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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Dijon, CTX PROTECTION SOCIALE, 30 juin 2026, n° 21/00216

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

PROCÉDURE :

Date de saisine : 03 Juin 2021
Audience publique du 21 Avril 2026
Qualification : premier ressort
Notification du jugement : 









EXPOSE DU LITIGE :

Par courrier recommandé du 19 février 2018, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Côte-d’Or a notifié à Mme [R] [F] [D], exerçant la profession de pneumologue, un indu d’un montant de 16 605 euros correspondant aux anomalies de facturation constatées sur la période courant du 1er avril 2014 au 31 octobre 2016. 

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable a rejeté le recours lors de sa séance du 29 août 2018. 

Par courrier recommandé du 2 novembre 2018, Mme [R] [F] [D] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d’un recours aux fins de contestation de l’indu. 

Le dossier a été transmis, le 31 décembre 2018, au pôle social du tribunal de grande instance de Dijon, devenu tribunal judiciaire de Dijon. 

Par jugement du 10 mars 2020, le tribunal a ordonné la radiation de l’affaire. 

Le 3 juin 2021, la requérante a sollicité la reprise de l’instance.

Par jugement avant dire-droit du 12 octobre 2021, la juridiction a sursis à statuer et ordonné une expertise confiée au docteur [Q] [N]. 

L’expert a transmis son rapport définitif au greffe le 26 novembre 2022.

Aux termes d’un second jugement avant dire-droit du 29 septembre 2023, le tribunal a sursis à statuer, ordonné un complément d’expertise et désigné le docteur [N] pour y procéder. 

L’expert a communiqué son rapport complémentaire au greffe par courrier réceptionné le 8 décembre 2025. 

L’affaire a été rappelée à l’audience du 21 avril 2026. 

A cette date, Mme [R] [F] [D], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de : 
débouter la CPAM de Côte-d’Or de l’ensemble de ses demandes ; annuler la décision de la commission de recours amiable ; annuler l’indu en son montant de 16 605 euros ; condamner la CPAM de Côte-d’Or aux dépens et au paiement de la somme de 2 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. 
La CPAM de Côte-d’Or, représentée, a sollicité du tribunal qu’il confirme le bien-fondé de l’indu du 19 février 2018, en son montant de 16 605 euros et condamne Mme [R] [F] [D] au paiement du solde de l’indu, soit la somme de 14 460,74 euros. 

Le 8 juin 2026, le tribunal a enjoint aux parties de produire, en cours de délibéré et dans un délai d’une semaine, toute explication utile de nature à identifier les lignes de facturation du tableau d’indu correspondant aux dossiers n°42, 48, 70, 135 et 210 cités par l’expert. 

Les parties ont produit les éléments demandés respectivement les 9 et 11 juin suivants.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et prétentions.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION : 

Il convient à titre liminaire d’observer que le pôle social du tribunal judiciaire n’est pas une juridiction de recours des décisions rendues par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie. Si la saisine de cette commission est un préalable obligatoire et nécessaire à la saisine du tribunal judiciaire, ce dernier ne se prononce que sur la décision initiale de l’organisme. Il en résulte qu’il ne peut prononcer l’annulation ou la confirmation de la décision de la commission. 

Par ailleurs, l'article L.315-1 IV du code de la sécurité sociale prévoit que le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie et que la procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense suivant les conditions définies par décret.

L'article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale précise qu'à la suite de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque ce service constate le non-respect des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse, qui notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Il résulte des articles D.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale que le service du contrôle médical a l'obligation de communiquer préalablement à cet entretien au professionnel de santé concerné l'ensemble des éléments nécessaires à sa préparation, comportant la liste des faits reprochés et l'identité des patients concernés, et que l'entretien doit être suivi d'un compte rendu adressé par lettre recommandé avec avis de réception au professionnel de santé dans le délai de quinze jours, avec possibilité pour ce professionnel de renvoyer pendant un même délai ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves, la caisse disposant ensuite à l'expiration de ces délais, ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R.315-1-2, d'un délai de trois mois pour informer le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

A défaut de retour par le professionnel de santé du compte rendu signé, accompagné de ses éventuelles réserves, l'article D.315-2 dernier alinéa du code de la sécurité sociale dispose que le compte rendu est réputé approuvé.

L'article R.315-1 III du code de la sécurité sociale précise que lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L.133-4 et L.145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L.162-9 à l'article L.162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L.162-12-9 et aux article L.162-12-16 et L.315-3 sont mises en œuvre.

L’article L.133-4, I, alinéas 1 et 2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : 

“En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.(...)

Il résulte des dispositions combinées des articles L.133-4 et L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que le remboursement des actes, soins et prestations délivrés par les infirmiers est subordonné au respect des conditions de facturation et de tarification prévues par la Classification Commune des Actes Médicaux ([1]) et la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). 

Il convient en l’espèce de préciser que l’indu contesté porte sur quatre types d’anomalies de facturation, à savoir : 

1. Abus de facturation (actes réalisés sans justification médicale) ; 
2. Actes réalisés à la même date et facturés à des dates différentes ; 
3. Non-respect des dispositions de la [1] (articles I - 5 et I - 12 des dispositions générales et CCAM) ; 
4. Non-respect des dispositions de la NGAP (article 18-B des Dispositions générales), 

pour un total de 16 605 euros. 

Il doit par ailleurs être relevé que si la notification d’indu indique que le contrôle porte sur la période comprise entre le 1er avril 2014 et le 13 juillet 2017, les indus constatés concernent exclusivement la période courant à compter du 1er janvier 2015. 

Il n’existe donc aucune incohérence entre les sommes réclamées et le fait que la requérante ait débuté son activité libérale le 1er janvier 2015. 


1. Sur les actes facturés sans justification médicale

Il convient tout d’abord de préciser que cette anomalie concerne exclusivement la facturation d’actes, sous la cotation ALQP003, entre le 9 janvier 2015 et le 26 octobre 2016. 

La [1], dans sa version applicable au litige, prévoit que la cotation ALQP003 correspond à un test d’évaluation d’une dépression, facturé 69,12 euros.

Il ressort des pièces versées aux débats que le service médical de la caisse a estimé que les actes systématiquement facturés sous la cotation ALQP003, concernant des patients atteints de troubles du sommeil, n’étaient pas justifiés. Les médecins conseil ont en effet considéré qu’il n’était pas préconisé de procéder à la recherche d’un éventuel trouble dépressif au stade du diagnostic. 

Aux termes de son rapport définitif, l’expert conclut : 

“Il s’agit de patients adressés au Dr [F] pour des troubles du sommeil, pour lesquels ce praticien indique que dans le cadre de recommandations il est nécessaire de faire une évaluation psychologique, dès lors que les troubles psychologiques perturbent le sommeil. 


Elle ajoute que le médecin-conseil avait autorisé de telles prescriptions, lorsqu’elle travaillait précédemment au centre des troubles respiratoires du sommeil. Elle souligne que dans le questionnaire de qualité du sommeil figure effectivement un item qui ouvre droit à la facturation ALQP003. 

Extrait de la [1] : 

• ALQP003 = Test d’évaluation d’une dépression
• Prix de l’acte : 69,12 euros
• Cet acte appartient au paragraphe “1.1.13 Tests neuropsychologiques” de la [1], dont les caractéristiques de facturation sont les suivantes : “Facturation : diagnostic initial, éventuel examen annuel de contrôle”

L’Assurance Maladie conteste non pas seulement la facturation de ces actes, mais leur bien-fondé médical, par référence aux recommandations inscrites dans la Revue des Maladies Respiratoires, indiquant “qu’il n’est pas préconisé de réaliser une recherche d’un éventuel trouble dépressif au stade diagnostic”. 

Les pièces transmises par le Dr [F] sont basées sur un questionnaire d’analyse du sommeil, et non une échelle de dépression (Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), “les outils d’évaluation standardisés sont des aides au diagnostic qui doivent être soumis au jugement du clinicien, notamment le PHQ-2 ou le PHQ-9, le BDI-II, HADS, HDRS, le GDS-15"). 

L’échelle employée par le Dr [F] est une échelle d’anxiété Trait de Spielberger (STAI forme Y2) qui évalue les caractéristiques générales, stables, de la personnalité du sujet sans rapport avec une situation spécifique, et non la dépression. Ce test ne mesure donc que l’anxiété, et non la dépression, pathologie dans laquelle l’anxiété n’est que l’un des symptômes rencontrés. 

Il n’existe pas d’acte [1] pour décrire la réalisation d’un test d’évaluation spécifique de l’anxiété. 

En conséquence, j’estime que les tests communiqués ne permettent pas de justifier la cotation de l’acte CCAM ALQP003, ni d’un autre acte existant dans la [1] à la date des faits.”. 

Pour maintenir sa contestation, Mme [R] [F] [D] reprend l’argumentation développée auprès de l’expert, expliquant que les troubles psychologiques perturbent le sommeil et qu’il est donc nécessaire de les évaluer. Elle précise que cette prescription avait d’ailleurs été autorisée par le médecin conseil lorsqu’elle exerçait dans un centre spécialisé dans les troubles respiratoires du sommeil et que le questionnaire afférent comportait un onglet ouvrant droit à cette cotation. 
Elle ajoute que la motivation adoptée par l’expert est contradictoire. Elle souligne à cet égard que, tout en reconnaissant que l’échelle utilisée vise exclusivement à détecter un état d’anxiété et non dépressif, l’expert conclut que ces tests ne permettent pas de justifier la cotation. 

Il convient tout d’abord de constater que, régulièrement invitée à produire des dires après le dépôt du pré-rapport, la requérante n’a pas cru utile de faire usage de cette faculté, si bien que l’expert n’a pas eu la possibilité d’éclairer les parties sur la supposée contradiction de son argumentation. 

Nonobstant ce manque de diligence de la demanderesse, force est de constater que les conclusions du docteur [N] ne comportent aucune incohérence. 

En effet, outre le fait que l’expert rappelle que la Revue des maladies respiratoires ne recommande pas de procéder à une recherche d’éventuels symptômes dépressifs au stade du diagnostic des troubles du sommeil, ce dernier fonde sa décision sur le fait que les tests réalisés par la pneumologue ne correspondent pas à la cotation ALQP003, qui concerne l’évaluation de la dépression. 

Il sera au surplus précisé que la requérante ne justifie pas de ce que le questionnaire qualité du sommeil comprendrait effectivement un item ouvrant droit à la facturation sous la cotation ALQP003. 

Au regard de ce qui précède, l’anomalie est fondée et corrélativement l’indu afférent, en son montant de 10 442,06 euros. 

2. Actes réalisés à la même date et facturés à des dates différentes

Il ressort du tableau d’indu produit aux débats que le service médical de la CPAM de Côte-d’Or a estimé que Mme [R] [F] [D] ne pouvait prétendre au remboursement de 13 actes, facturés sous les cotations GLQP002, GLQP008, GLQP012, GLQP016, pour le motif suivant : “un acte est effectué à la même date, sur une facture différente”. 

Il convient à cet égard de préciser que le tableau, comme la notification d’indu, n’apportent aucune précision quant au fondement textuel de ce grief. 

De plus, alors même que le jugement du 12 octobre 2021 invitait expressément les parties à étayer leurs demandes et moyens par la production de justificatif, la défenderesse ne verse aux débats aucun élément de nature à justifier que la requérante aurait réalisé, à la même date et pour un même patient, plusieurs actes facturés à des dates différentes, étant précisé que ces supposés actes multiples ne sont pas non plus renseignés dans le tableau. 

Or, il convient de rappeler qu’en la matière, il appartient à l’organisme social qui demande le remboursement de l’indu d’établir sa nature et son montant. Ce n’est que lorsque la caisse a satisfait à cette obligation que le professionnel de santé peut être amené à discuter les éléments qui lui sont soumis, à charge pour lui d’en rapporter la preuve contraire. 

Dès lors qu’en l’espèce la CPAM de Côte-d’Or n’apporte pas la moindre explication quant au fondement de l’anomalie relevée ni ne justifie de sa réalité, les indus correspondants d’un montant global de 424,96 euros ne sont pas fondés.

3. Non-respect des dispositions de la [1] (articles I-5 et I-12 des dispositions générales CCAM)

L’article I-4 alinéas 1 à 3 des dispositions générales de la Liste des Actes et Prestations (LAP) dispose que : 

“Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de sa profession. 

Les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.
 
Par ailleurs, un acte ou une prestation ne peut être pris en charge que si sa réalisation est conforme aux indications prises en application de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale concernant les dispositifs médicaux, tissus et cellules, produits de santé autres que médicaments et prestations associées, et l’article L. 162-17 du même code concernant les médicaments spécialisés.”. 

L’article I-5 précise que pour l’application des dispositions susvisées, chaque acte doit faire l’objet d’un compte rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins. 

Ce texte ajoute que le compte rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. 

Il précise encore que le compte rendu est éventuellement accompagné d’un tracé ou d’une iconographie appropriée. Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande.

L’article I-12 des dispositions générales de la LAP, intitulé “Règles d’incompatibilité”, prévoit que : 

“Les règles de construction des actes techniques médicaux de la [1] entraînent un certain nombre d’incompatibilités des actes entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d’intervenants. 

Il est impossible de tarifer dans le même temps, l’association entre : 

1. Des actes composant une procédure, telle que définie à l’article I-6 ci-dessus ; 
2. Un acte incluant un autre acte, et ce dernier ; 
3. Un acte comportant la mention “avec ou sans” un autre acte, et ce dernier ; 
4. Un acte dont le libellé précise qu’il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier; 
5. Des actes identiques : 
- réalisés sur le même site anatomique, à l’exception des actes réalisés sur la main et sur le pied, 
- dont les libellés comportent des informations numériques, 
- dont les libellés précisent la mention bilatérale, 
- d’anatomie et de cytologie pathologiques ; 
6. Des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ; 
7. Des pansement, immobilisation ou appareillage éventuel d’une part, et, d’autre part, des actes portant sur les tissus c’est à dire la peau et le tissu cellulaire sous cutané, ou portant sur les muscles, tendons, synoviales, ou sur les os, ou sur les articulations, ou sur les vaisseaux, ou sur les nerfs, sur le même site anatomique. 

Les incompatibilités d’association concernant un acte s’appliquent également aux actes dans lesquels il est inclus ;

A ces incompatibilités générales s’ajoutent celles liées au contenu précis de l’acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l’article I-13.”.

Il convient en l’espèce de préciser que le grief n°3 porte en réalité sur deux anomalies distinctes, la première consistant en l’absence de communication de comptes rendus ou dans leur caractère non-conforme et la seconde en la réalisation d’associations d’actes non autorisées. 

 - Sur l’absence ou la non-conformité des comptes rendus

Le tableau récapitulatif produit aux débats met en évidence que le service médical reproche à Mme [R] [F] [D] de : 

ne pas avoir communiqué les comptes rendus relatifs à 7 actes, facturés sous les cotations ALQP003 et GLPQ007, réalisés entre le 2 septembre 2015 et le 1er juin 2016 ; 
avoir transmis des comptes rendus non conformes concernant 23 actes, facturés sous les cotations ALQP003 et GLPQ007, entre le 2 septembre 2015 et le 18 juin 2016. 
Aux termes de son rapport définitif, le Dr [N] conclut : 

“Par courrier du 22/09/2016, la CPAM a demandé au Dr [F] de lui fournir les comptes rendus pour une liste de 228 situations. 

L’étude des documents fournis par le praticien n’a pas permis de retrouver les comptes rendus de l’acte facturé ALQP003 pour 54 assurés. 

Dans chacun de ces dossiers, l’acte justifiant la demande de compte rendu de la part de la CPAM était ALQP003 dont nous avons vu plus haut qu’il n’était pas, selon nous, codable et facturable compte tenu de la nature du test employé. 
J’estime donc que pour ces 228 demandes la CPAM est fondée à demander la récupération d’indus liés à ces actes. 

Par courrier du 16/02/2017, la CPAM a demandé au Dr [F] de lui fournir : 

- des comptes rendus des consultations pour 9 patients
- des comptes rendus des actes GLQP007 - Polygraphie respiratoire nocturne pour 15 patients. 

Selon la [1], la polygraphie respiratoire nocturne inclut la réalisation simultanée des examens suivants : mesure de la saturation sanguine en oxygène par oxymétrie et flux aérien nasobuccal, et/ou quantification des ronflements avec enregistrement des bruits trachéaux, et/ou détection des efforts respiratoires, et/ou analyse de la position corporelle, sur une période nocturne d’au moins 6 heures. 

Après analyse des comptes rendus de polygraphie transmis, seuls les dossiers suivants font l’objet d’un compte rendu à la date de l’acte relevée par l’Assurance Maladie et conforme aux règles de facturation (notamment quant à la durée de l’examen d’au moins 6 heures) : 42, 48, 70 et 135 210".

Il en résulte que l’expert a considéré que les indus étaient fondés, à l’exception de ceux relatifs aux dossiers n°42, 48, 70, 135 et 210.

Par note en délibéré datée du 9 juin 2026, la CPAM de Côte-d’Or, après consultation de son médecin conseil, a précisé que ces dossiers correspondaient aux lignes de facturation 506 à 510 du tableau d’indu. 

Mme [R] [F] [D] affirme que les conclusions de l’expert sont manifestement infondées. Elle observe que tout en admettant qu’elle avait adressé les comptes rendus relatifs à la situation de 174 de ses patients, l’expert conclut dans le bien-fondé des 228 anomalies.

Il convient néanmoins de constater que la requérante fait une interprétation erronée de l’argumentation de l’expert. En effet, les 228 situations pointées par l’expert correspondent au nombre de dossiers pour lequel le service médical a sollicité la transmission d’un compte rendu, et non au nombre d’anomalies relevées au titre de l’absence de communication du compte rendu. 

Conformément au développement supra, cette absence de compte rendu concerne seulement 7 lignes de facturation, tandis que le caractère non-conforme des comptes rendus communiqués vise 23 patients, et donc 23 lignes de facturation. 

En tout état de cause, l’expert conclut expressément que sur l’ensemble des indus concernés, la requérante ne justifie d’un compte rendu, au surplus conforme à la réglementation, que pour 5 de ses patients. 

Au regard de ces éléments, il convient de dire que l’indu est fondé dans la limite de 1017,56 euros, après déduction des indus non-fondés d’un montant de 729,60 euros. 

- Sur les associations d’actes non autorisées 

L’expert conclut : 

“L’assurance maladie fait état : 

de 12 facturations d’associations [2] et YYYY025de 102 facturations d’associations [3] et YYYY058d’une facturation d’association [2] et YYYY186d’une facturation d’association [3] et YYYY232Selon les conclusions de la CPAM (07/09/2017, page 21 et 24), le Docteur [F] reconnaît une erreur de facturation pour les deux premières situations.”.

Les parties ne produisent aucune observation relative à ce grief. 

Dès lors qu’au cours des opérations d’expertise, Mme [R] [F] [D] n’a pas contesté les erreurs tendant à l’association des cotations GLQP002/YYYY025 et GLQP008/YYYY058, les indus correspondants doivent être déclarés fondés en leur montant global de 3 245,14 euros.

Quant aux associations des cotations GLQP002/YYYY186 et GLQP008/YYYY232, en l’absence de tout élément de nature à attester de la réalité de ces associations et de leur caractère injustifié, les indus afférents doivent être déclarés non-fondés, en leur montant total de 55,68 euros.

4. Non-respect des dispositions de la NGAP (article 18-B et dispositions générales)

L’article 18-B des dispositions générales de la LAP dispose que : 

“Avis ponctuel de consultant dans le cadre du parcours de soins 

Principes 

L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le stomatologiste, à la demande explicite du chirurgien dentiste. 
 
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien dentiste la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. 
 
Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants. 
 
Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes effectués dans le même temps, à l’exception : 
- de la radiographie pulmonaire pour le pneumologue ; 
- de l’ostéodensitométrie sur deux sites par méthode biphotonique pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptation ; 
- de l’électrocardiogramme ; 
- des actes de biopsies suivants : 
• QZHA001 : Biopsie dermoépidermique, par abord direct 
• QZHA005 : Biopsie des tissus souscutanés susfasciaux, par abord direct 
• BAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de paupière 
• CAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de la peau de l'oreille externe 
• CAHA002 : Biopsie unilatérale ou bilatérale du cartilage de l'oreille externe 
• GAHA001 : Biopsie de la peau du nez et/ou de la muqueuse narinaire 
• HAHA002 : Biopsie de lèvre 
• QEHA001 : Biopsie de la plaque aréolomamelonnaire 
• JHHA001 : Biopsie du pénis 
• JMHA001 : Biopsie de la vulve 
dans ce cas, l’acte technique est tarifé à 50% de sa valeur ; 
- du prélèvement cervicovaginal (JKHD001) : dans ce cas, l’acte technique est tarifé à 50% de sa valeur. 

Ce prélèvement n’est pris en charge qu’une fois tous les 3 ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de 2 frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS de juillet 2010. 

Le médecin traitant ou le chirurgien dentiste s’engage par ailleurs à ne pas solliciter, pour un patient donné, un avis ponctuel de consultant de même spécialité et pour la même pathologie, plus d’une fois tous les 4 mois ; dans le cas où il juge nécessaire de solliciter un nouvel avis ponctuel dans ce délai, il en informe dans le même temps le service du contrôle médical. 

La cotation d’un avis ponctuel de consultant ne s'applique pas aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l'intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant. 

Dérogations 

a) Lorsqu’un médecin spécialiste a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient lors d’une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et la seconde est valorisée par une CS. Ce médecin ne facture jamais d’actes techniques dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant, autres que ceux autorisés, comme le précisent les principes ci-dessus. Cette disposition ne s’applique pas à la consultation pré anesthésique. 

b) Lorsque le médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et les actes techniques sont facturés selon les règles de facturation en vigueur. Ce médecin ne facture jamais de CS dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant. 
Dans ces deux cas, les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques devront obligatoirement éclairer l’avis ponctuel du consultant qui devra y faire référence dans ses conclusions transmises au médecin traitant. 

c) Le psychiatre ou le neuropsychiatre, en cas de séquence de soins nécessaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, peut revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivant son avis ponctuel de consultant. Dans ce cas, la première consultation sera cotée C2,5 et les suivantes, dans la limite de deux consultations, seront cotées [Localité 4].”. 

Le service médical de la caisse reproche à Mme [R] [F] [D] d’avoir facturé : 
8 consultations, cotées C2, à moins de 4 mois d’intervalle ; 10 consultations, cotées C2, hors parcours de soins. 
Aux termes de son rapport, l’expert indique : 

“L’Assurance Maladie indique la facturation de 8 C2 à moins de 4 mois d’intervalles. Cette erreur de facturation n’est pas contestée par le Dr [F] [D]. 

L’Assurance Maladie indique la facturation de 10 C2 hors d’un recours demandé par un médecin traitant, contrôlé selon elle par les déclarations des patients. Cette potentielle anomalie ne peut pas être vérifiée dans le cadre de cette expertise, en l’absence de compte rendu de l’Assurance Maladie justifiant cette situation.”. 

La requérante sollicite l’annulation des indus relatifs aux deux anomalies. Elle précise, s’agissant de la première, que la facturation réalisée le même jour de 8 consultations de dates différentes s’explique par l’oubli fréquent de la carte vitale par ses patients. 

Il convient tout d’abord de constater que la première anomalie porte, non pas sur la facturation réalisée le même jour d’actes de dates différentes, mais sur la facturation de plusieurs consultations à moins de quatre mois d’intervalle. 

Or, il ressort du rapport d’expertise que la praticienne a admis son erreur lors des échanges contradictoires. 

Dès lors qu’il résulte des dispositions susvisées que le médecin spécialiste ne peut recevoir, dans le cadre du parcours de soins, le patient à moins de 4 mois d’intervalle et qu’il n’est justifié d’aucune des situations dérogatoires prévues par le texte, l’indu est fondé en son montant de 326,60 euros. 

Concernant la seconde anomalie, il convient de constater que l’expert indique ne pas avoir pu se prononcer, en l’absence de production de justificatif par le service médical. 

Dans le cadre de la présente instance, la CPAM de Côte-d’Or ne produit aucun élément complémentaire susceptible d’établir la réalité de ce grief. 

Dans ces conditions, les indus afférents, d’un montant global de 363,40 euros, ne sont pas fondés. 

************************

Au regard de ce qui précède, il convient de dire que l’indu est fondé dans la limite de 15 031,36 euros. 

Etant précisé que la CPAM de Côte-d’Or indique que le solde de l’indu s’élève à 14 460,74 euros, soit 2 144,26 euros déjà recouvrés, Mme [R] [F] [D] sera condamnée au paiement de la somme de 12.887,10 euros (15 031,36 - 2.144,26 euros). 

Sur les dépens et les frais irrépétibles 

Au regard des circonstances du litige, chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés. 

Par ailleurs, il n’y a pas lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. Mme [R] [F] [D] sera donc déboutée de sa demande en paiement de ses frais irrépétibles.

Dispositif

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe, 

Dit que l’indu notifié par décision du 19 février 2018 est fondé dans la limite de 15.031,36 euros ; 

Constate que la CPAM de Côte-d’Or a procédé au recouvrement de la somme de 2.144,26 euros ; 

Condamne en conséquence Mme [R] [F] [D] à verser à la CPAM de Côte-d’Or la somme de 12.887,10 euros (douze mille huit-cent-quatre-vingt-sept euros et dix centimes) ; 

Dit que chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés ; 

Déboute Mme [R] [F] [D] de sa demande en paiement de ses frais irrépétibles. 

Dit que chacune des parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d'Appel de Dijon - [Adresse 4] ; la déclaration doit être datée et signée et doit comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir : 


1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur
Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ; 

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel. 


 LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Texte intégral
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS


COUR D’APPEL de [Localité 1]

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DIJON

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

AFFAIRE N° RG 21/00216 - N° Portalis DBXJ-W-B7F-HJLP

JUGEMENT N° 26/00193

JUGEMENT DU 30 Juin 2026

COMPOSITION DU TRIBUNAL : 

Président : Aude RICHARD
Assesseur salarié : David DUMOULIN
Assesseur non salarié : Fadoua MICHAUD
 Greffe : Marie-Laure BOIROT


PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [R] [F] [D]
[Adresse 1]
[Localité 2]

Comparution : Représentée par Maître Alexis TUPINIER
Avocat au Barreau de Dijon, vestiaire 117


PARTIE DÉFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE
MALADIE DE COTE D OR
[Adresse 2]
[Adresse 3] 
[Localité 3]

Comparution : Représentée par Mme [O],
régulièrement habilitée 


PROCÉDURE :

Date de saisine : 03 Juin 2021
Audience publique du 21 Avril 2026
Qualification : premier ressort
Notification du jugement : 









EXPOSE DU LITIGE :

Par courrier recommandé du 19 février 2018, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Côte-d’Or a notifié à Mme [R] [F] [D], exerçant la profession de pneumologue, un indu d’un montant de 16 605 euros correspondant aux anomalies de facturation constatées sur la période courant du 1er avril 2014 au 31 octobre 2016. 

Saisie de la contestation de cette décision, la commission de recours amiable a rejeté le recours lors de sa séance du 29 août 2018. 

Par courrier recommandé du 2 novembre 2018, Mme [R] [F] [D] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d’un recours aux fins de contestation de l’indu. 

Le dossier a été transmis, le 31 décembre 2018, au pôle social du tribunal de grande instance de Dijon, devenu tribunal judiciaire de Dijon. 

Par jugement du 10 mars 2020, le tribunal a ordonné la radiation de l’affaire. 

Le 3 juin 2021, la requérante a sollicité la reprise de l’instance.

Par jugement avant dire-droit du 12 octobre 2021, la juridiction a sursis à statuer et ordonné une expertise confiée au docteur [Q] [N]. 

L’expert a transmis son rapport définitif au greffe le 26 novembre 2022.

Aux termes d’un second jugement avant dire-droit du 29 septembre 2023, le tribunal a sursis à statuer, ordonné un complément d’expertise et désigné le docteur [N] pour y procéder. 

L’expert a communiqué son rapport complémentaire au greffe par courrier réceptionné le 8 décembre 2025. 

L’affaire a été rappelée à l’audience du 21 avril 2026. 

A cette date, Mme [R] [F] [D], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de : 
débouter la CPAM de Côte-d’Or de l’ensemble de ses demandes ; annuler la décision de la commission de recours amiable ; annuler l’indu en son montant de 16 605 euros ; condamner la CPAM de Côte-d’Or aux dépens et au paiement de la somme de 2 500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. 
La CPAM de Côte-d’Or, représentée, a sollicité du tribunal qu’il confirme le bien-fondé de l’indu du 19 février 2018, en son montant de 16 605 euros et condamne Mme [R] [F] [D] au paiement du solde de l’indu, soit la somme de 14 460,74 euros. 

Le 8 juin 2026, le tribunal a enjoint aux parties de produire, en cours de délibéré et dans un délai d’une semaine, toute explication utile de nature à identifier les lignes de facturation du tableau d’indu correspondant aux dossiers n°42, 48, 70, 135 et 210 cités par l’expert. 

Les parties ont produit les éléments demandés respectivement les 9 et 11 juin suivants.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et prétentions.


MOTIFS DE LA DECISION : 

Il convient à titre liminaire d’observer que le pôle social du tribunal judiciaire n’est pas une juridiction de recours des décisions rendues par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie. Si la saisine de cette commission est un préalable obligatoire et nécessaire à la saisine du tribunal judiciaire, ce dernier ne se prononce que sur la décision initiale de l’organisme. Il en résulte qu’il ne peut prononcer l’annulation ou la confirmation de la décision de la commission. 

Par ailleurs, l'article L.315-1 IV du code de la sécurité sociale prévoit que le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie et que la procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense suivant les conditions définies par décret.

L'article R.315-1-2 du code de la sécurité sociale précise qu'à la suite de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque ce service constate le non-respect des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse, qui notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Il résulte des articles D.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale que le service du contrôle médical a l'obligation de communiquer préalablement à cet entretien au professionnel de santé concerné l'ensemble des éléments nécessaires à sa préparation, comportant la liste des faits reprochés et l'identité des patients concernés, et que l'entretien doit être suivi d'un compte rendu adressé par lettre recommandé avec avis de réception au professionnel de santé dans le délai de quinze jours, avec possibilité pour ce professionnel de renvoyer pendant un même délai ce compte-rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves, la caisse disposant ensuite à l'expiration de ces délais, ou, à défaut, à l'expiration du délai d'un mois mentionné à l'article R.315-1-2, d'un délai de trois mois pour informer le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

A défaut de retour par le professionnel de santé du compte rendu signé, accompagné de ses éventuelles réserves, l'article D.315-2 dernier alinéa du code de la sécurité sociale dispose que le compte rendu est réputé approuvé.

L'article R.315-1 III du code de la sécurité sociale précise que lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L.133-4 et L.145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L.162-9 à l'article L.162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L.162-12-9 et aux article L.162-12-16 et L.315-3 sont mises en œuvre.

L’article L.133-4, I, alinéas 1 et 2 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : 

“En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.(...)

Il résulte des dispositions combinées des articles L.133-4 et L.162-1-7 du code de la sécurité sociale que le remboursement des actes, soins et prestations délivrés par les infirmiers est subordonné au respect des conditions de facturation et de tarification prévues par la Classification Commune des Actes Médicaux ([1]) et la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). 

Il convient en l’espèce de préciser que l’indu contesté porte sur quatre types d’anomalies de facturation, à savoir : 

1. Abus de facturation (actes réalisés sans justification médicale) ; 
2. Actes réalisés à la même date et facturés à des dates différentes ; 
3. Non-respect des dispositions de la [1] (articles I - 5 et I - 12 des dispositions générales et CCAM) ; 
4. Non-respect des dispositions de la NGAP (article 18-B des Dispositions générales), 

pour un total de 16 605 euros. 

Il doit par ailleurs être relevé que si la notification d’indu indique que le contrôle porte sur la période comprise entre le 1er avril 2014 et le 13 juillet 2017, les indus constatés concernent exclusivement la période courant à compter du 1er janvier 2015. 

Il n’existe donc aucune incohérence entre les sommes réclamées et le fait que la requérante ait débuté son activité libérale le 1er janvier 2015. 


1. Sur les actes facturés sans justification médicale

Il convient tout d’abord de préciser que cette anomalie concerne exclusivement la facturation d’actes, sous la cotation ALQP003, entre le 9 janvier 2015 et le 26 octobre 2016. 

La [1], dans sa version applicable au litige, prévoit que la cotation ALQP003 correspond à un test d’évaluation d’une dépression, facturé 69,12 euros.

Il ressort des pièces versées aux débats que le service médical de la caisse a estimé que les actes systématiquement facturés sous la cotation ALQP003, concernant des patients atteints de troubles du sommeil, n’étaient pas justifiés. Les médecins conseil ont en effet considéré qu’il n’était pas préconisé de procéder à la recherche d’un éventuel trouble dépressif au stade du diagnostic. 

Aux termes de son rapport définitif, l’expert conclut : 

“Il s’agit de patients adressés au Dr [F] pour des troubles du sommeil, pour lesquels ce praticien indique que dans le cadre de recommandations il est nécessaire de faire une évaluation psychologique, dès lors que les troubles psychologiques perturbent le sommeil. 


Elle ajoute que le médecin-conseil avait autorisé de telles prescriptions, lorsqu’elle travaillait précédemment au centre des troubles respiratoires du sommeil. Elle souligne que dans le questionnaire de qualité du sommeil figure effectivement un item qui ouvre droit à la facturation ALQP003. 

Extrait de la [1] : 

• ALQP003 = Test d’évaluation d’une dépression
• Prix de l’acte : 69,12 euros
• Cet acte appartient au paragraphe “1.1.13 Tests neuropsychologiques” de la [1], dont les caractéristiques de facturation sont les suivantes : “Facturation : diagnostic initial, éventuel examen annuel de contrôle”

L’Assurance Maladie conteste non pas seulement la facturation de ces actes, mais leur bien-fondé médical, par référence aux recommandations inscrites dans la Revue des Maladies Respiratoires, indiquant “qu’il n’est pas préconisé de réaliser une recherche d’un éventuel trouble dépressif au stade diagnostic”. 

Les pièces transmises par le Dr [F] sont basées sur un questionnaire d’analyse du sommeil, et non une échelle de dépression (Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), “les outils d’évaluation standardisés sont des aides au diagnostic qui doivent être soumis au jugement du clinicien, notamment le PHQ-2 ou le PHQ-9, le BDI-II, HADS, HDRS, le GDS-15"). 

L’échelle employée par le Dr [F] est une échelle d’anxiété Trait de Spielberger (STAI forme Y2) qui évalue les caractéristiques générales, stables, de la personnalité du sujet sans rapport avec une situation spécifique, et non la dépression. Ce test ne mesure donc que l’anxiété, et non la dépression, pathologie dans laquelle l’anxiété n’est que l’un des symptômes rencontrés. 

Il n’existe pas d’acte [1] pour décrire la réalisation d’un test d’évaluation spécifique de l’anxiété. 

En conséquence, j’estime que les tests communiqués ne permettent pas de justifier la cotation de l’acte CCAM ALQP003, ni d’un autre acte existant dans la [1] à la date des faits.”. 

Pour maintenir sa contestation, Mme [R] [F] [D] reprend l’argumentation développée auprès de l’expert, expliquant que les troubles psychologiques perturbent le sommeil et qu’il est donc nécessaire de les évaluer. Elle précise que cette prescription avait d’ailleurs été autorisée par le médecin conseil lorsqu’elle exerçait dans un centre spécialisé dans les troubles respiratoires du sommeil et que le questionnaire afférent comportait un onglet ouvrant droit à cette cotation. 
Elle ajoute que la motivation adoptée par l’expert est contradictoire. Elle souligne à cet égard que, tout en reconnaissant que l’échelle utilisée vise exclusivement à détecter un état d’anxiété et non dépressif, l’expert conclut que ces tests ne permettent pas de justifier la cotation. 

Il convient tout d’abord de constater que, régulièrement invitée à produire des dires après le dépôt du pré-rapport, la requérante n’a pas cru utile de faire usage de cette faculté, si bien que l’expert n’a pas eu la possibilité d’éclairer les parties sur la supposée contradiction de son argumentation. 

Nonobstant ce manque de diligence de la demanderesse, force est de constater que les conclusions du docteur [N] ne comportent aucune incohérence. 

En effet, outre le fait que l’expert rappelle que la Revue des maladies respiratoires ne recommande pas de procéder à une recherche d’éventuels symptômes dépressifs au stade du diagnostic des troubles du sommeil, ce dernier fonde sa décision sur le fait que les tests réalisés par la pneumologue ne correspondent pas à la cotation ALQP003, qui concerne l’évaluation de la dépression. 

Il sera au surplus précisé que la requérante ne justifie pas de ce que le questionnaire qualité du sommeil comprendrait effectivement un item ouvrant droit à la facturation sous la cotation ALQP003. 

Au regard de ce qui précède, l’anomalie est fondée et corrélativement l’indu afférent, en son montant de 10 442,06 euros. 

2. Actes réalisés à la même date et facturés à des dates différentes

Il ressort du tableau d’indu produit aux débats que le service médical de la CPAM de Côte-d’Or a estimé que Mme [R] [F] [D] ne pouvait prétendre au remboursement de 13 actes, facturés sous les cotations GLQP002, GLQP008, GLQP012, GLQP016, pour le motif suivant : “un acte est effectué à la même date, sur une facture différente”. 

Il convient à cet égard de préciser que le tableau, comme la notification d’indu, n’apportent aucune précision quant au fondement textuel de ce grief. 

De plus, alors même que le jugement du 12 octobre 2021 invitait expressément les parties à étayer leurs demandes et moyens par la production de justificatif, la défenderesse ne verse aux débats aucun élément de nature à justifier que la requérante aurait réalisé, à la même date et pour un même patient, plusieurs actes facturés à des dates différentes, étant précisé que ces supposés actes multiples ne sont pas non plus renseignés dans le tableau. 

Or, il convient de rappeler qu’en la matière, il appartient à l’organisme social qui demande le remboursement de l’indu d’établir sa nature et son montant. Ce n’est que lorsque la caisse a satisfait à cette obligation que le professionnel de santé peut être amené à discuter les éléments qui lui sont soumis, à charge pour lui d’en rapporter la preuve contraire. 

Dès lors qu’en l’espèce la CPAM de Côte-d’Or n’apporte pas la moindre explication quant au fondement de l’anomalie relevée ni ne justifie de sa réalité, les indus correspondants d’un montant global de 424,96 euros ne sont pas fondés.

3. Non-respect des dispositions de la [1] (articles I-5 et I-12 des dispositions générales CCAM)

L’article I-4 alinéas 1 à 3 des dispositions générales de la Liste des Actes et Prestations (LAP) dispose que : 

“Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de sa profession. 

Les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.
 
Par ailleurs, un acte ou une prestation ne peut être pris en charge que si sa réalisation est conforme aux indications prises en application de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale concernant les dispositifs médicaux, tissus et cellules, produits de santé autres que médicaments et prestations associées, et l’article L. 162-17 du même code concernant les médicaments spécialisés.”. 

L’article I-5 précise que pour l’application des dispositions susvisées, chaque acte doit faire l’objet d’un compte rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins. 

Ce texte ajoute que le compte rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. 

Il précise encore que le compte rendu est éventuellement accompagné d’un tracé ou d’une iconographie appropriée. Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande.

L’article I-12 des dispositions générales de la LAP, intitulé “Règles d’incompatibilité”, prévoit que : 

“Les règles de construction des actes techniques médicaux de la [1] entraînent un certain nombre d’incompatibilités des actes entre eux. Celles-ci sont valables quel que soit le nombre d’intervenants. 

Il est impossible de tarifer dans le même temps, l’association entre : 

1. Des actes composant une procédure, telle que définie à l’article I-6 ci-dessus ; 
2. Un acte incluant un autre acte, et ce dernier ; 
3. Un acte comportant la mention “avec ou sans” un autre acte, et ce dernier ; 
4. Un acte dont le libellé précise qu’il est réalisé postérieurement à un autre acte, et ce dernier; 
5. Des actes identiques : 
- réalisés sur le même site anatomique, à l’exception des actes réalisés sur la main et sur le pied, 
- dont les libellés comportent des informations numériques, 
- dont les libellés précisent la mention bilatérale, 
- d’anatomie et de cytologie pathologiques ; 
6. Des actes traduisant une même action ou une même finalité diagnostique ou thérapeutique sur le même site ; 
7. Des pansement, immobilisation ou appareillage éventuel d’une part, et, d’autre part, des actes portant sur les tissus c’est à dire la peau et le tissu cellulaire sous cutané, ou portant sur les muscles, tendons, synoviales, ou sur les os, ou sur les articulations, ou sur les vaisseaux, ou sur les nerfs, sur le même site anatomique. 

Les incompatibilités d’association concernant un acte s’appliquent également aux actes dans lesquels il est inclus ;

A ces incompatibilités générales s’ajoutent celles liées au contenu précis de l’acte, explicitées dans son libellé ou dans les notes adjointes mentionnées à l’article I-13.”.

Il convient en l’espèce de préciser que le grief n°3 porte en réalité sur deux anomalies distinctes, la première consistant en l’absence de communication de comptes rendus ou dans leur caractère non-conforme et la seconde en la réalisation d’associations d’actes non autorisées. 

 - Sur l’absence ou la non-conformité des comptes rendus

Le tableau récapitulatif produit aux débats met en évidence que le service médical reproche à Mme [R] [F] [D] de : 

ne pas avoir communiqué les comptes rendus relatifs à 7 actes, facturés sous les cotations ALQP003 et GLPQ007, réalisés entre le 2 septembre 2015 et le 1er juin 2016 ; 
avoir transmis des comptes rendus non conformes concernant 23 actes, facturés sous les cotations ALQP003 et GLPQ007, entre le 2 septembre 2015 et le 18 juin 2016. 
Aux termes de son rapport définitif, le Dr [N] conclut : 

“Par courrier du 22/09/2016, la CPAM a demandé au Dr [F] de lui fournir les comptes rendus pour une liste de 228 situations. 

L’étude des documents fournis par le praticien n’a pas permis de retrouver les comptes rendus de l’acte facturé ALQP003 pour 54 assurés. 

Dans chacun de ces dossiers, l’acte justifiant la demande de compte rendu de la part de la CPAM était ALQP003 dont nous avons vu plus haut qu’il n’était pas, selon nous, codable et facturable compte tenu de la nature du test employé. 
J’estime donc que pour ces 228 demandes la CPAM est fondée à demander la récupération d’indus liés à ces actes. 

Par courrier du 16/02/2017, la CPAM a demandé au Dr [F] de lui fournir : 

- des comptes rendus des consultations pour 9 patients
- des comptes rendus des actes GLQP007 - Polygraphie respiratoire nocturne pour 15 patients. 

Selon la [1], la polygraphie respiratoire nocturne inclut la réalisation simultanée des examens suivants : mesure de la saturation sanguine en oxygène par oxymétrie et flux aérien nasobuccal, et/ou quantification des ronflements avec enregistrement des bruits trachéaux, et/ou détection des efforts respiratoires, et/ou analyse de la position corporelle, sur une période nocturne d’au moins 6 heures. 

Après analyse des comptes rendus de polygraphie transmis, seuls les dossiers suivants font l’objet d’un compte rendu à la date de l’acte relevée par l’Assurance Maladie et conforme aux règles de facturation (notamment quant à la durée de l’examen d’au moins 6 heures) : 42, 48, 70 et 135 210".

Il en résulte que l’expert a considéré que les indus étaient fondés, à l’exception de ceux relatifs aux dossiers n°42, 48, 70, 135 et 210.

Par note en délibéré datée du 9 juin 2026, la CPAM de Côte-d’Or, après consultation de son médecin conseil, a précisé que ces dossiers correspondaient aux lignes de facturation 506 à 510 du tableau d’indu. 

Mme [R] [F] [D] affirme que les conclusions de l’expert sont manifestement infondées. Elle observe que tout en admettant qu’elle avait adressé les comptes rendus relatifs à la situation de 174 de ses patients, l’expert conclut dans le bien-fondé des 228 anomalies.

Il convient néanmoins de constater que la requérante fait une interprétation erronée de l’argumentation de l’expert. En effet, les 228 situations pointées par l’expert correspondent au nombre de dossiers pour lequel le service médical a sollicité la transmission d’un compte rendu, et non au nombre d’anomalies relevées au titre de l’absence de communication du compte rendu. 

Conformément au développement supra, cette absence de compte rendu concerne seulement 7 lignes de facturation, tandis que le caractère non-conforme des comptes rendus communiqués vise 23 patients, et donc 23 lignes de facturation. 

En tout état de cause, l’expert conclut expressément que sur l’ensemble des indus concernés, la requérante ne justifie d’un compte rendu, au surplus conforme à la réglementation, que pour 5 de ses patients. 

Au regard de ces éléments, il convient de dire que l’indu est fondé dans la limite de 1017,56 euros, après déduction des indus non-fondés d’un montant de 729,60 euros. 

- Sur les associations d’actes non autorisées 

L’expert conclut : 

“L’assurance maladie fait état : 

de 12 facturations d’associations [2] et YYYY025de 102 facturations d’associations [3] et YYYY058d’une facturation d’association [2] et YYYY186d’une facturation d’association [3] et YYYY232Selon les conclusions de la CPAM (07/09/2017, page 21 et 24), le Docteur [F] reconnaît une erreur de facturation pour les deux premières situations.”.

Les parties ne produisent aucune observation relative à ce grief. 

Dès lors qu’au cours des opérations d’expertise, Mme [R] [F] [D] n’a pas contesté les erreurs tendant à l’association des cotations GLQP002/YYYY025 et GLQP008/YYYY058, les indus correspondants doivent être déclarés fondés en leur montant global de 3 245,14 euros.

Quant aux associations des cotations GLQP002/YYYY186 et GLQP008/YYYY232, en l’absence de tout élément de nature à attester de la réalité de ces associations et de leur caractère injustifié, les indus afférents doivent être déclarés non-fondés, en leur montant total de 55,68 euros.

4. Non-respect des dispositions de la NGAP (article 18-B et dispositions générales)

L’article 18-B des dispositions générales de la LAP dispose que : 

“Avis ponctuel de consultant dans le cadre du parcours de soins 

Principes 

L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le stomatologiste, à la demande explicite du chirurgien dentiste. 
 
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien dentiste ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au chirurgien dentiste la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. 
 
Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants. 
 
Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes effectués dans le même temps, à l’exception : 
- de la radiographie pulmonaire pour le pneumologue ; 
- de l’ostéodensitométrie sur deux sites par méthode biphotonique pour les rhumatologues et les médecins de médecine physique et de réadaptation ; 
- de l’électrocardiogramme ; 
- des actes de biopsies suivants : 
• QZHA001 : Biopsie dermoépidermique, par abord direct 
• QZHA005 : Biopsie des tissus souscutanés susfasciaux, par abord direct 
• BAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de paupière 
• CAHA001 : Biopsie unilatérale ou bilatérale de la peau de l'oreille externe 
• CAHA002 : Biopsie unilatérale ou bilatérale du cartilage de l'oreille externe 
• GAHA001 : Biopsie de la peau du nez et/ou de la muqueuse narinaire 
• HAHA002 : Biopsie de lèvre 
• QEHA001 : Biopsie de la plaque aréolomamelonnaire 
• JHHA001 : Biopsie du pénis 
• JMHA001 : Biopsie de la vulve 
dans ce cas, l’acte technique est tarifé à 50% de sa valeur ; 
- du prélèvement cervicovaginal (JKHD001) : dans ce cas, l’acte technique est tarifé à 50% de sa valeur. 

Ce prélèvement n’est pris en charge qu’une fois tous les 3 ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de 2 frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS de juillet 2010. 

Le médecin traitant ou le chirurgien dentiste s’engage par ailleurs à ne pas solliciter, pour un patient donné, un avis ponctuel de consultant de même spécialité et pour la même pathologie, plus d’une fois tous les 4 mois ; dans le cas où il juge nécessaire de solliciter un nouvel avis ponctuel dans ce délai, il en informe dans le même temps le service du contrôle médical. 

La cotation d’un avis ponctuel de consultant ne s'applique pas aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l'intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant. 

Dérogations 

a) Lorsqu’un médecin spécialiste a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient lors d’une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et la seconde est valorisée par une CS. Ce médecin ne facture jamais d’actes techniques dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant, autres que ceux autorisés, comme le précisent les principes ci-dessus. Cette disposition ne s’applique pas à la consultation pré anesthésique. 

b) Lorsque le médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et les actes techniques sont facturés selon les règles de facturation en vigueur. Ce médecin ne facture jamais de CS dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant. 
Dans ces deux cas, les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques devront obligatoirement éclairer l’avis ponctuel du consultant qui devra y faire référence dans ses conclusions transmises au médecin traitant. 

c) Le psychiatre ou le neuropsychiatre, en cas de séquence de soins nécessaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, peut revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivant son avis ponctuel de consultant. Dans ce cas, la première consultation sera cotée C2,5 et les suivantes, dans la limite de deux consultations, seront cotées [Localité 4].”. 

Le service médical de la caisse reproche à Mme [R] [F] [D] d’avoir facturé : 
8 consultations, cotées C2, à moins de 4 mois d’intervalle ; 10 consultations, cotées C2, hors parcours de soins. 
Aux termes de son rapport, l’expert indique : 

“L’Assurance Maladie indique la facturation de 8 C2 à moins de 4 mois d’intervalles. Cette erreur de facturation n’est pas contestée par le Dr [F] [D]. 

L’Assurance Maladie indique la facturation de 10 C2 hors d’un recours demandé par un médecin traitant, contrôlé selon elle par les déclarations des patients. Cette potentielle anomalie ne peut pas être vérifiée dans le cadre de cette expertise, en l’absence de compte rendu de l’Assurance Maladie justifiant cette situation.”. 

La requérante sollicite l’annulation des indus relatifs aux deux anomalies. Elle précise, s’agissant de la première, que la facturation réalisée le même jour de 8 consultations de dates différentes s’explique par l’oubli fréquent de la carte vitale par ses patients. 

Il convient tout d’abord de constater que la première anomalie porte, non pas sur la facturation réalisée le même jour d’actes de dates différentes, mais sur la facturation de plusieurs consultations à moins de quatre mois d’intervalle. 

Or, il ressort du rapport d’expertise que la praticienne a admis son erreur lors des échanges contradictoires. 

Dès lors qu’il résulte des dispositions susvisées que le médecin spécialiste ne peut recevoir, dans le cadre du parcours de soins, le patient à moins de 4 mois d’intervalle et qu’il n’est justifié d’aucune des situations dérogatoires prévues par le texte, l’indu est fondé en son montant de 326,60 euros. 

Concernant la seconde anomalie, il convient de constater que l’expert indique ne pas avoir pu se prononcer, en l’absence de production de justificatif par le service médical. 

Dans le cadre de la présente instance, la CPAM de Côte-d’Or ne produit aucun élément complémentaire susceptible d’établir la réalité de ce grief. 

Dans ces conditions, les indus afférents, d’un montant global de 363,40 euros, ne sont pas fondés. 

************************

Au regard de ce qui précède, il convient de dire que l’indu est fondé dans la limite de 15 031,36 euros. 

Etant précisé que la CPAM de Côte-d’Or indique que le solde de l’indu s’élève à 14 460,74 euros, soit 2 144,26 euros déjà recouvrés, Mme [R] [F] [D] sera condamnée au paiement de la somme de 12.887,10 euros (15 031,36 - 2.144,26 euros). 

Sur les dépens et les frais irrépétibles 

Au regard des circonstances du litige, chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés. 

Par ailleurs, il n’y a pas lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile. Mme [R] [F] [D] sera donc déboutée de sa demande en paiement de ses frais irrépétibles. 


PAR CES MOTIFS :

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort, par mise à disposition au secrétariat-greffe, 

Dit que l’indu notifié par décision du 19 février 2018 est fondé dans la limite de 15.031,36 euros ; 

Constate que la CPAM de Côte-d’Or a procédé au recouvrement de la somme de 2.144,26 euros ; 

Condamne en conséquence Mme [R] [F] [D] à verser à la CPAM de Côte-d’Or la somme de 12.887,10 euros (douze mille huit-cent-quatre-vingt-sept euros et dix centimes) ; 

Dit que chacune des parties assumera la charge des dépens par elle exposés ; 

Déboute Mme [R] [F] [D] de sa demande en paiement de ses frais irrépétibles. 

Dit que chacune des parties ou tout mandataire peut interjeter appel de cette décision dans le délai d’un mois à peine de forclusion, à compter de la notification, par une déclaration faite ou adressée par pli recommandé au greffe de la Cour d'Appel de Dijon - [Adresse 4] ; la déclaration doit être datée et signée et doit comporter les mentions prescrites, à peine de nullité, par l’article 58 du Code de Procédure Civile à savoir : 


1°) Pour les personnes physiques : l’indication des nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur
Pour les personnes morales : l’indication de leur forme, leur dénomination, leur siège social et de l’organe qui les représente légalement ;

2°) L’indication des noms et domicile de la personne contre laquelle la demande est formée, ou, s’il s’agit d’une personne morale, de sa dénomination et de son siège social ; 

3°) L’objet de la demande ;

Elle doit désigner le jugement dont il est fait appel et mentionner, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la Cour. La copie du jugement devra obligatoirement être annexée à la déclaration d’appel. 


 LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de procedure civile 58, code de la securite sociale L165-1, code de la securite sociale R315-1-2, code de la securite sociale L133-4, code de la securite sociale L162-1-7, code de la securite sociale D315-1, code de la securite sociale D315-2, code de la securite sociale R315-1, code de la securite sociale L162-17, code de la securite sociale L315-1). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2026-06-30T20:34:54.979Z.