Cour d'appel de Paris, Pôle 6 - Chambre 12, 25 novembre 2022, n° 18/09121

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS





COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 12



 ARRÊT DU 25 Novembre 2022



(n° , 5 pages)





Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 18/09121 - N° Portalis 35L7-V-B7C-B6EYW



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 03 Juillet 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'EVRY RG n° 18/00034



APPELANTE

Société [5]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par M. [H] [G] (Directeur d'agence) en vertu d'un pouvoir spécial





INTIMEES

LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE L'ESSONNE venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants et professions libérales d'Île-de-France elle-même venant aux droits de la caisse RSI PL

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représentée par Me Camille MACHELE, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901





COMPOSITION DE LA COUR :





En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 24 Juin 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller, chargé du rapport.



Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Pascal PEDRON, Président de chambre 

Madame Sophie BRINET, Présidente de chambre

Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller





Greffier : Madame Joanna FABBY, lors des débats



ARRET :



- CONTRADICTOIRE

- prononcé 

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour initialement prévu au 30 septembre 2022, prorogé au 04 novembre 2022 puis au 25 novembre 2022, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Monsieur Pascal PEDRON, Président de chambre, et par Madame Alice BLOYET, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.



La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la société [5] (la société) d'un jugement rendu le 3 juillet 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Évry dans un litige l'opposant à la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants et professions libérales d'Île-de-France venant aux droits de la caisse RSI PL, aux droits de laquelle est venue la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (la caisse).



FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES :



La caisse a reçu une demande d'entente préalable datée du 16 mars 2016, concernant la prise en charge du traitement de [D] [B] (l'assuré) pour la période du 16 mai 2015 au 15 mai 2016.



Par lettre en date du 26 avril 2016 la caisse a rejeté la demande d'entente préalable, au motif du défaut d'accord préalable.



La société a saisi la commission de recours amiable de la caisse, qui a rejeté sa contestation, au motif que les conditions d'attribution du traitement en cause, fixées par la nomenclature, n'étaient pas remplies.



La société, prestataire en appareillages médicaux ayant équipé l'assuré d'un appareil respiratoire à domicile, a saisi par lettre en date du 5 janvier 2018 le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Évry afin d'obtenir le maintien du droit de prise en charge et le remboursement des prestations dispensées à l'assuré.



Par jugement en date du 3 juillet 2018, ce tribunal a débouté la société de son recours et a confirmé la décision de la commission de recours amiable du 18 janvier 2017.



La société [5] a relevé appel de ce jugement le 24 juillet 2018.



À l'audience la société fait déposer et soutenir oralement par son représentant des conclusions invitant la cour à :



- Déclarer recevable son recours ;

- Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de l'assuré pour la période du 16 mai 2015 au 15 mai 2016 inclus ;

- Infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de la commission de recours amiable en date des 26 avril 2016 et 22 mars 2017 ;

- Réformer le jugement entrepris par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Essonne en date du 3 juillet 2018 ;

- Condamner la caisse au paiement de la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

- Assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;

- Débouter la caisse de l'ensemble de ses demandes ;

À titre subsidiaire,

- Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant : Prolongation Forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait Hebdo 9.4 code LPP 1188684 dispensés à l'assuré à compter de la réception de l'entente préalable jusqu'au 15 mai 2016 inclus ;

- Désigner un expert médical aux fins de procéder à l'examen médical du dossier de l'assuré et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à votre juridiction de juger de la nécessité du traitement pour ce patient et ce en vertu de l'article R. 142-22 du code de la sécurité sociale.

En substance, la société fait valoir que :



- La demande d'entente préalable a immédiatement été adressée à la caisse de sécurité sociale communiquée par le patient, à savoir la caisse des Hauts-de-Seine, le 24 mars 2016, date à laquelle la société l'a reçue, de sorte qu'elle ne pouvait pas faire parvenir la demande d'entente préalable avant la prolongation du traitement ;

- On ne peut lui reprocher un fait qui ne lui est pas imputable ;

- Il n'est pas obligatoire d'envoyer la demande d'entente préalable par lettre recommandée avec accusé de réception ;

- En l'espèce, elle verse les captures d'écran de son logiciel d'enregistrement des données relatives à la demande d'entente qui prouvent la date d'envoi et la preuve du contenu informationnel ;

- La Caisse des Hauts-de-Seine aurait dû transmettre directement la demande du patient à l'organisme de sécurité sociale compétent en avisant le patient conformément aux dispositions de la circulaire du 30 janvier 2002 relative à l'application aux organismes de sécurité sociale de la loi relative aux droits des citoyens dans leur relation avec les administrations ;

- Elle n'a pas eu connaissance du changement d'affiliation avant avril 2015 ;

- Lorsqu'elle a eu connaissance que l'assuré ne dépendait pas de cet organisme social mais de la caisse du RSI RAM profession libérale elle a adressé à cette dernière le 8 avril 2016 une lettre ainsi que le duplicata de la demande d'entente préalable du 16 mai 2015 ;

- Dès lors la demande d'entente du 16 mai 2015 a été adressée dans les délais requis à la caisse des Hauts-de-Seine et pour des raisons administratives qui ne sont pas de son fait cette demande n'est pas parvenue à la bonne caisse ;

- Le principe de continuité du droit aux prestations édicté par l'article L. 161-15-2 du code de la sécurité sociale et le principe de coordination entre les organismes de sécurité sociale énoncent la volonté du législateur d'éviter toute interruption de prise en charge du traitement de l'assuré en cas de changement d'affiliation ;

- Dès lors que le traitement est médicalement justifié, il est inacceptable qu'on refuse au prestataire qui a fourni le matériel et les prestations la prise en charge du traitement au motif pris de l'existence de problèmes administratifs relatifs à l'émission et au dépôt auprès de l'assurance maladie de l'entente préalable ;

- En refusant de prendre en charge un traitement durant toute la période prescrite la caisse met la société dans une position où elle doit rendre le service gratuitement alors que le traitement du patient était médicalement justifié de sorte que le caractère préalable de l'entente n'est pas un élément déterminant et suffisant pour refuser le maintien du droit de prise en charge des soins ;

- L'entente préalable en cause est une prolongation de traitement, de sorte que le principal critère observé en vue de la prise en charge du traitement est son efficacité ;

- L'ensemble des pièces médicales pouvant attester l'utilité du traitement sont versées au débat ;

- S'agissant d'une difficulté d'ordre médical une mesure d'expertise peut être mise en 'uvre.



La caisse fait déposer et soutenir oralement par son conseil des conclusions demandant à la cour de :



- Dire et juger que :

* Le prestataire de service ne justifie pas avoir accompli de manière régulière les formalités d'entente préalable requise pour la prise en charge du traitement en cause ;

* La société ne justifie pas que les conditions d'attribution fixées par la réglementation pour ouvrir droit à la prise en charge d'un dispositif médical de ventilation mécanique par pression positive continue en période d'initiation et de prolongation sont remplies ;

* La décision prise par la commission de recours amiable le 18 janvier 2017 est justifiée au regard des textes et de la jurisprudence ;

- La confirmer ;

- Confirmer le jugement entrepris dans toutes ces dispositions.



La caisse soutient en substance que :



- La demande de prise en charge signée le 16 mars 2016 par le prescripteur a été adressée hors délai, la prolongation du traitement débutant le 16 mai 2015 ;

- Dans une lettre du 4 mai 2016 adressée à la commission de recours amiable, l'assuré expose lui-même : « Il est vrai que j'ai fourni la demande de prise en charge en retard à mon médecin pour les périodes de 2014 à 2016, cette négligence est dû principalement au fait que mon médecin traitant à [Localité 3] ne reçoit pas sûr rendez-vous ce qui implique à chaque fois une longue attente et travaillant à [Localité 4] dans le 17e mes responsabilités ne me permettent pas de pouvoir dégager à chaque fois une matinée. » ;

- Il s'agit donc d'une prescription médicale établie a posteriori le 16 mars 2016, soit dix mois après le début de la période de traitement en litige ;

- Il est donc établi et non contesté que les formalités d'ententes préalables n'ont pas été accomplies de manière régulière conformément aux dispositions de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale et que le contrôle médical a été empêché d'exercer sa mission de contrôle prévue par la réglementation ;

- La Cour de cassation a jugé à plusieurs reprises que lorsque les formalités d'entente préalable n'ont pas été respectées soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse ;

- Les critères médicaux de début de traitement doivent être renseignés par une analyse de polygraphie ventilatoire établissant un indice d'apnée + hypopnées (IAH) supérieure ou égale à 30/h, et si l'indice IAH est inférieur à 30/h, la prise en charge est subordonnée un indice de micro-éveils (IME) d'au moins 10 par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l'effort respiratoire documenté par une analyse de polysomnographie ;

- Le renouvellement du traitement est subordonné au contrôle de son efficacité clinique ;

- Dans le cas d'espèce, la société ne produit pas de compte rendu de polygraphie ou de polysomnographie justifiant que les critères d'initiation du traitement fixés par la nomenclature sont remplis.



Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d'autre, et visées par le greffe à la date du 24 juin 2022, pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.



SUR CE :



En application des articles L. 165-1 et R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l'assurance maladie de certains produits ou prestations peut être subordonnée par l'arrêté d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l'organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, cet accord étant acquis à défaut de réponse dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande d'entente préalable.



En l'espèce, la demande d'entente préalable du 16 mars 2016, objet du litige, porte sur un traitement d'assistance respiratoire (forfait 9.4), pour la période du 16 mai 2015 au 15 mai 2016 au profit de l'assuré.

Peu important que le traitement soit médicalement justifié, la demande d'entente préalable du 16 mars 2016 a été établie a posteriori, onze mois après la mise en place de l'appareillage en cause.



Force est de constater que les formalités d'entente préalable ne pouvaient pas être respectées en tout état de cause.



La société explique avoir adressé la demande d'entente préalable à la caisse à laquelle l'assuré était affilié à sa connaissance dès le 24 mars 2016, puis le 8 avril 2016 à la bonne caisse dès qu'elle a eu connaissance du changement d'affiliation de l'assuré, et que le défaut de transmission de la première caisse à la seconde ne lui était pas imputable.



Néanmoins qu'il soit retenu la date du 24 mars 2016 ou du 8 avril 2016, dans les deux cas, la demande d'entente préalable a été adressée à un organisme de sécurité sociale postérieurement à la mise en place de l'appareillage, de sorte que le service médical de la caisse n'a pas pu exercer sa mission de contrôle.



C'est donc à bon droit que la caisse a pu refuser la prise en charge.



Aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais (Cass., 2e civ., 18 juin 2015, n°14-20259).



Il n'y a pas lieu de faire droit à la demande subsidiaire d'expertise médicale formée par la société, qui porterait sur la nécessité du traitement, ce qui n'est pas en soi l'objet du litige et n'en modifierait pas l'issue.



La demande de la société étant rejetée sur toute la période litigieuse pour non-respect des formalités d'entente préalable prévues pour la prise en charge du traitement, la demande subsidiaire de la société visant à obtenir la prise en charge par la caisse à compter de la réception par elle de la demande d'entente préalable ne peut qu'être rejetée.



Il convient donc de confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions.



La société appelante qui succombe en ses prétentions sera condamnée au paiement des dépens d'appel en application de l'article 696 du code de procédure civile.



PAR CES MOTIFS :



LA COUR



DÉCLARE recevable l'appel interjeté par la société [5] ;



CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement déféré ;



DÉBOUTE la société [5] de l'ensemble de ses demandes ;



CONDAMNE la société [5] aux dépens d'appel.





La greffière, Le président,