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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Lyon, CTX PROTECTION SOCIALE, 10 juillet 2026, n° 25/02522

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs sans accorder de délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE


Monsieur [Q] [Y] (l’assuré) a bénéficié d’une prise en charge au titre d’une affection longue durée hors liste (dite ALD hors liste ou ALD 31) pour ses pathologies oculaires à compter du 23 mai 2019.

Par courrier du 17 juin 2024, le praticien conseil du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (la CPAM du Rhône) a informé le médecin traitant de l’assuré de son avis défavorable à la poursuite de l’exonération du ticket modérateur à compter du 12 août 2024, au motif que l’assuré « ne remplit pas les critères d’exonération de l’ALD 31 selon la circulaire ministérielle n°2009-308 du 8 octobre 2009 : traitement avec trois sources de coût (médicaments, appareillage, biologie répétée, actes paramédicaux, hospitalisation pour le traitement, actes techniques médicaux répétés > 1 an), ce qui n’est pas précisé : les consultations ne sont pas retenues comme sources de coût ».

Par courrier du 26 septembre 2024, monsieur [Q] [Y] s’est vu notifier le refus de prise en charge de la pathologie déclarée au titre de l’affection de longue durée.

Par courrier du 30 octobre 2024, l’assuré a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable, qui a confirmé le refus de prise en charge le 6 mai 2025.

Monsieur [Q] [Y] a saisi du litige le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon par requête du 10 juillet 2025 réceptionnée par le greffe le 15 juillet 2025.

Aux termes de son recours soutenu oralement lors de l’audience du 29 avril 2026, monsieur [Q] [Y] demande au tribunal de lui accorder la prise en charge de ses pathologies oculaires au titre de l’affection de longue durée.

Au soutien de sa demande, il expose qu’il est atteint d’un glaucome diagnostiqué en 1975 opéré en 1976 et qu’il a bénéficié d’un suivi ophtalmologique à [Localité 2] jusqu’en 2017 pris en charge au titre de l’affection de longue durée à compter de l’année 2013 jusqu’à l’été 2024, date à laquelle la CPAM du Rhône a refusé le renouvellement ; que son état s’est pourtant aggravé notablement avec la perte de vision totale de son œil droit suite à une intervention chirurgicale en 2019 et d’un œil gauche à l’acuité nulle ; que la pression intraoculaire de l’œil droit a fortement augmenté et que l’œil gauche présente une cataracte très mûre et une pression intraoculaire supérieure à la normale ; qu’il a subi une opération au laser à l’œil gauche en mars 2025 et bénéficie de consultations plus rapprochées désormais, quasi mensuelles ; qu’il est non-voyant, qu’il vit seul et ne dispose pas de transports en commun avec lignes régulières desservant sa commune ; qu’il est donc contraint d’utiliser les taxis conventionnés pour se rendre aux consultations ophtalmologiques à l’hôpital [Etablissement 1], à 18 kilomètres de son domicile.

Ainsi qu’il y a été autorisé par le Président, monsieur [Q] [Y] a communiqué en cours de délibéré, de manière contradictoire, les justificatifs de l’intervention chirurgicale prévue le 4 mai 2026.

Aux termes de ses conclusions soutenues oralement lors de l’audience du 29 avril 2026, la CPAM du Rhône demande au tribunal de débouter monsieur [Q] [Y] de ses demandes.

L’organisme se réfère aux dispositions des articles L.160-14 du code de la sécurité sociale, ainsi qu’à la circulaire n° 2009-308 du 8 octobre 2009 et considère que monsieur [Q] [Y] ne justifie pas que la pathologie déclarée nécessite un panier de soins considéré comme particulièrement couteux en ce qu’il ne comporte pas au moins trois éléments parmi les cinq visés par la circulaire, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.




La CPAM du Rhône précise que les circonstances invoquées par monsieur [Q] [Y], notamment la prise en charge antérieure au titre de l’ALD, mais également le fait qu’il vit seul et doit recourir à un taxi conventionné pour se rendre en consultations, ne suffisent pas à justifier la prise en charge au titre d’une ALD. 

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er janvier 2024 au 17 novembre 2024, dispose que :

« La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…)

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; »

La circulaire DSS/SDMCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l'admission ou au renouvellement d'une affection de longue durée hors liste au titre de l'article L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale précise que :

« Il est donc proposé de retenir, pour cerner la condition du « particulièrement coûteux », une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants : 
Traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ; 
Hospitalisation ; 
Actes techniques médicaux répétés ; 
Actes biologiques répétés ; 
Soins paramédicaux répétés. 

Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage ». 

Selon l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer, notamment :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;


c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 [nécessité d’être allongé ou sous surveillance] ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code (…).

En l’espèce, il résulte des pièces du dossier que monsieur [Q] [Y] est atteint depuis de nombreuses années d’un glaucome bilatéral et qu’il est devenu non-voyant de l’œil droit en mars 2019 suite à une opération chirurgicale causant une hémorragie et à un décollement de choroïde ; que depuis un épisode douloureux de cet œil droit en novembre 2023, il présente une tension intraoculaire très élevée et bénéficie d’un traitement (collyres), ainsi que d’un suivi ophtalmologique régulier tous les deux mois environ ; qu’en outre, l’œil gauche présente une cataracte très mûre et une pression intraoculaire supérieure à la normale affectant son acuité visuelle et le laissant simplement entrevoir la clarté ; qu’il a subi une intervention chirurgicale de cet œil le 4 mai 2026 donnant lieu à des consultations de suivi post-opératoires les 12 mai 2026 et 1er juin 2026 ; que selon ses déclarations, cependant non étayées par un compte-rendu opératoire, une hémorragie est survenue lors de l’intervention et qu’il ne perçoit désormais plus du tout la lumière de cet œil gauche.

Le docteur [G] [B] atteste, aux termes d’un certificat du 7 juillet 2025, que monsieur [Q] [Y] est suivi dans le cadre d’une cécité complète avec une invalidité fonctionnelle grave nécessitant des consultations spécialisées répétées et des aides techniques coûteuses. Il confirme la sévérité, le caractère chronique et le retentissement médico-social de cette affection, nécessitant selon lui la reconnaissance d’une ALD hors liste.

Il est donc acquis aux débats que monsieur [Q] [Y] est atteint de plusieurs pathologies oculaires entraînant une cécité quasi-totale, c’est à dire un état pathologique invalidant de au sens de l’article L.160-14 4° a) du code de la sécurité sociale précité.

Le débat se concentre en réalité sur la caractérisation du critère tenant à la nécessité d’une « thérapeutique particulièrement coûteuse » prévue par l’article L.160-14 4° b) du code de la sécurité sociale précité.

Cette notion générique et abstraite a été interprétée par la circulaire DSS/SDMCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 précitée, requérant de constituer un panier de soins prévisibles comportant au moins trois éléments parmi les cinq cités précédemment, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.

Au soutien de sa prétention, monsieur [Q] [Y] verse aux débats :

- Un historique des consultations au service ophtalmologique de l’hôpital [Etablissement 2] depuis le 11 juillet 2022, dont une en 2022, quatre en 2023, trois en 2024 et neuf en 2025 dont une trabéculoplastie (laser) de l’œil gauche le 18 mars 2025, pouvant être qualifié d’acte technique médical ;

- Une copie des ordonnances délivrées le 29 avril 2024, le 11 juin 2024, le 30 juillet 2024, le 30 septembre 2024 et le 3 juin 2025, prescrivant divers traitements par gouttes ophtalmiques dont le coût mensuel s’élèverait à une centaine d’euros par mois ;




- Un certificat du docteur [W] [A] en date du 5 mai 2026, confirmant son hospitalisation des 4 et 5 mai 2026 pour une chirurgie de la cataracte de l’œil gauche et la nécessité de consultations de suivi post-opératoires les 12 mai 2026 et 1er juin 2026.

Il résulte de ces éléments que si monsieur [Q] [Y] justifie d’un traitement médicamenteux régulier d’un coût mensuel modéré ainsi que d’une courte hospitalisation les 4 et 5 mai 2026 n’ayant pas vocation à être réitérée, il ne justifie en revanche aucunement devoir se soumettre à des actes techniques médicaux répétés, ni à des actes biologiques répétés, ni à des soins paramédicaux répétés, étant précisé que l’acte technique médical (laser) du 18 mars 2025 est unique et ne présente pas le caractère de répétition requis par la circulaire précitée. 

Il apparaît cependant que monsieur [Q] [Y] est désormais astreint à des consultations ophtalmologiques bimestrielles et que ce dernier se trouve, compte tenu de sa cécité, dans l’impossibilité de se déplacer par ses propres moyens pour s’y rendre. Le docteur [G] [B], aux termes d’un certificat du 1er juillet 2025, atteste que « en résumé, le patient présente une cécité légale [totale ?] qui requiert un accompagnement lors de ses déplacements pour ses consultations au sein de notre établissement hospitalier ». L’assuré démontre donc bénéficier de consultations spécialisées bimestrielles, devoir recourir à des prestataires de transport pour s’y rendre et, de fait, engager des frais de transport demeurant intégralement à sa charge.

La situation de l’assuré ne semble, en l’état, relever d’aucun des autres cas de prise en charge des frais de transport prévus par l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale précité en ce que les déplacements n’ont pas pour objet une hospitalisation ou pour destination un centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP), ni un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) ; en ce que son état de cécité, aussi invalidant soit-il, ne nécessite ni d’être déplacé en position allongée ou sous surveillance ; en ce que la fréquence ou la distance des déplacements n’atteignent pas les critères requis.

Le tribunal, constatant le caractère particulièrement coûteux des frais de transport engendrés par les examens et consultations ophtalmologiques bimestriels de suivi des pathologies oculaires invalidantes de monsieur [Q] [Y], considère que tant le coût des consultations spécialisées que les frais de transport pour s’y rendre doivent être pris en compte dans l’appréciation de la notion de « thérapeutique particulièrement coûteuse » prévue par l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale et juge cette condition remplie, indépendamment des critères proposés par la circulaire interprétative et non normative DSS/SDMCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 précitée, qui ne lie pas le tribunal.

Dans ces conditions, il y a lieu d’accorder la prise en charge au titre de l’ALD hors liste des pathologies oculaires de monsieur [Q] [Y].

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

ACCORDE à monsieur [Q] [Y] la prise en charge de ses pathologies oculaires au titre de l’affection de longue durée hors liste ;

RENVOIE monsieur [Q] [Y] devant la CPAM du Rhône pour la liquidation de ses droits à ce titre à compter du jour de sa demande ;

CONDAMNE la CPAM du Rhône aux dépens de l’instance

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 10 juillet 2026 et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIERE LE PRESIDENT
Texte intégral
MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 
ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









10 JUILLET 2026

Jérôme WITKOWSKI, président
Brahim BEN [D], assesseur collège employeur
Bruno ANDRE, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Nabila REGRAGUI, greffière

tenus en audience publique le 29 Avril 2026

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 10 Juillet 2026 par le même magistrat

Monsieur [Q] [Y] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 25/02522 - N° Portalis DB2H-W-B7J-3FSM


DEMANDEUR

Monsieur [Q] [Y]
[Adresse 1]
comparant en personne


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE 
Service Contentieux Général [Localité 1]
comparante en la personne de Monsieur [M] [J], suivant pouvoir 

 



Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[Q] [Y]
CPAM DU RHONE
Une copie certifiée conforme au dossier





EXPOSE DU LITIGE


Monsieur [Q] [Y] (l’assuré) a bénéficié d’une prise en charge au titre d’une affection longue durée hors liste (dite ALD hors liste ou ALD 31) pour ses pathologies oculaires à compter du 23 mai 2019.

Par courrier du 17 juin 2024, le praticien conseil du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône (la CPAM du Rhône) a informé le médecin traitant de l’assuré de son avis défavorable à la poursuite de l’exonération du ticket modérateur à compter du 12 août 2024, au motif que l’assuré « ne remplit pas les critères d’exonération de l’ALD 31 selon la circulaire ministérielle n°2009-308 du 8 octobre 2009 : traitement avec trois sources de coût (médicaments, appareillage, biologie répétée, actes paramédicaux, hospitalisation pour le traitement, actes techniques médicaux répétés > 1 an), ce qui n’est pas précisé : les consultations ne sont pas retenues comme sources de coût ».

Par courrier du 26 septembre 2024, monsieur [Q] [Y] s’est vu notifier le refus de prise en charge de la pathologie déclarée au titre de l’affection de longue durée.

Par courrier du 30 octobre 2024, l’assuré a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable, qui a confirmé le refus de prise en charge le 6 mai 2025.

Monsieur [Q] [Y] a saisi du litige le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon par requête du 10 juillet 2025 réceptionnée par le greffe le 15 juillet 2025.

Aux termes de son recours soutenu oralement lors de l’audience du 29 avril 2026, monsieur [Q] [Y] demande au tribunal de lui accorder la prise en charge de ses pathologies oculaires au titre de l’affection de longue durée.

Au soutien de sa demande, il expose qu’il est atteint d’un glaucome diagnostiqué en 1975 opéré en 1976 et qu’il a bénéficié d’un suivi ophtalmologique à [Localité 2] jusqu’en 2017 pris en charge au titre de l’affection de longue durée à compter de l’année 2013 jusqu’à l’été 2024, date à laquelle la CPAM du Rhône a refusé le renouvellement ; que son état s’est pourtant aggravé notablement avec la perte de vision totale de son œil droit suite à une intervention chirurgicale en 2019 et d’un œil gauche à l’acuité nulle ; que la pression intraoculaire de l’œil droit a fortement augmenté et que l’œil gauche présente une cataracte très mûre et une pression intraoculaire supérieure à la normale ; qu’il a subi une opération au laser à l’œil gauche en mars 2025 et bénéficie de consultations plus rapprochées désormais, quasi mensuelles ; qu’il est non-voyant, qu’il vit seul et ne dispose pas de transports en commun avec lignes régulières desservant sa commune ; qu’il est donc contraint d’utiliser les taxis conventionnés pour se rendre aux consultations ophtalmologiques à l’hôpital [Etablissement 1], à 18 kilomètres de son domicile.

Ainsi qu’il y a été autorisé par le Président, monsieur [Q] [Y] a communiqué en cours de délibéré, de manière contradictoire, les justificatifs de l’intervention chirurgicale prévue le 4 mai 2026.

Aux termes de ses conclusions soutenues oralement lors de l’audience du 29 avril 2026, la CPAM du Rhône demande au tribunal de débouter monsieur [Q] [Y] de ses demandes.

L’organisme se réfère aux dispositions des articles L.160-14 du code de la sécurité sociale, ainsi qu’à la circulaire n° 2009-308 du 8 octobre 2009 et considère que monsieur [Q] [Y] ne justifie pas que la pathologie déclarée nécessite un panier de soins considéré comme particulièrement couteux en ce qu’il ne comporte pas au moins trois éléments parmi les cinq visés par la circulaire, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.




La CPAM du Rhône précise que les circonstances invoquées par monsieur [Q] [Y], notamment la prise en charge antérieure au titre de l’ALD, mais également le fait qu’il vit seul et doit recourir à un taxi conventionné pour se rendre en consultations, ne suffisent pas à justifier la prise en charge au titre d’une ALD. 

Pour un plus ample exposé des faits, moyens et prétentions des parties, il convient de se référer aux conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l'article 455 du Code de procédure civile.


MOTIFS DE LA DECISION

Selon l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er janvier 2024 au 17 novembre 2024, dispose que :

« La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…)

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; »

La circulaire DSS/SDMCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l'admission ou au renouvellement d'une affection de longue durée hors liste au titre de l'article L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale précise que :

« Il est donc proposé de retenir, pour cerner la condition du « particulièrement coûteux », une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants : 
Traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ; 
Hospitalisation ; 
Actes techniques médicaux répétés ; 
Actes biologiques répétés ; 
Soins paramédicaux répétés. 

Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage ». 

Selon l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer, notamment :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant l'une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R. 322-10-1 ;


c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 [nécessité d’être allongé ou sous surveillance] ;

d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;

e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ;

f) Transports liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et dans les centres médico-psycho-pédagogiques, mentionnés au 19° de l'article L. 160-14 du présent code (…).

En l’espèce, il résulte des pièces du dossier que monsieur [Q] [Y] est atteint depuis de nombreuses années d’un glaucome bilatéral et qu’il est devenu non-voyant de l’œil droit en mars 2019 suite à une opération chirurgicale causant une hémorragie et à un décollement de choroïde ; que depuis un épisode douloureux de cet œil droit en novembre 2023, il présente une tension intraoculaire très élevée et bénéficie d’un traitement (collyres), ainsi que d’un suivi ophtalmologique régulier tous les deux mois environ ; qu’en outre, l’œil gauche présente une cataracte très mûre et une pression intraoculaire supérieure à la normale affectant son acuité visuelle et le laissant simplement entrevoir la clarté ; qu’il a subi une intervention chirurgicale de cet œil le 4 mai 2026 donnant lieu à des consultations de suivi post-opératoires les 12 mai 2026 et 1er juin 2026 ; que selon ses déclarations, cependant non étayées par un compte-rendu opératoire, une hémorragie est survenue lors de l’intervention et qu’il ne perçoit désormais plus du tout la lumière de cet œil gauche.

Le docteur [G] [B] atteste, aux termes d’un certificat du 7 juillet 2025, que monsieur [Q] [Y] est suivi dans le cadre d’une cécité complète avec une invalidité fonctionnelle grave nécessitant des consultations spécialisées répétées et des aides techniques coûteuses. Il confirme la sévérité, le caractère chronique et le retentissement médico-social de cette affection, nécessitant selon lui la reconnaissance d’une ALD hors liste.

Il est donc acquis aux débats que monsieur [Q] [Y] est atteint de plusieurs pathologies oculaires entraînant une cécité quasi-totale, c’est à dire un état pathologique invalidant de au sens de l’article L.160-14 4° a) du code de la sécurité sociale précité.

Le débat se concentre en réalité sur la caractérisation du critère tenant à la nécessité d’une « thérapeutique particulièrement coûteuse » prévue par l’article L.160-14 4° b) du code de la sécurité sociale précité.

Cette notion générique et abstraite a été interprétée par la circulaire DSS/SDMCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 précitée, requérant de constituer un panier de soins prévisibles comportant au moins trois éléments parmi les cinq cités précédemment, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.

Au soutien de sa prétention, monsieur [Q] [Y] verse aux débats :

- Un historique des consultations au service ophtalmologique de l’hôpital [Etablissement 2] depuis le 11 juillet 2022, dont une en 2022, quatre en 2023, trois en 2024 et neuf en 2025 dont une trabéculoplastie (laser) de l’œil gauche le 18 mars 2025, pouvant être qualifié d’acte technique médical ;

- Une copie des ordonnances délivrées le 29 avril 2024, le 11 juin 2024, le 30 juillet 2024, le 30 septembre 2024 et le 3 juin 2025, prescrivant divers traitements par gouttes ophtalmiques dont le coût mensuel s’élèverait à une centaine d’euros par mois ;




- Un certificat du docteur [W] [A] en date du 5 mai 2026, confirmant son hospitalisation des 4 et 5 mai 2026 pour une chirurgie de la cataracte de l’œil gauche et la nécessité de consultations de suivi post-opératoires les 12 mai 2026 et 1er juin 2026.

Il résulte de ces éléments que si monsieur [Q] [Y] justifie d’un traitement médicamenteux régulier d’un coût mensuel modéré ainsi que d’une courte hospitalisation les 4 et 5 mai 2026 n’ayant pas vocation à être réitérée, il ne justifie en revanche aucunement devoir se soumettre à des actes techniques médicaux répétés, ni à des actes biologiques répétés, ni à des soins paramédicaux répétés, étant précisé que l’acte technique médical (laser) du 18 mars 2025 est unique et ne présente pas le caractère de répétition requis par la circulaire précitée. 

Il apparaît cependant que monsieur [Q] [Y] est désormais astreint à des consultations ophtalmologiques bimestrielles et que ce dernier se trouve, compte tenu de sa cécité, dans l’impossibilité de se déplacer par ses propres moyens pour s’y rendre. Le docteur [G] [B], aux termes d’un certificat du 1er juillet 2025, atteste que « en résumé, le patient présente une cécité légale [totale ?] qui requiert un accompagnement lors de ses déplacements pour ses consultations au sein de notre établissement hospitalier ». L’assuré démontre donc bénéficier de consultations spécialisées bimestrielles, devoir recourir à des prestataires de transport pour s’y rendre et, de fait, engager des frais de transport demeurant intégralement à sa charge.

La situation de l’assuré ne semble, en l’état, relever d’aucun des autres cas de prise en charge des frais de transport prévus par l’article R.322-10 du code de la sécurité sociale précité en ce que les déplacements n’ont pas pour objet une hospitalisation ou pour destination un centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP), ni un centre médico-psycho-pédagogique (CMPP) ; en ce que son état de cécité, aussi invalidant soit-il, ne nécessite ni d’être déplacé en position allongée ou sous surveillance ; en ce que la fréquence ou la distance des déplacements n’atteignent pas les critères requis.

Le tribunal, constatant le caractère particulièrement coûteux des frais de transport engendrés par les examens et consultations ophtalmologiques bimestriels de suivi des pathologies oculaires invalidantes de monsieur [Q] [Y], considère que tant le coût des consultations spécialisées que les frais de transport pour s’y rendre doivent être pris en compte dans l’appréciation de la notion de « thérapeutique particulièrement coûteuse » prévue par l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale et juge cette condition remplie, indépendamment des critères proposés par la circulaire interprétative et non normative DSS/SDMCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 précitée, qui ne lie pas le tribunal.

Dans ces conditions, il y a lieu d’accorder la prise en charge au titre de l’ALD hors liste des pathologies oculaires de monsieur [Q] [Y].


PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort :

ACCORDE à monsieur [Q] [Y] la prise en charge de ses pathologies oculaires au titre de l’affection de longue durée hors liste ;

RENVOIE monsieur [Q] [Y] devant la CPAM du Rhône pour la liquidation de ses droits à ce titre à compter du jour de sa demande ;

CONDAMNE la CPAM du Rhône aux dépens de l’instance

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 10 juillet 2026 et signé par le président et la greffière.


LA GREFFIERE LE PRESIDENT

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Mise à jour de la source le 2026-07-30T19:20:23.188Z.