Cour d'appel de Paris, Pôle 4 - Chambre 8, 24 juin 2026, n° 23/07145

Copies exécutoires RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

délivrées aux parties le : AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS



Pôle 4 - Chambre 8



ARRÊT DU 24 JUIN 2026



(n°2026/ , 2 pages)



Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 23/07145 - N° Portalis 35L7-V-B7H-CHPGE



Décision déférée à la Cour : Jugement du 06 Mars 2023 -Juridiction de proximité de paris - RG n° 22/01361





APPELANT 



M. [L] [P] 

Né le [Date naissance 1] 1953 à [Localité 1]

[Adresse 1]

[Localité 2] GRANDE PORTUGAL



Représenté par Me Coralie-Alexandra GOUTAIL de l'EURL Goutail Avocat, avocat au barreau de PARIS, toque : A0201







INTIMÉE 



S.A. [O] [Z] [I] prise en la qualité de son représentant légal domicilié ès qualités audit siège

Immatriculée au RCS de [Localité 3] 2019B2902

[Adresse 2]

[Localité 4]



Représentée par Me Benjamin MOISAN de la SELARL BAECHLIN MOISAN Associés, avocat au barreau de PARIS, toque : L34















COMPOSITION DE LA COUR :



En application des dispositions des articles 805 et 907 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 04 mai 2026, en audience publique, les avocats ne s'y étant pas opposés, devant Monsieur SENEL, conseiller, chargé du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame CHAMPEAU-RENAULT, présidente de chambre 

Madame FAIVRE, présidente de chambre 

Monsieur SENEL, conseiller 

 

Greffier lors des débats : Madame MARCEL 



ARRET :



- Contradictoire 

- par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

- signé par Madame CHAMPEAU-RENAULT, présidente de chambre et par Madame MARCEL, greffière, présente lors de la mise à disposition.



******

 

EXPOSÉ DU LITIGE



Le 6 mars 2017, M. [L] [P] a adhéré à un contrat collectif de frais de santé complémentaires premium intitulé « Multi Santé », auprès de la SA [O] [Z] [I] ([O]), géré par la SARL AGGEMA.



Le 26 juin 2019, M. [P] a subi une opération tendant au remplacement de la valve aortique par une prothèse biologique avec remplacement de l'aorte ascendante par un tube de Haesmashield au sein d'un hôpital situé au [Etablissement 1].



Après règlement des frais de santé liés à cette opération, M. [P] en a demandé le remboursement à AGGEMA. 



Considérant les versements d'AGGEMA incomplets et injustifiés, M. [P] a saisi son assureur de protection juridique, la GMF.



Cette dernière a sollicité un complément d'explications ou le versement du solde que l'assuré estimait resté dû. 



L'AGGEMA a alors indiqué qu'elle n'entendait pas modifier sa position et a adressé un détail de calcul de ses remboursements.



Reprochant à l'AGGEMA un défaut d'explication concernant la base de remboursement sécurité sociale prise en considération pour ses calculs ainsi qu'au sujet d'une distorsion entre la base de calcul mentionnée sur la notice remise lors de la souscription et la base de calcul utilisée par l'AGGEMA, la GMF a vainement mis en demeure cette dernière puis [O].



PROCÉDURE



C'est dans ce contexte que M. [P] a, par actes d'huissier délivrés les 22 et 24 juin 2021, fait assigner [O] et AGGEMA devant le tribunal judiciaire de Paris aux fins, notamment, de :

- faire injonction, sous astreinte, à la société [O] et à la société AGGEMA de justifier entre ses mains ou de celles de son avocat de la base de calcul utilisée pour calculer la base de remboursement du régime obligatoire de sécurité sociale français ;

- condamner solidairement la société [O] et la société AGGEMA à lui payer la somme de 7 422,10 euros ou subsidiairement de 2 608,58 euros, outre intérêts au taux légal à compter du 7 août 2019, avec capitalisation, et la somme de 2 500 euros au titre de dommages et intérêts pour résistance abusive. 



AGGEMA, citée en l'étude, n'a pas comparu.



Par jugement réputé contradictoire du 6 mars 2023, le tribunal a :

- DEBOUTE M. [L] [P] de ses prétentions ;

- CONDAMNE M. [L] [P] à payer à la société [O] [Z] [I] la somme de 800 euros au titre des frais irrépétibles ;

- CONDAMNE M. [L] [P] aux dépens ;

- RAPPELE que la présente décision est exécutoire à titre provisoire,



Par déclaration électronique du 31 mars 2023, enregistrée au greffe le 25 avril 2023, M. [P] a interjeté appel, intimant la SA [O] [Z] [I], en précisant qu'il est fait appel du jugement en ce qu'il a :

- DEBOUTE M. [L] [P] de ses prétentions ;

- CONDAMNE M. [L] [P] à payer à la société [O] [Z] [I] la somme de 800 euros au titre des frais irrépétibles ;

- CONDAMNE M. [L] [P] aux dépens.





Par conclusions d'appel récapitulatives n°2 notifiées par voie électronique le 9 janvier 2026, M. [P] demande à la cour , au visa des articles 1103, 1104 et 1343-2 du code civil, d'INFIRMER le jugement en ce qu'il a :

. DEBOUTE M. [L] [P] de ses prétentions ;

. CONDAMNE M. [L] [P] à payer à la société [O] [Z] [I] la somme de 800 euros au titre des frais irrépétibles ;

. CONDAMNE M. [L] [P] aux dépens ;

et, statuant de nouveau, de juger que :

. M. [L] [P] bénéficie d'un contrat de frais de santé complémentaire auprès de la société [O] ;

. la mise en oeuvre de la garantie de la société [O] au titre de l'intervention chirurgicale qu'il a subie le 26 juin 2019 est fondée ;

. les remboursements de la société [O] ne sont pas conformes aux dispositions contractuelles, et qu'elle ne justifie pas de la base de ses calculs ;

En conséquence,

- Condamner la société [O] à lui payer la somme de 2.605,58 euros, au titre du solde de l'indemnité relative aux honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, outre intérêts au taux légal à compter du 7 août 2019 ;

Subsidiairement, 

- Condamner la société [O] à lui payer la somme de 531,86 euros à titre de solde de l'indemnité relative aux honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, outre intérêts au taux légal à compter du 7 août 2019 ;

- Condamner la société [O] à lui payer la somme de 13.726,22 euros au titre des frais d'hospitalisation, outre intérêts au taux légal à compter du 7 août 2019 ;

Subsidiairement,

- Faire injonction à la société [O] de justifier entre ses mains ou de son avocat de la base de calcul utilisée pour calculer la base de remboursement du régime obligatoire de sécurité sociale français concernant les frais de séjours remboursés à hauteur de 3.431,56 euros, et ce sous astreinte de 500 euros par jour de retard à compter de la signification de la décision à intervenir ;

- Surseoir à statuer sur la demande de solde de l'indemnité relative aux frais de séjour jusqu'à la date de production des justificatifs sollicités ;

- Dire et juger que la présente juridiction se réservera de liquider l'astreinte définitive au terme d'un délai de 3 mois ;

En tout état de cause,

- Ordonner la capitalisation des intérêts ;

- Condamner la société [O] à lui payer la somme de 2.500 euros au titre dommages et intérêts pour résistance abusive et la somme de 3.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, outre les entiers dépens.





Par conclusions d'intimée n°3 notifiées par voie électronique le 18 février 2026, [O] demande à la cour au visa de l'article 1315 du code civil, et du contrat d'assurance, de :

- CONFIRMER le jugement en ce qu'il a :

. DEBOUTE M. [L] [P] de ses prétentions ;

. CONDAMNE M. [L] [P] à payer la [O] la somme de 800 euros au titre des frais irrépétibles et aux dépens ;

En conséquence :

A titre principal, JUGER que M. [P] :

. ne justifie pas de l'existence d'une créance,

. ne justifie pas du montant de sa demande,

. ne vise la production d'aucun document précis,

Par conséquent :

DEBOUTER M. [P] de l'ensemble de ses demandes,

DEBOUTER M. [P] de sa demande de production d'éléments non identifiés,

A titre subsidiaire :

- LIMITER le montant de la condamnation de [O] au titre des honoraires d'anesthésiste et de chirurgien à la somme de 531,9 euros,

- CONSTATER que [O] justifie de la base de calcul du remboursement du régime obligatoire,

- DEBOUTER M. [P] de sa demande de production de documents sous astreinte,

En tout état de cause : 

- CONDAMNER M. [P] à payer à [O] la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile, outre les dépens ;

- ECARTER la capitalisation des intérêts.





Il convient de se reporter aux conclusions pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties conformément à l'article 455 du code de procédure civile.



L'ordonnance de clôture a été prononcée le 23 février 2026.





MOTIFS DE LA DÉCISION



M. [P] sollicite l'infirmation du jugement tandis que [O] en demande la confirmation.





1. Sur les demandes relatives aux honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste 



En matière d'assurance, il appartient à l'assuré qui sollicite l'application de la garantie, d'établir que le sinistre répond aux conditions de cette garantie, et à l'assureur qui invoque une cause d'exclusion de garantie d'établir que le sinistre répond aux conditions de l'exclusion.



En l'espèce, les pièces versées au débat établissent que M. [P] a adhéré le 6 mars 2017 à une complémentaire santé, en souscrivant à un contrat de prévoyance collective intitulé MULTI SANTE auprès de la société [O] (par l'intermédiaire du centre de gestion AGGEMA) garantissant notamment le remboursement des frais de santé qu'il pourrait être amené à engager au Portugal, pays dans lequel il entendait résider pendant sa retraite.



Le 26 juin 2019, il a subi au Portugal une opération chirurgicale du coeur (consistant au remplacement de la valve aortique par une prothèse biologique avec remplacement de l'aorte ascendante par un tube de Haesmashield), et s'est par la suite vainement adressé à l'assureur aux fins de prise en charge du solde des sommes dues au titre de cette opération (frais hospitaliers, 

honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste et des différents assistants à l'opération). Le tribunal a rejeté la demande formulée devant lui concernant les honoraires.



En cause d'appel, M. [P] réitère sa demande concernant les honoraires (2 605,58 euros, outre les intérêts au taux légal à compter du 7 août 2019, capitalisés) et y ajoute une demande subsidiaire (581,86 euros à titre de solde de l'indemnité relative aux honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste, outre les intérêts au taux légal à compter du 7 août 2019, capitalisés), ce à quoi s'oppose l'assureur.



Sur ce,



Aux termes de la notice jointe au bulletin individuel d'affiliation du contrat [O] auquel M. [P] a adhéré, il est prévu que « Le montant des prestations versées ne peut excéder les frais réellement engagés sous déduction des prestations versées par le régime obligatoire (sécurité sociale ou CFE). Quel que soit le coût des prestations de santé au Portugal, vous serez toujours indemnisé sur la base des tarifs et taux appliqués par le régime obligatoire français. »



Le contrat précise toutefois, sur la même page et dans un encadré portant la mention « important » en rouge : « Pour les soins effectués au Portugal et en cas de non adhésion à la CFE, il restera à votre charge une franchise égale au montant de remboursement du Régime Obligatoire pour l'acte médical correspondant ». 



Etait ainsi mentionné, pour chacune des garanties, le montant du remboursement du régime obligatoire ou la franchise à payer.



En ce qui concerne l'hospitalisation médicale chirurgicale ou maternité ainsi que pour les actes de chirurgie ou les honoraires, il était prévu la mention suivante : 80 % de la base de remboursement.



M. [P] ayant souscrit la formule Premium, il était prévu un remboursement à hauteur de 400 % de la base de remboursement de la sécurité sociale (BR).



Comme le fait valoir l'assureur, [O] n'a pas vocation à se substituer à la CPAM ou la CFE, et elle n'intervient qu'en complément, notamment si la prise en charge par ces organismes n'est pas intégrale.



L'étude de la classification commune des actes médicaux (CCAM), consultable librement sur internet et dont un extrait est produit devant la cour par l'assureur, permet de constater que l'acte chirurgical que M. [P] a subi au Portugal est pris en charge par le régime obligatoire à hauteur de 1 895,87 euros pour l'opération principale et à hauteur de 763,43 euros pour l'anesthésie. Ces sommes constituent la base de remboursement applicable au litige.



M. [P] ne contestant pas ne pas être affilié à la Caisse des Français de l'Etranger, la franchise contractuelle lui est par ailleurs applicable.



Dès lors l'indemnité due doit être calculée comme suit : 



* pour les honoraires du chirurgien :

1 895,87 euros (correspondant à 100 % de la base de remboursement du régime obligatoire) x 400 % = 7 583,48 euros

7 583,48 euros ' 1 895,87 euros (franchise égale au montant de remboursement du régime obligatoire) = 5 687,61 euros



M. [P] ne contestant pas avoir perçu cette somme, versée par [O], par l'intermédiaire de l'AGGEMA, il doit être débouté de sa demande de paiement de la somme de 1 895,87 euros et subsidiairement de 379,17 euros (outre les intérêts), qui constitue le reste à charge de l'assuré.

 



* pour l'anesthésie 



La même méthode de calcul s'applique s'agissant des honoraires d'anesthésiste :

763,43 euros (correspondant à 100 % de la base de remboursement du régime obligatoire) x 400 % = 3 053,72 euros

3 053,72 euros ' 763,43 euros (franchise égale au montant de remboursement du régime obligatoire) = 2 290,29 euros



M. [P] ne contestant pas non plus avoir perçu cette somme, versée par [O], par l'intermédiaire de l'AGGEMA, il doit être débouté de sa demande de paiement de la somme de 709,71 euros et subsidiairement de 152,69 euros (outre les intérêts), qui constitue le reste à charge de l'assuré.



Il s'en déduit que le jugement est confirmé en ce qu'il a rejeté la demande relative au paiement du solde des sommes dues au titre des honoraires du chirurgien et de l'anesthésiste.





2. Sur les demandes relatives aux frais d'hospitalisation 



Devant le tribunal, M. [P] demandait de faire injonction à la société [O] et à la société AGGEMA de justifier entre ses mains ou de celles de son avocat de la base de calcul utilisée pour calculer la base de remboursement du régime obligatoire de sécurité sociale français concernant les frais de séjours remboursés à hauteur de 3 431,56 euros, sous astreinte, et de surseoir à statuer sur la demande de solde de l'indemnité relative aux frais de séjour jursqu'à la date de production des justificatifs sollicités.



Le tribunal a rejeté les demandes de communication de pièces et de paiement au titre de ces frais.



En cause d'appel, M. [P], qui soutient qu'il n'a perçu aucune indemnisation de la part de la CPAM au titre des frais d'hospitalisation, sollicite désormais la somme de 13 726,22 euros au titre des frais d'hospitalisation (outre les intérêts) et subsidiairement, réitère sa demande de communication de justificatifs, sous astreinte, et de sursis à statuer sur la demande de solde de l'indemnité relative aux frais de séjour, ce à quoi s'oppose l'assureur, qui soutient qu'il a versé à tort la somme de 3 431,56 euros alors qu'aucune somme n'était due.



Sur ce,



La facture payée par M. [P] au titre de frais d'hospitalisation de 18 369,78 euros, dont il produit devant la cour une traduction libre non contestée, se divise en deux parties :

- 1.212 euros au titre d'une chambre particulière, pour laquelle il a perçu une indemnité de 390 euros et dont le calcul (sur la base contractuelle de 65 euros par jour) n'est pas contesté ;

- 17.157,78 euros au titre des autres frais de séjour, pour lesquels il a perçu une indemnité de 3.431,56 euros, dont il conteste le calcul, selon lui encore inexpliqué à ce jour, et en réclame le paiement du solde (soit 13.726,22 euros).



Il n'est pas contesté que l'article 9.1 des dispositions générales stipule que :

« Les prestations sont complémentaires aux prestations en nature des assurances Maladie et Maternité de la Sécurité sociale française ou de la CFE et leur attribution est subordonnée à la prise en charge et à la déclaration à cet Organisme des frais engagés par le bénéficiaire » et que le contrat précise : « Au titre de l'hospitalisation, l'Assureur prend en charge uniquement les frais exposés en clinique ou en hôpital ainsi que les frais occasionnés :

- Par tout séjour pris en charge par la Sécurité sociale ou par la CFE, si ce séjour fait suite à une hospitalisation de plus de trente jours ou à une intervention chirurgicale exonérée du ticket modérateur ['] »



En l'espèce, comme rappelé ci-dessus, le montant des versements était fondé sur la classification commune des actes médicaux (CCAM), disponible en accès libre sur internet.



Dans la situation de M. [P], les frais de séjour hospitalier sont intégralement pris en charge par la Sécurité sociale, s'agissant d'actes thérapeutiques dont le montant est supérieur à 120 euros, conformément au décret n°2011-201 du 21 février 2011, comme en attestent les propres pièces produites au débat par celui-ci :

- relevé de prestation de la sécurité sociale de juillet 2019 (pièce n°10), indiquant, s'agissant des frais de séjour :

- Dépenses engagées : 17 157,78 euros

- Sécurité sociale : 17 157,58 euros

- Reste à charge : 0 euro

- relevé de prestation de la sécurité sociale de septembre 2019 (pièce n°13) attestant qu'il n'a subi aucun reste à charge au titre des frais de séjour et d'hospitalisation.



Dès lors que, en application des dispositions particulières, « le montant des prestations versées ne peut excéder les frais réellement engagés, sous déduction des prestations versées par le Régime Obligatoire (Sécurité sociale ou CFE) », que la sécurité sociale prend en charge 100 % des frais, et que les conditions générales du contrat subordonnent l'attribution de l'indemnité à la prise en charge et à la déclaration à la sécurité sociale ou à la CFE, des frais engagés par le bénéficiaire, aucun paiement n'aurait dû être effectué par [O] au profit de M. [P].



Le montant des prestations ne pouvant excéder les frais réellement engagés, il convient de suivre l'assureur dans le détail de son calcul, qui est le suivant :

(Base de remboursement de la sécurité sociale (100%) x 400 % (dans la limite des frais engagés)) ' Base de remboursement de la sécurité sociale (100 %)

C'est-à-dire : (17 157,78 euros) ' (17 157,78 euros) = 0 euro.



[O] a néanmoins versé la somme de 3 431,56 euros, correspondant au ticket modérateur, à la suite d'une erreur de raisonnement, somme dont elle n'entend pas obtenir le remboursement, ce qu'il convient d'acter.



Par ailleurs, le fait que la clinique où M. [P] a été hospitalisé appartienne au réseau MULTICARE n'a aucune incidence en l'espèce sur ses demandes parce que le contrat prévoit une franchise « égale au montant de remboursement du Régime Obligatoire pour l'acte médical correspondant », qui était ici de 100 % pour les frais d'hospitalisation, ce qui explique que la franchise contractuelle corresponde à 100 % des frais exposés.



Enfin, M. [P] ne peut être suivi lorsqu'il soutient en invoquant notamment une pièce n°26 correspondant à un mail de la CPAM, n'avoir perçu aucune indemnisation de la part de la CPAM au titre des frais d'hospitalisation, de sorte que [O] devrait prendre en charge intégralement les frais avancés par ce dernier. 



En effet, dans ce courriel, la CPAM indique expressément à M. [P] qu'aucun remboursement n'a été fait, parce qu'aucune demande n'a été faite en ce sens par ce dernier. Comme l'expose l'assureur, si M. [P] avait fait sa demande dans les délais requis auprès de la CPAM (soit dans le délai de 2 ans à compter des soins, prévu à l'article L. 332-1 du code de la sécurité sociale), il aurait obtenu le remboursement intégral de ses frais d'hospitalisation.



Le jugement est ainsi confirmé en ce qu'il a débouté M. [P] de ses demandes relatives aux frais d'hospitalisation et de communication de pièces, qu'il s'agisse tant des pièces exigées devant le tribunal que de celles exigées en appel (tableau récapitulatif de la base de remboursement de sécurité sociale de chacun des actes facturés à M. [P] et mentionnés en pièce n°6).



L'examen des moyens soutenus à titre subsidiaire par l'assureur est dès lors sans objet.





3. Sur la demande de dommages-intérêts



Le tribunal a, au visa de l'article 1231-6 du code civil, rejeté la demande de dommages et intérêts, faute de justifier d'un retard dans la prise en charge de ses soins ou d'un préjudice.



Devant la cour, M. [P] formule une demande d'indemnisation au visa de l'article 32-1 du code de procédure civile.



En admettant qu'il soit recevable pour formuler une telle demande, qui vise à sanctionner celui qui agit en justice de manière dilatoire ou abusive, compte tenu de la solution retenue par la cour, l'appelant ne démontre pas de faute imputable à l'assureur.



Le jugement, qui a débouté M. [P] de sa demande de dommages-intérêts, sera confirmé sur ce point.





4. Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile



Le tribunal a 

- CONDAMNE M. [L] [P] à payer à la société [O] [Z] [I] la somme de 800 euros au titre des frais irrépétibles, outre les dépens ;

- débouté M. [P] de ses demandes formulées à ce titre.



La solution retenue par la cour commande de confirmer ces chefs du jugement. 

Partie perdante, M. [P] sera condamné aux dépens d'appel. Pour des motifs d'équité, aucune condamnation ne sera prononcée en application de l'article 700 du code de procédure civile au bénéfice de [O] qui sera, comme M. [P], déboutée de sa demande formée de ce chef.





PAR CES MOTIFS



LA COUR, statuant en dernier ressort, contradictoirement et publiquement par mise à disposition de la décision au greffe,



Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour ;



Y ajoutant,



Condamne M. [L] [P] aux dépens d'appel ;



Déboute la société [O] [Z] [I] et de M. [L] [P] leur demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



 La greffiere La présidente de chambre