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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Bordeaux, CTX PROTECTION SOCIALE, 21 mars 2025, n° 22/00705

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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE

Par requête adressée par courrier recommandé le 30 Mai 2022, la S.A.R.L SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, aux fins de contester la décision implicite de la Commission de Recours Amiable (CRA) de la Caisse de Mutualité Sociale Agricole (MSA) de la GIRONDE, rejetant sa demande de prise en charge d’un traitement d’oxygénation prescrit à [O] [M] suivant demande d’entente préalable (DEP) du 20 Avril 2021 suite à la modification du traitement prescrit, demande prolongée à compter du 20 Juillet 2021.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, les affaires ont été plaidées à l’audience du 10 Décembre 2024.

*****

Par requête valant conclusions soutenues à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la S.A.R.L SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE, représentée par [B] [D] munie d’un pouvoir spécial, demande au tribunal de :
- déclarer son recours recevable,
- annuler les décisions rendues par la MSA de la GIRONDE les 4 Juin et 3 Août 2021 pour insuffisance de motivation,
- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (Forfait 9.PPC + oxigéno OLT 1.00 poste fixe) de [O] [M], pour la période du 20 Avril 2021 au 18 Juillet 2022 inclus,
- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la MSA GIRONDE en date des 4 Juin et 13 Août 2021,
- assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire,
- à titre subsidiaire, désigner un expert médical aux fins de procéder à l’examen médical du dossier de [O] [M] et dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la juridiction de juger de la nécessité du traitement pour ce patient, et ce, en vertu de l’article R 142-22 du Code de la Sécurité Sociale.

Sur le fond, outre le fait que la MSA ne motive pas son refus de règlement des soins, la société indique que le traitement médical prescrit à [O] [M] est justifié. Elle verse aux débats les éléments médicaux et administratifs justifiant un tel traitement. Elle rappelle, par ailleurs, que chaque DEP doit être examinée de manière indépendante. Elle fait également valoir qu’en sa qualité de prestataire, elle est tenue de mettre à la disposition des patients le dispositif médical suivant la prescription du médecin sans qu’elle puisse attendre l’accord de l’organisme sur la prise en charge qui intervient dans la majorité des cas sur accord implicite à l’échéance du délai réglementaire de 15 jours.

****

Par conclusions du 24 Mai 2024 soutenues à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la caisse de Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE demande au tribunal, de constater la recevabilité du recours formé par la SARL SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE et de désigner un expert aux fins de vérifier la nécessité de la prise en charge du traitement médical pour la période du 20 Avril 2021 au 18 Juillet 2022.

La caisse fait valoir que la contestation est d’ordre médical et qu’à ce titre une expertise est nécessaire.
N° RG 22/00705 - N° Portalis DBX6-W-B7G-WXAW


À l’issue des débats, les parties présentes ont été avisées que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe le 14 Février 2025 et prorogée à ce jour.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il convient de constater, à titre préliminaire, que la recevabilité du recours de la S.A.R.L SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE n'est pas contestée. Dès lors, il n'y a lieu de statuer spécifiquement sur ce point.

Il convient de rappeler, à titre préliminaire, que le simple recours devant la présente juridiction amène celle-ci à réexaminer la situation de la partie requérante au regard du droit qui lui est contesté de telle sorte qu'il n'entre pas dans le champ d'attribution du présent tribunal d'annuler, de reformer, d'infirmer ou de confirmer les décisions prononcées par l’organisme ou sa Commission de Recours Amiable, de telle sorte qu'il n'y a lieu de statuer spécifiquement sur ce point.

Sur la nécessité médicale du traitement prescrit à [O] [M]

Aux termes de l'article L.165-1 du Code de la Sécurité Sociale, la prise en charge par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonnée à leur inscription sur une liste établie par arrêté ministériel.

En application de l'article R.165-23 du même code, ‟la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 peut être subordonnée à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable”. 

Lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme social, qu'il s'agisse de la demande initiale de prise en charge ou d'une demande de renouvellement.

Aux termes de l’article L.211-7 du Code des relations entre le public et l’administration, dans sa version en vigueur du 1er Janvier 2016 au 1er Janvier 2024, applicable au litige, «les organismes de sécurité sociale et Pôle emploi doivent faire connaître les motifs des décisions individuelles par lesquelles ils refusent un avantage dont l'attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l'obtenir.
L'obligation de motivation s'étend aux décisions par lesquelles les organismes et institutions mentionnés à l'alinéa précédent refusent l'attribution d'aides ou de subventions dans le cadre de leur action sanitaire et sociale.»

En l'espèce, il n'est pas contesté qu’une DEP modificative a été établie par le Docteur [K] [J] le 20 Avril 2021 et une autre de prolongation le 8 Juillet 2021. La MSA a réceptionné la DEP transmise le 31 Mai 2021, et par notification datée du 4 Juin 2021 a refusé la prise en charge du traitement. Elle a également par notification du 13 Août 2021 rejeté la DEP établie 8 Juillet 2021.

Il ressort de la notification du 4 Juin 2021 (pièce n°3 demanderesse) que la MSA a refusé la DEP pour les motifs qui suivent «après avis de notre praticien conseil, les conditions administratives prévues par la réglementation ne permettent pas la prise en charge de ce traitement d’assistance respiratoire pour l’acte 1136581. En effet : Non correspondance aux critères LPP pour la partie OLT 1. En vertu des dispositions de l’article R.315-15 II du CSS, cette décision de refus de prise en charge a été notifiée à [M] [O] avec mention des voies et délais de recours applicables». Le refus notifié le 13 Août 2021 comportent les mêmes mentions.

Ainsi, et contrairement aux affirmations de la S.A.R.L SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE, les refus opposés par l’organisme sont suffisamment motivés. En tout état de cause une insuffisance de motivation ne saurait justifier l’annulation des décisions rendues par la caisse de Mutualité Sociale Agricole et sa commission de recours amiable, de telle sorte que le tribunal saisi d’une contestation est tenu de statuer sur le fond du litige.

Il convient, en conséquence, de constater que le litige porte sur la nécessité médicale du traitement prescrit à [O] [M], s’agissant d’une difficulté d’ordre médical, une mesure d’expertise médicale doit être ordonnée. L’assurée n’étant pas partie au présent litige, la mesure d’expertise doit être réalisée sur pièces dans les termes du dispositif.

Conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du Code de la Sécurité Sociale, applicables aux contestations, aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter d'une date fixée par Décret en Conseil d’État, et au plus tard le 1er Janvier 2022, «les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L.142-1 sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L.221-1.»

Sur les demandes accessoires

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale. La nature du litige et son ancienneté commandent d’ordonner l'exécution provisoire de la présente décision.

Dans l'attente il convient de réserver le surplus des demandes en ce compris les dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, statuant par décision contradictoire, rendue AVANT DIRE DROIT par mise à disposition au greffe,

ORDONNE une expertise judiciaire sur pièces et DÉSIGNE pour y procéder le Docteur [E] [T], Médecin Expert près la Cour d’Appel de BORDEAUX, aux fins de :
- se faire communiquer par la caisse de la MSA de la GIRONDE, tous documents médicaux utiles, et notamment l'avis du médecin-conseil ayant motivé le refus de la caisse de prendre en charge de la prescription modifiée au profit de [O] [M] du 20 Avril 2021 et la prolongation du 8 Juillet 2021,
- donner son avis sur la nécessité du traitement modifié : Forfait 9.PPC + oxigéno OLT 1.00 poste fixe de [O] [M] pour la période du 20 Avril 2021 au 18 Juillet 2022 inclus,
- dire si les critères de prise en charge de ce traitement sont réunis selon les termes de la liste des produits et prestations remboursables,

DIT que les frais d’expertise seront mis à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, 

DIT que la mesure d’instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat du Pôle Social en charge du suivi des expertises,

DIT que l'Expert donnera connaissance de ses conclusions aux parties et répondra à tous dires écrits de leur part formulés dans le délai qu'il leur aura imparti avant d'établir un rapport définitif qu'il déposera en double exemplaire au greffe du Pôle Social du Tribunal Judiciaire dans les QUATRE MOIS à compter de la réception de sa mission,

DIT que l’Expert en adressera directement copie aux parties ou à leurs conseils,

RENVOIE après dépôt du rapport aux fins de conclusions des parties à l’audience de plaidoiries se tenant au :
Tribunal Judiciaire de BORDEAUX - Pôle Social
30 Rue des Frères BONIE
33000 BORDEAUX,

Le mardi 9 Décembre 2025 à 9 Heures, salle B,

DIT que la notification du présent jugement vaut convocation des parties ou de leurs représentants à ladite audience,

ORDONNE l'exécution provisoire de la présente décision,

RÉSERVE le surplus des demandes en ce compris les dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 21 Mars 2025, et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Texte intégral
N° RG 22/00705 - N° Portalis DBX6-W-B7G-WXAW

88G

MINUTE N° 


__________________________

21 mars 2025 
__________________________

AFFAIRE :

S.A.R.L. SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE

C/

MSA DE LA GIRONDE


__________________________

N° RG 22/00705 - N° Portalis DBX6-W-B7G-WXAW
__________________________

CC délivrées le:
à 
S.A.R.L. SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE

MSA DE LA GIRONDE

CPAM DE LA GIRONDE

Dr [E] [T]



_________________________

Copie exécutoire délivrée le:

à 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
PÔLE SOCIAL
180 RUE LECOCQ 
CS 51029 
 33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 21 mars 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :
lors des débats et du délibéré
Madame Sylvie BARGHEON-DUVAL, Vice Présidente,
Monsieur Luc Paul Henri MORLION, Assesseur représentant les employeurs,
Monsieur Bruno SAINTOUT, Assesseur représentant les.salariés.

DÉBATS :
À l’audience publique du 10 décembre 2024, assistés de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

JUGEMENT :
Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, jugement avant dire droit contradictoire, en premier ressort. Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, en présence de Madame Antéia PANNEQUIN LE GOLVAN, Greffier.

ENTRE : 

DEMANDERESSE :

S.A.R.L. SOS OXYGENE ATLANTIQUE CENTRE
8 avenue des Mondaults
33270 FLOIRAC
représentée par Madame [B] [D], munie d’un pouvoir spécial

ET

DÉFENDERESSE :

MSA DE LA GIRONDE
Service contentieux
13 rue Ferrère - CS 51585
33052 BORDEAUX CEDEX
représentée par Monsieur [Z] [G], muni d’un pouvoir spécial


EXPOSÉ DU LITIGE

Par requête adressée par courrier recommandé le 30 Mai 2022, la S.A.R.L SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, aux fins de contester la décision implicite de la Commission de Recours Amiable (CRA) de la Caisse de Mutualité Sociale Agricole (MSA) de la GIRONDE, rejetant sa demande de prise en charge d’un traitement d’oxygénation prescrit à [O] [M] suivant demande d’entente préalable (DEP) du 20 Avril 2021 suite à la modification du traitement prescrit, demande prolongée à compter du 20 Juillet 2021.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, les affaires ont été plaidées à l’audience du 10 Décembre 2024.

*****

Par requête valant conclusions soutenues à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la S.A.R.L SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE, représentée par [B] [D] munie d’un pouvoir spécial, demande au tribunal de :
- déclarer son recours recevable,
- annuler les décisions rendues par la MSA de la GIRONDE les 4 Juin et 3 Août 2021 pour insuffisance de motivation,
- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (Forfait 9.PPC + oxigéno OLT 1.00 poste fixe) de [O] [M], pour la période du 20 Avril 2021 au 18 Juillet 2022 inclus,
- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la MSA GIRONDE en date des 4 Juin et 13 Août 2021,
- assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire,
- à titre subsidiaire, désigner un expert médical aux fins de procéder à l’examen médical du dossier de [O] [M] et dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la juridiction de juger de la nécessité du traitement pour ce patient, et ce, en vertu de l’article R 142-22 du Code de la Sécurité Sociale.

Sur le fond, outre le fait que la MSA ne motive pas son refus de règlement des soins, la société indique que le traitement médical prescrit à [O] [M] est justifié. Elle verse aux débats les éléments médicaux et administratifs justifiant un tel traitement. Elle rappelle, par ailleurs, que chaque DEP doit être examinée de manière indépendante. Elle fait également valoir qu’en sa qualité de prestataire, elle est tenue de mettre à la disposition des patients le dispositif médical suivant la prescription du médecin sans qu’elle puisse attendre l’accord de l’organisme sur la prise en charge qui intervient dans la majorité des cas sur accord implicite à l’échéance du délai réglementaire de 15 jours.

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Par conclusions du 24 Mai 2024 soutenues à l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la caisse de Mutualité Sociale Agricole de la GIRONDE demande au tribunal, de constater la recevabilité du recours formé par la SARL SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE et de désigner un expert aux fins de vérifier la nécessité de la prise en charge du traitement médical pour la période du 20 Avril 2021 au 18 Juillet 2022.

La caisse fait valoir que la contestation est d’ordre médical et qu’à ce titre une expertise est nécessaire.
N° RG 22/00705 - N° Portalis DBX6-W-B7G-WXAW


À l’issue des débats, les parties présentes ont été avisées que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe le 14 Février 2025 et prorogée à ce jour.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il convient de constater, à titre préliminaire, que la recevabilité du recours de la S.A.R.L SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE n'est pas contestée. Dès lors, il n'y a lieu de statuer spécifiquement sur ce point.

Il convient de rappeler, à titre préliminaire, que le simple recours devant la présente juridiction amène celle-ci à réexaminer la situation de la partie requérante au regard du droit qui lui est contesté de telle sorte qu'il n'entre pas dans le champ d'attribution du présent tribunal d'annuler, de reformer, d'infirmer ou de confirmer les décisions prononcées par l’organisme ou sa Commission de Recours Amiable, de telle sorte qu'il n'y a lieu de statuer spécifiquement sur ce point.

Sur la nécessité médicale du traitement prescrit à [O] [M]

Aux termes de l'article L.165-1 du Code de la Sécurité Sociale, la prise en charge par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonnée à leur inscription sur une liste établie par arrêté ministériel.

En application de l'article R.165-23 du même code, ‟la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 peut être subordonnée à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable”. 

Lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme social, qu'il s'agisse de la demande initiale de prise en charge ou d'une demande de renouvellement.

Aux termes de l’article L.211-7 du Code des relations entre le public et l’administration, dans sa version en vigueur du 1er Janvier 2016 au 1er Janvier 2024, applicable au litige, «les organismes de sécurité sociale et Pôle emploi doivent faire connaître les motifs des décisions individuelles par lesquelles ils refusent un avantage dont l'attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l'obtenir.
L'obligation de motivation s'étend aux décisions par lesquelles les organismes et institutions mentionnés à l'alinéa précédent refusent l'attribution d'aides ou de subventions dans le cadre de leur action sanitaire et sociale.»

En l'espèce, il n'est pas contesté qu’une DEP modificative a été établie par le Docteur [K] [J] le 20 Avril 2021 et une autre de prolongation le 8 Juillet 2021. La MSA a réceptionné la DEP transmise le 31 Mai 2021, et par notification datée du 4 Juin 2021 a refusé la prise en charge du traitement. Elle a également par notification du 13 Août 2021 rejeté la DEP établie 8 Juillet 2021.

Il ressort de la notification du 4 Juin 2021 (pièce n°3 demanderesse) que la MSA a refusé la DEP pour les motifs qui suivent «après avis de notre praticien conseil, les conditions administratives prévues par la réglementation ne permettent pas la prise en charge de ce traitement d’assistance respiratoire pour l’acte 1136581. En effet : Non correspondance aux critères LPP pour la partie OLT 1. En vertu des dispositions de l’article R.315-15 II du CSS, cette décision de refus de prise en charge a été notifiée à [M] [O] avec mention des voies et délais de recours applicables». Le refus notifié le 13 Août 2021 comportent les mêmes mentions.

Ainsi, et contrairement aux affirmations de la S.A.R.L SOS OXYGÈNE ATLANTIQUE CENTRE, les refus opposés par l’organisme sont suffisamment motivés. En tout état de cause une insuffisance de motivation ne saurait justifier l’annulation des décisions rendues par la caisse de Mutualité Sociale Agricole et sa commission de recours amiable, de telle sorte que le tribunal saisi d’une contestation est tenu de statuer sur le fond du litige.

Il convient, en conséquence, de constater que le litige porte sur la nécessité médicale du traitement prescrit à [O] [M], s’agissant d’une difficulté d’ordre médical, une mesure d’expertise médicale doit être ordonnée. L’assurée n’étant pas partie au présent litige, la mesure d’expertise doit être réalisée sur pièces dans les termes du dispositif.

Conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du Code de la Sécurité Sociale, applicables aux contestations, aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter d'une date fixée par Décret en Conseil d’État, et au plus tard le 1er Janvier 2022, «les frais résultant des consultations et expertises ordonnées par les juridictions compétentes dans le cadre des contentieux mentionnés aux 1°et 4°, 5°, 6°, 8° et 9° de l'article L.142-1 sont pris en charge par l'organisme mentionné à l'article L.221-1.»

Sur les demandes accessoires

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale. La nature du litige et son ancienneté commandent d’ordonner l'exécution provisoire de la présente décision.

Dans l'attente il convient de réserver le surplus des demandes en ce compris les dépens.


PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, statuant par décision contradictoire, rendue AVANT DIRE DROIT par mise à disposition au greffe,

ORDONNE une expertise judiciaire sur pièces et DÉSIGNE pour y procéder le Docteur [E] [T], Médecin Expert près la Cour d’Appel de BORDEAUX, aux fins de :
- se faire communiquer par la caisse de la MSA de la GIRONDE, tous documents médicaux utiles, et notamment l'avis du médecin-conseil ayant motivé le refus de la caisse de prendre en charge de la prescription modifiée au profit de [O] [M] du 20 Avril 2021 et la prolongation du 8 Juillet 2021,
- donner son avis sur la nécessité du traitement modifié : Forfait 9.PPC + oxigéno OLT 1.00 poste fixe de [O] [M] pour la période du 20 Avril 2021 au 18 Juillet 2022 inclus,
- dire si les critères de prise en charge de ce traitement sont réunis selon les termes de la liste des produits et prestations remboursables,

DIT que les frais d’expertise seront mis à la charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, 

DIT que la mesure d’instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat du Pôle Social en charge du suivi des expertises,

DIT que l'Expert donnera connaissance de ses conclusions aux parties et répondra à tous dires écrits de leur part formulés dans le délai qu'il leur aura imparti avant d'établir un rapport définitif qu'il déposera en double exemplaire au greffe du Pôle Social du Tribunal Judiciaire dans les QUATRE MOIS à compter de la réception de sa mission,

DIT que l’Expert en adressera directement copie aux parties ou à leurs conseils,

RENVOIE après dépôt du rapport aux fins de conclusions des parties à l’audience de plaidoiries se tenant au :
Tribunal Judiciaire de BORDEAUX - Pôle Social
30 Rue des Frères BONIE
33000 BORDEAUX,

Le mardi 9 Décembre 2025 à 9 Heures, salle B,

DIT que la notification du présent jugement vaut convocation des parties ou de leurs représentants à ladite audience,

ORDONNE l'exécution provisoire de la présente décision,

RÉSERVE le surplus des demandes en ce compris les dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 21 Mars 2025, et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

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Mise à jour de la source le 2025-07-15T18:06:02.121Z.