Cour d'appel d'Orléans, Chambre Sécurité Sociale, 27 septembre 2022, n° 21/00581

COUR D'APPEL D'ORLÉANS



CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE







GROSSE à :

[Y] [J]

CPAM DU LOIRET

EXPÉDITION à :

MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Pôle social du Tribunal judiciaire d'ORLEANS





ARRÊT du : 27 SEPTEMBRE 2022



Minute n°435/2022



N° RG 21/00581 - N° Portalis DBVN-V-B7F-GJY7



Décision de première instance : Pôle social du Tribunal judiciaire d'ORLEANS en date du 04 Mars 2021



ENTRE



APPELANT :



Monsieur [Y] [J]

[Adresse 1]

[Localité 4]



Comparant en personne





D'UNE PART,



ET



INTIMÉE :



CPAM DU LOIRET

[Adresse 6]

[Localité 3]



Représentée par Mme [X] [H], en vertu d'un pouvoir spécial





















PARTIE AVISÉE :



MONSIEUR LE MINISTRE CHARGÉ DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

[Adresse 2]

[Localité 5]



Non comparant, ni représenté



D'AUTRE PART,



COMPOSITION DE LA COUR



Lors des débats et du délibéré :



Madame Sophie GRALL, Président de chambre,

Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre,

Monsieur Laurent SOUSA, Conseiller,



Greffier :



Monsieur Alexis DOUET, Greffier lors des débats et du prononcé de l'arrêt.





DÉBATS :



A l'audience publique le 31 MAI 2022.



ARRÊT :



- Contradictoire, en dernier ressort.



- Prononcé le 27 SEPTEMBRE 2022 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.



- signé par Madame Carole CHEGARAY, Président de chambre, et Monsieur Alexis DOUET, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





* * * * *























En réponse à une demande de prolongation d'exonération du ticket modérateur au-delà du 25 février 2019 pour une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret a, par courrier du 22 mars 2019, notifié à M. [Y] [J] un refus d'exonération du ticket modérateur pour affection longue durée.



Une expertise médicale technique a été diligentée par la caisse dont les conclusions selon lesquelles M. [Y] [J] 'n'est pas atteint d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des affections prévues à l'article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse', ont été notifiées à M. [Y] [J] par courrier du 26 juillet 2019.



Le 3 septembre 2019, M. [Y] [J] a saisi la commission de recours amiable d'un recours qui a fait l'objet d'un rejet implicite.



Par requête du 10 décembre 2019, M. [Y] [J] a formé une recours contentieux devant le pôle social du tribunal de grande instance d'Orléans.



Le tribunal de grande instance est devenu le tribunal judiciaire à compter du 1er janvier 2020. 



Par jugement du 4 mars 2021, le Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans a :

- rejeté le recours de M. [Y] [J],

- condamné M. [Y] [J] aux dépens.



Suivant déclaration enregistrée au greffe le 17 mars 2021, M. [Y] [J] a interjeté appel de ce jugement.



A l'audience du 31 mai 2022, M. [Y] [J], comparant en personne, indique être atteint d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), laquelle nécessite un traitement par des injections intravitréennes régulières pratiquées en milieu hospitalier et a été prise en charge à 100 % en tant qu'affection de longue durée de 2014 à 2019. Il expose que lors de sa demande de renouvellement de la prise en charge, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret lui a opposé un refus, alors que son affection perdure et que la législation n'a pas changé à cet égard. Il fait valoir que l'expertise médicale technique diligentée par la caisse n'avait pas lieu d'être, la question ne portant pas sur un aspect médical mais sur un aspect purement juridique de prise en charge, et qu'elle lui est inopposable. Il sollicite le rétablissement de la prise en charge à 100 % de l'intégralité des actes, médicaments et prestations inhérentes au traitement de sa DMLA.



Dans ses conclusions visées par le greffe le 31 mai 2022 et soutenues oralement à l'audience du même jour, la caisse primaire d'assurance maladie du Loiret demande à la Cour de :

- confirmer le jugement du 4 mars 2021 dans toutes ses dispositions,

- confirmer la décision de la caisse du refus d'exonération du ticket modérateur au bénéfice de M. [Y] [J] pour son affection hors liste à compter du 25 février 2019,

- rejeter en conséquence l'ensemble des demandes et prétentions de M. [Y] [J],

- condamner M. [Y] [J] aux dépens.







Elle soutient que M. [Y] [J] ne remplit pas les conditions de l'article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.





MOTIFS



L'article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale dispose que :

'la participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L.160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L.160-13, dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1°) lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;

2°) lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;

3°) lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161-37 ;

4°) lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,

 b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse'...



Il apparaît que la DMLA n'est pas inscrite sur la liste des affections de l'article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale pris en application du 3°) de l'article L. 160-14 précité, de sorte qu'en l'espèce pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, il importe que les conditions du 4°) soient remplies.



S'il n'est pas contesté que la DMLA dont est atteint M. [Y] [J] est une affection grave caractérisée hors liste, nécessitant un traitement prolongé, il s'avère que le produit injecté pris en charge à 100 % par la caisse d'assurance maladie et l'accord de prise en charge des déplacements nécessités par les soins oculaires pour trois ans ne rendent pas la thérapeutique particulièrement coûteuse. A cet égard, M. [Y] [J] ne justifie pas du coût restant à sa charge ni de son caractère particulièrement coûteux. Il en résulte que M. [Y] [J] ne remplit pas les conditions de l'article L. 160-14 4° du Code de la sécurité sociale.



Certes M. [Y] [J] a bénéficié d'une exonération du ticket modérateur au titre de cette même affection pour la période du 24 février 2014 au 25 février 2019. Toutefois, ce traitement favorable ne crée pas de droits acquis pour la période postérieure, dès lors que les conditions légales pour l'obtention de l'exonération du ticket modérateur ne sont pas remplies et que la caisse s'en prévaut. M. [Y] [J] sera débouté de ses demandes.



En conséquence, il convient de confirmer le jugement entrepris et de condamner M. [Y] [J], qui succombe, aux dépens d'appel.



 



PAR CES MOTIFS:



Confirme le jugement du 4 mars 2021 du Pôle social du tribunal judiciaire d'Orléans;



Condamne M. [Y] [J] aux dépens d'appel.





LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,