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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Blois, CTX PROTECTION SOCIALE, 19 juin 2026, n° 24/00355

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Madame [U] [F] a transmis à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Loiret une demande d’accord préalable établie le 26 janvier 2018, par le Docteur [J], pour la prise en charge d’un acte de chirurgie réparatrice : court-circuit (by-pass) gastrique pour obésité morbide par coelioscopie (acte codifié HFCC003) ou gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomyl) pour obésité morbide, par coelioscopie (acte codifié HFFC018).

Le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie a émis un avis défavorable pour la prise en charge de l’intervention codifié HFCC003 ou HFFC018 aux motifs d’une part de l’absence de documents, et d’autre part de la mention de deux codes au lieu d’un seul.

Madame [F] a saisi la commission de recours amiable qui par décision du 7 juin 2018 a rejeté la demande.

Par jugement du 9 juillet 2020, le Pôle Social du Tribunal judiciaire d’ORLÉANS a déclaré recevable et bien fondé le recours de Madame [F] et a infirmé la décision de la commission de recours amiable du 7 juin 2018 refusant la prise en charge d’un acte de chirurgie.

La CPAM a interjeté appel par déclaration du 12 août 2020. La Cour d’appel d’[Localité 3] par un arrêt du 22 décembre 2022 a déclaré irrecevable l’appel formé par la caisse à l’encontre du jugement rendu le 9 juillet 2020, le jugement critiqué étant rendu selon elle en dernier ressort.

La CPAM a formé un pourvoi à l’encontre du jugement du 9 juillet 2020. La Cour de cassation par un arrêt du 14 novembre 2024 a cassé et annulé le jugement du 9 juillet 2020 au motif qu’il appartenait au tribunal de se prononcer sur le bien-fondé de la demande d’entente préalable. L’affaire a été renvoyée devant le Tribunal judiciaire de BLOIS.

Les parties ont été régulièrement convoquées devant cette dernière juridiction.

Par des conclusions reçues le 16 janvier 2026, Madame [F] demande au Tribunal d’annuler ou d’infirmer la décision prise le 7 juin 2018 par la Commission de Recours Amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie et de condamner la caisse à la somme de 5 000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’au entiers dépens, dont distraction au profit de la SCP GUILLAUMA PESME & JENVRIN.

Par des conclusions reçues le 20 janvier 2026, la CPAM du Loiret demande au Tribunal de débouter Madame [F] de l’intégralité de ses demandes et de confirmer la décision de refus de prise en charge d’un acte de chirurgie notifié le 1er février 2018. Elle demande également de rejeter la demande d’expertise formulée par Madame [F] et de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.


L’affaire a été appelée à l’audience du 3 novembre 2025 et a fait l’objet d’un renvoi.

A l’audience du 12 mars 2026, les parties ont maintenues leurs demandes.

Conformément à l'article 455 du Code de Procédure Civile, il est renvoyé aux écritures des parties et aux notes d'audience pour un plus ample exposé de leurs moyens et prétentions. 

L’affaire a été mise en délibéré au 19 juin 2026.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

À titre liminaire, il convient de rappeler que le juge du contentieux de la sécurité sociale est juge du litige qui lui est soumis et non de la décision de la commission médicale de recours amiable (en ce sens Cass. Civ. 2ème, 11 février 2016, n°15-13.202).

Si la saisine de cette commission est un préalable obligatoire et nécessaire à la saisine du tribunal judiciaire, ce dernier ne se prononce que sur la décision initiale de la Caisse primaire d’assurance maladie. Il en résulte qu’il ne peut prononcer l’annulation ou la confirmation de la décision de la commission de recours amiable.


Sur la prise en charge de l’acte chirurgical codifié HFCC003 ou HFFC018 :

L’article L. 162-1-7-1 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au présent litige dispose que :

« I. - La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescriptions, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L.315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »

La liste d’acte ainsi prévue est la Classification Commune des Actes Médicaux ([1]), qui concerne tant les secteurs public que privé, décrit chaque acte codé et sert de base à la tarification en secteur libéral. Les actes peuvent être remboursables, remboursables sous conditions, soumis à accord préalable ou encore non pris en charge.

Selon l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale :

« I. – Les avis rendus par le service médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II. – A – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut, de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

- sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

- sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiés eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles;

- la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

- le recours à une autre prestation est moins couteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus. »

Sur le fondement de ces textes, il est établi que si les formalités de l’entente préalable ne sont pas respectées par l’assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme social ( Cour de Cassation, 2e chambre civile 13 février 2014, pourvoi n°12-12985).

Ainsi, dans le cas d’un acte soumis à accord préalable du médecin conseil de l’Assurance maladie, le praticien de l’assuré doit transmettre au service médical une demande d’accord préalable renseignée et signée par lui-même aux fins d’examen des conditions prévues par la [1]. En l’absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de la réception de cette demande par le Service médical, celle-ci doit être considérée comme acceptée.

Il n’est pas contesté que les actes de chirurgie en cause relèvent de cette procédure.

Madame [F] a transmis au service médical de la CPAM une demande d’accord préalable remplie par la Dr [J] pour un acte codifié HFCC003 et HFFC018 dont les libellés sont « Court-circuit [Bypass] gastrique pour obésité morbide, par cœlioscopie » et « Gastrectomie longitudinale [Sleeve gastrectomy] pour obésité, par cœlioscopie »

Le médecin-conseil de la CPAM, le Dr [R] , a estimé que deux codes de la [1] étaient mentionnés au lieu d’un et a souligné l’absence de document. Le Dr [E] a maintenu l’avis défavorable en précisant que la mention de deux codes CCAM ne permet pas de donner un avis et que les critères de prise en charge de la [1] ne sont actuellement pas réunis, selon les élements médicaux produits.

Madame [F] expose que la mention de deux codes de la [1] est une erreur purement matérielle, dès lors la seule opération pratiquée par le Dr [J] est celle codifiée HFCC003. 
Selon Madame [F], la CPAM n’a pas motivé son premier refus et la connaissance de ce refus est parvenu trop tard à l’assuré.

En l’espèce, les opérations mentionnées dans la déclaration d’accord préalable sont incompatibles, ainsi la prise en charge de l’une empêche la prise en charge de l’autre. La mention de deux codes de la [1] ne permet pas au service médical de se prononcer. Il ne lui appartient pas d’effectuer un choix entre ces deux techniques. 

En outre, ainsi que l’indique la Commission de Recours Amiable, se pose aussi l’absence de justification de ce que les critères de fond de la [1] sont réunis. Or, Mme [F] ne produit aucun élément justifiant ce point, ni ne conteste que le chapitrre 07.03.02.09 de la [1] cité par la [Etablissement 1] sont applicables à l’espèce. 

Les prétentions de Mme [F] seront donc rejetées.

Sur les mesures de fin de jugement

Conformément à l'article 696 du Code de Procédure Civile, la partie perdante sera condamnée aux dépens.


Au vu de la solution donnée au présent litige, Madame [F] sera déboutée de sa demande de condamnation de la Caisse primaire d’Assurance Maladie à la somme de 5000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procéudre civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

Déboute Madame [U] [F] de l’ensemble de ses demandes,

Rejette les prétentions de Mme [U] [F], y compris celle formées sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

Condamne Madame [U] [F] aux dépens de l’instance,

Rejette le surplus des demandes.


Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe, les jours, mois et an susdits par la Présidente et la Greffière susmentionnées.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Texte intégral
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BLOIS
PÔLE SOCIAL
______________________

N° RG 24/00355 - 
N° Portalis DBYN-W-B7I-EWYA
______________________

AFFAIRE

[U] [F]
contre
Organisme CPAM 45
______________________

MINUTE N° 26/91
_____________________

JUGEMENT
DU 19 JUIN 2026

Qualification : 

Contradictoire
premier ressort
______________________

Copie dossier

Copie conforme le : 
à : 
Mme [F]
CPAM 45
Me PESME


Copie exécutoire le : 
à : 

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
__________


JUGEMENT DU 19 JUIN 2026


A l’audience publique du 12 Mars 2026, le Pôle social au Palais de Justice de Blois, composé de : 

Président : JAFFREZ Blandine
Assesseur : LANOUE Michel
Assesseur : VAYSSIE Edith
Greffier : ESTRUGA Marlène

Statuant dans la cause entre d’une part : 


DEMANDEUR :

Madame [U] [F], 
demeurant [Adresse 1] [Localité 1] [Adresse 2] [Localité 2] [Adresse 3]

représentée par Maître Christophe PESME de la SCP GUILLAUMA - PESME - JENVRIN, avocats au barreau d’ORLEANS


et d’autre part 


DEFENDEUR :

Organisme CPAM DU LOIRET, 
pris en la personne de son représentant légal en exercice
dont le siège social est sis 
[Adresse 4]

représentée par Mme [X] [Y], avec pouvoir 



























EXPOSE DU LITIGE

Madame [U] [F] a transmis à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Loiret une demande d’accord préalable établie le 26 janvier 2018, par le Docteur [J], pour la prise en charge d’un acte de chirurgie réparatrice : court-circuit (by-pass) gastrique pour obésité morbide par coelioscopie (acte codifié HFCC003) ou gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomyl) pour obésité morbide, par coelioscopie (acte codifié HFFC018).

Le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie a émis un avis défavorable pour la prise en charge de l’intervention codifié HFCC003 ou HFFC018 aux motifs d’une part de l’absence de documents, et d’autre part de la mention de deux codes au lieu d’un seul.

Madame [F] a saisi la commission de recours amiable qui par décision du 7 juin 2018 a rejeté la demande.

Par jugement du 9 juillet 2020, le Pôle Social du Tribunal judiciaire d’ORLÉANS a déclaré recevable et bien fondé le recours de Madame [F] et a infirmé la décision de la commission de recours amiable du 7 juin 2018 refusant la prise en charge d’un acte de chirurgie.

La CPAM a interjeté appel par déclaration du 12 août 2020. La Cour d’appel d’[Localité 3] par un arrêt du 22 décembre 2022 a déclaré irrecevable l’appel formé par la caisse à l’encontre du jugement rendu le 9 juillet 2020, le jugement critiqué étant rendu selon elle en dernier ressort.

La CPAM a formé un pourvoi à l’encontre du jugement du 9 juillet 2020. La Cour de cassation par un arrêt du 14 novembre 2024 a cassé et annulé le jugement du 9 juillet 2020 au motif qu’il appartenait au tribunal de se prononcer sur le bien-fondé de la demande d’entente préalable. L’affaire a été renvoyée devant le Tribunal judiciaire de BLOIS.

Les parties ont été régulièrement convoquées devant cette dernière juridiction.

Par des conclusions reçues le 16 janvier 2026, Madame [F] demande au Tribunal d’annuler ou d’infirmer la décision prise le 7 juin 2018 par la Commission de Recours Amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie et de condamner la caisse à la somme de 5 000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’au entiers dépens, dont distraction au profit de la SCP GUILLAUMA PESME & JENVRIN.

Par des conclusions reçues le 20 janvier 2026, la CPAM du Loiret demande au Tribunal de débouter Madame [F] de l’intégralité de ses demandes et de confirmer la décision de refus de prise en charge d’un acte de chirurgie notifié le 1er février 2018. Elle demande également de rejeter la demande d’expertise formulée par Madame [F] et de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.


L’affaire a été appelée à l’audience du 3 novembre 2025 et a fait l’objet d’un renvoi.

A l’audience du 12 mars 2026, les parties ont maintenues leurs demandes.

Conformément à l'article 455 du Code de Procédure Civile, il est renvoyé aux écritures des parties et aux notes d'audience pour un plus ample exposé de leurs moyens et prétentions. 

L’affaire a été mise en délibéré au 19 juin 2026.





MOTIFS DE LA DECISION

À titre liminaire, il convient de rappeler que le juge du contentieux de la sécurité sociale est juge du litige qui lui est soumis et non de la décision de la commission médicale de recours amiable (en ce sens Cass. Civ. 2ème, 11 février 2016, n°15-13.202).

Si la saisine de cette commission est un préalable obligatoire et nécessaire à la saisine du tribunal judiciaire, ce dernier ne se prononce que sur la décision initiale de la Caisse primaire d’assurance maladie. Il en résulte qu’il ne peut prononcer l’annulation ou la confirmation de la décision de la commission de recours amiable.


Sur la prise en charge de l’acte chirurgical codifié HFCC003 ou HFFC018 :

L’article L. 162-1-7-1 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au présent litige dispose que :

« I. - La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut être provisoire pour les actes innovants dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescriptions, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L.315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. »

La liste d’acte ainsi prévue est la Classification Commune des Actes Médicaux ([1]), qui concerne tant les secteurs public que privé, décrit chaque acte codé et sert de base à la tarification en secteur libéral. Les actes peuvent être remboursables, remboursables sous conditions, soumis à accord préalable ou encore non pris en charge.

Selon l’article L. 315-2 du Code de la sécurité sociale :

« I. – Les avis rendus par le service médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II. – A – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut, de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

- sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

- sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiés eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles;

- la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

- le recours à une autre prestation est moins couteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus. »

Sur le fondement de ces textes, il est établi que si les formalités de l’entente préalable ne sont pas respectées par l’assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme social ( Cour de Cassation, 2e chambre civile 13 février 2014, pourvoi n°12-12985).

Ainsi, dans le cas d’un acte soumis à accord préalable du médecin conseil de l’Assurance maladie, le praticien de l’assuré doit transmettre au service médical une demande d’accord préalable renseignée et signée par lui-même aux fins d’examen des conditions prévues par la [1]. En l’absence de réponse dans un délai de 15 jours à compter de la réception de cette demande par le Service médical, celle-ci doit être considérée comme acceptée.

Il n’est pas contesté que les actes de chirurgie en cause relèvent de cette procédure.

Madame [F] a transmis au service médical de la CPAM une demande d’accord préalable remplie par la Dr [J] pour un acte codifié HFCC003 et HFFC018 dont les libellés sont « Court-circuit [Bypass] gastrique pour obésité morbide, par cœlioscopie » et « Gastrectomie longitudinale [Sleeve gastrectomy] pour obésité, par cœlioscopie »

Le médecin-conseil de la CPAM, le Dr [R] , a estimé que deux codes de la [1] étaient mentionnés au lieu d’un et a souligné l’absence de document. Le Dr [E] a maintenu l’avis défavorable en précisant que la mention de deux codes CCAM ne permet pas de donner un avis et que les critères de prise en charge de la [1] ne sont actuellement pas réunis, selon les élements médicaux produits.

Madame [F] expose que la mention de deux codes de la [1] est une erreur purement matérielle, dès lors la seule opération pratiquée par le Dr [J] est celle codifiée HFCC003. 
Selon Madame [F], la CPAM n’a pas motivé son premier refus et la connaissance de ce refus est parvenu trop tard à l’assuré.

En l’espèce, les opérations mentionnées dans la déclaration d’accord préalable sont incompatibles, ainsi la prise en charge de l’une empêche la prise en charge de l’autre. La mention de deux codes de la [1] ne permet pas au service médical de se prononcer. Il ne lui appartient pas d’effectuer un choix entre ces deux techniques. 

En outre, ainsi que l’indique la Commission de Recours Amiable, se pose aussi l’absence de justification de ce que les critères de fond de la [1] sont réunis. Or, Mme [F] ne produit aucun élément justifiant ce point, ni ne conteste que le chapitrre 07.03.02.09 de la [1] cité par la [Etablissement 1] sont applicables à l’espèce. 

Les prétentions de Mme [F] seront donc rejetées.

Sur les mesures de fin de jugement

Conformément à l'article 696 du Code de Procédure Civile, la partie perdante sera condamnée aux dépens.


Au vu de la solution donnée au présent litige, Madame [F] sera déboutée de sa demande de condamnation de la Caisse primaire d’Assurance Maladie à la somme de 5000 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procéudre civile.


PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

Déboute Madame [U] [F] de l’ensemble de ses demandes,

Rejette les prétentions de Mme [U] [F], y compris celle formées sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

Condamne Madame [U] [F] aux dépens de l’instance,

Rejette le surplus des demandes.


Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe, les jours, mois et an susdits par la Présidente et la Greffière susmentionnées.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

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Mise à jour de la source le 2026-08-14T13:57:42.518Z.