Tribunal judiciaire de Meaux, CTX PROTECTION SOCIALE, 6 juillet 2026, n° 25/00757

Exposé du litige

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EXPOSE DU LITIGE

Par un courrier en date du 26 juillet 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la Caisse) a notifié à la société [1] un refus de prise en charge de la facture du 15 juin 2022 portant sur le produit [2] référencé sur la liste des produits et des prestations (LPP) 1114237. 

Par courrier en date du 26 octobre 2023, la société [1] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle, par décision du 21 mars 2024, a maintenu le refus de prise en charge par la Caisse au motif que le produit [2] ne peut pas être facturé pour un enfant âgé de plus d’un an et qu’un tel produit ne relève pas d’une demande d’accord préalable mais d’une demande hors autorisation de Mise sur le Marché (AMM). 

Par requête arrivée au greffe le 19 septembre 2025, la société [1] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux du litige l’opposant à la Caisse.

L’affaire a été appelée à l’audience du 11 mai 2026 lors de laquelle la société [1] était représentée. La Caisse a sollicité une dispense de comparution par courriel du 4 mai 2026. 

Aux termes de ses conclusions n°1 visées par le greffe et soutenues oralement à l’audience, la société [1] demande au tribunal de :



Annuler la décision de refus de remboursement de la Caisse ;En conséquence, condamner la Caisse à lui rembourser la somme de 249,78 euros ; Condamner la Caisse aux dépens et à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Ordonner l’exécution provisoire.
La société [1] soutient que la Caisse ne pouvait refuser de prendre en charge la facture litigieuse dès lors que, d’une part, en l’absence de réponse de la Caisse dans les 15 jours de sa demande d’accord préalable notifiée le 15 juin 2022, celle-ci avait accepté tacitement la prescription demandée conformément à l’article R. 162-52 alinéa 4 du code de la sécurité sociale. D’autre part, elle soutient que l’utilisation du formulaire de demande d’accord préalable ([3]) et non du formulaire de demande hors AMM est légitime car l’AMM concerne seulement les médicaments et non les nutriments tels que le produit [2]. Elle fait également valoir qu’il n’existe aucun formulaire spécifique de demande de prise en charge dérogatoire, justifiant que le médecin prescripteur ait utilisé le formulaire de demande d’accord préalable, lequel s’applique en l’espèce. Elle soutient que la Caisse ne peut lui reprocher, au cours de la procédure judiciaire, l’absence de justification de l’envoi de la [3] dès lors qu’il n’est pas exigé qu’un tel envoi soit fait par courrier recommandé et que la Caisse n’a jamais soulevé ce moyen au stade précontentieux pour justifier son refus de prise en charge. Elle relève que la Caisse reconnait l’absence de caractère obligatoire de la [3] et précise que le formulaire [3] concerne les actes et prestations visés à l’article R. 162-52 du code de la sécurité sociale dont relève le produit litigieux. Elle ajoute que la Caisse n’indique pas quel serait le formulaire adapté, la [4] ayant quant à elle indiqué que devait être utilisé le formulaire d’AMM, qui n’est toutefois pas adapté car destiné à des produits médicamenteux et à des laboratoires pharmaceutiques.

En défense, aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 2 avril 2026, la Caisse demande au tribunal de confirmer la décision de refus de prise en charge du produit [2]. 
La Caisse soutient que la prise en charge du produit n’était pas possible dès lors que la condition liée à l’âge prévu à la LPPR pour le remboursement n’était pas remplie. Elle fait valoir que la société [1] ne peut se fonder sur une acceptation implicite de prise en charge dès lors qu’elle ne justifie pas de la réception, par la Caisse, de la demande d’autorisation préalable. Elle précise que l’utilisation du formulaire de demande d’accord préalable n’était pas adaptée car ce document concerne les actes prestations visés à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, qui exclut les produits relevant de la LPPR. Elle ajoute qu’il en est de même pour les pathologies inhabituelles mentionnées sur le Cerfa 12040*03. Elle en conclut que le produit aurait dû faire l’objet d’une demande de prise en charge dérogatoire hors indications prévues par la LPPR. 

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il sera renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 6 juillet 2026.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

A titre liminaire, il est relevé que la Caisse ne soulève pas l’irrecevabilité du recours de la société [1], de sorte qu’il n’y a pas lieu d’examiner les moyens soulevés par cette dernière au soutien de la recevabilité de ses demandes qui n’est pas contestée.

En outre, il est rappelé que les décisions des cours et tribunaux se substituent aux décisions des caisses, de telle sorte que la juridiction n'est saisie que du fond du litige. Elle n'a donc pas à statuer sur les demandes d'infirmation, de confirmation ou d'annulation des décisions de la Caisse et de la commission de recours amiable, qui sont des instances purement administratives. La demande en ce sens sera écartée.

Sur le fond 
En application de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, « le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37 ». (gras souligné ajouté par le tribunal)

L’article R. 165-1 du même code précise que les produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l’assurance maladie, sur prescription médicale que s’ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code et dénommée commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé.

Cette liste est issue des arrêtés des 6 août 2001 relatif aux titres Ier, II, III et IV de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et 6 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, modifiés par des arrêtés ultérieurs.

L’article L. 162-17 I du même code, dans sa version applicable à la cause, dispose quant à lui que « I.-La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. » (gras souligné ajouté par le tribunal)

L’article R. 1652-52 I du même code prévoit : « I. — Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7.

Cette liste peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation. Elle détermine, en pareil cas, les conditions d'application de ces majorations.

La liste peut également comporter des prescriptions de nature à faciliter le contrôle médical de certains actes.

Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent I, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. »

Il s’ensuit que les prestations visées par les articles précités, L. 165-1 d’une part et L. 162-17 d’autre part, sont des prestations distinctes, exclues réciproquement des régimes prévus par chacun de ces articles. La liste visée par l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est dénommée « Liste des produits et prestations », soit LPP, et celle visée par l’article L. 162-1-7 du même code est dénommée « Liste des actes et prestations », soit LAP.

L’article R. 162-52 I du code de la sécurité sociale précité renvoie expressément à l’article L. 162-1-7 du même code et donc à la LAP et non la LPP. 

En l’espèce, il est constant que par ordonnance du 15 juin 2022, le docteur [L] a prescrit à [E] [R], âgée de 3 ans pour être née le 12 juillet 2018, l’utilisation du nutriment « [2] (0-1 an) » selon un volume de 6 boîtes pour un mois.

Il est également établi que ce produit, qui est un aliment diététique en poudre prescrit en cas d’allergie aux hydrolysats de protéines, est référencé dans la liste des produits et prestations remboursables de l’Assurance Maladie sous le code « LPP 1114237 - Nut orale enfant de moins de 1 an, Nutricia, Neocate Bte 400 G».

Ce produit figure donc bien sur la liste dite « LPP » qui relève de l’article L. 161-5 du code de la sécurité sociale et non de la liste dite « LAP », relevant de l’article L. 162-1-7 du même code. La société [1] fait au demeurant elle-même référence au référencement du produit sur la LPP. 

Dans ce cadre, la société [1] ne peut se prévaloir du régime prévu à l’article L. 162-1-7 précité ni à l’article R. 162-52 du code de la sécurité sociale, lequel renvoie expressément à la liste des actes et prestations (LAP) établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7. 

De même, le formulaire CERFA n°12040*03 intitulé « demande d’accord préalable », qui vise la « liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7 (…) et R. 162-52 du code de la sécurité sociale » n’est effectivement pas adapté à une demande d’accord pour remboursement d’un produit visé par la LPP et non la LAP. Le cas de « pathologie inhabituelle nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste » visé par la notice renvoie à « la liste » qui est la LAP et non la LPP.

Néanmoins, la Caisse, qui soutient que la société [1] aurait dû faire une « demande de prise en charge dérogatoire » ne produit pas davantage le formulaire adapté à une telle demande. La CRA avait quant à elle indiqué que le produit relevait « d’une demande hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) ».

Dans ce cadre, alors que la Caisse ne fournit pas elle-même des informations claires et non contradictoires permettant à la société [1] de formuler utilement une demande de prise en charge, il doit s’en déduire que cette demande peut être formulée librement. Il ne peut donc être reproché à la société [1] d’avoir utilisé un formulaire inadapté.

Toutefois, en l’espèce, la société [1] ne démontre pas suffisamment qu’elle peut se prévaloir d’un accord implicite de remboursement donné par la Caisse suite au silence gardé pendant 15 jours après réception de sa demande d’accord préalable datée du 15 juin 2022, sans justifier de ladite réception. 

Or, la Caisse, qui est libre d’invoquer devant le tribunal des moyens non mentionnés au stade précontentieux, soutient ne pas avoir reçu ladite demande. La société [1], à qui incombe la charge de la preuve, reconnait ne pas avoir de preuve de la réception de cette demande préalable. Si la validité de l’envoi de la demande n’est pas subordonnée à l’utilisation d’un courrier recommandé, force est de constater qu’aucun élément versé aux débats ne permet donc de s’assurer que la Caisse a bien réceptionné cette demande et que, ainsi, le délai de 15 jours dont la société [1] entend se prévaloir, a couru. 

Dans ce cadre, la demande d’accord préalable, qui pouvait être formulée librement, ne peut produire d’effet à l’égard de la Caisse.

Enfin, il est affirmé par la société [1] et non contesté par la Caisse que la prescription du produit de nutrition orale à une enfant âgée de plus d’un an a été motivé par la composition du produit, que le médecin a estimé adaptée à la pathologie de l’enfant.

Pour refuser la prise en charge de ce produit, la Caisse fait valoir que l’enfant était âgée de 4 ans et qu’ainsi elle ne remplissait pas les conditions de prise en charge du produit [2] (0-1 an), ce qui n’est à nouveau pas contesté par la société [1].

Dès lors, et en l’absence de preuve d’une autorisation préalable de prise en charge dérogatoire, le refus de prise en charge, par la Caisse, de la prescription de ce produit hors conditions visées à la LPP est fondé. 

La demande de condamnation formée par la société [1] envers la Caisse sera par conséquent rejetée. 

Succombant, la société [1] supportera les dépens de l’instance et sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile sera rejetée.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire, après débats tenus en audience publique et en avoir délibéré, par décision contradictoire rendue en dernier ressort et par mise à disposition au greffe,

REJETTE la demande d’annulation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain du 26 juillet 2023 ; 

REJETTE la demande en paiement de la société [1] ; 

CONDAMNE la société [1] aux dépens ; 

REJETTE la demande de la société [1] fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.


RAPPELLE aux parties que cette décision est susceptible d’un pourvoi en cassation dans le délai de deux mois à compter de la réception de sa notification.


Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 6 juillet 2026, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
 
Diara DIEME Cassandra LORIOT

TRIBUNAL JUDICIAIRE

de [Localité 1]

Pôle Social


Date : 06 juillet 2026

Affaire :N° RG 25/00757 - N° Portalis DB2Y-W-B7J-CED4X

N° de minute : 26/00478





RECOURS N° :
Le



Notification : 

Le

A

1 CCC à Me BURGER
1 CCC aux parties
JUGEMENT RENDU LE SIX JUILLET DEUX MILLE VINGT SIX



PARTIES EN CAUSE


DEMANDERESSE

S.A.S. [1]
[Adresse 1]
[Localité 2]

représentée par Maître Richard BURGER de la SCP SCPA GRIMAULT - BURGER Associés, avocats au barreau de PARIS,

DEFENDERESSE

Organisme CPAM DE L’AIN
[Adresse 2]
[Localité 3]

non comparante avec demande de dispense de comparution acceptée

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE


Présidente : Madame Cassandra LORIOT, Juge

Assesseur : Madame Florence BOURRAS,
Assesseur : Monsieur Cédric MONIN,
Greffier : Madame Diara DIEME, Adjointe administrative faisant fonction de greffier


DÉBATS

A l'audience publique du 11 mai 2026.
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EXPOSE DU LITIGE

Par un courrier en date du 26 juillet 2023, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain (la Caisse) a notifié à la société [1] un refus de prise en charge de la facture du 15 juin 2022 portant sur le produit [2] référencé sur la liste des produits et des prestations (LPP) 1114237. 

Par courrier en date du 26 octobre 2023, la société [1] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle, par décision du 21 mars 2024, a maintenu le refus de prise en charge par la Caisse au motif que le produit [2] ne peut pas être facturé pour un enfant âgé de plus d’un an et qu’un tel produit ne relève pas d’une demande d’accord préalable mais d’une demande hors autorisation de Mise sur le Marché (AMM). 

Par requête arrivée au greffe le 19 septembre 2025, la société [1] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux du litige l’opposant à la Caisse.

L’affaire a été appelée à l’audience du 11 mai 2026 lors de laquelle la société [1] était représentée. La Caisse a sollicité une dispense de comparution par courriel du 4 mai 2026. 

Aux termes de ses conclusions n°1 visées par le greffe et soutenues oralement à l’audience, la société [1] demande au tribunal de :



Annuler la décision de refus de remboursement de la Caisse ;En conséquence, condamner la Caisse à lui rembourser la somme de 249,78 euros ; Condamner la Caisse aux dépens et à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Ordonner l’exécution provisoire.
La société [1] soutient que la Caisse ne pouvait refuser de prendre en charge la facture litigieuse dès lors que, d’une part, en l’absence de réponse de la Caisse dans les 15 jours de sa demande d’accord préalable notifiée le 15 juin 2022, celle-ci avait accepté tacitement la prescription demandée conformément à l’article R. 162-52 alinéa 4 du code de la sécurité sociale. D’autre part, elle soutient que l’utilisation du formulaire de demande d’accord préalable ([3]) et non du formulaire de demande hors AMM est légitime car l’AMM concerne seulement les médicaments et non les nutriments tels que le produit [2]. Elle fait également valoir qu’il n’existe aucun formulaire spécifique de demande de prise en charge dérogatoire, justifiant que le médecin prescripteur ait utilisé le formulaire de demande d’accord préalable, lequel s’applique en l’espèce. Elle soutient que la Caisse ne peut lui reprocher, au cours de la procédure judiciaire, l’absence de justification de l’envoi de la [3] dès lors qu’il n’est pas exigé qu’un tel envoi soit fait par courrier recommandé et que la Caisse n’a jamais soulevé ce moyen au stade précontentieux pour justifier son refus de prise en charge. Elle relève que la Caisse reconnait l’absence de caractère obligatoire de la [3] et précise que le formulaire [3] concerne les actes et prestations visés à l’article R. 162-52 du code de la sécurité sociale dont relève le produit litigieux. Elle ajoute que la Caisse n’indique pas quel serait le formulaire adapté, la [4] ayant quant à elle indiqué que devait être utilisé le formulaire d’AMM, qui n’est toutefois pas adapté car destiné à des produits médicamenteux et à des laboratoires pharmaceutiques.

En défense, aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 2 avril 2026, la Caisse demande au tribunal de confirmer la décision de refus de prise en charge du produit [2]. 
La Caisse soutient que la prise en charge du produit n’était pas possible dès lors que la condition liée à l’âge prévu à la LPPR pour le remboursement n’était pas remplie. Elle fait valoir que la société [1] ne peut se fonder sur une acceptation implicite de prise en charge dès lors qu’elle ne justifie pas de la réception, par la Caisse, de la demande d’autorisation préalable. Elle précise que l’utilisation du formulaire de demande d’accord préalable n’était pas adaptée car ce document concerne les actes prestations visés à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, qui exclut les produits relevant de la LPPR. Elle ajoute qu’il en est de même pour les pathologies inhabituelles mentionnées sur le Cerfa 12040*03. Elle en conclut que le produit aurait dû faire l’objet d’une demande de prise en charge dérogatoire hors indications prévues par la LPPR. 

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il sera renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 6 juillet 2026. 

MOTIFS DE LA DECISION

A titre liminaire, il est relevé que la Caisse ne soulève pas l’irrecevabilité du recours de la société [1], de sorte qu’il n’y a pas lieu d’examiner les moyens soulevés par cette dernière au soutien de la recevabilité de ses demandes qui n’est pas contestée.

En outre, il est rappelé que les décisions des cours et tribunaux se substituent aux décisions des caisses, de telle sorte que la juridiction n'est saisie que du fond du litige. Elle n'a donc pas à statuer sur les demandes d'infirmation, de confirmation ou d'annulation des décisions de la Caisse et de la commission de recours amiable, qui sont des instances purement administratives. La demande en ce sens sera écartée.

Sur le fond 
En application de l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, « le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37 ». (gras souligné ajouté par le tribunal)

L’article R. 165-1 du même code précise que les produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l’assurance maladie, sur prescription médicale que s’ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 165-1 du présent code et dénommée commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé.

Cette liste est issue des arrêtés des 6 août 2001 relatif aux titres Ier, II, III et IV de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et 6 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, modifiés par des arrêtés ultérieurs.

L’article L. 162-17 I du même code, dans sa version applicable à la cause, dispose quant à lui que « I.-La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. » (gras souligné ajouté par le tribunal)

L’article R. 1652-52 I du même code prévoit : « I. — Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7.

Cette liste peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation. Elle détermine, en pareil cas, les conditions d'application de ces majorations.

La liste peut également comporter des prescriptions de nature à faciliter le contrôle médical de certains actes.

Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent I, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation. »

Il s’ensuit que les prestations visées par les articles précités, L. 165-1 d’une part et L. 162-17 d’autre part, sont des prestations distinctes, exclues réciproquement des régimes prévus par chacun de ces articles. La liste visée par l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est dénommée « Liste des produits et prestations », soit LPP, et celle visée par l’article L. 162-1-7 du même code est dénommée « Liste des actes et prestations », soit LAP.

L’article R. 162-52 I du code de la sécurité sociale précité renvoie expressément à l’article L. 162-1-7 du même code et donc à la LAP et non la LPP. 

En l’espèce, il est constant que par ordonnance du 15 juin 2022, le docteur [L] a prescrit à [E] [R], âgée de 3 ans pour être née le 12 juillet 2018, l’utilisation du nutriment « [2] (0-1 an) » selon un volume de 6 boîtes pour un mois.

Il est également établi que ce produit, qui est un aliment diététique en poudre prescrit en cas d’allergie aux hydrolysats de protéines, est référencé dans la liste des produits et prestations remboursables de l’Assurance Maladie sous le code « LPP 1114237 - Nut orale enfant de moins de 1 an, Nutricia, Neocate Bte 400 G».

Ce produit figure donc bien sur la liste dite « LPP » qui relève de l’article L. 161-5 du code de la sécurité sociale et non de la liste dite « LAP », relevant de l’article L. 162-1-7 du même code. La société [1] fait au demeurant elle-même référence au référencement du produit sur la LPP. 

Dans ce cadre, la société [1] ne peut se prévaloir du régime prévu à l’article L. 162-1-7 précité ni à l’article R. 162-52 du code de la sécurité sociale, lequel renvoie expressément à la liste des actes et prestations (LAP) établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7. 

De même, le formulaire CERFA n°12040*03 intitulé « demande d’accord préalable », qui vise la « liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7 (…) et R. 162-52 du code de la sécurité sociale » n’est effectivement pas adapté à une demande d’accord pour remboursement d’un produit visé par la LPP et non la LAP. Le cas de « pathologie inhabituelle nécessitant une dérogation aux modalités de prise en charge de la liste » visé par la notice renvoie à « la liste » qui est la LAP et non la LPP.

Néanmoins, la Caisse, qui soutient que la société [1] aurait dû faire une « demande de prise en charge dérogatoire » ne produit pas davantage le formulaire adapté à une telle demande. La CRA avait quant à elle indiqué que le produit relevait « d’une demande hors Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) ».

Dans ce cadre, alors que la Caisse ne fournit pas elle-même des informations claires et non contradictoires permettant à la société [1] de formuler utilement une demande de prise en charge, il doit s’en déduire que cette demande peut être formulée librement. Il ne peut donc être reproché à la société [1] d’avoir utilisé un formulaire inadapté.

Toutefois, en l’espèce, la société [1] ne démontre pas suffisamment qu’elle peut se prévaloir d’un accord implicite de remboursement donné par la Caisse suite au silence gardé pendant 15 jours après réception de sa demande d’accord préalable datée du 15 juin 2022, sans justifier de ladite réception. 

Or, la Caisse, qui est libre d’invoquer devant le tribunal des moyens non mentionnés au stade précontentieux, soutient ne pas avoir reçu ladite demande. La société [1], à qui incombe la charge de la preuve, reconnait ne pas avoir de preuve de la réception de cette demande préalable. Si la validité de l’envoi de la demande n’est pas subordonnée à l’utilisation d’un courrier recommandé, force est de constater qu’aucun élément versé aux débats ne permet donc de s’assurer que la Caisse a bien réceptionné cette demande et que, ainsi, le délai de 15 jours dont la société [1] entend se prévaloir, a couru. 

Dans ce cadre, la demande d’accord préalable, qui pouvait être formulée librement, ne peut produire d’effet à l’égard de la Caisse.

Enfin, il est affirmé par la société [1] et non contesté par la Caisse que la prescription du produit de nutrition orale à une enfant âgée de plus d’un an a été motivé par la composition du produit, que le médecin a estimé adaptée à la pathologie de l’enfant.

Pour refuser la prise en charge de ce produit, la Caisse fait valoir que l’enfant était âgée de 4 ans et qu’ainsi elle ne remplissait pas les conditions de prise en charge du produit [2] (0-1 an), ce qui n’est à nouveau pas contesté par la société [1].

Dès lors, et en l’absence de preuve d’une autorisation préalable de prise en charge dérogatoire, le refus de prise en charge, par la Caisse, de la prescription de ce produit hors conditions visées à la LPP est fondé. 

La demande de condamnation formée par la société [1] envers la Caisse sera par conséquent rejetée. 

Succombant, la société [1] supportera les dépens de l’instance et sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire, après débats tenus en audience publique et en avoir délibéré, par décision contradictoire rendue en dernier ressort et par mise à disposition au greffe,

REJETTE la demande d’annulation de la décision de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Ain du 26 juillet 2023 ; 

REJETTE la demande en paiement de la société [1] ; 

CONDAMNE la société [1] aux dépens ; 

REJETTE la demande de la société [1] fondée sur l’article 700 du code de procédure civile.


RAPPELLE aux parties que cette décision est susceptible d’un pourvoi en cassation dans le délai de deux mois à compter de la réception de sa notification.


Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 6 juillet 2026, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
 
Diara DIEME Cassandra LORIOT

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Mise à jour de la source le 2026-07-07T19:25:13.127Z.