Tribunal judiciaire de Valenciennes, CTX PROTECTION SOCIALE, 10 juillet 2026, n° 25/00203

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES
POLE SOCIAL

JUGEMENT DU DIX JUILLET DEUX MIL VINGT SIX


N° RG 25/00203 - N° Portalis DBZT-W-B7J-GTYP
N°MINUTE : 26/352
 

Le treize mars deux mil vingt six 

Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en matière de protection sociale, siégeant au palais de justice de ladite ville, sous la présidence de :

Mme Aurélie LA ROSA, Vice-présidente, assistée de :
Mme Chantal NORDHEIM, assesseur représentant les travailleurs salariés
M. Xavier LEMAIRE, assesseur représentant les travailleurs non salariés

En présence de Mme [O] [K], attachée de justice, de Mme Hassna MOUBSIT, Greffière lors des débats et de Mme Marie-Luce MAHE, faisant fonction de greffière lors du délibéré

A entendu l’affaire suivante :

Entre :

L’AGSS de l’UDAF, tutelle de M. [E] [G], demanderesse, [Adresse 1], représentée par Me Dorothee FIEVET, avocat au barreau de VALENCIENNES
D'une part,
Et :

[1], défenderesse, dont le siège social est sis [Adresse 2], représentée par Mme [V] [U], agent dudit organisme, régulièrement mandatée


CPAM DE [Localité 1]-[Localité 2], défenderesse, dont le siège social est sis [Adresse 3], dispensée de comparaître, excusée par courrier du 26 janvier 2026 

D'autre part,

Puis, après avoir avisé les parties de ce que le jugement serait rendu le 12 mai 2026 par mise à disposition au greffe, en avoir délibéré conformément à la loi et avoir prorogé le délibéré au 10 juillet 2026, a statué dans les termes suivants :

EXPOSE DES FAITS

Le 15 juillet 2022, l’AGSS de l’UDAF, ès qualité de tuteur de M. [E] [G], a déposé une demande d’orientation au sein d’un établissement médico-social belge.

Par courrier du 02 octobre 2024, la Caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM) du Hainaut a notifié à l’AGSS de l’UDAF un refus de prise en charge au motif que l’établissement d’accueil n’était pas conventionné par la France. 

Par courrier du 05 décembre 2024, l’AGSS de l’UDAF a saisi la Commission de recours amiable qui, lors de sa séance du 13 février 2025, a confirmé la décision de la caisse.





Par requête réceptionnée au greffe le 15 avril 2025, le conseil de M. [E] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes afin de contester cette décision. 

L’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 13 mars 2026.

*

En cette circonstance, par observations orales de son conseil reprenant les termes de ses conclusions visées à l’audience, M. [E] [G] demande au tribunal de : 

Dire et juger recevable et bien-fondé M. [E] [G] représenté par son tuteur en ses demandes ;

Y faisant droit,

Dire que [E] [G] est fondé à bénéficier de la prise en charge du forfait médical au sein de l’établissement ASBL les IV Saisons à [Localité 3] ;

Renvoyer [E] [G] devant la CPAM pour la régularisation de ses droits ;

Condamner la CPAM du Hainaut à lui payer la somme de 3.000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens de l’instance ;

Dire la décision à intervenir opposable à la CPAM de [Localité 4] ;

Ordonner l’exécution provisoire de la décision à intervenir. 

*

Pour sa part, par observations orales reprenant les termes de ses conclusions visées à l’audience, la CPAM du Hainaut, dument représentée, demande au tribunal de :

Confirmer la décision de la Caisse primaire refusant la prise en charge des soins de santé de M. [G] [E] au motif qu’il est hébergé dans un établissement d’accueil médicalisé non conventionné ;

Débouter en conséquence, l’AGSS de l’UDAF ès qualité de tuteur de M. [G] de l’intégralité de ses demandes. 
*

Dispensée de comparaître, la CPAM de [Localité 4] a, par lettre recommandée réceptionnée au greffe le 30 janvier 2026, sollicité sa mise hors de cause au profit de la CPAM du Hainaut. 


Pour exposé des moyens développées par les parties, il convient de renvoyer à leurs dernières écritures, comme le permet l’article 455 du code de procédure civile.

L’affaire a été mise en délibéré au 12 mai 2026 puis prorogée au 10 juillet suivant.


MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours

L'article R.142-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les réclamations relevant de l'article L.142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable. Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.





En l'espèce la commission de recours amiable a été saisie préalablement à la présente juridiction et les délais n’ont fait l’objet d’aucune critique.

Le recours est donc recevable.

Sur la demande de prise en charge au sein de l’établissement médicalisé

M. [E] [G] soutient que le refus qui lui a été opposé par la Caisse de prendre en charge le forfait médical au motif que l’établissement situé en Belgique ne serait pas conventionné en France est une pratique administrative particulièrement contestable. Il fait valoir que le droit communautaire doit s’appliquer conformément au règlement (CE) n° 883/2004 du 29 avril 2004. Il estime qu’une prise en charge peut être accordée indépendamment de la question du conventionnement de l’établissement.

En réplique, la CPAM du Hainaut fait valoir qu’en l’absence de décision motivée d’orientation vers la Belgique, la Caisse primaire refuse toute prise en charge. Elle soutient que la prise en charge du forfait des soins par l’assurance maladie est conditionnée à l’existence d’une convention entre l’établissement étranger et l’organisme de sécurité sociale français. 

Ceci exposé,

En application de l'article L312-1 du CASF :

« I-Sont des établissements et services sociaux et médico-sociaux, au sens du présent code, les établissements et les services, dotés ou non d'une personnalité morale propre, énumérés ci-après :
(…)
7° Les établissements et les services, y compris les foyers d'accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l'insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert (…) ».

L’article L.314-3 du code de l'action sociale et des familles dispose :

« I. — Le financement des établissements et services mentionnés à l'article L. 314-3-1 qui sont à la charge des organismes de sécurité sociale est soumis à un objectif de dépenses fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, des affaires sociales et du budget.
Il prend en compte l'impact des éventuelles modifications des règles de tarification, ainsi que celui des changements de régime de financement des établissements et services concernés. Il peut être corrigé en fin d'année pour prendre en compte ces évolutions réalisées en cours d'année, sur la base d'un rapport public remis chaque année par le Gouvernement au Parlement au plus tard le 1er octobre.
Sur la base de cet objectif, les mêmes ministres arrêtent, dans les quinze jours qui suivent la publication de la loi de financement de la sécurité sociale, le montant total annuel des dépenses prises en compte pour le calcul des dotations globales, forfaits, prix de journée et tarifs afférents aux prestations mentionnées au premier alinéa.
II. — Le montant annuel mentionné au dernier alinéa du I ainsi que le montant des dotations prévues au troisième alinéa de l'article L. 312-5-2 sont répartis par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie en dotations régionales limitatives.
Les montants de ces dotations sont fixés en fonction des besoins des personnes handicapées et âgées dépendantes, tels qu'ils résultent des programmes interdépartementaux mentionnés à l'article L. 312-5-1, et des priorités définies au niveau national en matière d'accompagnement des personnes handicapées et des personnes âgées. Ils intègrent l'objectif de réduction progressive des inégalités dans l'allocation des ressources entre régions et l'objectif de réduction des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements et services relevant de mêmes catégories, et peuvent à ce titre prendre en compte l'activité et le coût moyen des établissements et services. Dans ce cadre, le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer, par arrêtés annuels, les tarifs plafonds ou les règles de calcul desdits tarifs plafonds pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux ainsi que les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds. »


L’article L.314-3-1 dudit code prévoit : « Relèvent de l'objectif géré, en application de l'article L. 314-3, par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie :
1° Les établissements et services mentionnés aux 2°, 3°, 5° et 7° du I de l'article L. 312-1 ;
2° Les établissements et services mentionnés aux 11° et 12° du I du même article qui accueillent des personnes handicapées ou âgées dépendantes ;
3° Les établissements et services mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code;
4° Les établissements pour personnes handicapées qui exercent légalement leur activité en Suisse ou dans un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, et qui servent des prestations à des enfants et adolescents handicapés ou à des personnes adultes handicapées, dans le cadre de conventions passées avec les organismes français de sécurité sociale gérant des régimes obligatoires d'assurance maladie dont ceux-ci relèvent en qualité d'ayants droit ou d'assurés. »

En vertu de l'article R314-140 du même code :

« Ces établissements et services bénéficient :

1° D'un forfait annuel global de soins fixé par le directeur général de l'agence régionale de santé dans le ressort duquel ils sont implantés dans les conditions prévues par les articles R. 314-141 et R. 314-142 et versé par la sécurité sociale, selon les modalités mentionnées au sous-paragraphe 2 du paragraphe 2 de la sous-section 3 de la présente section ;

2° D'un tarif journalier afférent à l'accompagnement à la vie sociale, et le cas échéant à l'hébergement, fixé par le président du conseil départemental de leur département d'implantation dans les conditions prévues par l'article R. 314-144 et versé par le département du domicile de la personne prise en charge dans les conditions mentionnées à l'article R. 314-145. »


Il ressort des éléments versés aux débats que M. [E] [G] est placé sous tutelle, ayant pour tuteur l’AGSS de l’UDAF. 

Par décision notifiée le 04 novembre 2020, la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapés (CDAPH) a fait droit à la demande de M. [G] de bénéficier d’une orientation vers un établissement d’accueil médicalisé pour un accueil permanent. 

Afin de l’aider dans ses démarches, la Commission a invité M. [G] à prendre contact avec plusieurs établissements nommément désignés ou « tout autre établissement du même agrément ». 

Le 15 juillet 2022, l’AGSS, en sa qualité de tuteur, a sollicité une demande de prise en charge de l’orientation de M. [E] [G] vers l’établissement médico-social foyer [2] les 4 saisons situé à [Localité 3] en Belgique. 

Par courrier du 20 février 2023, le Directeur des Quatre Saisons situé en Belgique s’est vu notifier une décision du Président du Conseil du département de l’Isère de prise en charge «au titre de l’aide sociale aux personnes handicapées des frais d’hébergement de M. [E] [G] dans l’établissement visé ci-dessus à compter du 15/07/2022 et jusqu’au 22/01/2026, sous réserve du respect des règles applicables en matière de facturation et de récupération des ressources prévues par le Département ». 

Par décision du 02 octobre 2024, la Caisse primaire de [Localité 4] a refusé de prendre en charge cette demande au motif que l’établissement susvisé n’était pas conventionné avec la France. 

Au soutien de sa demande, M. [G] se prévaut d’un arrêt de la Cour d’appel de [Localité 5] en date du 03 mars 2020 relatif à la fixation de l’établissement d’accueil de personnes handicapées. Par cette décision, les juges du fond ont considéré que « la MDPH n’était pas fondé à refuser de faire figurer [l’]établissement de [Localité 6] au nombre de ceux qu’elle désigne, et ce alors même que la décision admet la possibilité même pour les intéressés de contacter d’autres structures semblables sans ne faire mention d’une quelconque restriction liée à un conventionnement ».



 


Le tribunal constate que cette jurisprudence ne saurait cependant s’appliquer au cas d’espèce en ce qu’elle ne concerne pas la prise en charge du forfait médical par la Caisse primaire, mais la décision d’orientation vers un foyer d’accueil médicalisé notifié par la [Etablissement 1].

M. [G] s’appuie également sur une ordonnance en référé du Conseil d’Etat en date du 11 mars 2022 (n°461752) pour soutenir que la condition tenant à l’existence d’une convention est une pratique administrative particulièrement contestable. Par cette décision, le Conseil d’Etat a jugé que le mécanisme de conventionnement a un objet d’intérêt public consistant à garantir la qualité de la prise en charge et de l’accompagnement des Français handicapés accueillis en Belgique, « qu’un défaut de signature des conventions en cause par l’association requérante n’aurait pas des conséquences telles qu’elles caractériseraient l’urgence particulière exigée par l’article L.521-2 du code de justice administrative ». 

Le Conseil d’Etat précise, par ailleurs, que l’absence de conventionnement ne saurait conduire à l’interruption du financement par l’assurance maladie de la prise en charge et l’accompagnement des personnes handicapées. 

Si l’article L.314-3-1 4° du code de l’action sociale et des familles fait référence aux conventions passées entre l’établissement médico-social étranger et l’assurance maladie française, la personne en situation de handicap, sa famille ou son représentant légal dispose indéniablement, comme le relève la Caisse primaire elle-même, d’une liberté totale quant au choix de l’établissement d’accueil, sans qu’une condition de conventionnement ne puisse être opposée par la MDPH lors de la notification de décision d’orientation.

Le requérant verse enfin copie de décisions de prise en charge par la Caisse primaire notamment du RHONE d’établissements belges non conventionnés avec la France dont l’établissement médico-social Le Foyer des 4 Saisons à [Localité 3] en Belgique, dans lequel réside M. [G]. 

Il ressort ainsi d’un jugement du tribunal judiciaire de Lyon en date du 22 juillet 2025, versé aux débats, qu’après avoir refusé la prise en charge des soins de santé en Belgique au sein du foyer les 4 saisons à [Etablissement 2] du RHONE a revu sa position et finalement accordé la prise en charge à la suite de la communication de la décision de la MDPH. 

Il convient de rappeler que M. [G] a obtenu une décision favorable de la CDAPH pour une orientation vers un établissement d’accueil médicalisé pour la période comprise entre le 23 novembre 2021 et le 22 novembre 2026. 

Au regard de ce qui précède, la caisse primaire ne saurait dès lors se prévaloir de l’article susvisé pour prétendre à une condition sine qua non d’établir une convention entre l’établissement étranger et l’organisme de sécurité sociale français.

Par voie de conséquence, il y a lieu de considérer que M. [E] [G] est fondé à bénéficier de la prise en charge du forfait médical au sein de l’établissement ASBL les 4 saisons à [Localité 3] en Belgique et de le renvoyer devant la CPAM pour régularisation de ses droits. 


Sur la demande de mise hors de cause de la CPAM [Localité 4]

Si la CPAM de [Localité 4] est Caisse pivot concernant les notifications de refus de prise en charge du forfait soins aux assurés, il n’en demeure pas moins que la CPAM du Hainaut reste la seule caisse d’affiliation.

Par voie de conséquence, il sera fait droit à la demande de mise hors de cause de la CPAM [Localité 4]. 








Sur les demandes accessoires

Aux termes de l'article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie. 

Succombant à l’instance, la CPAM du Hainaut sera condamnée aux dépens.

Compte tenu de l’issue du litige, la CPAM du Hainaut sera condamnée à verser à M. [E] [G] la somme de 1.500 euros.

Devant le pôle social, l’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale précise que le tribunal peut ordonner l'exécution par provision de toutes ses décisions. 

Dès lors, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire, compatible avec la nature de l’affaire.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Valenciennes, statuant en audience publique, par décision contradictoire, rendue en premier ressort le 10 juillet 2026 et par mise à disposition au greffe :

Déclare recevable en la forme le recours formé par M. [E] [G] ;

Dit que M. [E] [G] est fondé à bénéficier de la prise en charge du forfait médical au sein de l’établissement ASBL les 4 saisons à [Localité 3] en Belgique ;

Renvoie M. [E] [G] devant la CPAM pour régularisation de ses droits ;

Met hors de cause la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 4] ;

Condamne la CPAM du Hainaut aux dépens ;

Condamne la CPAM du Hainaut à verser à M. [E] [G] la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que le présent jugement est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification,

Ainsi jugé et prononcé aux jour, mois et an susdits et signé par la présidente et la greffière.
 

 La greffière La présidente






N° RG 25/00203 - N° Portalis DBZT-W-B7J-GTYP
N° MINUTE : 26/352