligation légale.

La Caisse soulève, pour onze patients, l’absence de précision suffisante dans les comptes-rendus établis par la requérante, empêchant les conclusions relatives au diagnostic et au pronostic.

Il ressort des éléments précités que sur les comptes-rendus établis par un médecin doivent figurer l’ensemble des éléments actualisés et nécessaires aux décisions diagnostiques, obligation dont il ressort des éléments produits en procédure qui n’a pas été respectée pour onze patients.

Dans ces conditions, le grief tenant au défaut de qualité des comptes-rendus est justifié.


Sur le dépassement d’honoraires chez un assuré bénéficiant de la couverture médicale universelle (CMU) :
Conformément aux dispositions de l’article L162-5-13 du Code de la sécurité sociale, « I.-Les tarifs des médecins mentionnés à l'article L. 162-5 ne peuvent donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé, sauf en cas d'exigence particulière du patient, notamment en cas de visite médicalement injustifiée, et sauf dans le cas prévu au 18° de l'article L. 162-5. »

En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] d’avoir facturé des dépassements d’honoraires à quatre patients bénéficiant de la CMU.

Les arguments de cette dernière sont insuffisants pour remettre en cause le grief retenu à son encontre par la Caisse, qui sera donc considéré comme fondé.

Actes facturés et remboursés pour une description relevant de l’esthétique :
En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] d’avoir facturé chez quatre patients des actes de médecine esthétique, non remboursable, en qualité d’actes de soins remboursables, aucun compte rendu n’ayant été émis pour dissocier les deux actes.

Les arguments de cette dernière sont insuffisants pour remettre en cause le grief retenu à son encontre par la Caisse, qui sera donc considéré comme fondé.

2- Sur la contestation de la décision d’avertissement
Compte tenu de l’ensemble des éléments exposés ci-dessus, à l’exception du grief tenant à l’absence d’adressage de la part du médecin traitant, la demande en annulation de la décision d’avertissement en date du 17 octobre 2021 sera rejetée. 



3- Sur les demandes relatives à l’indu
L’article 1302 du code civil dispose : « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. La restitution n'est pas admise à l'égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. »
 L’article 1302-1 du code civil énonce : « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu. »
L’article L133-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit : « En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. »
La charge de la preuve de l’indu incombe à celui qui en demande la restitution. 
Sur la légitimité des sommes réclaméesIl ressort des éléments exposés ci-dessus que les fondements des sommes réclamées sont justifiés.

Sur la validité de l’indu A la lumière des éléments ci-dessus et des pièces produites en procédure, Madame [A] [C] a bénéficié d’un trop perçu d’un montant global de 12 760,33 € au titre d’actes indument facturés et constatés dans le cadre de contrôle de son activité sur la période du 18 août 2019 au 18 août 2021.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie justifie pleinement avoir versé ladite somme à la requérante dans les conditions suivantes :
La somme de 9834,32 € au titre de 334 anomalies constatées sur 48 bénéficiaires correspondant à la facturation de prestations dont la matérialité n’est pas établie,La somme de 1459,69 € au titre de 49 anomalies constatées sur 25 bénéficiaires correspondant au non-respect des dispositions générales de la CCAM,La somme de 975,11 € au titre de 20 anomalies sur 11 bénéficiaires correspondant au abus d’actes / actes réalisés au-delà du besoin de l’assuré,La somme de 491,21 € au titre de 26 anomalies sur 11 bénéficiaires correspondant aux anomalies de codification CCAM.
En conséquence, compte tenu de l’ensemble de ces éléments, Madame [A] [C] sera déboutée de son recours et condamnée à rembourser la somme de 12 760,33 € à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret au titre des anomalies constatées dans la facturations de actes médicaux prescrits sur la période du 18 août 2019 au 18 août 2021.


B- Sur la demande subsidiaire d’expertise
En vertu de l’article 146 du Code de procédure civile, « Une mesure d'instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l'allègue ne dispose pas d'éléments suffisants pour le prouver. En aucun cas une mesure d'instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l'administration de la preuve. »

En l’espèce, la requérante n’apporte aucun commencement de preuve permettant de justifier que les éléments contrôlés par la Caisse et ayant fait l’objet d’un indu et/ ou d’un avertissement ne sont pas fondés.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, la demande d’expertise formulée par Madame [A] [C] sera rejetée.

C- Sur les demandes accessoires

Madame [A] [C], partie perdante, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance. 

Cette dernière sera également condamnée à verser à la CPAM du Loiret la somme de 800 € en application de l’article 700 du Code de procédure civile.

En application de l’article R 142-10-6 du Code de la sécurité sociale, « le tribunal peut ordonner l’exécution provisoire de toutes ses décisions.

En l’espèce, en l’absence de demande de la CPAM, le tribunal considère qu’il n’y pas lieu de prononcer l’exécution provisoire de la présente décision.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire d’Orléans, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort,
ORDONNE la jonction des instances n° RG 22/00530 et 23/00062 sous le n° RG 22/00530 ; 

DECLARE recevable le recours de Madame [A] [C] à l’encontre de la décision d’avertissement de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret en date du 17 octobre 2022 ; 

DECLARE recevable le recours de Madame [A] [C] à l’encontre de la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret en date du 8 décembre 2022 ; 

DEBOUTE Madame [A] [C] de l’ensemble de ses demandes ; 

CONDAMNE Madame [A] [C] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret la somme de DOUZE MILLE SEPT CENT SOIXANTE EUROS ET TRENTE TROIS CENTIMES (12 760.33 €) en restitution des sommes perçues à tort au titre des remboursement d’actes litigieux servis sur la période au 18 août 2019 au 18 août 2021 ;


CONDAMNE Madame [A] [C] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret la somme de HUIT-CENTS EUROS (800 €) en application de l’article 700 du Code de procédure civile,

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé et rendu par mise à disposition au greffe le 17 Novembre 2025.

Le greffier
 J. SERAPHIN
 Le Président
 A. CABROL

Notifié le : 
à : 
TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLEANS
PÔLE SOCIAL 

JUGEMENT
17 Novembre 2025


N° RG 22/00530 - N° Portalis DBYV-W-B7G-GGVN
Minute N° : 


Président : Madame A. CABROL
Assesseur : Monsieur G. DORSO
Assesseur : Mme M. FREMONT
Greffier : Monsieur J. SERAPHIN 


DEMANDERESSE : 

Mme [A] [C]
62 rue Alsace Loraine
45000 ORLÉANS
représentée par Me KUTTA


DEFENDERESSE :

CPAM DU LOIRET
Place du Général de Gaulle
45021 ORLEANS CEDEX 1
représentée par M. [O] [T] selon pouvoir


A l’audience du 11 Septembre 2025, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré à ce jour. 












EXPOSE DU LITIGE

Madame [A] [C] est angiologue phlébologue libérale.
La Caisse d’Assurance Maladie (CPAM) du Loiret a procédé à un contrôle administratif de sa facturation professionnelle pour la période courant du 18 août 2019 au 18 août 2021.
Par courrier recommandé en date du 4 février 2022, la Caisse a transmis à Madame [A] [C] une liste de griefs constatés, l’informant par ailleurs qu’elle disposait d’un délai d’un mois pour demander à être entendue par le service du contrôle médical.
C’est dans ces conditions que Madame [A] [C] a été reçue le 31 mars 2022 par le service de contrôle médical près la CPAM d’Orléans, ce qui donnait lieu à un compte rendu en date du 7 avril 2022.
Par lettre recommandée avec avis de réception, la CPAM informait la requérante des suites contentieuses qu’elle entendait engager. Madame [A] [C] émettait des observations par courrier en date du 2 août 2022.
Par courrier recommandé en date du 1er septembre 2022, la CPAM du Loiret notifiait à Madame [A] [C] un indu d’un montant de 12 760,33 € au titre de 431 anomalies constatées. 
Madame [A] [C] émettait des observations par courrier en date du 28 septembre 2022. 
Par courrier recommandé en date du 17 octobre 2022, la Caisse notifiait à Madame [A] [C] un avertissement.
Par lettre en date du 28 octobre 2022, cette dernière saisissait la commission de recours amiable (CRA) aux fins de contester l’indu qui rejetait le recours en sa séance du 8 décembre 2022.
Parallèlement, par requête déposée au greffe le 19 décembre 2022, Madame [A] [C] a saisi la présente juridiction aux fins de contester l'avertissement notifié le 17 octobre 2022.
Par requête déposée au Greffe le 10 février 2023, Madame [A] [C] a saisi le tribunal judiciaire d’Orléans spécialement désigné en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, aux fins de contester la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Loiret le 9 décembre 2022 rejetant sa demande d’annulation d’un indu d’un montant de 12.760.33 € au titre d’anomalies constatées sur ses facturations dans le cadre d’un contrôle de son activité d’angiologue.
Les parties ayant été régulièrement convoquées à l’audience du 4 avril 2024. L’affaire a fait l’objet de plusieurs renvois avant d’être retenue à l’audience du 11 septembre 2025.

MOYENS et PRETENTIONS DES PARTIES

A l’audience, Madame [A] [C] comparait représentée.

A titre liminaire, il convient de souligner que la seule pièce figurant au bordereau communiqué et pouvant être prise en compte par le tribunal dans un souci du respect du principe du contradictoire est « l’extrait du Congrès du syndicat national des médecins vasculaires de janvier 2014 sur la nomenclature CCAM pour les actes de sclérothérapie »

Par conclusions déposées à l’audience du 11 septembre 2025, Madame [A] [C] demande au tribunal de :
A titre principal :Annuler la décision de la Commission de Recours amiable en date du 9 décembre 2022,Débouter la Caisse de sa demande en remboursement de la somme de 12 760,33 € Débouter la Caisse de son avertissement notifié le 17 octobre 2022,A titre subsidiaire :Ordonner une expertise judiciaire concernant les actes et prestations soulevés par la Caisse,Désigner Monsieur [S] [V] pour y procéder, en qualité d’expert en matière d’interprétation des actes et prestations,En tout état de causeDire n’y avoir lieu à exécution provisoire.
Au visa des articles R315-1-1 et D315-2 du Code de la sécurité sociale, la requérante soutient que la procédure de contrôle sont entachées d’irrégularité dès lors qu’elle n’a reçu ni d’information préalable concernant les patients sur le point de faire l’objet d’un contrôle ni les éléments nécessaires à la préparation de son entretien avec le service du contrôle médical.

Madame [A] [C] soutient qu’en application de l’article R142-8 du même Code que la décision rendue par la commission de recours amiable est insuffisamment motivée, la moitié des griefs ayant été omis.

Sur le fond, la requérante considère que l’avertissement notifié ainsi que l’indu ne sont pas justifiés.

A titre subsidiaire, et sans fondement juridique, Madame [A] [C] sollicite la mise en place d’une expertise judiciaire en vue d’une analyse du bien-fondé des actes qu’elle a entrepris.

Par conclusions déposées à l’audience du 11 septembre 2025, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret dûment représentée demande au tribunal de :
Prononcer la jonction des dossiers n°22/00530 et 23/00062,Débouter Madame [A] [C] de l’ensemble de ses demandes,Confirmer la régularité de la procédure de contrôle,Confirmer l’indu notifiée à Madame [A] [C] pour un montant de 12 760.33 €,Condamner Madame [A] [C] à lui verser la somme de 12 760,33 € en remboursement de l’indu,Confirmer l’avertissement notifié à Madame [A] [C] le 17 octobre 2022,Rejeter la demande d’expertise,Condamner Madame [A] [C] à lui verser la somme de 800 € en application de l’article 700 du Code de procédure civile.
A l’appui de ses demandes, outre les courriers échangés avec la requérante et le compte rendu de l’entretien en date du 31 mars 2022 avec le service du contrôle médical, la Caisse fournit des tableaux mentionnant notamment, pour chaque anomalie constatée, la codification de l’acte, un code relatif au patient et le montant concerné.
Pour un plus ample exposé des moyens des parties, il convient de renvoyer à leurs écritures respectives, contradictoirement transmises, conformément à l’article 455 du code de procédure civile. 
A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 17 novembre 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

I- Sur la recevabilité du recours

Concernant la contestation de l’avertissement, le recours du 19 décembre 2022 contre la décision en date du 17 octobre 2022 et reçue le 20 octobre 2022, le recours est recevable dès lors qu’il a été formé devant le présent tribunal dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision.

S’agissant de la contestation de l’indu, en application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la Commission de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification. 

En l’espèce, Madame [A] [C]  a saisi le Pôle Social le 10 février 2023 de son recours formé contre la décision de la Commission de recours amiable en date du 8 décembre 2022. En l’absence de preuve certaine de la notification de ladite décision, le recours formé par Madame [A] [C] sera donc déclaré recevable.

II- Sur la jonction des procédures 

Il résulte de l'article 367 du code de procédure civile que le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire et juger ensemble.
En l'espèce, les instances n° RG n°22/00530 et 23/00062 sont relatives à un seul et même contentieux entre les mêmes parties.
En conséquence, il est de bonne administration de la justice d'ordonner la jonction de ces procédures sous le n° RG 22/00530.

III- Sur les moyens soulevés in limine litis :

Sur la régularité du contrôle :
Sur le moyen tiré de l’absence d’information préalable relative aux patientsEn application des dispositions de l’article R315-1-1 du Code de la sécurité sociale, « Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. »

L’article L315-1 IV du même Code prévoit que le service de contrôle médical « procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret. 
Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie. »

En l’espèce, Madame [A] [C] soutient qu’elle n’a pas reçu d’information préalable concernant l’identité des patients examinés.

Or, il ressort des éléments de procédure que cette dernière a été informée par la Caisse par courrier en date du 7 septembre 2021 reçu le 13 septembre 2021 de la mise en œuvre d’un contrôle de son activité sur la période du 18 août 2019 au 18 août 2021 pouvant donner lieu à audition et examen de certains patients ainsi qu’à la consultation de leurs dossiers médicaux.

Dès le 9 septembre 2021, la CPAM a transmis un nouveau courrier à Madame [A] [C] lui demandant de transmettre au Docteur [H] des pièces médicales afin de procéder au contrôle. Le courrier a été réceptionné le 14 septembre 2021.

Par courrier en date du 3 novembre 2021, la CPAM a informé la requérante que seule une partie des pièces demandées avait été transmise par ses soins le 21 octobre 2021. 

La Caisse souligne qu’il manque des compte-rendu pour les patients surlignés en jaune dans le tableau retourné au service de contrôle médical.

Par la suite, le 26 janvier 2022, la Caisse a écrit à Madame [A] [C] que, sur la partie de son activité qui avait pu être contrôlée, des anomalies avaient été détectées.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le tribunal ne peut que considérer que Madame [A] [C] a été destinataire des informations relatives aux dossiers individuels des patients, cette dernière ayant même fait l’objet d’une relance aux fins de transmettre les éléments médicaux manquants.


Par ailleurs, l’examen ou l’audition des patients du professionnel de santé contrôlé donnant lieu à une information préalable du professionnel de santé est une simple faculté pour le service du contrôle médical.

Il ressort des éléments de procédure que le contrôle de l’activité de Madame [A] [C] a été effectué sur la base de compte-rendu transmis par ses soins, des décalages ayant été constatés avec la facturation et la nomenclature.

Au contraire, aucun élément du dossier ne permet d’établir que des patients de la requérante ont été examinés ou entendus par le service de contrôle, Madame [A] [C] se contentant d’alléguer que le service de contrôle médical a procédé a de tels auditions ou examens sans en justifier.

Dans ces conditions ce moyen sera écarté.

Sur le moyen tiré de l’absence de communication des éléments nécessaires à la préparation à l’entretien avec le service du contrôle médical
L’article D315-2 du Code de la sécurité sociale prévoit que « Préalablement à l'entretien prévu à l'article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.
Cet entretien fait l'objet d'un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé. »

En l’espèce, Madame [A] [C] prétend qu’elle n’a pas été destinataire des informations listées par les dispositions précitées. Cette dernière soutient que parmi les éléments transmis pour préparer son entretien avec le service de contrôle médical ne figure pas la liste des patients soumis à des auditions et examens.

Force est de constater de nouveau qu’aucun élément du dossier ne permet d’établir que le service de contrôle médical a entendu des patients de Madame [A] [C].

En outre, il résulte des éléments de procédure que cette dernière a été informée par courrier du 26 janvier 2022 de la découverte d’anomalies dans la partie de son activité qui a été contrôlée et qu’elle disposait d’un droit à être entendue.

Il ressort dudit courrier reçu qu’était annexé le récapitulatif des dossiers et prestations, et pour chacun d’eux, les faits reprochés.

Le compte rendu d’entretien qui s’est tenu le 31 mars 2022 permet d’établir que les griefs retenus ont été discutés avec l’intéressée et que lesdits griefs sont repris dans les courriers de notification, tant d’indu que d’avertissement.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le moyen sera déclaré inopérant.


B. Sur la nullité de la décision de la commission de recours amiable en date du 8 décembre 2022

Le premier alinéa de l’article R 142-4 du Code de la sécurité sociale prévoit que « La commission donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil, au conseil d'administration ou à l'instance régionale, qui statue et notifie sa décision à l'intéressé. Cette décision est motivée. »
« Une cour d’appel saisie d’un recours contre une décision d’une caisse relative au remboursement d’un indu ne peut se borner à annuler la décision de la commission ne satisfaisant pas à l’obligation de motivation, mais doit statuer sur le bien-fondé de la demande » (Cass., Soc, 6 mars 1997 n° 95-15.961). 
En l’espèce, la requérante soutient que la décision rendue par la CRA en sa séance du 8 décembre 2022 est insuffisamment motivée dès lors qu’une partie des griefs n’est pas mentionnée.
Or, la décision rendue par la CRA en sa séance du 8 décembre 2022 rappelle l’ensemble des anomalies relevées dans l’activité de Madame [A] [C] et donnant lieu à indu ainsi que les textes applicables et les voies de recours.
Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, il y a lieu de considérer que ladite décision est suffisamment motivée et le moyen soulevé par Madame [A] [C] sera rejeté.

IV- Sur le bien fondé du recours

A- Sur les demandes principales :

Sur la légitimité des griefs reprochés à Madame [A] [C]En l’espèce, il ressort de la décision rendue par la CRA en sa séance du 8 décembre 2022 que la Caisse a dénombré quatre anomalies pour justifier l’indu réclamé à la requérante.

La lettre d’avertissement adressé à la requérante le 17 octobre 2021 en dénombre huit, dont les quatre relevés au titre de l’indu.

Il résulte des dispositions de l’article L315-1 du Code de la sécurité sociale que « I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.
Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1.
Lorsqu'un contrôle effectué par un médecin à la demande de l'employeur, en application de l'article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l'absence de justification d'un arrêt de travail ou fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures. Le rapport précise si le médecin diligenté par l'employeur a ou non procédé à un examen médical de l'assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l'information de suspension des indemnités journalières, l'assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l'impossibilité de procéder à l'examen de l'assuré.
III.-Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l'article L. 162-1-7.
III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l'article L. 162-22, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie ou à prise en charge par l'Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles.
IV.-Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Par l'ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l'article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d'assurance maladie. »

Sur les facturations de prestation la matérialité ne serait pas établie :
En application des article I-2 et I-3 des dispositions générales de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), la liste des actes techniques remboursables, établie en application de l’article L 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, s’impose aux médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge. Tout acte de la liste est identifié par un code auquel correspond un libellé.
L’article I-4 desdites dispositions générales prévoit que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de sa profession. Les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste. Par ailleurs, un acte ou une prestation ne peut être pris en charge que si sa réalisation est conforme aux indications prises en application de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale concernant les dispositifs médicaux, tissus et cellules, produits de santé autres que médicaments et prestations associées, et l’article L. 162-17 du même code concernant les médicaments spécialisés. »
L’article I-5 dispose que « Pour l’application de l’article I-4, chaque acte doit faire l’objet d’un compte-rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins. Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie appropriée. Il est réalisé et signé par le médecin ou la sage-femme ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. »
En application des dispositions de l’article R 4127-53 I du Code de la santé publique, « Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières.
Ils ne peuvent être réclamés qu'à l'occasion d'actes réellement effectués même s'ils relèvent de la télémédecine.
Le simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire. »

En l’espèce, Madame [A] [C] soutient – sans les lister ni cibler les actes contestés alors même que la CPAM les a désignés et rapportés dans un tableau joint en procédure - avoir remis la totalité des compte rendus requis ont été transmis à la Caisse dans le cadre du contrôle de son activité.

Or, il ressort des éléments produits en procédure, en particulier des tableaux et comptes-rendus transmis par la requérante que pour certains actes relevés dans le tableau, aucun élément n’a été communiqué, et que pour d’autre, il ne répond pas aux exigences posées par la CCAM en matière de rédaction de tels documents.

Le grief correspondant aux facturations et prestations dont la matérialité n’est pas établie est donc fondé.

Sur le non respect des dispositions générales de la CCAM :
En application des article I-2 et I-3 des dispositions générales de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), la liste des actes techniques remboursables, établie en application de l’article L 162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, s’impose aux médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes pour communiquer aux organismes d’Assurance Maladie les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge. Tout acte de la liste est identifié par un code auquel correspond un libellé.

L’article I-6 prévoit que « Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste. L’acte global est soit un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante, soit une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés.
Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que l’acte peut être réalisé par plusieurs médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes, la participation de chaque médecin, chirurgien-dentiste ou sage-femme est décrite par une activité distincte. A chaque activité correspond un code activité et un tarif qui ne peut être tarifé qu’une seule fois.
Lorsque les conditions de prise en charge ne prévoient pas la présence de plusieurs médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes, l’acte ne peut être codé et facturé qu’une seule fois, même si plusieurs médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes participent à sa réalisation.
Lorsqu'une procédure spécifique est identifiée dans la liste, elle est codée et tarifée et non les actes isolés qui la composent, même s'ils sont réalisés par des médecins, des chirurgiens dentistes ou des sages-femmes différents. »

En vertu de l’article I-12 des dispositions générales de la CCAM, « Les règles de construction des actes techniques médicaux de la CCAM entraînent un certain nombre d'incompatibilités des actes entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d'intervenants. Il est impossible de tarifer dans le même temps, l'association entre : 1. des actes composant une procédure, telle que définie à l’article I-6 ci-dessus ; 2. un acte incluant un autre acte, et ce dernier ; 3. un acte comportant la mention «avec ou sans» un autre acte, et ce dernier ; 4. un acte dont le libellé précise qu'il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier ; 5. des actes identiques : - réalisés sur le même site anatomique, à l'exception des actes réalisés sur les dents, les sextants, les quadrants, les arcades dentaires, sur la main et sur le pied. - dont les libellés comportent des informations numériques, - dont les libellés précisent la mention bilatérale ; - d’anatomie et de cytologie pathologiques 6. des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ; 7. des pansement, immobilisation ou appareillage éventuel d’une part, et, d’autre part, des actes portant sur les tissus c'est à dire la peau et le tissu cellulaire sous cutané, ou portant sur les muscles, tendons, synoviales, ou sur les os, ou sur les articulations, ou sur les vaisseaux, ou sur les nerfs, sur le même site anatomique. Les incompatibilités d'association concernant un acte s'appliquent également aux actes dans lesquels il est inclus ; A ces incompatibilités générales s’ajoutent celles liées au contenu précis de l’acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l’article I-13. » 

L’article III-3 prévoit que « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu'une consultation ou une visite mentionnées dans l'arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. Par extension, les majorations prévues à la NGAP ne peuvent pas être appliquées à des actes techniques figurant à la CCAM et les modificateurs prévus au chapitre 19.03 de la CCAM ne peuvent pas être appliqués aux actes relevant de la NGAP. » 
Des dérogations sont prévues au B. dudit article.
L’article III.3 B) 2. D) prévoit que « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique YYYY028 ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l'association est autorisée, la règle générale s'applique. »
Madame [A] [C] ne conteste pas avoir effectué deux actes sur un seul patient le même jour. Cette dernière soutient au contraire que les actes ayant donné lieu à indu n’entrent pas dans le champ de l’article I.12 précité dès lors que le cumul des doppler réalisés le même jour, le second à moitié prix, serait conseillé par les « sociétés savantes de médecine vasculaire » sans autre précision ni aucun fondement.

Or, force est de constater qu’au regard de l’argumentation de la Caisse et des pièces produites, les actes relevés au titre du non-respect des dispositions générales de la CCAM ne sont pas permises par la réglementation précitée.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, Le grief correspondant au non-respect des dispositions générales de la CCAM est donc fondé.

Sur l’abus d’actes réalisés au-delà du besoin de soins de l’assuré
En vertu de l’article L162-2-1 du Code de la sécurité sociale « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. »

L’article L162-1-7 I du même Code prévoit que « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

Il résulte des dispositions de l’article R4127-8 du Code de la santé publique que « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

L’article R4127-35 du même Code dispose que « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.
Toutefois, lorsqu'une personne demande à être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic, sa volonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à un risque de contamination.
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. »

En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] l’exécution d’actes médicaux au-delà des besoins des patients concernés et listés dans les tableaux joints en procédure.

Cette dernière soutient que les actes opérés sur les 12 patients litigieux relèvent de sa propre appréciation et n’est pas proscrit par la réglementation en vigueur.

Or les exemples repris par la Caisse dans ses écritures fondées sur les pièces versées au dossier démontrent que Madame [A] [C] a effectué des actes au-delà de leurs besoins sur 11 patients, leur état de santé ne justifiant pas les actes pratiqués. 

Il ressort en effet des éléments produits par la Caisse que certains actes ont été réitérés à brève échéance alors même qu’aucune aggravation clinique n’a été constatée et qu’aucun adressage n’a été effectué par le médecin traitant. Certaines indications médicales ne sont pas justifiées et d’autres actes ont été effectués à la demande du patient sans adressage du médecin traitant. 

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le grief correspondant à l’abus d’actes réalisés au-delà du besoin de l’assuré est fondé.

Sur l’anomalie de codification CCAM
En vertu de l’article L162-2-1 du Code de la sécurité sociale « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. »

L’article L162-1-7 I du même Code prévoit que « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

Il résulte des dispositions de l’article R4127-8 du Code de la santé publique que « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins.
Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. »

L’article R4127-35 du même Code dispose que « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.
Toutefois, lorsqu'une personne demande à être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic, sa volonté doit être respectée, sauf si des tiers sont exposés à un risque de contamination.
Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite. »

En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] d’avoir sur-valorisé des actes, au-delà des besoins d’onze patients, en optimisant le codage choisi, pour une activité de contrôle ou de surveillance.

Cette dernière soutient que les actes relevés ont été effectués en raison de l’aggravation de l’état de santé des patients, nécessitant un examen complet et détaillé.

Il ressort en effet des éléments produits par la CPAM que Madame [A] [C] a retenu des codages ne correspondant pas à l’acte pratiqué sur onze patients. 

Or, Madame [A] [C] se contente d’alléguer une aggravation de l’état de santé des patients concernés sans le justifier. 

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le grief correspondant à l’anomalie de codification CCAM est fondé.

Défaut d’orientation préalable par le médecin traitant :
En application des dispositions de l’article L 162-5 du Code de la sécurité sociale, « les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins sont des conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes et les médecins spécialistes. »

L’article 4127-45 du Code de la Santé publique tel que mentionné dans le courrier d’avertissement en date du 17 octobre 2021 dispose : « I. — Indépendamment du dossier médical prévu par la loi, le médecin tient pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni accessibles au patient et aux tiers.
Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.
II. — A la demande du patient ou avec son consentement, le médecin transmet aux médecins qui participent à la prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter les informations et documents utiles à la continuité des soins.
Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant. »

L’article 18 B de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), prévoit, hormis cas particuliers limitativement prévus, que « L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le médecin spécialiste en stomatologie ou en chirurgie orale/chirurgie maxillo-faciale, à la demande explicite du chirurgien-dentiste. Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. »

En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] d’avoir facturé des actes à taux plein alors même que le parcours de soins n’était pas respecté, la seule mention au compte rendu du médecin traitant étant insuffisante et les courriers d’adressage n’ayant pas été communiqués alors même qu’ils doivent figurer au dossier des patients.

Madame [A] [C] soutient qu’aucune disposition légale n’impose au médecin spécialiste de conserver les courriers d’adressage émis par les médecins traitants.

Il ressort du courrier d’avertissement en date du 17 octobre 2021 que Madame [A] [C] a remis des courriers d’adressage aux patients.

Bien qu’aucune disposition légale n’impose expressément au médecin spécialiste de conserver les courriers d’adressage émis par les médecins, ce sont ces courriers -qui font partie intégrante du dossier du patient – qui permettent d’ouvrir droit à la prise en charge des actes par la CPAM dans le cadre d’un parcours de soins normativement prévu.

Or, il ressort des éléments produits en procédure que Madame [A] [C] n’a pas pu démontrer, pour 34 patients, que ces derniers avaient été adressés par leur médecin traitant alors même que les actes qui leur ont été prodigués ont été facturés à taux plein. 

Bien que la requérante ait indiqué avoir pris acte des observations de la CPAM concernant le présent grief, le tribunal considère qu’il est fondé et justifié.


Sur le défaut de qualité des comptes-rendus médicaux :
En vertu de l’article R4127-45 précité, « I. — Indépendamment du dossier médical prévu par la loi, le médecin tient pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.
Les notes personnelles du médecin ne sont ni transmissibles ni accessibles au patient et aux tiers. »

Est fautif le médecin qui ne rédige pas de comptes rendus de consultations, et qui n'établit pas de fiches d'observation. (CDNOM 15 déc. 2011, no 10977).

En l’espèce, la Caisse reproche à Madame [A] [C] de ne pas établir des comptes-rendus médicaux complets et de ne pas établir de compte rendu pour chaque acte effectué.

Madame [A] [C] soutient avoir accompli des actes relevant de sa spécialité médicale, l’angiologie dont le contenu et la qualité ne sont prévus par aucune obligation légale.

La Caisse soulève, pour onze patients, l’absence de précision suffisante dans les comptes-rendus établis par la requérante, empêchant les conclusions relatives au diagnostic et au pronostic.

Il ressort des éléments précités que sur les comptes-rendus établis par un médecin doivent figurer l’ensemble des éléments actualisés et nécessaires aux décisions diagnostiques, obligation dont il ressort des éléments produits en procédure qui n’a pas été respectée pour onze patients.

Dans ces conditions, le grief tenant au défaut de qualité des comptes-rendus est justifié.


Sur le dépassement d’honoraires chez un assuré bénéficiant de la couverture médicale universelle (CMU) :
Conformément aux dispositions de l’article L162-5-13 du Code de la sécurité sociale, « I.-Les tarifs des médecins mentionnés à l'article L. 162-5 ne peuvent donner lieu à dépassement pour les actes dispensés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé, sauf en cas d'exigence particulière du patient, notamment en cas de visite médicalement injustifiée, et sauf dans le cas prévu au 18° de l'article L. 162-5. »

En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] d’avoir facturé des dépassements d’honoraires à quatre patients bénéficiant de la CMU.

Les arguments de cette dernière sont insuffisants pour remettre en cause le grief retenu à son encontre par la Caisse, qui sera donc considéré comme fondé.

Actes facturés et remboursés pour une description relevant de l’esthétique :
En l’espèce, il est reproché à Madame [A] [C] d’avoir facturé chez quatre patients des actes de médecine esthétique, non remboursable, en qualité d’actes de soins remboursables, aucun compte rendu n’ayant été émis pour dissocier les deux actes.

Les arguments de cette dernière sont insuffisants pour remettre en cause le grief retenu à son encontre par la Caisse, qui sera donc considéré comme fondé.

2- Sur la contestation de la décision d’avertissement
Compte tenu de l’ensemble des éléments exposés ci-dessus, à l’exception du grief tenant à l’absence d’adressage de la part du médecin traitant, la demande en annulation de la décision d’avertissement en date du 17 octobre 2021 sera rejetée. 



3- Sur les demandes relatives à l’indu
L’article 1302 du code civil dispose : « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. La restitution n'est pas admise à l'égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. »
 L’article 1302-1 du code civil énonce : « Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu. »
L’article L133-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit : « En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. »
La charge de la preuve de l’indu incombe à celui qui en demande la restitution. 
Sur la légitimité des sommes réclaméesIl ressort des éléments exposés ci-dessus que les fondements des sommes réclamées sont justifiés.

Sur la validité de l’indu A la lumière des éléments ci-dessus et des pièces produites en procédure, Madame [A] [C] a bénéficié d’un trop perçu d’un montant global de 12 760,33 € au titre d’actes indument facturés et constatés dans le cadre de contrôle de son activité sur la période du 18 août 2019 au 18 août 2021.
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie justifie pleinement avoir versé ladite somme à la requérante dans les conditions suivantes :
La somme de 9834,32 € au titre de 334 anomalies constatées sur 48 bénéficiaires correspondant à la facturation de prestations dont la matérialité n’est pas établie,La somme de 1459,69 € au titre de 49 anomalies constatées sur 25 bénéficiaires correspondant au non-respect des dispositions générales de la CCAM,La somme de 975,11 € au titre de 20 anomalies sur 11 bénéficiaires correspondant au abus d’actes / actes réalisés au-delà du besoin de l’assuré,La somme de 491,21 € au titre de 26 anomalies sur 11 bénéficiaires correspondant aux anomalies de codification CCAM.
En conséquence, compte tenu de l’ensemble de ces éléments, Madame [A] [C] sera déboutée de son recours et condamnée à rembourser la somme de 12 760,33 € à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret au titre des anomalies constatées dans la facturations de actes médicaux prescrits sur la période du 18 août 2019 au 18 août 2021.


B- Sur la demande subsidiaire d’expertise
En vertu de l’article 146 du Code de procédure civile, « Une mesure d'instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l'allègue ne dispose pas d'éléments suffisants pour le prouver. En aucun cas une mesure d'instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l'administration de la preuve. »

En l’espèce, la requérante n’apporte aucun commencement de preuve permettant de justifier que les éléments contrôlés par la Caisse et ayant fait l’objet d’un indu et/ ou d’un avertissement ne sont pas fondés.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, la demande d’expertise formulée par Madame [A] [C] sera rejetée.

C- Sur les demandes accessoires

Madame [A] [C], partie perdante, sera condamnée aux entiers dépens de l’instance. 

Cette dernière sera également condamnée à verser à la CPAM du Loiret la somme de 800 € en application de l’article 700 du Code de procédure civile.

En application de l’article R 142-10-6 du Code de la sécurité sociale, « le tribunal peut ordonner l’exécution provisoire de toutes ses décisions.

En l’espèce, en l’absence de demande de la CPAM, le tribunal considère qu’il n’y pas lieu de prononcer l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire d’Orléans, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort,
ORDONNE la jonction des instances n° RG 22/00530 et 23/00062 sous le n° RG 22/00530 ; 

DECLARE recevable le recours de Madame [A] [C] à l’encontre de la décision d’avertissement de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret en date du 17 octobre 2022 ; 

DECLARE recevable le recours de Madame [A] [C] à l’encontre de la décision de la Commission de recours amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret en date du 8 décembre 2022 ; 

DEBOUTE Madame [A] [C] de l’ensemble de ses demandes ; 

CONDAMNE Madame [A] [C] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret la somme de DOUZE MILLE SEPT CENT SOIXANTE EUROS ET TRENTE TROIS CENTIMES (12 760.33 €) en restitution des sommes perçues à tort au titre des remboursement d’actes litigieux servis sur la période au 18 août 2019 au 18 août 2021 ;


CONDAMNE Madame [A] [C] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Loiret la somme de HUIT-CENTS EUROS (800 €) en application de l’article 700 du Code de procédure civile,

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé et rendu par mise à disposition au greffe le 17 Novembre 2025.

Le greffier
 J. SERAPHIN
 Le Président
 A. CABROL

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