Tribunal judiciaire de Bobigny, Serv. contentieux social, 3 mai 2024, n° 23/00187

Exposé du litige

FAITS ET PROCÉDURE

Mme [L] [J] exploite directement depuis 1991 la pharmacie située [Adresse 2] à [Localité 4].

Le 6 décembre 2021, elle a signé un contrat de partenariat avec la société [6] par lequel la société s’engageait à fournir aux professionnels de santé des tests Covid, la pharmacie s’engageant à rétrocéder à la société 4 euros exonéré de TVA par test à l’encaissement des remboursements. 

Le 27 janvier 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis a déposé plainte contre la pharmacie [J] pour escroquerie, faux et usage de faux pour la facturation sur la période du 8 au 13 décembre 2021 de 31 200 tests antigéniques destinés à des professionnels de santé, notamment des infirmiers, alors que ceux-ci n’avaient pas commandé ces tests. 

Dans le cadre de cette procédure, une saisie à hauteur de 187 512 euros a été faite sur le compte bancaire de Mme [J] le 3 mai 2022. 
Le 23 mai 2022, Mme [J] a été entendue par les services du commissariat d’[Localité 4] sur les faits. A cette date, elle a déposé plainte pour le compte de la pharmacie contre la société [6] et ses dirigeants, M. [Y] [Z] et M. [K]. 

Par lettre du 4 octobre 2022, reçue le lendemain, la CPAM a notifié à la pharmacie [J] des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière.

Mme [J] a été entendue le 26 octobre 2022.

Par lettre du 13 décembre 2022, reçue le 15 décembre, la CPAM lui a notifié une pénalité financière d’un montant de 310 000 euros.

Par requête reçue le 31 janvier 2023 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, la Pharmacie [J] a contesté cette décision.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience de mise en état du 6 mars 2023, date à laquelle un calendrier de procédure a été fixé. Elle a été renvoyée à l’audience de plaidoirie du 3 juillet 2023, le conseil de la CPAM n’ayant pas été en mesure de conclure. Un nouveau calendrier de procédure a été fixé. A l’audience du 4 décembre 2023, l’affaire a de nouveau été renvoyée. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 11 mars 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions récapitulatives déposées et soutenues oralement à l’audience, la pharmacie [J], représentée par son conseil, demande au tribunal de : 
- annuler la pénalité financière notifiée le 13 décembre 2022;
- subsidiairement, réduire notablement la pénalité susceptible d’être prononcée,
- condamner la caisse primaire d’assurance maladie aux dépens.

A l’appui de ses demandes, elle développe un premier moyen tiré du non respect de la procédure préalable au prononcé de la pénalité en ce que l’avis du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) n’aurait pas été recueilli.
Elle conteste par ailleurs le fait que la CPAM lui a notifié une pénalité dont le montant est fixé en fonction d’un indu qui ne lui a pas été notifié. Elle conteste le montant retenu alors que contrairement à ce que soutient la CPAM, certains des infirmiers ont bien été livrés.
Elle fait valoir sa bonne foi, rappelant le contexte de la pandémie au cours de laquelle les pharmaciens ont été fortement sollicités, indiquant que les faits ne se sont déroulés que sur quatre jours, qu’elle y a mis fin dès qu’elle a été informée de la difficulté et qu’elle a procédé à ses frais au retour des colis ce dont elle a informé la CPAM.

A titre subsidiaire, elle soutient qu’aucune fraude n’est caractérisée en l’absence de toute intention frauduleuse de sa part. En conséquence, la majoration pour fraude ne peut être appliquée. Elle souligne que loin d’être auteur ou complice d’agissements délictueux, elle en est la victime. Si la pénalité était maintenue, elle demande, en l’absence de caractère intentionnel et compte tenu de la durée du préjudice, que son montant soit fixé au minimum.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis demande au tribunal de :
- rejeter l’ensemble des demandes de Mme [J], représentante légale de la pharmacie [J],
- dire régulière et bien fondée la pénalité financière,
- condamner reconventionnellement Mme [J], représentante de la pharmacie [J] à verser à la CPAM la somme de 310 000 euros avec intérêts au taux légal à compter du 13 décembre 2022,
- la condamner à lui payer la somme de 5.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens ;
- ordonner l’exécution provisoire.

Elle fait valoir que la procédure préalable au prononcé de la pénalité a été respectée dès lors que la pénalité a été prononcée après avis conforme du directeur général de l’UNCAM dans les délais réglementaires.
Elle indique qu’il n’a pas été notifié d’indu dès lors qu’une plainte a été déposée et est toujours en cours d’instruction. Elle soutient qu’elle est libre de choisir les orientations procédurales.
Elle rappelle que la notification de pénalité précise les motifs pour lesquels celle-ci a été délivrée. 
Elle soutient que son montant est justifié, la fraude étant caractérisée dès lors que la pharmacie a facturé des tests à la caisse sur la base de faux bons de commande amenant la caisse à rembourser des sommes indûment. Elle rappelle que le titulaire de l’officine est personnellement responsable des factures établies et transmises à l’assurance maladie en son nom.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 mai 2024.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la contestation de la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : [...]
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°; [...]
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; [...]
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. [...]
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.”

Aux termes de l’article R. 147-1 du code de la sécurité sociale, “I. .-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière mentionnées à l'article L. 114-17-1 est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause. [...]”

Aux termes de l’article R. 147-2 du même code, “I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. [...] Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. [...]

Aux termes du II de l’article R. 147-5 du même code, “II.-Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie [...]. L'organisme d'assurance maladie prononce la pénalité et en conserve le montant.”

Aux termes de l’article R. 147-8 du même code, “peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; [...]
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :


Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00187 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XKS2
Jugement du 03 MAI 2024

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; [...]”

Aux termes de l’article R. 147-8-1 du même code, “I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; [...]”

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, “sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, [...], y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
[...]
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
[...]
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.”

Aux termes de l’article R. 147-11-1 du même code, “le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l'article R. 147-6-1 n'est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l'article L. 114-17-1.”

Aux termes de l’article R. 147-11-2 du même code, “le directeur de l'organisme d'assurance maladie [...], s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
[...]
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie [...] par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. [...]”

Sur la procédure

Contrairement à ce que soutient Mme [J], la CPAM démontre par la production des courriels que le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant a été régulièrement saisi et a rendu un avis conforme dans le délai prévu par les dispositions précitées. En tout état de cause, en cas de non respect du délai, son avis est réputé favorable.



Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00187 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XKS2
Jugement du 03 MAI 2024

Au surplus, la référence figurant dans ces échanges est la même que celle figurant sur la notification du 4 octobre 2022.

Par suite, le moyen tiré du non respect de la procédure doit être écarté.

Sur la pénalité

Pour prononcer la pénalité, la directrice de la CPAM a retenu une fraude, fraude qui est contestée par Mme [J] qui argue de sa bonne foi.
La CPAM a fait le choix de porter plainte contre la pharmacie et n’a pas notifié d’indu. Les parties indiquent que la procédure pénale est toujours en cours. 

En premier lieu, en application des dispositions de l’article L. 114-17-1 précité, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés et proportionnellement aux sommes concernées. A défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables,elle est fixée forfaitairement.

Selon la notification de pénalité, les sommes concernées sont égales à 155 058 euros, montant contesté par Mme [J], d’une part, montant qui ne correspond pas à la somme retenue par la CPAM dans sa plainte pénale, d’autre part.

En second lieu, toute manoeuvre pour tenter d’obtenir des remboursements ou des prestations indues est passible de sanction pénale, administrative et civile. 
Ces procédures sont indépendantes et la caisse a le libre choix de porter son action devant la juridiction pénale ou la juridiction civile. Le fait que l’organisme n’ait pas notifié d’indu ne fait pas, en soit, obstacle au prononcé d’une pénalité. Il n’en demeure pas moins, en application des dispositions de l’article préliminaire du code de procédure pénale, que toute personne suspectée ou poursuivie est présumée innocente tant que sa culpabilité n'a pas été établie.

Aux termes de l’article 4 du même code, “ l'action civile en réparation du dommage causé par l'infraction prévue par l'article 2 peut être exercée devant une juridiction civile, séparément de l'action publique.
Toutefois, il est sursis au jugement de cette action tant qu'il n'a pas été prononcé définitivement sur l'action publique lorsque celle-ci a été mise en mouvement.
La mise en mouvement de l'action publique n'impose pas la suspension du jugement des autres actions exercées devant la juridiction civile, de quelque nature qu'elles soient, même si la décision à intervenir au pénal est susceptible d'exercer, directement ou indirectement, une influence sur la solution du procès civil.”

En droit, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours contre la pénalité prononcée dans les conditions fixées par l’article L. 114-17-1 et les dispositions réglementaires précités, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance des manquements commis.

En application des dispositions de l’article 444 du code de procédure civile, le président peut ordonner la réouverture des débats.

Au regard de ce qui précède, il convient d’ordonner la réouverture des débats pour faire préciser:
- le chiffrage de l’indu retenu par la CPAM pour le calcul du montant de la pénalité,
- l’état de la procédure pénale ouverte par la plainte de la CPAM et recueillir les observations des parties sur l’opportunité de surseoir à statuer sur la pénalité dans l’attente de l’issue de cette procédure pénale.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe, 

Rejette le moyen tiré de l’irrégularité de la procédure,

Ordonne la réouverture des débats pour que la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis précise :
- le chiffrage de l’indu retenu pour le calcul du montant de la pénalité,
- l’état de la procédure pénale en cours,
et pour recueillir les observations des parties sur un éventuel sursis à statuer ;

Renvoie l'affaire à l’audience du lundi 2 septembre 2024 à 11 heures service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny - [Adresse 5] ;

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Réserve les autres demandes.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

La greffière La présidente
Dominique RELAV Pauline JOLIVET

Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00187 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XKS2
Jugement du 03 MAI 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 03 MAI 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/00187 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XKS2
N° de MINUTE : 24/00941

DEMANDEUR

Madame [L] [J]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Maître Gérard BEMBARON de la SELASU SELAS BEMBARON, avocats au barreau de PARIS, vestiaire : E1136



DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Me Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : D 2104



COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 11 Mars 2024.

Madame Pauline JOLIVET, Présidente, assistée de Madame Catherine DECLERCQ et Madame Véronique MIGUEL, assesseurs, et de Madame Dominique RELAV, Greffier.


Lors du délibéré :

Présidente : Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe
Assesseur : Catherine DECLERCQ, Assesseur non salarié
Assesseur : Véronique MIGUEL, Assesseur salarié


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire, par Pauline JOLIVET, Première vice-présidente adjointe, assistée de Dominique RELAV, Greffier.


Transmis par RPVA à : Me Mylène BARRERE, Maître Gérard BEMBARON de la SELASU SELAS BEMBARON





Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00187 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XKS2
Jugement du 03 MAI 2024

FAITS ET PROCÉDURE

Mme [L] [J] exploite directement depuis 1991 la pharmacie située [Adresse 2] à [Localité 4].

Le 6 décembre 2021, elle a signé un contrat de partenariat avec la société [6] par lequel la société s’engageait à fournir aux professionnels de santé des tests Covid, la pharmacie s’engageant à rétrocéder à la société 4 euros exonéré de TVA par test à l’encaissement des remboursements. 

Le 27 janvier 2022, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Seine-Saint-Denis a déposé plainte contre la pharmacie [J] pour escroquerie, faux et usage de faux pour la facturation sur la période du 8 au 13 décembre 2021 de 31 200 tests antigéniques destinés à des professionnels de santé, notamment des infirmiers, alors que ceux-ci n’avaient pas commandé ces tests. 

Dans le cadre de cette procédure, une saisie à hauteur de 187 512 euros a été faite sur le compte bancaire de Mme [J] le 3 mai 2022. 
Le 23 mai 2022, Mme [J] a été entendue par les services du commissariat d’[Localité 4] sur les faits. A cette date, elle a déposé plainte pour le compte de la pharmacie contre la société [6] et ses dirigeants, M. [Y] [Z] et M. [K]. 

Par lettre du 4 octobre 2022, reçue le lendemain, la CPAM a notifié à la pharmacie [J] des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière.

Mme [J] a été entendue le 26 octobre 2022.

Par lettre du 13 décembre 2022, reçue le 15 décembre, la CPAM lui a notifié une pénalité financière d’un montant de 310 000 euros.

Par requête reçue le 31 janvier 2023 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, la Pharmacie [J] a contesté cette décision.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience de mise en état du 6 mars 2023, date à laquelle un calendrier de procédure a été fixé. Elle a été renvoyée à l’audience de plaidoirie du 3 juillet 2023, le conseil de la CPAM n’ayant pas été en mesure de conclure. Un nouveau calendrier de procédure a été fixé. A l’audience du 4 décembre 2023, l’affaire a de nouveau été renvoyée. Elle a été appelée et retenue à l’audience du 11 mars 2024, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions récapitulatives déposées et soutenues oralement à l’audience, la pharmacie [J], représentée par son conseil, demande au tribunal de : 
- annuler la pénalité financière notifiée le 13 décembre 2022;
- subsidiairement, réduire notablement la pénalité susceptible d’être prononcée,
- condamner la caisse primaire d’assurance maladie aux dépens.

A l’appui de ses demandes, elle développe un premier moyen tiré du non respect de la procédure préalable au prononcé de la pénalité en ce que l’avis du directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) n’aurait pas été recueilli.
Elle conteste par ailleurs le fait que la CPAM lui a notifié une pénalité dont le montant est fixé en fonction d’un indu qui ne lui a pas été notifié. Elle conteste le montant retenu alors que contrairement à ce que soutient la CPAM, certains des infirmiers ont bien été livrés.
Elle fait valoir sa bonne foi, rappelant le contexte de la pandémie au cours de laquelle les pharmaciens ont été fortement sollicités, indiquant que les faits ne se sont déroulés que sur quatre jours, qu’elle y a mis fin dès qu’elle a été informée de la difficulté et qu’elle a procédé à ses frais au retour des colis ce dont elle a informé la CPAM.

A titre subsidiaire, elle soutient qu’aucune fraude n’est caractérisée en l’absence de toute intention frauduleuse de sa part. En conséquence, la majoration pour fraude ne peut être appliquée. Elle souligne que loin d’être auteur ou complice d’agissements délictueux, elle en est la victime. Si la pénalité était maintenue, elle demande, en l’absence de caractère intentionnel et compte tenu de la durée du préjudice, que son montant soit fixé au minimum.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis demande au tribunal de :
- rejeter l’ensemble des demandes de Mme [J], représentante légale de la pharmacie [J],
- dire régulière et bien fondée la pénalité financière,
- condamner reconventionnellement Mme [J], représentante de la pharmacie [J] à verser à la CPAM la somme de 310 000 euros avec intérêts au taux légal à compter du 13 décembre 2022,
- la condamner à lui payer la somme de 5.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens ;
- ordonner l’exécution provisoire.

Elle fait valoir que la procédure préalable au prononcé de la pénalité a été respectée dès lors que la pénalité a été prononcée après avis conforme du directeur général de l’UNCAM dans les délais réglementaires.
Elle indique qu’il n’a pas été notifié d’indu dès lors qu’une plainte a été déposée et est toujours en cours d’instruction. Elle soutient qu’elle est libre de choisir les orientations procédurales.
Elle rappelle que la notification de pénalité précise les motifs pour lesquels celle-ci a été délivrée. 
Elle soutient que son montant est justifié, la fraude étant caractérisée dès lors que la pharmacie a facturé des tests à la caisse sur la base de faux bons de commande amenant la caisse à rembourser des sommes indûment. Elle rappelle que le titulaire de l’officine est personnellement responsable des factures établies et transmises à l’assurance maladie en son nom.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions de celles-ci.

L’affaire a été mise en délibéré au 3 mai 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la contestation de la pénalité financière

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : [...]
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°; [...]
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; [...]
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. [...]
En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.”

Aux termes de l’article R. 147-1 du code de la sécurité sociale, “I. .-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière mentionnées à l'article L. 114-17-1 est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause. [...]”

Aux termes de l’article R. 147-2 du même code, “I.-Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité financière mentionnée à l'article L. 114-17-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. [...] Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu'elle dispose d'un délai d'un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites. [...]

Aux termes du II de l’article R. 147-5 du même code, “II.-Les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d'assurance maladie [...]. L'organisme d'assurance maladie prononce la pénalité et en conserve le montant.”

Aux termes de l’article R. 147-8 du même code, “peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant :
a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; [...]
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :


Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00187 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XKS2
Jugement du 03 MAI 2024

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; [...]”

Aux termes de l’article R. 147-8-1 du même code, “I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; [...]”

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, “sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, [...], y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
[...]
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
[...]
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.”

Aux termes de l’article R. 147-11-1 du même code, “le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l'article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n'a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l'article R. 147-6-1 n'est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l'article L. 114-17-1.”

Aux termes de l’article R. 147-11-2 du même code, “le directeur de l'organisme d'assurance maladie [...], s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
[...]
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie [...] par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable. [...]”

Sur la procédure

Contrairement à ce que soutient Mme [J], la CPAM démontre par la production des courriels que le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant a été régulièrement saisi et a rendu un avis conforme dans le délai prévu par les dispositions précitées. En tout état de cause, en cas de non respect du délai, son avis est réputé favorable.



Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00187 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XKS2
Jugement du 03 MAI 2024

Au surplus, la référence figurant dans ces échanges est la même que celle figurant sur la notification du 4 octobre 2022.

Par suite, le moyen tiré du non respect de la procédure doit être écarté.

Sur la pénalité

Pour prononcer la pénalité, la directrice de la CPAM a retenu une fraude, fraude qui est contestée par Mme [J] qui argue de sa bonne foi.
La CPAM a fait le choix de porter plainte contre la pharmacie et n’a pas notifié d’indu. Les parties indiquent que la procédure pénale est toujours en cours. 

En premier lieu, en application des dispositions de l’article L. 114-17-1 précité, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés et proportionnellement aux sommes concernées. A défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables,elle est fixée forfaitairement.

Selon la notification de pénalité, les sommes concernées sont égales à 155 058 euros, montant contesté par Mme [J], d’une part, montant qui ne correspond pas à la somme retenue par la CPAM dans sa plainte pénale, d’autre part.

En second lieu, toute manoeuvre pour tenter d’obtenir des remboursements ou des prestations indues est passible de sanction pénale, administrative et civile. 
Ces procédures sont indépendantes et la caisse a le libre choix de porter son action devant la juridiction pénale ou la juridiction civile. Le fait que l’organisme n’ait pas notifié d’indu ne fait pas, en soit, obstacle au prononcé d’une pénalité. Il n’en demeure pas moins, en application des dispositions de l’article préliminaire du code de procédure pénale, que toute personne suspectée ou poursuivie est présumée innocente tant que sa culpabilité n'a pas été établie.

Aux termes de l’article 4 du même code, “ l'action civile en réparation du dommage causé par l'infraction prévue par l'article 2 peut être exercée devant une juridiction civile, séparément de l'action publique.
Toutefois, il est sursis au jugement de cette action tant qu'il n'a pas été prononcé définitivement sur l'action publique lorsque celle-ci a été mise en mouvement.
La mise en mouvement de l'action publique n'impose pas la suspension du jugement des autres actions exercées devant la juridiction civile, de quelque nature qu'elles soient, même si la décision à intervenir au pénal est susceptible d'exercer, directement ou indirectement, une influence sur la solution du procès civil.”

En droit, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours contre la pénalité prononcée dans les conditions fixées par l’article L. 114-17-1 et les dispositions réglementaires précités, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance des manquements commis.

En application des dispositions de l’article 444 du code de procédure civile, le président peut ordonner la réouverture des débats.

Au regard de ce qui précède, il convient d’ordonner la réouverture des débats pour faire préciser:
- le chiffrage de l’indu retenu par la CPAM pour le calcul du montant de la pénalité,
- l’état de la procédure pénale ouverte par la plainte de la CPAM et recueillir les observations des parties sur l’opportunité de surseoir à statuer sur la pénalité dans l’attente de l’issue de cette procédure pénale.





PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe, 

Rejette le moyen tiré de l’irrégularité de la procédure,

Ordonne la réouverture des débats pour que la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis précise :
- le chiffrage de l’indu retenu pour le calcul du montant de la pénalité,
- l’état de la procédure pénale en cours,
et pour recueillir les observations des parties sur un éventuel sursis à statuer ;

Renvoie l'affaire à l’audience du lundi 2 septembre 2024 à 11 heures service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny - [Adresse 5] ;

Dit que la notification du présent jugement par lettre recommandée avec accusé de réception vaut convocation des parties à l’audience de renvoi ;

Réserve les autres demandes.

Fait et mis à disposition au greffe, la minute étant signée par :

La greffière La présidente
Dominique RELAV Pauline JOLIVET

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R147-8, code de la securite sociale R147-2, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique R147-11-2, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-8-1, code de la securite sociale R147-1, code de la sante publique R147-11-1, code de la sante publique R147-11, code de la sante publique L4141-2, code de la securite sociale L114-17-1, code de la sante publique L4362-10, code de la sante publique 4, code de la securite sociale R147-5, code de la sante publique L4151-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

• 15 novembre 2024 · Tribunal judiciaire de Bobigny · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00187

  en commun : code de la securite sociale R147-8, code de la securite sociale R147-2, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique R147-11-2, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-8-1, code de la securite sociale R147-1, code de la sante publique R147-11-1, code de la sante publique R147-11, code de la sante publique L4141-2, code de la sante publique L4362-10, code de la securite sociale R147-5, code de la sante publique L4151-4

• 7 mai 2025 · Tribunal judiciaire de Paris · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/02860

  en commun : code de la securite sociale R147-8, code de la securite sociale R147-2, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-8-1, code de la sante publique R147-11-1, code de la sante publique L4141-2, code de la sante publique L4362-10, code de la securite sociale R147-5, code de la sante publique L4151-4

• 7 février 2024 · Tribunal judiciaire de Bobigny · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00228

  en commun : code de la securite sociale R147-8, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique R147-11-2, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-11, code de la sante publique L4141-2, code de la sante publique L4362-10, code de la sante publique L4151-4

• 7 février 2024 · Tribunal judiciaire de Bobigny · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00261

  en commun : code de la securite sociale R147-8, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique R147-11-2, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-11, code de la sante publique L4141-2, code de la sante publique L4362-10, code de la sante publique L4151-4

• 16 mars 2026 · Tribunal judiciaire d'Amiens · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 22/00147

  en commun : code de la securite sociale R147-8, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-8-1, code de la sante publique L4141-2, code de la sante publique L4362-10, code de la securite sociale R147-5, code de la sante publique L4151-4

• 16 mars 2026 · Tribunal judiciaire d'Amiens · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 22/00148

  en commun : code de la securite sociale R147-8, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-8-1, code de la sante publique L4141-2, code de la sante publique L4362-10, code de la securite sociale R147-5, code de la sante publique L4151-4

• 12 décembre 2023 · Cour d'appel d'Amiens · Autre · n° 22/03742

  en commun : code de la securite sociale R147-8, code de la securite sociale R147-2, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-8-1, code de la sante publique L4141-2, code de la sante publique L4362-10, code de la sante publique L4151-4

• 11 avril 2024 · Cour d'appel d'Amiens · Autre · n° 22/00701

  en commun : code de la securite sociale R147-8, code de la securite sociale R147-2, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-8-1, code de la sante publique L4141-2, code de la sante publique L4362-10, code de la sante publique L4151-4

Mise à jour de la source le 2024-08-02T13:28:43.113Z.