Tribunal judiciaire de Bobigny, Serv. contentieux social, 6 mars 2024, n° 22/01651

Exposé du litige

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier recommandé réceptionné le 8 novembre 2022, Madame [H] [T] a saisi le tribunal judiciaire de BOBIGNY en contestation de la décision de la [5] ([5]) du 12 juillet 2022, relative au refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) à compter du 10 mai 2022. Elle a préalablement exercé un recours amiable le 19 juillet 2022, la commission de recours amiable n’a pas répondu. 

Par jugement avant dire droit du 24 mai 2023 auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit antérieurs, le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une expertise médicale confiée au Docteur [Z] [B] avec pour mission notamment de :
dire si Madame [H] [T] est atteinte d'un diabète, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, telle que définie par l’annexe à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, au regard des critères fixés par ce texte, justifiant d’accorder ou de renouveler l’ALD 100% dont elle a jusque là bénéficié ; dire si Madame [H] [T] est atteinte d'une DMLA bilatérale, constituant une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l’annexe à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, justifiant d’accorder l’ALD 100%,donner son avis sur la demande de renouvellement de prise en charge à 100% pour affection longue durée à l’aune des pathologies : diabète et DMLA bilatérale; Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige.
Le Docteur [B] a établi son rapport le 28 octobre 2023, notifié aux parties par lettre du 9 novembre 2023.

L'affaire a été évoquée et retenue, après deux renvois, à l'audience du 17 janvier 2024, date à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées pour y être entendues en leurs observations. 
Par observations écrites du 3 janvier 2024 soutenues oralement à l’audience, Madame [H] [T], comparant en personne, demande au tribunal d’entériner le rapport d’expertise et d’accorder le renouvellement de son ALD pour 5 ans à partir d’avril 2022, et de condamner la [5] à lui verser la somme de 4.000 euros à titre de dommages et intérêts, la somme de 4.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens.

Elle expose avoir subi un préjudice financier puisqu’elle a dû régler le ticket modérateur à hauteur d'un montant global de 4.000 euros et faire l'avance de l'ensemble de ses frais médicaux, notamment ses frais d'hospitalisation, des frais de transports en taxi compte tenu de mon handicap (déficience visuelle) et de mon âge pour se déplacer jusqu'au tribunal et à l'expertise. Elle ajoute avoir subi un préjudice moral, ce refus de la [5] ayant généré de l'anxiété et des crises d'angoisse et insomnie.

Régulièrement convoquée par courrier recommandé du 9 novembre 2023 avec accusé de réception reçu le 14 novembre 2023, la [5] n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter à cette audience. 

L’affaire a été mise en délibéré au 6 mars 2024.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la qualification du jugement

Selon l’article 473 du Code de procédure civile, “Lorsque le défendeur ne comparaît pas, le jugement est rendu par défaut si la décision est en dernier ressort et si la citation n'a pas été délivrée à personne.

Le jugement est réputé contradictoire lorsque la décision est susceptible d'appel ou lorsque la citation a été délivrée à la personne du défendeur”.

En l’espèce, la [5] a été convoquée à l’audience du 14 janvier 2024 par courrier recommandé du 9 novembre 2023 avec accusé de réception, revenu signé et portant mention “reçu à la [5] le 14 novembre 2023". Elle n’a toutefois pas comparu, ne s’est pas fait représenter à l’audience et n’a pas sollicité de dispense de comparution. 

En conséquence, Madame [T] ayant sollicité un jugement sur le fond, il sera statué sur le fond et le jugement rendu en premier ressort sera réputé contradictoire.

Sur la demande de renouvellement de l’affection longue durée

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, “La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants:
[...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; 
4°/ lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.[...].”

Aux termes de l’année à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, “la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, est établie ainsi qu'il suit : [...]
- diabète de type 1 et diabète de type 2 ; [...]”

L’annexe à ce dernier article relative aux critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée ouvrant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre de l’article L. 322-3 3° du code de la sécurité sociale, mentionne au point 8. “Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée diabète de type 1 et diabète de type 2
Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à deux reprises au moins d'une glycémie à jeun supérieure ou égale à 7 mmol/ l (1,26 g/ l) dans le plasma veineux.
L'exonération initiale est accordée pour une durée de dix ans, renouvelable.”

Par ailleurs, la Circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l'admission ou au renouvellement d'une affection de longue durée hors liste au titre de l'article L. 322-3 4 du code de la sécurité sociale précise les critères d'admission ou de renouvellement des affections longues durée hors liste, qui doivent remplir trois critères cumulatifs : 
- condition d’affection grave (validée si au moins un des critères médicaux est vérifié) : risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée ;
- condition de traitement prolongé (validée si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois) ;
- condition de traitement particulièrement coûteux.

Cette dernière condition est considérée comme remplie lorsque l'affection réunit trois critères sur les cinq suivants, dont obligatoirement le premier : 

- un traitement médicamenteux régulier ou un appareillage régulier ;
- des hospitalisations ;
- des actes techniques médicaux répétés;
- des actes biologiques répétés ; 
- des soins paramédicaux répétés. 

En l’espèce, dans son rapport établi le 28 octobre 2023, le Docteur [B] indique que “Compte tenu de l'ensemble des pièces communiquées, nous pouvons affirmer que Madame est atteinte d'un diabète de type 2 comportant un traitement prolongé et une thérapeutique nécessaire. 
Concernant le diabète, Madame remplit les critères médicaux pour la définition de l'affection longue durée diabète de type 2, elle relève de l'exonération du ticket modérateur définie par la constatation à deux reprises au moins d'une glycémie à jeun supérieure ou égal à 7 mmol/l, soit 1,26 g dans le placement veineux. 
Les résultats biologiques communiqués par Madame [T] et son médecin traitant sont des résultats objectivant un diabète stabilisé grâce au traitement antidiabétique orale. Or, les critères au sens de l'article D160 du code de la sécurité sociale donnent des critères avant traitement. 
Pour information, une personne née en 1941 qui est diabétique depuis près de deux décennies ne guérit pas compte tenu des données actuelles de la science. 
Ainsi, Madame remplit les critères pour une exonération du ticket modérateur pour diabète”.

Par ailleurs, il expose que “Madame est atteinte d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge, elle a bénéficié d'injections intravitréennes jusqu'en 2011, actuellement, elle n'a plus de traitement médicamenteux, elle continue à consulter son ophtalmologue traitant tous les 6 à 8 mois. 
Nous rappelons pour mémoire que les critères pour une admission en affection longue durée liste ne comprennent pas la dégénérescence maculaire liée à l'âge et pour l'admission en affection longue durée hors liste sont les suivants : 
_Il faut présenter une affection grave caractérisée hors liste : forme grave ou évolutive ou invalidante d'une maladie au sens de la circulaire avec qualité de vie dégradée : ce qui est le cas pour la dégénérescence maculaire liée à l'âge. 
_Il faut une affection nécessitant un traitement prévisible supérieur à 6 mois : Madame n'a pas n'a pas de traitement prévisible supérieur à 6 mois à l'heure actuelle. 
_Il faut un panier coûteux avec au moins 3 critères sur 5 dont le traitement médicamenteux ou l'appareillage : actuellement, Madame n'a pas de traitement régulier et n'a pas d'appareillage imputable à la DMLA, il n'y a pas d'hospitalisations répétées, il n'y a pas d'actes techniques médicaux répétés, il n'y a pas d'actes biologiques répétés et il n'y a pas de soins paramédicaux 
répétés. Ainsi, dans le panier de soins coûteux, l'assurée ne remplit pas les critères : 0 critère rempli sur les 5. 
Par ailleurs, les conditions affection grave, affection nécessitant un traitement prévisible supérieur à 6 mois et le panier de soins coûteux sont cumulatives pour une admission en affection longue durée hors liste, ce que Madame ne remplit pas.
Ainsi, nous pouvons affirmer que Madame n’est pas atteinte d’une DMLA bilatérale constituant une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l’annexe de l’article D160-4 du Code de la sécurité sociale nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse justifiant d’accorder l’affection longue durée 100%.” 

Dans ces conditions, il conclut que “Madame remplit tous les critères pour le renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour le diabète, ainsi, Madame doit recouvrer ses droits pour 
une ALD 30 pour le diabète à partir du refus et elle remplit tous les critères à l'heure actuelle et un diabète, comme nous l'avons déjà mentionné, de type 2 à cet âge qui évolue depuis près de 20 ans ne guérit pas. 
Pour le DMLA : Madame est effectivement atteinte d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge mais ne remplit pas les critères pour une affection longue durée hors liste”. 

Madame [T] sollicite l’entérinement de ce rapport et la [5] ne formule aucune observation dans la mesure où elle n’est ni présente, ni représentée à l’audience, de sorte que les conclusions de l’expert apparaissent claires, précises et dénuées d’ambiguïté.

Il convient par conséquent de rejeter la demande de renouvellement présentée par Madame [T] pour la prise en charge de sa dégénérescence maculaire liée à l'âge en ALD.

En revanche, il sera fait droit à la demande de renouvellement pour une durée de cinq ans de la prise en charge en ALD 30 de son diabète de type 2.

Sur la demande de dommages et intérêts

Selon l’article 1240 du Code civil, « Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer»

La responsabilité délictuelle implique trois conditions :
* Une faute,
* Un préjudice,
* Un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

Peu important que la faute soit grossière ou non et que le préjudice soit ou non anormal. Il appartient au demandeur de caractériser la faute de l’organisme, de rapporter le préjudice en résultant et d’établir le lien de causalité entre la faute et le préjudice. 

En l’espèce, Madame [T] sollicite la somme de 4.000 euros à titre de dommages et intérêts, exposant avoir subi un préjudice financier du fait du règlement du ticket modérateur à hauteur d'un montant global de 4.000 euros et de l'avance de l'ensemble de ses frais médicaux, notamment ses frais d'hospitalisation et des frais de transports en taxi compte tenu de mon handicap et de mon âge, ainsi qu’un préjudice moral, du fait du refus de la [5] ayant généré de l'anxiété, des crises d'angoisse et de l’insomnie.

Il convient de rappeler que la [5] a refusé, par courrier du 12 juillet 2022, d’accorder ou renouveler l’affection longue durée (ALD) de Madame [T], à compter du 10 mai 2022, le médecin conseil ayant estimé que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

Madame [T] a contesté cette décision auprès de la [5] par courrier du 19 juillet 2022, puis par courrier du 7 novembre 2022 et a saisi le tribunal par courrier recommandé du 7 novembre 2022 réceptionné le 8 novembre 2022 par le greffe. 

La [5] a été convoquée à l’audience du 25 janvier 2023 par lettre simple du 22 novembre 2022, puis à celle du 29 mars 2023 par courrier recommandé du 26 janvier 2023, avec injonction de conclure, dont l’accusé de réception est revenu signé et portant mention “reçu à la [5] le 30 janvier 2023". Elle n’a toutefois jamais comparu, ne s’est pas fait représenter à l’audience et n’a adressé aucune observation ou pièces ni au tribunal, ni à Madame [T]. 

Toutefois, s’il en résulte une inertie de la [5] préjudiciable à la requérante, qui a été contrainte de se déplacer au tribunal, malgré son handicap, à deux reprises du fait de cette inertie, il convient de constater que les deux renvois postérieurs au jugement avant dire droit du 24 mai 2023 ne sont pas du fait de la [5], mais résultent de la convocation tardive de l’expert désigné par le tribunal aux opérations d’expertise.

En outre, il y a lieu de relever que l’expert a partiellement fait droit aux demandes de renouvellement d’ALD présentées par Madame [T], de sorte que la [5] n’était pas manifestement mal fondée dans son refus résultant de son courrier du 12 juillet 2022.

Enfin, Madame [T] fait état d’un préjudice financier d'un montant global de 4.000 euros mais ne produit aucun élément justificatif de ces dépenses et du préjudice financier en résultant, les montants engagés au titre de l’ALD reconnue par le présent jugement étant susceptibles de lui être remboursés a posteriori.


Dans ces conditions, faute d’établir une faute de la [5], ainsi que la réalité du préjudice économique et moral allégué, Madame [T] sera déboutée de sa demande de dommages et intérêts.

Sur les mesures accessoires

La [5], qui succombe en ses prétentions, supportera les dépens par application de l'article 696 du code de procédure civile. 

En application des dispositions de l’article 700 du même code, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.
Ni l’équité, ni la situation respective des parties ne justifient l’application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile, les demandes formées de ce chef seront donc rejetées. 

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement réputé contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la demande de Madame [H] [T] de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour l’affection “dégénérescence maculaire liée à l'âge” ;

Fait droit à la demande de renouvellement pour l’affection “diabète de type 2" inscrite à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale ; 

Dit que Madame [H] [T] doit bénéficier du renouvellement de l'exonération du ticket modérateur au titre de son diabète de type 2 à compter du 10 mai 2022 pour une durée de cinq ans ; 

Déboute Madame [H] [T] de sa demande de dommages et intérêts;

Déboute Madame [H] [T] de sa demande formée au titre l’article 700 du code de procédure civile ;

Met les dépens à la charge de la [5] ; 

Ordonne l'exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :


LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE

Dominique RELAVSandra MITTERRAND

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/01651 - N° Portalis DB3S-W-B7G-XAMY
Jugement du 06 MARS 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 06 MARS 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 22/01651 - N° Portalis DB3S-W-B7G-XAMY
N° de MINUTE : 24/00472

DEMANDEUR

Madame [H] [T]
[Adresse 2]
[Localité 3]
comparante en personne



DEFENDEUR

[5] CENTRE DE SERVICES
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
non comparante


COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 17 Janvier 2024.

Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Georges BENOLIEL et Madame Catherine PFEIFER, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.


Lors du délibéré :

Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge
Assesseur : Georges BENOLIEL, Assesseur non salarié
Assesseur : Catherine PFEIFER, Assesseur salarié


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement réputée contradictoire et en premier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Dominique RELAV, Greffier.









Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 22/01651 - N° Portalis DB3S-W-B7G-XAMY
Jugement du 06 MARS 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier recommandé réceptionné le 8 novembre 2022, Madame [H] [T] a saisi le tribunal judiciaire de BOBIGNY en contestation de la décision de la [5] ([5]) du 12 juillet 2022, relative au refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) à compter du 10 mai 2022. Elle a préalablement exercé un recours amiable le 19 juillet 2022, la commission de recours amiable n’a pas répondu. 

Par jugement avant dire droit du 24 mai 2023 auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des moyens de fait et de droit antérieurs, le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a ordonné une expertise médicale confiée au Docteur [Z] [B] avec pour mission notamment de :
dire si Madame [H] [T] est atteinte d'un diabète, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, telle que définie par l’annexe à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, au regard des critères fixés par ce texte, justifiant d’accorder ou de renouveler l’ALD 100% dont elle a jusque là bénéficié ; dire si Madame [H] [T] est atteinte d'une DMLA bilatérale, constituant une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l’annexe à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, justifiant d’accorder l’ALD 100%,donner son avis sur la demande de renouvellement de prise en charge à 100% pour affection longue durée à l’aune des pathologies : diabète et DMLA bilatérale; Faire toutes observations utiles pour la résolution du litige.
Le Docteur [B] a établi son rapport le 28 octobre 2023, notifié aux parties par lettre du 9 novembre 2023.

L'affaire a été évoquée et retenue, après deux renvois, à l'audience du 17 janvier 2024, date à laquelle les parties ont été régulièrement convoquées pour y être entendues en leurs observations. 
Par observations écrites du 3 janvier 2024 soutenues oralement à l’audience, Madame [H] [T], comparant en personne, demande au tribunal d’entériner le rapport d’expertise et d’accorder le renouvellement de son ALD pour 5 ans à partir d’avril 2022, et de condamner la [5] à lui verser la somme de 4.000 euros à titre de dommages et intérêts, la somme de 4.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens.

Elle expose avoir subi un préjudice financier puisqu’elle a dû régler le ticket modérateur à hauteur d'un montant global de 4.000 euros et faire l'avance de l'ensemble de ses frais médicaux, notamment ses frais d'hospitalisation, des frais de transports en taxi compte tenu de mon handicap (déficience visuelle) et de mon âge pour se déplacer jusqu'au tribunal et à l'expertise. Elle ajoute avoir subi un préjudice moral, ce refus de la [5] ayant généré de l'anxiété et des crises d'angoisse et insomnie.

Régulièrement convoquée par courrier recommandé du 9 novembre 2023 avec accusé de réception reçu le 14 novembre 2023, la [5] n’a pas comparu et ne s’est pas fait représenter à cette audience. 

L’affaire a été mise en délibéré au 6 mars 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la qualification du jugement

Selon l’article 473 du Code de procédure civile, “Lorsque le défendeur ne comparaît pas, le jugement est rendu par défaut si la décision est en dernier ressort et si la citation n'a pas été délivrée à personne.

Le jugement est réputé contradictoire lorsque la décision est susceptible d'appel ou lorsque la citation a été délivrée à la personne du défendeur”.

En l’espèce, la [5] a été convoquée à l’audience du 14 janvier 2024 par courrier recommandé du 9 novembre 2023 avec accusé de réception, revenu signé et portant mention “reçu à la [5] le 14 novembre 2023". Elle n’a toutefois pas comparu, ne s’est pas fait représenter à l’audience et n’a pas sollicité de dispense de comparution. 

En conséquence, Madame [T] ayant sollicité un jugement sur le fond, il sera statué sur le fond et le jugement rendu en premier ressort sera réputé contradictoire.

Sur la demande de renouvellement de l’affection longue durée

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, “La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants:
[...]
3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ; 
4°/ lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.[...].”

Aux termes de l’année à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, “la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 160-14, est établie ainsi qu'il suit : [...]
- diabète de type 1 et diabète de type 2 ; [...]”

L’annexe à ce dernier article relative aux critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée ouvrant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre de l’article L. 322-3 3° du code de la sécurité sociale, mentionne au point 8. “Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée diabète de type 1 et diabète de type 2
Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à deux reprises au moins d'une glycémie à jeun supérieure ou égale à 7 mmol/ l (1,26 g/ l) dans le plasma veineux.
L'exonération initiale est accordée pour une durée de dix ans, renouvelable.”

Par ailleurs, la Circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l'admission ou au renouvellement d'une affection de longue durée hors liste au titre de l'article L. 322-3 4 du code de la sécurité sociale précise les critères d'admission ou de renouvellement des affections longues durée hors liste, qui doivent remplir trois critères cumulatifs : 
- condition d’affection grave (validée si au moins un des critères médicaux est vérifié) : risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée ;
- condition de traitement prolongé (validée si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois) ;
- condition de traitement particulièrement coûteux.

Cette dernière condition est considérée comme remplie lorsque l'affection réunit trois critères sur les cinq suivants, dont obligatoirement le premier : 

- un traitement médicamenteux régulier ou un appareillage régulier ;
- des hospitalisations ;
- des actes techniques médicaux répétés;
- des actes biologiques répétés ; 
- des soins paramédicaux répétés. 

En l’espèce, dans son rapport établi le 28 octobre 2023, le Docteur [B] indique que “Compte tenu de l'ensemble des pièces communiquées, nous pouvons affirmer que Madame est atteinte d'un diabète de type 2 comportant un traitement prolongé et une thérapeutique nécessaire. 
Concernant le diabète, Madame remplit les critères médicaux pour la définition de l'affection longue durée diabète de type 2, elle relève de l'exonération du ticket modérateur définie par la constatation à deux reprises au moins d'une glycémie à jeun supérieure ou égal à 7 mmol/l, soit 1,26 g dans le placement veineux. 
Les résultats biologiques communiqués par Madame [T] et son médecin traitant sont des résultats objectivant un diabète stabilisé grâce au traitement antidiabétique orale. Or, les critères au sens de l'article D160 du code de la sécurité sociale donnent des critères avant traitement. 
Pour information, une personne née en 1941 qui est diabétique depuis près de deux décennies ne guérit pas compte tenu des données actuelles de la science. 
Ainsi, Madame remplit les critères pour une exonération du ticket modérateur pour diabète”.

Par ailleurs, il expose que “Madame est atteinte d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge, elle a bénéficié d'injections intravitréennes jusqu'en 2011, actuellement, elle n'a plus de traitement médicamenteux, elle continue à consulter son ophtalmologue traitant tous les 6 à 8 mois. 
Nous rappelons pour mémoire que les critères pour une admission en affection longue durée liste ne comprennent pas la dégénérescence maculaire liée à l'âge et pour l'admission en affection longue durée hors liste sont les suivants : 
_Il faut présenter une affection grave caractérisée hors liste : forme grave ou évolutive ou invalidante d'une maladie au sens de la circulaire avec qualité de vie dégradée : ce qui est le cas pour la dégénérescence maculaire liée à l'âge. 
_Il faut une affection nécessitant un traitement prévisible supérieur à 6 mois : Madame n'a pas n'a pas de traitement prévisible supérieur à 6 mois à l'heure actuelle. 
_Il faut un panier coûteux avec au moins 3 critères sur 5 dont le traitement médicamenteux ou l'appareillage : actuellement, Madame n'a pas de traitement régulier et n'a pas d'appareillage imputable à la DMLA, il n'y a pas d'hospitalisations répétées, il n'y a pas d'actes techniques médicaux répétés, il n'y a pas d'actes biologiques répétés et il n'y a pas de soins paramédicaux 
répétés. Ainsi, dans le panier de soins coûteux, l'assurée ne remplit pas les critères : 0 critère rempli sur les 5. 
Par ailleurs, les conditions affection grave, affection nécessitant un traitement prévisible supérieur à 6 mois et le panier de soins coûteux sont cumulatives pour une admission en affection longue durée hors liste, ce que Madame ne remplit pas.
Ainsi, nous pouvons affirmer que Madame n’est pas atteinte d’une DMLA bilatérale constituant une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste de l’annexe de l’article D160-4 du Code de la sécurité sociale nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse justifiant d’accorder l’affection longue durée 100%.” 

Dans ces conditions, il conclut que “Madame remplit tous les critères pour le renouvellement de l'exonération du ticket modérateur pour le diabète, ainsi, Madame doit recouvrer ses droits pour 
une ALD 30 pour le diabète à partir du refus et elle remplit tous les critères à l'heure actuelle et un diabète, comme nous l'avons déjà mentionné, de type 2 à cet âge qui évolue depuis près de 20 ans ne guérit pas. 
Pour le DMLA : Madame est effectivement atteinte d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge mais ne remplit pas les critères pour une affection longue durée hors liste”. 

Madame [T] sollicite l’entérinement de ce rapport et la [5] ne formule aucune observation dans la mesure où elle n’est ni présente, ni représentée à l’audience, de sorte que les conclusions de l’expert apparaissent claires, précises et dénuées d’ambiguïté.

Il convient par conséquent de rejeter la demande de renouvellement présentée par Madame [T] pour la prise en charge de sa dégénérescence maculaire liée à l'âge en ALD.

En revanche, il sera fait droit à la demande de renouvellement pour une durée de cinq ans de la prise en charge en ALD 30 de son diabète de type 2.

Sur la demande de dommages et intérêts

Selon l’article 1240 du Code civil, « Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer»

La responsabilité délictuelle implique trois conditions :
* Une faute,
* Un préjudice,
* Un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

Peu important que la faute soit grossière ou non et que le préjudice soit ou non anormal. Il appartient au demandeur de caractériser la faute de l’organisme, de rapporter le préjudice en résultant et d’établir le lien de causalité entre la faute et le préjudice. 

En l’espèce, Madame [T] sollicite la somme de 4.000 euros à titre de dommages et intérêts, exposant avoir subi un préjudice financier du fait du règlement du ticket modérateur à hauteur d'un montant global de 4.000 euros et de l'avance de l'ensemble de ses frais médicaux, notamment ses frais d'hospitalisation et des frais de transports en taxi compte tenu de mon handicap et de mon âge, ainsi qu’un préjudice moral, du fait du refus de la [5] ayant généré de l'anxiété, des crises d'angoisse et de l’insomnie.

Il convient de rappeler que la [5] a refusé, par courrier du 12 juillet 2022, d’accorder ou renouveler l’affection longue durée (ALD) de Madame [T], à compter du 10 mai 2022, le médecin conseil ayant estimé que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

Madame [T] a contesté cette décision auprès de la [5] par courrier du 19 juillet 2022, puis par courrier du 7 novembre 2022 et a saisi le tribunal par courrier recommandé du 7 novembre 2022 réceptionné le 8 novembre 2022 par le greffe. 

La [5] a été convoquée à l’audience du 25 janvier 2023 par lettre simple du 22 novembre 2022, puis à celle du 29 mars 2023 par courrier recommandé du 26 janvier 2023, avec injonction de conclure, dont l’accusé de réception est revenu signé et portant mention “reçu à la [5] le 30 janvier 2023". Elle n’a toutefois jamais comparu, ne s’est pas fait représenter à l’audience et n’a adressé aucune observation ou pièces ni au tribunal, ni à Madame [T]. 

Toutefois, s’il en résulte une inertie de la [5] préjudiciable à la requérante, qui a été contrainte de se déplacer au tribunal, malgré son handicap, à deux reprises du fait de cette inertie, il convient de constater que les deux renvois postérieurs au jugement avant dire droit du 24 mai 2023 ne sont pas du fait de la [5], mais résultent de la convocation tardive de l’expert désigné par le tribunal aux opérations d’expertise.

En outre, il y a lieu de relever que l’expert a partiellement fait droit aux demandes de renouvellement d’ALD présentées par Madame [T], de sorte que la [5] n’était pas manifestement mal fondée dans son refus résultant de son courrier du 12 juillet 2022.

Enfin, Madame [T] fait état d’un préjudice financier d'un montant global de 4.000 euros mais ne produit aucun élément justificatif de ces dépenses et du préjudice financier en résultant, les montants engagés au titre de l’ALD reconnue par le présent jugement étant susceptibles de lui être remboursés a posteriori.


Dans ces conditions, faute d’établir une faute de la [5], ainsi que la réalité du préjudice économique et moral allégué, Madame [T] sera déboutée de sa demande de dommages et intérêts.

Sur les mesures accessoires

La [5], qui succombe en ses prétentions, supportera les dépens par application de l'article 696 du code de procédure civile. 

En application des dispositions de l’article 700 du même code, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Dans tous les cas, le juge tient compte de l'équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d'office, pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu'il n'y a pas lieu à ces condamnations.
Ni l’équité, ni la situation respective des parties ne justifient l’application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile, les demandes formées de ce chef seront donc rejetées. 

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement réputé contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe,

Rejette la demande de Madame [H] [T] de renouvellement de l’exonération du ticket modérateur pour l’affection “dégénérescence maculaire liée à l'âge” ;

Fait droit à la demande de renouvellement pour l’affection “diabète de type 2" inscrite à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale ; 

Dit que Madame [H] [T] doit bénéficier du renouvellement de l'exonération du ticket modérateur au titre de son diabète de type 2 à compter du 10 mai 2022 pour une durée de cinq ans ; 

Déboute Madame [H] [T] de sa demande de dommages et intérêts;

Déboute Madame [H] [T] de sa demande formée au titre l’article 700 du code de procédure civile ;

Met les dépens à la charge de la [5] ; 

Ordonne l'exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le délai d'un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au service du contentieux social du tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :


LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE

Dominique RELAVSandra MITTERRAND

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Mise à jour de la source le 2024-03-07T19:00:06.629Z.