Cour d'appel de Paris, Pôle 6 - Chambre 13, 1 mars 2024, n° 17/12642

Exposé du litige

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que M. [M] est assuré après du régime général de sécurité sociale et qu'il a bénéficié d'un arrêt maladie à compter du 24 avril 2011, puis d'un arrêt en mi-temps thérapeutique à compter du 16 septembre 2013.



Dans ce cadre, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (ci-après désigné 'la Caisse') lui a versé des indemnités journalières pour un montant de 23 822, 64 euros.



Considérant à la suite d'un contrôle de la situation de son assuré que M. [M] avait continué d'exercer une activité salariée durant les périodes d'arrêt maladie soit du 

27 juin 2012 au 15 avril 2014, elle lui a notifié, le 17 décembre 2014, par lettre recommandée reçue le 22 décembre 2014, un indu d'un montant de 23 822,64 euros. 



M. [M] a contesté l'indu devant la commission de recours amiable laquelle, lors de sa séance du 17 avril 2015, a confirmé le bien fondé de la créance tant dans son principe que dans son montant.



Dans le même temps, par lettre recommandée du 27 mars 2015, la Caisse a informé 

M. [M] qu'elle envisageait de saisir la commission des pénalités aux fins de le voir condamner à payer la somme de 2 946 euros et l'invitait à présenter ses observations de ce chef. L'intéressé a accusé réception de ce courrier le 28 mars 2015.



En l'absence d'observations, la Caisse, par lettre recommandée du 12 mai2015, a informé M. [M] de la poursuite de la procédure devant la commission des pénalités et l'invitait à se présenter pour être entendu le 29 mai suivant. Ce dernier accusait réception de ce courrier le 15 mai 2015.



Puis, par lettre recommandée du 10 juillet 2015, la Caisse notifiait à M. [M] l'avis de la commission qui envisageait de fixer à la somme de 3 000 euros le montant de la pénalité, ce dont il accusait réception le 22 juillet suivant.



Le 21 août 2015, la Caisse notifiait à M. [M] une pénalité de 3 031 euros, qui en accusait réception le 22 août suivant. 



C'est dans ce contexte que M. [M] a formé un recours contentieux devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry lequel, par jugement du 31 août 2017 a :

- déclaré M. [P] [M] recevable en son recours et bien fondé,

- annulé la décision rendue le 17 avril 2015 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ayant confirmé le bien-fondé à l'égard de M. [P] [M] d'une créance de ladite Caisse en raison de l'exercice d'une activité non autorisée pendant une période d'arrêt de travail du 27 juin 2012 au 15 avril 2014, 

- annulé subséquemment l'avis rendu le 29 mai 2015 par la commission des pénalités financières de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ayant appliqué une pénalité à M. [P] [M] en raison de l'exercice d'une activité non autorisée pendant une période d'arrêt de travail du 27 juin 2012 au 15 avril 2014,

- déclaré la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne recevable en sa demande reconventionnelle en paiement, mais mal fondée,

- l'a déboutée de sa demande reconventionnelle en paiement,

- dit n'y avoir lieu à dépens.



Le jugement a été notifié aux parties le 13 octobre 2017 et la Caisse en a régulièrement interjeté appel devant la présente cour par déclaration enregistrée au greffe le 16 octobre 2017.



L'affaire a alors été fixée à l'audience du 25 mars 2021, puis renvoyée à celle du 3 février 2022, la cour demandant à la Caisse de faire citer et de notifier ses conclusions à M. [P] [M] puisque malgré le caractère contradictoire du renvoi, il ne s'était pas présenté à l'audience et n'avait donc pu avoir connaissance des demandes additionnelles de l'organisme.



A l'audience du 3 février 2022, M. [M] n'était ni présent ni représenté et l'affaire a été renvoyée à l'audience du 9 juin 2022.



Par arrêt du 23 septembre 2022, la cour a ordonné la réouverture des débats et renvoyé l'affaire pour être plaidée à l'audience du jeudi 30 mars 2023 faute pour M. [M] d'avoir été régulièrement convoqué, date à laquelle l'affaire a été de nouveau renvoyée à celle du 7 décembre 2023, à la demande de l'avocat de l'intimé.



A l'audience, du 7 décembre 2023, seule la Caisse est présente.



La Caisse, au visa de ses conclusions, demande à la cour de :

- la déclarer bien fondé en son appel,

- infirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré,

- déclarer bien fondé en son principe la créance de la caisse d'un montant de 23 822,64 euros,

- la dire recevable et fondée en sa demande reconventionnelle en paiement et, y faisant droit,

- condamner M. [P] [M] au paiement de la somme 23 822,24 euros,

- déclarer irrecevable pour cause de forclusion la contestation de la pénalité financière présentée par M. [M], subsidiairement, dire bien fondée la pénalité financière la Caisse à hauteur de 3 000 euros,

- la dire recevable et fondée sur sa demande reconventionnelle en paiement et, y faisant droit,

- condamner M. [P] [M] au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de la pénalité financière,

- délivrer la grosse de l'arrêt qui sera rendu.



M. [M], bien que régulièrement avisé de la date d'audience pour avoir été représenté par son conseil lors de l'audience au cours de laquelle l'affaire a été renvoyée à la présente audience, est absent et n'est pas représenté.



Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, conformément à l'article 455 du code de procédure civile. 



Après s'être assurée de l'effectivité d'un échange préalable des pièces et écritures, la cour a retenu l'affaire et mis son arrêt en délibéré au 1er mars 2014.

Motifs

MOTIVATION DE LA COUR



Sur l'oralité des débats 



La cour rappelle qu'en vertu de l'article R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale applicable au litige, la procédure est orale.







De même, aux termes de l'article R. 142-20-2 de ce code 



Le président de la formation de jugement qui organise les échanges entre les parties comparantes peut dispenser une partie qui en fait la demande de se présenter à une audience ultérieure, conformément au second alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile. Dans ce cas, la communication entre les parties est faite par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par notification entre avocats et il en est justifié auprès du tribunal dans les délais impartis par le président. 

En cours d'instance, toute partie peut aussi exposer ses moyens par lettre adressée au tribunal, à condition de justifier que l'adversaire en a eu connaissance avant l'audience par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. La partie qui use de cette faculté peut ne pas se présenter à l'audience, conformément au second alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile.



l'article 472 précisant que



Si le défendeur ne comparaît pas, il est néanmoins statué sur le fond.

Le juge ne fait droit à la demande que dans la mesure où il l'estime régulière, recevable et bien fondée



En l'espèce, M. [M] a été régulièrement cité à l'audience du 30 mars 2023 lors de laquelle il était représenté par son Conseil. L'affaire a été renvoyée à sa demande à l'audience du 7 décembre 2023 afin qu'il puisse répondre aux conclusions de la Caisse. Il avait déjà obtenu un renvoi à l'audience du 3 juin 2022, invoquant une indisponibilité.



Pourtant, force est de constater qu'à ce jour, M. [M] est absent et s'est abstenu de toutes diligences, la Caisse, tout comme la cour, n'ayant pas été destinataires des conclusions et/ou des pièces qu'il entendait soutenir. Aucune demande de renvoi n'a été formée par l'intéressé avant l'appel des cause et il n'a pas davantage été mentionnée une indisponibilité.



Une demande de renvoi est par contre parvenue au greffe après l'audience mais ne comporte aucune explication pertinente pour s'être abstenu non seulement d'effectuer les diligences mises à sa charge mais également de venir soutenir sa demande à l'audience. 



La cour rappelle que M. [M] est en possession des pièces et écritures de la Caisse depuis le 3 juin 2022 et qu'il a déjà obtenu le report de plusieurs audiences. La cour constate également qu'en alternant présence et absence aux audiences, il a contraint la Caisse à le faire citer ou à faire signifier par voie d'huissier ses conclusions empêchant par voie de conséquence cette dernière de faire valoir ses droits en justice dans les délais raisonnables. 



Au regard de la nature et de l'ancienneté de l'affaire, du comportement de M. [M] qui traduit une volonté de retarder l'examen au fond de l'affaire, il n'y a pas lieu de rouvrir les débats à la suite d'une nouvelle demande de renvoi adressée tardivement, sa carence ne pouvant préjudicier à la Caisse au mépris des dispositions de l'article 6 & 1 non justifiée, la Convention européenne des droits de l'homme.



Il sera donc statué par décision réputée contradictoire et sur les seuls éléments produits par la caisse primaire d'assurance maladie, la cour s'étant assurée qu'aucun moyen d'ordre public qu'elle serait tenue de relever d'office ne se révèle en la cause.



Sur la régularité de la procédure d'enquête



La Caisse conteste l'analyse du tribunal qui a annulé la créance et la pénalité financière au motif qu'elle aurait utilisé des moyens de preuve illicites pour établir les faits à savoir les correspondances entre M. [M] et son avocat. D'abord, elle souligne que la poursuite de l'activité professionnelle durant un arrêt de travail a été établie par d'autres éléments de preuve que ces courriels, notamment par l'enquête policière et celle effectuée par ses propres services d'enquête concernant un autre assuré M. [T]  [D], dont le dossier est également examiné par la cour, par les propres déclarations de l'intimé et de son épouse à l'agent assermenté et par l'analyse du relevé des communications téléphoniques entre M. [M] et différents interlocuteurs non couvertes par le secret professionnel. A ce titre, elle rappelle que la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2008 a institué un droit de communication au profit des agents des organismes de sécurité sociale leur permettant d'obtenir des informations et des documents auprès d'un certain nombre d'organismes ou d'entreprises, notamment les établissements bancaires, sans qu'il leur soit opposé le secret professionnel. Si le principe est que l'organisme doit informer son assuré avant l'exercice de ce droit, une dérogation existe si cette exigence est de nature à compromettre les investigations engagées en vue de détecter une fraude. C'est bien le cas en l'espèce.



Sur ce,



Aux termes de l'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 23 décembre 2011 au 23 décembre 2015 telle qu'issue de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011 



Le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l'article L. 324-12 du code du travail (1) ;

3° Aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers.

Le droit prévu au premier alinéa s'exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s'accompagner de la prise immédiate d'extraits et de copies.

Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit dans les trente jours qui suivent la réception de la demande.

Le refus de déférer à une demande relevant du présent article est puni d'une amende de 7 500 €.

Ce délit peut faire l'objet de la procédure simplifiée de l'ordonnance pénale prévue aux articles 495 à 495-6 du code de procédure pénale.



La circulaire DSS n°2011-323 du 21 juillet 2011 précise que les inspecteurs et contrôleurs du recouvrement des Urssaf et des CGSS et les agents de contrôle des caisses de mutualité sociale agricole sont seuls habilités à exercer le droit de communication prévu à l'article L. 114-19 pour contrôler l'application des dispositions de la législation de sécurité sociale par les employeurs et les travailleurs indépendants (contrôle comptable d'assiette) et pour rechercher les infractions aux interdictions mentionnées à l'article L. 8221-1 du code du travail (travail dissimulé). Le droit de communication a, d'une part, pour objet de permettre à un organisme de sécurité sociale de vérifier auprès d'un tiers, soit dans le cadre de l'instruction d'une demande, soit dans le cadre d'un contrôle a posteriori, les informations déclarées par l'allocataire, l'assuré, le cotisant ou tout autre personne ayant déclaré des informations ou produit des pièces en vue de l'attribution et du paiement de prestations. Il a, d'autre part, pour objet de permettre à un organisme de sécurité sociale de recouvrer des prestations indûment versées à des tierces personnes qui ne sont pas les allocataires, les assurés ou les bénéficiaires pour lesquels lesdites prestations ont été versées. Le 3°de l'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale permet également d'obtenir les documents et informations nécessaires « pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers». Il résulte de cette nouvelle disposition, que la demande d'information peut désormais aussi concerner directement une personne autre que le bénéficiaire de la prestation, dès lors que les informations demandées sont nécessaires au recouvrement d'une prestation versée indûment à cette autre personne.







Aux termes des dispositions de l'article 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentales « toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance. Il ne peut y avoir ingérence d'une autorité publique dans l'exercice de ce droit que pour autant que cette ingérence est prévue par la loi et qu'elle constitue une mesure qui, dans une société démocratique, est nécessaire à la sécurité nationale, à la sûreté publique, au bien-être économique du pays, à la défense de l'ordre et à la prévention des infractions pénales, à la protection de la santé ou de la morale, ou à la protection des droits et libertés d'autrui».



Par ailleurs, il résulte des dispositions de l'article 66-5, alinéa 1er, de la loi n°71-1130 du 31 décembre 1971 portant réforme de certaines professions judiciaires et juridiques qu'« en toutes matières, que ce soit dans le domaine du conseil ou dans celui de la défense, les consultations adressées par un avocat à son client ou destinées à celui-ci, les correspondances échangées entre le client et son avocat, entre l'avocat et ses confrères à l'exception pour ces dernières de celles portant la mention 'officielle' les notes d'entretien et, plus généralement, toutes les pièces du dossier sont couvertes par le secret professionnel ».



Il se déduit de ces dispositions une protection de la confidentialité de toute correspondance, protection renforcée s'agissant des échanges entre les avocats et leurs clients notamment afin de garantir le respect du droit du justiciable à un procès équitable, qui lui permet de ne pas contribuer à sa propre incrimination.



Dans le cadre de la procédure d'instruction, la Caisse a notamment produit le procès-verbal de l'audition de M. [M] par l'un de ses agents assermentés au cours duquel il lui a été présenté, pour observations, deux correspondances électroniques échangées avec un avocat à propos de la création d'une société. Il ne peut être contesté que cette production s'est faite en méconnaissance du principe de la confidentialité de telles correspondances.



Pour autant, s'il convient d'écarter ces pièces des débats, cela ne vicie pas pour autant l'ensemble de la procédure d'enquête menée par la Caisse. La cour constate que les notifications d'indu et de pénalité ne reposent nullement de manière exclusive sur ces deux courriels mais essentiellement sur les procès-verbaux de gendarmerie, l'analyse des comptes bancaires de son associé, M. [P][D].,, les copies des chèques émis à son ordre, les livres de comptes, l'analyse des facturations détaillées de son téléphone et de celui de la Société, l'audition de M. [M] et de son épouse, étant souligné qu'aucune de ces auditions n'a concerné leurs échanges avec leur avocat. 



Il n'y a donc pas lieu d'annuler la procédure d'enquête menée par la Caisse et en conséquence sa demande en recouvrement d'indu, sous réserve des développements ci-après.



Le jugement sera infirmé en ce sens.



Sur l'indu



La Caisse rappelle que M. [M] a observé un arrêt maladie pour lequel il a perçu des indemnités journalières à compter du 24 avril 2011 et a bénéficié d'un accord pour la mise en 'uvre d'un temps partiel thérapeutique à compter du 16 septembre 2013. Or, après enquête, il est apparu qu'il n'avait jamais cessé de travailler, soit en qualité de gérant de fait de la SARL [9] depuis 2008 soit en poursuivant son activité professionnelle de chef d'atelier. Elle estime son préjudice à la somme de 23 822,64 euros, correspondant aux indemnités journalières versées au cours de la période du 27 juin 2012 au 15 avril 2014.





1°) Sur la justification de l'indu



Aux termes de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail.



L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans version en vigueur du 22 décembre 2006 au 22 décembre 2010, prévoit par ailleurs que



Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.



la version applicable à compter du 22 décembre 2010 au 25 décembre 2016 ajoutant (...) 



En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14.



Pour sa part, l'article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale dans ses trois versions en vigueur du 19 décembre 2008 au 28 janvier 2016



Les organismes de sécurité sociale demandent, pour le service d'une prestation, toutes pièces justificatives utiles pour apprécier les conditions du droit à la prestation, notamment la production d'avis d'imposition ou de déclarations déposées auprès des administrations fiscales compétentes. Les organismes peuvent se dispenser de cette demande lorsqu'ils sont en mesure d'effectuer des contrôles par d'autres moyens mis à leur disposition.

Les organismes de sécurité sociale peuvent notamment se dispenser de solliciter la production de pièces justificatives par le demandeur ou le bénéficiaire d'une prestation lorsqu'ils peuvent obtenir directement les informations ou pièces justificatives nécessaires auprès des personnes morales de droit public ou des personnes morales de droit privé gérant un service public compétentes, notamment par transmission électronique de données. Les traitements automatisés de données qui se limitent à l'organisation de ces transmissions, notamment en vue de garantir l'authenticité et la fiabilité des données échangées, sont soumis aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, dès lors que les informations et pièces justificatives échangées au titre d'une prestation sont celles définies par les dispositions législatives et réglementaires relatives au service de la prestation concernée.

Sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur des pièces justificatives entraîne la suspension, selon le cas, soit du délai d'instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret, soit du versement de la prestation jusqu'à la production des pièces demandées.



L'article 1302-1 du code civil pour sa part prévoit que



Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu.



Par ailleurs, aux termes de l'article 37 alinéa 8 du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 modifié, l'assuré malade ne doit se livrer à aucun travail rémunéré ou non, sauf autorisation du médecin traitant. 



L'interdiction de se livrer à une activité non autorisée s'entend de toute activité, qu'elle soit rémunérée (civ.2e 10 octobre 2013 n°12-23455) ou bénévole (ch. mixte 21 mars 2014 n°12-20002), domestique (civ.2e 25 juin 2009 n° 08-14670), sportive (civ.2e 9 décembre 2010 n°09-16140) ou ludique (civ.2e 09 avril 2009 n° 07-18294), et ce même pendant les heures de sortie autorisées, sans qu'il soit nécessaire d'établir la volonté de fraude de l'assuré (civ.2e 10 juillet 2014 n° 13-20005).



En cas de pratique d'une activité, il appartient au salarié, même bénéficiaire de « sorties libres » de rapporter la preuve d'une autorisation expresse et préalable délivrée par le médecin prescripteur (civ.2e 9 décembre 2010 n°09-14575 P, 28 mai 2020 n° 19-15520 D).



A défaut, la caisse est en droit de réclamer restitution des indemnités journalières depuis la date du manquement (civ. 2e 28 mai 2020 n° 19-12962 P, civ. 2e 18 février 2021 n°19-22679).



Au cas présent, les pièces produites par la Caisse enseignent que M. [M] était associé majoritaire de la société [9] ([11]) située [Localité 10], laquelle faisait commerce de véhicules automobiles légers. A compter du 17 avril 2008, il est devenu salarié de cette entreprise et était employé en tant que chef d'atelier. 



Il n'est pas contesté par ailleurs que M. [M] a été victime d'un accident à la fin de l'année 2010 et qu'il a perçu des indemnités journalières du 27 juin 2012 au 15 avril 2014.



Il résulte par ailleurs de l'enquête administrative de la Caisse et celle réalisée par les services de gendarmerie qui comporte les auditions du gérant de la société SARL [9], de son épouse, des salariés et des clients, que M. [M], alors qu'il se trouvait en arrêt de travail a :

- poursuivi la gestion de son entreprise en se présentant, avec le véhicule professionnel, deux à trois fois par semaine au garage à partir de 2011, son épouse, gérante de droit, se consacrant, comme elle l'a reconnu lors de son audition du 13 mars 2014, à l'éducation des enfants du couple et qui est corroboré par le fait qu'elle lui facturait quatre repas par semaine sur le compte de la Société,

- veillé à la bonne marche de l'entreprise et surveillé les salariés en leur donnant des directives ainsi que l'indique son épouse et qu'il a lui-même admis,

- continué de traiter avec les fournisseurs ou les clients, notamment par téléphone, la Caisse produisant le listing sur lequel apparaissent 61 communications entre le 29 avril 2012 et le 31 mars 2013,

- passé et/ou reçu 184 communications entre le 27 juin 2012 et le 25 octobre 2013 avec 

M. [D], professionnel, associé puis salarié de la société de M. [M],

- émis de nombreux courriels au nom de sa Société entre le 19 septembre 2013 et le 28 janvier 2014 en direction de clients, fournisseurs ou salariés,

- effectué une autorisation de diffusion d'annonces pour la société [12] le 15 octobre 2013,

- signé un contrat avec les sociétés [7] et [6] pour l'ouverture de passerelles informatiques le 20 septembre 2013,

- participé à la création d'autres sociétés (91 Autolease avec M. [T] [L], son salarié) (salarié du garage [9]) et la SAS [5] signés le 15 octobre 2013, dont les statuts établissent qu'il est, avec M. [L], actionnaires.



Il n'est pas inutile de rappeler par ailleurs que, le 04 février 2014, lorsqu'il a été interpellé par la gendarmerie, M. [M] se trouvait au sein du garage, en entretien avec son banquier dans le cadre du rachat des parts de la carrosserie GILLES à [Localité 8].



Il sera par ailleurs relevé que lors de leur surveillance, les services de gendarmerie ont constaté la présence de M. [M] en juin 2013 et le 4 février 2014, et que lors de son audition du 13 mars 2014, il a admis qu'il poursuivait, d'abord à distance puis en se déplaçant plusieurs fois par semaine au garage, la gestion de l'entreprise et la prospection de clients/fournisseurs. Il admettait donner des instructions au préparateur de véhicules.



Ce faisant, aux termes des dispositions précitées, les activités qui ne sont pas expressément autorisées par un arrêt de travail pour maladie, sont interdites pendant celui-ci. Il importe peu par ailleurs qu'il s'agisse d'activités manuelles ou intellectuelles.



L'autorisation d'exercer une activité par la Caisse s'entend d'une autorisation expresse, accordée par le médecin prescripteur de l'arrêt à l'occasion de celui-ci préalablement à la réalisation de l'activité en cause.



M. [M], dont il vient d'être établi qu'il avait poursuivi ses activités professionnelles durant ses périodes d'arrêts de travail, ne peut justifier y avoir été autorisé par un avis médical. 



Par conséquent, la décision de la Caisse de suspendre le versement de la rente d'accident de travail et de solliciter le remboursement des sommes indûment versées au titre des indemnités journalières sont justifiés. 



2°) Sur le montant de l'indu



La restitution d'indemnités journalières de l'assurance maladie en cas d'inobservation volontaire, par le bénéficiaire, des obligations édictées par l'article L323-6 du code de la sécurité sociale, ne constitue pas une sanction à caractère de punition, de sorte qu'elle est exclusive de tout contrôle de l'adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements de l'assuré (avis du 7 février 2018 n° 17-70.038, civ.2e 20 juin 2019 pourvoi n° 18-19.006).



Par ailleurs et selon la jurisprudence, l'exercice par l'assuré d'une activité non autorisée faisant disparaître l'une des conditions d'attribution ou de maintien des indemnités journalières, la caisse est en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement (2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-12.962 ; dans le même sens 2e Civ., 2 juin 2022, pourvoi n° 20-22.469)



Aux termes de l'article 1302-1 du code civil, celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu.



Enfin, l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit qu'en cas de versement indu d'une prestation, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré.



Il résulte des pièces produites par la Caisse et notamment les relevés de versement des indemnités journalières que M. [M] a indûment perçu la somme de 23 822,04 euros décomposée comme suit :

- 193,68 euros au cours de la période du 27 au 30 juin 2012, 

- 48,42 euros le 15 novembre 2012,

- 1 743,12 euros pour la période du 06 décembre 2012 au 10 janvier 2013,

- 12 008,16 euros pour la période du 11 janvier au 15 septembre 2013, 

- 6 149,34 euros pour la période du 10 décembre 2013 au 15 avril 2014, 

- 3 679,92 euros pour la période du16 septembre au 09 décembre 2013 dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique.



Cet indu ayant été généré par de fausses déclarations dans le but d'obtenir des prestations, il convient de retenir le délai de prescription de droit commun de l'article 2224 du code civil, qui dispose que l'action doit être engagée dans les cinq ans à compter de la découverte par l'organisme de sécurité sociale de la fraude ou de la fausse déclaration. Au cas présent, la Caisse ayant eu connaissance de la fraude lors de son enquête en 2013, elle est donc dans le délai d'action et peut ainsi recouvrer les sommes indûment versées à M. [M].



La cour considère ainsi que tant le principe que le montant de la Caisse est justifié de sorte qu'il sera fait droit à la demande reconventionnelle en paiement pour un montant de 

23 822,04 euros M. [M] ne justifiant pas s'être acquitté, même partiellement, de cette somme.



Le jugement sera infirmé en ce sens



Sur la pénalité



La Caisse fait valoir que le tribunal ne pouvait pas déclarer recevable la demande d'annulation de ce chef présentée par M. [M], alors que la pénalité financière de 

3 000 euros lui avait été notifiée par courrier recommandé du 21 août 2015 avec accusé réception du 22 août 2015 et qu'il n'avait pas saisi la juridiction dans les délais, comme il y était pourtant invité. Cette décision est donc devenue définitive.



Sur ce,



Il résulte de l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur en 2015 



Le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi, après l'accomplissement, le cas échéant, de la procédure prévue à la Section Il du présent chapitre, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétaire par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R 142-6 .



En l'espèce, la Caisse a, par lettre recommandée du 27 mars 2015, avisé M. [M] qu'elle envisageait contre lui une pénalité financière et qu'il disposait d'un mois pour faire ses observations, courrier dont il a accusé réception le 28 mars suivant. 



Le 12 mai 2015, en l'absence d'observations de M. [M], la Caisse l'a informé de la poursuite de la procédure de pénalité. Il accusait réception de ce courrier le 15 mai 2015.



Le 29 mai 2015, M. [M] était entendu par la commission des pénalités. 



Par lettre recommandée du 10 juillet 2015, la Caisse a notifié à M. [M] l'avis de la commission qui proposait de fixer à 3 000 euros le montant de la pénalité. L'intéressé en accusait réception le 22 juillet 2015.



Finalement, la Caisse notifiait la décision de la commission des pénalités fixant celle-ci à 3 000 euros par courrier recommandé du 21 août 2015 dont l'intéressé accusait réception le 22 août 2015. Ce courrier l'invitait, en cas de contestation, à saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale dans les deux mois suivants la date de notification et lui précisait l'adresse. M. [M] disposait donc jusqu'au 22 octobre 2015 pour contester la décision.



Force est de constater que M. [M] n'a pas saisi la juridiction de ce chef, la saisine du tribunal ayant eu lieu le 29 mai 2015, avant même le prononcé de la pénalité, et sur la seule contestation de l'indu.



C'est donc à tort que la juridiction de première instance a déclaré recevable la contestation de la pénalité financière qui n'a été évoquée devant lui que par conclusions du 8 juin 2017.



Ce faisant, en raison de l'irrecevabilité de la demande de ce chef, la Caisse n'est pas recevable à en demander reconventionnellement le paiement. 



Le jugement sera infirmé de ce chef.



Sur les dépens et les frais irrépétibles



M. [M], qui succombe à l'instance, sera condamné aux dépens conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, par arrêt réputé contradictoire,



DÉCLARE l'appel formé par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne recevable;



INFIRME le jugement rendu le 31 août 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Essonne (RG15-603 ) en toutes ses dispositions ;



STATUANT À NOUVEAU ET Y AJOUTANT,



DÉCLARE irrecevable le recours formé par M. [P] [M] à l'encontre de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne le 21 août 2015 ayant prononcé à son encontre une pénalité financière d'un montant de 3 000 euros ;



DECLARE irrecevable la demande reconventionnelle en paiement de cette pénalité présentéee par la Caisse; 



ECARTE des débats les courriels échangés entre M. [M] et son Conseil Me [E] le 10 et 11 et 14 octobre 2013;



JUGE régulière la procédure d'enquête puis de recouvrement suivie par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ;



JUGE bien fondée la créance de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne d'un montant de 23 822,64 euros ;



ACCUEILLE la Caisse en sa demande en paiement ;



CONDAMNE M. [P] [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne la somme de 23 822,64 euros ;



DÉBOUTE les parties de leurs demandes autres, plus amples ou contraires ;



CONDAMNE M. [P] [M] aux dépens d'instance et d'appel.





 





La greffière La présidente

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS







COUR D'APPEL DE PARIS

Pôle 6 - Chambre 13



 ARRÊT DU 1er mars 2024



(n° , 11 pages)





Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 17/12642 - N° Portalis 35L7-V-B7B-B4IJA



Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 31 Août 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'EVRY RG n° 15/00603



APPELANTE

CPAM 91 - ESSONNE

Département juridique

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentéE par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substituée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS



INTIME

Monsieur [P] [M]

[Adresse 2]

[Localité 4]

non comparant, non représenté, ayant pour avocat Me Arnaud JOHAN, avocat au bareau de Paris



COMPOSITION DE LA COUR :



L'affaire a été débattue le 07 Décembre 2023, en audience publique et double rapporteur, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et devant Monsieur Raoul CARBONARO, Président de chambre, chargés du rapport.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de



Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre 

Monsieur Raoul CARBONARO, président de chambre

Monsieur Gilles REVELLES, conseiller





Greffier : Madame Fatma DEVECI, lors des débats





ARRET :



- RÉPUTÉ CONTRADICTOIRE

- prononcé 

par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.

-signé par Madame Carine TASMADJIAN, présidente de chambre et par Madame Fatma DEVECI, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. 









La cour statue sur l'appel interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne d'un jugement rendu le 31 août 2017 (15-603) par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry dans un litige l'opposant à M. [M]. 



FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que M. [M] est assuré après du régime général de sécurité sociale et qu'il a bénéficié d'un arrêt maladie à compter du 24 avril 2011, puis d'un arrêt en mi-temps thérapeutique à compter du 16 septembre 2013.



Dans ce cadre, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne (ci-après désigné 'la Caisse') lui a versé des indemnités journalières pour un montant de 23 822, 64 euros.



Considérant à la suite d'un contrôle de la situation de son assuré que M. [M] avait continué d'exercer une activité salariée durant les périodes d'arrêt maladie soit du 

27 juin 2012 au 15 avril 2014, elle lui a notifié, le 17 décembre 2014, par lettre recommandée reçue le 22 décembre 2014, un indu d'un montant de 23 822,64 euros. 



M. [M] a contesté l'indu devant la commission de recours amiable laquelle, lors de sa séance du 17 avril 2015, a confirmé le bien fondé de la créance tant dans son principe que dans son montant.



Dans le même temps, par lettre recommandée du 27 mars 2015, la Caisse a informé 

M. [M] qu'elle envisageait de saisir la commission des pénalités aux fins de le voir condamner à payer la somme de 2 946 euros et l'invitait à présenter ses observations de ce chef. L'intéressé a accusé réception de ce courrier le 28 mars 2015.



En l'absence d'observations, la Caisse, par lettre recommandée du 12 mai2015, a informé M. [M] de la poursuite de la procédure devant la commission des pénalités et l'invitait à se présenter pour être entendu le 29 mai suivant. Ce dernier accusait réception de ce courrier le 15 mai 2015.



Puis, par lettre recommandée du 10 juillet 2015, la Caisse notifiait à M. [M] l'avis de la commission qui envisageait de fixer à la somme de 3 000 euros le montant de la pénalité, ce dont il accusait réception le 22 juillet suivant.



Le 21 août 2015, la Caisse notifiait à M. [M] une pénalité de 3 031 euros, qui en accusait réception le 22 août suivant. 



C'est dans ce contexte que M. [M] a formé un recours contentieux devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry lequel, par jugement du 31 août 2017 a :

- déclaré M. [P] [M] recevable en son recours et bien fondé,

- annulé la décision rendue le 17 avril 2015 par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ayant confirmé le bien-fondé à l'égard de M. [P] [M] d'une créance de ladite Caisse en raison de l'exercice d'une activité non autorisée pendant une période d'arrêt de travail du 27 juin 2012 au 15 avril 2014, 

- annulé subséquemment l'avis rendu le 29 mai 2015 par la commission des pénalités financières de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ayant appliqué une pénalité à M. [P] [M] en raison de l'exercice d'une activité non autorisée pendant une période d'arrêt de travail du 27 juin 2012 au 15 avril 2014,

- déclaré la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne recevable en sa demande reconventionnelle en paiement, mais mal fondée,

- l'a déboutée de sa demande reconventionnelle en paiement,

- dit n'y avoir lieu à dépens.



Le jugement a été notifié aux parties le 13 octobre 2017 et la Caisse en a régulièrement interjeté appel devant la présente cour par déclaration enregistrée au greffe le 16 octobre 2017.



L'affaire a alors été fixée à l'audience du 25 mars 2021, puis renvoyée à celle du 3 février 2022, la cour demandant à la Caisse de faire citer et de notifier ses conclusions à M. [P] [M] puisque malgré le caractère contradictoire du renvoi, il ne s'était pas présenté à l'audience et n'avait donc pu avoir connaissance des demandes additionnelles de l'organisme.



A l'audience du 3 février 2022, M. [M] n'était ni présent ni représenté et l'affaire a été renvoyée à l'audience du 9 juin 2022.



Par arrêt du 23 septembre 2022, la cour a ordonné la réouverture des débats et renvoyé l'affaire pour être plaidée à l'audience du jeudi 30 mars 2023 faute pour M. [M] d'avoir été régulièrement convoqué, date à laquelle l'affaire a été de nouveau renvoyée à celle du 7 décembre 2023, à la demande de l'avocat de l'intimé.



A l'audience, du 7 décembre 2023, seule la Caisse est présente.



La Caisse, au visa de ses conclusions, demande à la cour de :

- la déclarer bien fondé en son appel,

- infirmer en toutes ses dispositions le jugement déféré,

- déclarer bien fondé en son principe la créance de la caisse d'un montant de 23 822,64 euros,

- la dire recevable et fondée en sa demande reconventionnelle en paiement et, y faisant droit,

- condamner M. [P] [M] au paiement de la somme 23 822,24 euros,

- déclarer irrecevable pour cause de forclusion la contestation de la pénalité financière présentée par M. [M], subsidiairement, dire bien fondée la pénalité financière la Caisse à hauteur de 3 000 euros,

- la dire recevable et fondée sur sa demande reconventionnelle en paiement et, y faisant droit,

- condamner M. [P] [M] au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de la pénalité financière,

- délivrer la grosse de l'arrêt qui sera rendu.



M. [M], bien que régulièrement avisé de la date d'audience pour avoir été représenté par son conseil lors de l'audience au cours de laquelle l'affaire a été renvoyée à la présente audience, est absent et n'est pas représenté.



Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, conformément à l'article 455 du code de procédure civile. 



Après s'être assurée de l'effectivité d'un échange préalable des pièces et écritures, la cour a retenu l'affaire et mis son arrêt en délibéré au 1er mars 2014.



MOTIVATION DE LA COUR



Sur l'oralité des débats 



La cour rappelle qu'en vertu de l'article R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale applicable au litige, la procédure est orale.







De même, aux termes de l'article R. 142-20-2 de ce code 



Le président de la formation de jugement qui organise les échanges entre les parties comparantes peut dispenser une partie qui en fait la demande de se présenter à une audience ultérieure, conformément au second alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile. Dans ce cas, la communication entre les parties est faite par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou par notification entre avocats et il en est justifié auprès du tribunal dans les délais impartis par le président. 

En cours d'instance, toute partie peut aussi exposer ses moyens par lettre adressée au tribunal, à condition de justifier que l'adversaire en a eu connaissance avant l'audience par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. La partie qui use de cette faculté peut ne pas se présenter à l'audience, conformément au second alinéa de l'article 446-1 du code de procédure civile.



l'article 472 précisant que



Si le défendeur ne comparaît pas, il est néanmoins statué sur le fond.

Le juge ne fait droit à la demande que dans la mesure où il l'estime régulière, recevable et bien fondée



En l'espèce, M. [M] a été régulièrement cité à l'audience du 30 mars 2023 lors de laquelle il était représenté par son Conseil. L'affaire a été renvoyée à sa demande à l'audience du 7 décembre 2023 afin qu'il puisse répondre aux conclusions de la Caisse. Il avait déjà obtenu un renvoi à l'audience du 3 juin 2022, invoquant une indisponibilité.



Pourtant, force est de constater qu'à ce jour, M. [M] est absent et s'est abstenu de toutes diligences, la Caisse, tout comme la cour, n'ayant pas été destinataires des conclusions et/ou des pièces qu'il entendait soutenir. Aucune demande de renvoi n'a été formée par l'intéressé avant l'appel des cause et il n'a pas davantage été mentionnée une indisponibilité.



Une demande de renvoi est par contre parvenue au greffe après l'audience mais ne comporte aucune explication pertinente pour s'être abstenu non seulement d'effectuer les diligences mises à sa charge mais également de venir soutenir sa demande à l'audience. 



La cour rappelle que M. [M] est en possession des pièces et écritures de la Caisse depuis le 3 juin 2022 et qu'il a déjà obtenu le report de plusieurs audiences. La cour constate également qu'en alternant présence et absence aux audiences, il a contraint la Caisse à le faire citer ou à faire signifier par voie d'huissier ses conclusions empêchant par voie de conséquence cette dernière de faire valoir ses droits en justice dans les délais raisonnables. 



Au regard de la nature et de l'ancienneté de l'affaire, du comportement de M. [M] qui traduit une volonté de retarder l'examen au fond de l'affaire, il n'y a pas lieu de rouvrir les débats à la suite d'une nouvelle demande de renvoi adressée tardivement, sa carence ne pouvant préjudicier à la Caisse au mépris des dispositions de l'article 6 & 1 non justifiée, la Convention européenne des droits de l'homme.



Il sera donc statué par décision réputée contradictoire et sur les seuls éléments produits par la caisse primaire d'assurance maladie, la cour s'étant assurée qu'aucun moyen d'ordre public qu'elle serait tenue de relever d'office ne se révèle en la cause.



Sur la régularité de la procédure d'enquête



La Caisse conteste l'analyse du tribunal qui a annulé la créance et la pénalité financière au motif qu'elle aurait utilisé des moyens de preuve illicites pour établir les faits à savoir les correspondances entre M. [M] et son avocat. D'abord, elle souligne que la poursuite de l'activité professionnelle durant un arrêt de travail a été établie par d'autres éléments de preuve que ces courriels, notamment par l'enquête policière et celle effectuée par ses propres services d'enquête concernant un autre assuré M. [T]  [D], dont le dossier est également examiné par la cour, par les propres déclarations de l'intimé et de son épouse à l'agent assermenté et par l'analyse du relevé des communications téléphoniques entre M. [M] et différents interlocuteurs non couvertes par le secret professionnel. A ce titre, elle rappelle que la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2008 a institué un droit de communication au profit des agents des organismes de sécurité sociale leur permettant d'obtenir des informations et des documents auprès d'un certain nombre d'organismes ou d'entreprises, notamment les établissements bancaires, sans qu'il leur soit opposé le secret professionnel. Si le principe est que l'organisme doit informer son assuré avant l'exercice de ce droit, une dérogation existe si cette exigence est de nature à compromettre les investigations engagées en vue de détecter une fraude. C'est bien le cas en l'espèce.



Sur ce,



Aux termes de l'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 23 décembre 2011 au 23 décembre 2015 telle qu'issue de la loi n°2011-1906 du 21 décembre 2011 



Le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l'article L. 324-12 du code du travail (1) ;

3° Aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers.

Le droit prévu au premier alinéa s'exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s'accompagner de la prise immédiate d'extraits et de copies.

Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit dans les trente jours qui suivent la réception de la demande.

Le refus de déférer à une demande relevant du présent article est puni d'une amende de 7 500 €.

Ce délit peut faire l'objet de la procédure simplifiée de l'ordonnance pénale prévue aux articles 495 à 495-6 du code de procédure pénale.



La circulaire DSS n°2011-323 du 21 juillet 2011 précise que les inspecteurs et contrôleurs du recouvrement des Urssaf et des CGSS et les agents de contrôle des caisses de mutualité sociale agricole sont seuls habilités à exercer le droit de communication prévu à l'article L. 114-19 pour contrôler l'application des dispositions de la législation de sécurité sociale par les employeurs et les travailleurs indépendants (contrôle comptable d'assiette) et pour rechercher les infractions aux interdictions mentionnées à l'article L. 8221-1 du code du travail (travail dissimulé). Le droit de communication a, d'une part, pour objet de permettre à un organisme de sécurité sociale de vérifier auprès d'un tiers, soit dans le cadre de l'instruction d'une demande, soit dans le cadre d'un contrôle a posteriori, les informations déclarées par l'allocataire, l'assuré, le cotisant ou tout autre personne ayant déclaré des informations ou produit des pièces en vue de l'attribution et du paiement de prestations. Il a, d'autre part, pour objet de permettre à un organisme de sécurité sociale de recouvrer des prestations indûment versées à des tierces personnes qui ne sont pas les allocataires, les assurés ou les bénéficiaires pour lesquels lesdites prestations ont été versées. Le 3°de l'article L. 114-19 du code de la sécurité sociale permet également d'obtenir les documents et informations nécessaires « pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers». Il résulte de cette nouvelle disposition, que la demande d'information peut désormais aussi concerner directement une personne autre que le bénéficiaire de la prestation, dès lors que les informations demandées sont nécessaires au recouvrement d'une prestation versée indûment à cette autre personne.







Aux termes des dispositions de l'article 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'Homme et des libertés fondamentales « toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance. Il ne peut y avoir ingérence d'une autorité publique dans l'exercice de ce droit que pour autant que cette ingérence est prévue par la loi et qu'elle constitue une mesure qui, dans une société démocratique, est nécessaire à la sécurité nationale, à la sûreté publique, au bien-être économique du pays, à la défense de l'ordre et à la prévention des infractions pénales, à la protection de la santé ou de la morale, ou à la protection des droits et libertés d'autrui».



Par ailleurs, il résulte des dispositions de l'article 66-5, alinéa 1er, de la loi n°71-1130 du 31 décembre 1971 portant réforme de certaines professions judiciaires et juridiques qu'« en toutes matières, que ce soit dans le domaine du conseil ou dans celui de la défense, les consultations adressées par un avocat à son client ou destinées à celui-ci, les correspondances échangées entre le client et son avocat, entre l'avocat et ses confrères à l'exception pour ces dernières de celles portant la mention 'officielle' les notes d'entretien et, plus généralement, toutes les pièces du dossier sont couvertes par le secret professionnel ».



Il se déduit de ces dispositions une protection de la confidentialité de toute correspondance, protection renforcée s'agissant des échanges entre les avocats et leurs clients notamment afin de garantir le respect du droit du justiciable à un procès équitable, qui lui permet de ne pas contribuer à sa propre incrimination.



Dans le cadre de la procédure d'instruction, la Caisse a notamment produit le procès-verbal de l'audition de M. [M] par l'un de ses agents assermentés au cours duquel il lui a été présenté, pour observations, deux correspondances électroniques échangées avec un avocat à propos de la création d'une société. Il ne peut être contesté que cette production s'est faite en méconnaissance du principe de la confidentialité de telles correspondances.



Pour autant, s'il convient d'écarter ces pièces des débats, cela ne vicie pas pour autant l'ensemble de la procédure d'enquête menée par la Caisse. La cour constate que les notifications d'indu et de pénalité ne reposent nullement de manière exclusive sur ces deux courriels mais essentiellement sur les procès-verbaux de gendarmerie, l'analyse des comptes bancaires de son associé, M. [P][D].,, les copies des chèques émis à son ordre, les livres de comptes, l'analyse des facturations détaillées de son téléphone et de celui de la Société, l'audition de M. [M] et de son épouse, étant souligné qu'aucune de ces auditions n'a concerné leurs échanges avec leur avocat. 



Il n'y a donc pas lieu d'annuler la procédure d'enquête menée par la Caisse et en conséquence sa demande en recouvrement d'indu, sous réserve des développements ci-après.



Le jugement sera infirmé en ce sens.



Sur l'indu



La Caisse rappelle que M. [M] a observé un arrêt maladie pour lequel il a perçu des indemnités journalières à compter du 24 avril 2011 et a bénéficié d'un accord pour la mise en 'uvre d'un temps partiel thérapeutique à compter du 16 septembre 2013. Or, après enquête, il est apparu qu'il n'avait jamais cessé de travailler, soit en qualité de gérant de fait de la SARL [9] depuis 2008 soit en poursuivant son activité professionnelle de chef d'atelier. Elle estime son préjudice à la somme de 23 822,64 euros, correspondant aux indemnités journalières versées au cours de la période du 27 juin 2012 au 15 avril 2014.





1°) Sur la justification de l'indu



Aux termes de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique de continuer ou de reprendre le travail.



L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans version en vigueur du 22 décembre 2006 au 22 décembre 2010, prévoit par ailleurs que



Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :

1° D'observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s'abstenir de toute activité non autorisée.

En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.

En cas de recours formé contre les décisions de la caisse, les juridictions visées à l'article L. 142-2 contrôlent l'adéquation du montant de la sanction prononcée par la caisse à l'importance de l'infraction commise par l'assuré.



la version applicable à compter du 22 décembre 2010 au 25 décembre 2016 ajoutant (...) 



En outre, si l'activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14.



Pour sa part, l'article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale dans ses trois versions en vigueur du 19 décembre 2008 au 28 janvier 2016



Les organismes de sécurité sociale demandent, pour le service d'une prestation, toutes pièces justificatives utiles pour apprécier les conditions du droit à la prestation, notamment la production d'avis d'imposition ou de déclarations déposées auprès des administrations fiscales compétentes. Les organismes peuvent se dispenser de cette demande lorsqu'ils sont en mesure d'effectuer des contrôles par d'autres moyens mis à leur disposition.

Les organismes de sécurité sociale peuvent notamment se dispenser de solliciter la production de pièces justificatives par le demandeur ou le bénéficiaire d'une prestation lorsqu'ils peuvent obtenir directement les informations ou pièces justificatives nécessaires auprès des personnes morales de droit public ou des personnes morales de droit privé gérant un service public compétentes, notamment par transmission électronique de données. Les traitements automatisés de données qui se limitent à l'organisation de ces transmissions, notamment en vue de garantir l'authenticité et la fiabilité des données échangées, sont soumis aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, dès lors que les informations et pièces justificatives échangées au titre d'une prestation sont celles définies par les dispositions législatives et réglementaires relatives au service de la prestation concernée.

Sauf cas de force majeure, la non-présentation par le demandeur des pièces justificatives entraîne la suspension, selon le cas, soit du délai d'instruction de la demande pendant une durée maximale fixée par décret, soit du versement de la prestation jusqu'à la production des pièces demandées.



L'article 1302-1 du code civil pour sa part prévoit que



Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu.



Par ailleurs, aux termes de l'article 37 alinéa 8 du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations, annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 modifié, l'assuré malade ne doit se livrer à aucun travail rémunéré ou non, sauf autorisation du médecin traitant. 



L'interdiction de se livrer à une activité non autorisée s'entend de toute activité, qu'elle soit rémunérée (civ.2e 10 octobre 2013 n°12-23455) ou bénévole (ch. mixte 21 mars 2014 n°12-20002), domestique (civ.2e 25 juin 2009 n° 08-14670), sportive (civ.2e 9 décembre 2010 n°09-16140) ou ludique (civ.2e 09 avril 2009 n° 07-18294), et ce même pendant les heures de sortie autorisées, sans qu'il soit nécessaire d'établir la volonté de fraude de l'assuré (civ.2e 10 juillet 2014 n° 13-20005).



En cas de pratique d'une activité, il appartient au salarié, même bénéficiaire de « sorties libres » de rapporter la preuve d'une autorisation expresse et préalable délivrée par le médecin prescripteur (civ.2e 9 décembre 2010 n°09-14575 P, 28 mai 2020 n° 19-15520 D).



A défaut, la caisse est en droit de réclamer restitution des indemnités journalières depuis la date du manquement (civ. 2e 28 mai 2020 n° 19-12962 P, civ. 2e 18 février 2021 n°19-22679).



Au cas présent, les pièces produites par la Caisse enseignent que M. [M] était associé majoritaire de la société [9] ([11]) située [Localité 10], laquelle faisait commerce de véhicules automobiles légers. A compter du 17 avril 2008, il est devenu salarié de cette entreprise et était employé en tant que chef d'atelier. 



Il n'est pas contesté par ailleurs que M. [M] a été victime d'un accident à la fin de l'année 2010 et qu'il a perçu des indemnités journalières du 27 juin 2012 au 15 avril 2014.



Il résulte par ailleurs de l'enquête administrative de la Caisse et celle réalisée par les services de gendarmerie qui comporte les auditions du gérant de la société SARL [9], de son épouse, des salariés et des clients, que M. [M], alors qu'il se trouvait en arrêt de travail a :

- poursuivi la gestion de son entreprise en se présentant, avec le véhicule professionnel, deux à trois fois par semaine au garage à partir de 2011, son épouse, gérante de droit, se consacrant, comme elle l'a reconnu lors de son audition du 13 mars 2014, à l'éducation des enfants du couple et qui est corroboré par le fait qu'elle lui facturait quatre repas par semaine sur le compte de la Société,

- veillé à la bonne marche de l'entreprise et surveillé les salariés en leur donnant des directives ainsi que l'indique son épouse et qu'il a lui-même admis,

- continué de traiter avec les fournisseurs ou les clients, notamment par téléphone, la Caisse produisant le listing sur lequel apparaissent 61 communications entre le 29 avril 2012 et le 31 mars 2013,

- passé et/ou reçu 184 communications entre le 27 juin 2012 et le 25 octobre 2013 avec 

M. [D], professionnel, associé puis salarié de la société de M. [M],

- émis de nombreux courriels au nom de sa Société entre le 19 septembre 2013 et le 28 janvier 2014 en direction de clients, fournisseurs ou salariés,

- effectué une autorisation de diffusion d'annonces pour la société [12] le 15 octobre 2013,

- signé un contrat avec les sociétés [7] et [6] pour l'ouverture de passerelles informatiques le 20 septembre 2013,

- participé à la création d'autres sociétés (91 Autolease avec M. [T] [L], son salarié) (salarié du garage [9]) et la SAS [5] signés le 15 octobre 2013, dont les statuts établissent qu'il est, avec M. [L], actionnaires.



Il n'est pas inutile de rappeler par ailleurs que, le 04 février 2014, lorsqu'il a été interpellé par la gendarmerie, M. [M] se trouvait au sein du garage, en entretien avec son banquier dans le cadre du rachat des parts de la carrosserie GILLES à [Localité 8].



Il sera par ailleurs relevé que lors de leur surveillance, les services de gendarmerie ont constaté la présence de M. [M] en juin 2013 et le 4 février 2014, et que lors de son audition du 13 mars 2014, il a admis qu'il poursuivait, d'abord à distance puis en se déplaçant plusieurs fois par semaine au garage, la gestion de l'entreprise et la prospection de clients/fournisseurs. Il admettait donner des instructions au préparateur de véhicules.



Ce faisant, aux termes des dispositions précitées, les activités qui ne sont pas expressément autorisées par un arrêt de travail pour maladie, sont interdites pendant celui-ci. Il importe peu par ailleurs qu'il s'agisse d'activités manuelles ou intellectuelles.



L'autorisation d'exercer une activité par la Caisse s'entend d'une autorisation expresse, accordée par le médecin prescripteur de l'arrêt à l'occasion de celui-ci préalablement à la réalisation de l'activité en cause.



M. [M], dont il vient d'être établi qu'il avait poursuivi ses activités professionnelles durant ses périodes d'arrêts de travail, ne peut justifier y avoir été autorisé par un avis médical. 



Par conséquent, la décision de la Caisse de suspendre le versement de la rente d'accident de travail et de solliciter le remboursement des sommes indûment versées au titre des indemnités journalières sont justifiés. 



2°) Sur le montant de l'indu



La restitution d'indemnités journalières de l'assurance maladie en cas d'inobservation volontaire, par le bénéficiaire, des obligations édictées par l'article L323-6 du code de la sécurité sociale, ne constitue pas une sanction à caractère de punition, de sorte qu'elle est exclusive de tout contrôle de l'adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements de l'assuré (avis du 7 février 2018 n° 17-70.038, civ.2e 20 juin 2019 pourvoi n° 18-19.006).



Par ailleurs et selon la jurisprudence, l'exercice par l'assuré d'une activité non autorisée faisant disparaître l'une des conditions d'attribution ou de maintien des indemnités journalières, la caisse est en droit d'en réclamer la restitution depuis la date du manquement (2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-12.962 ; dans le même sens 2e Civ., 2 juin 2022, pourvoi n° 20-22.469)



Aux termes de l'article 1302-1 du code civil, celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l'a indûment reçu.



Enfin, l'article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit qu'en cas de versement indu d'une prestation, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré.



Il résulte des pièces produites par la Caisse et notamment les relevés de versement des indemnités journalières que M. [M] a indûment perçu la somme de 23 822,04 euros décomposée comme suit :

- 193,68 euros au cours de la période du 27 au 30 juin 2012, 

- 48,42 euros le 15 novembre 2012,

- 1 743,12 euros pour la période du 06 décembre 2012 au 10 janvier 2013,

- 12 008,16 euros pour la période du 11 janvier au 15 septembre 2013, 

- 6 149,34 euros pour la période du 10 décembre 2013 au 15 avril 2014, 

- 3 679,92 euros pour la période du16 septembre au 09 décembre 2013 dans le cadre d'un mi-temps thérapeutique.



Cet indu ayant été généré par de fausses déclarations dans le but d'obtenir des prestations, il convient de retenir le délai de prescription de droit commun de l'article 2224 du code civil, qui dispose que l'action doit être engagée dans les cinq ans à compter de la découverte par l'organisme de sécurité sociale de la fraude ou de la fausse déclaration. Au cas présent, la Caisse ayant eu connaissance de la fraude lors de son enquête en 2013, elle est donc dans le délai d'action et peut ainsi recouvrer les sommes indûment versées à M. [M].



La cour considère ainsi que tant le principe que le montant de la Caisse est justifié de sorte qu'il sera fait droit à la demande reconventionnelle en paiement pour un montant de 

23 822,04 euros M. [M] ne justifiant pas s'être acquitté, même partiellement, de cette somme.



Le jugement sera infirmé en ce sens



Sur la pénalité



La Caisse fait valoir que le tribunal ne pouvait pas déclarer recevable la demande d'annulation de ce chef présentée par M. [M], alors que la pénalité financière de 

3 000 euros lui avait été notifiée par courrier recommandé du 21 août 2015 avec accusé réception du 22 août 2015 et qu'il n'avait pas saisi la juridiction dans les délais, comme il y était pourtant invité. Cette décision est donc devenue définitive.



Sur ce,



Il résulte de l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur en 2015 



Le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi, après l'accomplissement, le cas échéant, de la procédure prévue à la Section Il du présent chapitre, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétaire par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l'expiration du délai d'un mois prévu à l'article R 142-6 .



En l'espèce, la Caisse a, par lettre recommandée du 27 mars 2015, avisé M. [M] qu'elle envisageait contre lui une pénalité financière et qu'il disposait d'un mois pour faire ses observations, courrier dont il a accusé réception le 28 mars suivant. 



Le 12 mai 2015, en l'absence d'observations de M. [M], la Caisse l'a informé de la poursuite de la procédure de pénalité. Il accusait réception de ce courrier le 15 mai 2015.



Le 29 mai 2015, M. [M] était entendu par la commission des pénalités. 



Par lettre recommandée du 10 juillet 2015, la Caisse a notifié à M. [M] l'avis de la commission qui proposait de fixer à 3 000 euros le montant de la pénalité. L'intéressé en accusait réception le 22 juillet 2015.



Finalement, la Caisse notifiait la décision de la commission des pénalités fixant celle-ci à 3 000 euros par courrier recommandé du 21 août 2015 dont l'intéressé accusait réception le 22 août 2015. Ce courrier l'invitait, en cas de contestation, à saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale dans les deux mois suivants la date de notification et lui précisait l'adresse. M. [M] disposait donc jusqu'au 22 octobre 2015 pour contester la décision.



Force est de constater que M. [M] n'a pas saisi la juridiction de ce chef, la saisine du tribunal ayant eu lieu le 29 mai 2015, avant même le prononcé de la pénalité, et sur la seule contestation de l'indu.



C'est donc à tort que la juridiction de première instance a déclaré recevable la contestation de la pénalité financière qui n'a été évoquée devant lui que par conclusions du 8 juin 2017.



Ce faisant, en raison de l'irrecevabilité de la demande de ce chef, la Caisse n'est pas recevable à en demander reconventionnellement le paiement. 



Le jugement sera infirmé de ce chef.



Sur les dépens et les frais irrépétibles



M. [M], qui succombe à l'instance, sera condamné aux dépens conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile. 

 

PAR CES MOTIFS



La cour, après en avoir délibéré, par arrêt réputé contradictoire,



DÉCLARE l'appel formé par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne recevable;



INFIRME le jugement rendu le 31 août 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Essonne (RG15-603 ) en toutes ses dispositions ;



STATUANT À NOUVEAU ET Y AJOUTANT,



DÉCLARE irrecevable le recours formé par M. [P] [M] à l'encontre de la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne le 21 août 2015 ayant prononcé à son encontre une pénalité financière d'un montant de 3 000 euros ;



DECLARE irrecevable la demande reconventionnelle en paiement de cette pénalité présentéee par la Caisse; 



ECARTE des débats les courriels échangés entre M. [M] et son Conseil Me [E] le 10 et 11 et 14 octobre 2013;



JUGE régulière la procédure d'enquête puis de recouvrement suivie par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne ;



JUGE bien fondée la créance de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne d'un montant de 23 822,64 euros ;



ACCUEILLE la Caisse en sa demande en paiement ;



CONDAMNE M. [P] [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne la somme de 23 822,64 euros ;



DÉBOUTE les parties de leurs demandes autres, plus amples ou contraires ;



CONDAMNE M. [P] [M] aux dépens d'instance et d'appel.





 





La greffière La présidente

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Mise à jour de la source le 2024-03-08T16:30:59.366Z.