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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Bobigny, Serv. contentieux social, 7 février 2024, n° 23/00228

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 5 février 2021, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a notifié à la SELAS [5] un indu à hauteur de 32.219,55 euros pour la période du 1er novembre 2020 au 15 janvier 2021.

La SELAS [5] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable, qui par décision du 15 septembre 2021, notifiée par courrier du 16 septembre 2021, a confirmé l’indu en son entier montant. 

La SELAS [5] a saisi le tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de l’indu.

Par jugement du 14 juin 2022, le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a notamment :
- Constaté que la SELAS [5] ne conteste plus l’indu d’un montant de 32.219,55 euros correspondant à des anomalies liées au non-respect des modalités de facturation de la délivrance des tests antigéniques sur la période du 1er novembre 2020 au 15 janvier 2021 ;
- En conséquence, confirmé la créance de la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis pour son entier montant, soit la somme d’un montant de 32.219,55 euros ;
- Condamné la SELAS [5] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme d’un montant de 32.219,55 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement ;
- Condamné la SELAS [5] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme d’un montant de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice financier.

Parallèlement, par courrier du 4 octobre 2022, la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis a notifié à la SELAS [5] l’engagement d’une procédure de pénalité financière comprise entre un montant minimum de 3.428 euros et un montant maximum de 24.536 euros.

Par courrier du 13 décembre 2022, la CPAM lui a notifié une pénalité financière d’un montant de 24.500 euros.

Par requête adressée le 9 février 2023 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, la SELAS [5] a contesté cette décision.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience de mise en état du 3 avril 2023, puis évoquée et retenue après deux renvois à l’audience du 29 novembre 2023, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions récapitulatives et en réponse déposées et soutenues oralement à l’audience, la SELAS [5] demande au tribunal de : 
- d’annuler la pénalité financière notifiée le 13 décembre 2022 ;
- subsidiairement, en réduire le montant à de plus justes proportions et écarter l’exécution provisoire ;
- en toutes hypothèses, condamner la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis à lui payer la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’appui de ses demandes, elle soutient qu’aucun avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d'assurance maladie n’a été porté à sa connaissance. Elle fait également observer le flou des textes relatifs à la délivrance des tests antigéniques dans la période de pandémie ayant fait l’objet du contrôle, aucune législation précise n’existant en novembre 2020 concernant la délivrance des tests et les pharmaciens ayant dû s’organiser par eux-mêmes. Elle ajoute qu’elle n’a pas eu conscience d’enfreindre les règles, de sorte que l’intention frauduleuse n’est pas caractérisée et qu’elle a déjà réglé l’indu, les dommages et intérêts, les intérêts et les frais de justice.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis demande au tribunal de :
- débouter la SELAS [5] de toutes ses demandes ;
- valider la pénalité financière en son entier montant ;
- condamner la SELAS [5] à verser à la CPAM la somme de 24.500 euros avec intérêts au taux légal à compter du 13 décembre 2022 ;
- la condamner à lui payer la somme de 5.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens ;
- ordonner l’exécution provisoire.

En réponse, elle fait valoir que la SELAS [5] a facturé à l’assurance maladie sur la période considérée 5.710 tests antigéniques à 53 professionnels de santé, dont 28 situés hors de la région parisienne, alors que 61% des tests facturés n’avaient pas été commandés et que 7% ont été facturés en quantité supérieure à la commande. Elle considère qu’il s’agit de vente forcée, pour laquelle la pharmacie a démarché les professionnels de santé par téléphone et a facturé des tests à la CPAM sans aucune prescription médicale. Par ailleurs, elle soutient que la pénalité est justifiée dans son principe et que les faits reprochés à la SELAS [5] sont particulièrement graves et justifient la fixation de la pénalité à son montant maximum, lequel n’a été fixé qu’en retenant un montant de l’indu à hauteur de 12.268,05 euros, correspondant incontestablement à des prestations frauduleusement obtenues. 

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience.

L’affaire a été mise en délibéré au 7 février 2024.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
(...)
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;
(...)
III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
(...)
VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.”

Selon l’article R.147-8 du même code, “Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
(...)
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : 
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1,L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; 
(...)
d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance”; 

Par ailleurs, aux termes de l’article R147-11 du même code, “Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés”.

Selon l’article R147-11-2 du même code, “Le directeur de l'organisme d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Le délai prévu au III de l'article R. 147-5 est porté à cinq ans”.

Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l'importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours contre la pénalité prononcée dans les conditions fixées par ce texte et les dispositions réglementaires applicables, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise.

En l’espèce, la SELAS [5] conteste la pénalité financière à la fois s’agissant de la procédure de notification de celle-ci, du fait de l’absence d’avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, et dans son principe, estimant qu’elle n’a pas eu conscience d’enfreindre les règles, de sorte que l’intention frauduleuse fait défaut.

La pénalité financière notifiée à la SELAS [5] fait suite à une notification d’indu faite en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. 

Or, par jugement du 14 juin 2022, le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a constaté que la SELAS [5] ne contestait plus l’indu d’un montant de 32.219,55 euros correspondant à des anomalies liées au non-respect des modalités de facturation de la délivrance des tests antigéniques sur la période du 1er novembre 2020 au 15 janvier 2021, de sorte que cet indu ne peut plus être contesté.

En outre, ainsi que le relève la CPAM, le jugement précité a considéré que la SELAS [5] avait commis une fraude de grande ampleur, laquelle a nécessité des moyens importants dans une période exceptionnelle, de sorte qu’il a retenu l’existence d’une faute de la requérante, d’un préjudice de la CPAM autre que celui résultant du seul paiement de prestations indues et a accordé à la CPAM la somme de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts.

Il n’est pas contesté par les parties que ce jugement est devenu définitif, de sorte que l’existence d’une fraude ne peut plus être contestée.

Au demeurant, la CPAM rappelle que la SELAS [5] a facturé à l’assurance maladie sur la période considérée 5.710 tests antigéniques à 53 professionnels de santé, dont 28 situés hors de la région parisienne, alors que 61% des tests facturés n’avaient pas été commandés et que 7% ont été facturés en quantité supérieure à la commande. 

En réponse, la SELAS [5] fait valoir qu’il y avait un flou des textes relatifs à la délivrance des tests antigéniques dans la période de pandémie, qu’aucune législation précise n’existait en novembre 2020 concernant la délivrance des tests et que les pharmaciens ayant dû s’organiser par eux-mêmes. 

Il convient donc d’en déduire qu’elle ne conteste pas avoir délivré des tests à des professionnels de santé qu’elle avait démarchés par téléphone et les avoir facturés à la CPAM sans aucune prescription médicale et alors même que les professionnels de santé ne les avaient pas commandés.

Or, ces faits caractérisent bien, conformément aux dispositions précitées, une altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, ayant pour objet de permettre l'obtention d’un avantage ou d’une prestation, de sorte qu’il s’agit d’une fraude.

Il résulte des dispositions précitées que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission des pénalités financières et que si le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable, de sorte qu’un avis conforme de celui-ci n’est pas exigé.

En outre, en cas de fraude, le plafond du montant de la pénalité est porté à 200% des sommes concernées et la CPAM indique n’avoir retenu un montant de l’indu qu’à hauteur de 12.268,05 euros, correspondant incontestablement à des prestations frauduleusement obtenues, montant qui n’est pas contesté par la SELAS [5]. 

En conséquence, il apparaît que c’est à bon droit que la CPAM a retenu une fraude et a fixé la pénalité financière à son montant maximum encouru, soit à hauteur de 200% de l’indu correspondant à la fraude, correspondant à la somme de 24.500 euros.

Compte tenu de la gravité des faits reprochés, il n’y a pas lieu de réduire le montant de celle-ci, de sorte que la SELAS [5] sera déboutée de sa demande subsidiaire tendant à voir ramener le montant de la pénalité à de plus justes proportions.

La SELAS [5] ne faisant pas état de ce qu’elle se serait acquittée de cette somme, en partie ou en totalité, il y a lieu de la condamner à payer à la CPAM la totalité de la pénalité, soit la somme d’un montant de 24.500 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement.

Sur les dépens

L'article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Il y a lieu en conséquence de condamner la SELAS [5], partie perdante, aux dépens de l’instance.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

Le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, en tenant compte de l’équité et de la situation économique de la partie condamnée.

Il n’y a pas lieu à application de ces dispositions en faveur de l’une ou l’autre partie à l’instance, et chacune des parties sera déboutée de sa demande à ce titre.

Sur l'exécution provisoire

Selon l’article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

L’exécution provisoire doit, en application de l’article 515 du Code de procédure civile, être nécessaire et compatible avec la nature de l’affaire.

En l’espèce, l’exécution provisoire est compatible avec la nature de l’affaire et il convient de l’ordonner, celle-ci étant justifiée par l’ancienneté du litige.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe ;

Confirme la pénalité financière d’un montant de 24.500 euros prononcée le 13 décembre 2022 par la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis à l’encontre de la SELAS [5];

La condamne à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 24.500 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement ;

Déboute les parties de leur demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

Condamne la SELAS [5] aux dépens de l’instance ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel à l'encontre du présent jugement doit à peine de forclusion être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du Tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :

La greffière La présidente
Anna NDIONE Sandra MITTERRAND
Texte intégral
Tribunal judiciaire de Bobigny 
Service du contentieux social
Affaire : N° RG 23/00228 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XLQO
Jugement du 07 FEVRIER 2024

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE BOBIGNY

 

JUGEMENT CONTENTIEUX DU 07 FEVRIER 2024


Serv. contentieux social
Affaire : N° RG 23/00228 - N° Portalis DB3S-W-B7H-XLQO
N° de MINUTE : 24/00259

DEMANDEUR

S.E.L.A.S. [5]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Me Dominique DECAMPS-MINI, avocat au barreau de MONTPELLIER


DEFENDEUR

CPAM DE SEINE-SAINT-DENIS
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentée par Maître Florence KATO de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS, vestiaire : D1901


COMPOSITION DU TRIBUNAL

DÉBATS

Audience publique du 29 Novembre 2023.

Madame Sandra MITTERRAND, Présidente, assistée de Monsieur Anthony GELMI et Madame Françoise ETIENNE, assesseurs, et de Madame Anna NDIONE, Greffier.


Lors du délibéré :

Présidente : Sandra MITTERRAND, Juge
Assesseur : Anthony GELMI, Assesseur employeur
Assesseur : Françoise ETIENNE, Assesseur salarié


JUGEMENT

Prononcé publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, par Sandra MITTERRAND, Juge, assistée de Anna NDIONE, Greffier.








FAITS ET PROCÉDURE

Par courrier du 5 février 2021, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis a notifié à la SELAS [5] un indu à hauteur de 32.219,55 euros pour la période du 1er novembre 2020 au 15 janvier 2021.

La SELAS [5] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable, qui par décision du 15 septembre 2021, notifiée par courrier du 16 septembre 2021, a confirmé l’indu en son entier montant. 

La SELAS [5] a saisi le tribunal judiciaire de Bobigny en contestation de l’indu.

Par jugement du 14 juin 2022, le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a notamment :
- Constaté que la SELAS [5] ne conteste plus l’indu d’un montant de 32.219,55 euros correspondant à des anomalies liées au non-respect des modalités de facturation de la délivrance des tests antigéniques sur la période du 1er novembre 2020 au 15 janvier 2021 ;
- En conséquence, confirmé la créance de la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis pour son entier montant, soit la somme d’un montant de 32.219,55 euros ;
- Condamné la SELAS [5] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme d’un montant de 32.219,55 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement ;
- Condamné la SELAS [5] à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme d’un montant de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice financier.

Parallèlement, par courrier du 4 octobre 2022, la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis a notifié à la SELAS [5] l’engagement d’une procédure de pénalité financière comprise entre un montant minimum de 3.428 euros et un montant maximum de 24.536 euros.

Par courrier du 13 décembre 2022, la CPAM lui a notifié une pénalité financière d’un montant de 24.500 euros.

Par requête adressée le 9 février 2023 au greffe du service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny, la SELAS [5] a contesté cette décision.

A défaut de conciliation, l’affaire a été appelée à l’audience de mise en état du 3 avril 2023, puis évoquée et retenue après deux renvois à l’audience du 29 novembre 2023, date à laquelle les parties, présentes ou représentées, ont été entendues en leurs observations.

Par conclusions récapitulatives et en réponse déposées et soutenues oralement à l’audience, la SELAS [5] demande au tribunal de : 
- d’annuler la pénalité financière notifiée le 13 décembre 2022 ;
- subsidiairement, en réduire le montant à de plus justes proportions et écarter l’exécution provisoire ;
- en toutes hypothèses, condamner la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis à lui payer la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’appui de ses demandes, elle soutient qu’aucun avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d'assurance maladie n’a été porté à sa connaissance. Elle fait également observer le flou des textes relatifs à la délivrance des tests antigéniques dans la période de pandémie ayant fait l’objet du contrôle, aucune législation précise n’existant en novembre 2020 concernant la délivrance des tests et les pharmaciens ayant dû s’organiser par eux-mêmes. Elle ajoute qu’elle n’a pas eu conscience d’enfreindre les règles, de sorte que l’intention frauduleuse n’est pas caractérisée et qu’elle a déjà réglé l’indu, les dommages et intérêts, les intérêts et les frais de justice.

Par conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience, la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis demande au tribunal de :
- débouter la SELAS [5] de toutes ses demandes ;
- valider la pénalité financière en son entier montant ;
- condamner la SELAS [5] à verser à la CPAM la somme de 24.500 euros avec intérêts au taux légal à compter du 13 décembre 2022 ;
- la condamner à lui payer la somme de 5.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens ;
- ordonner l’exécution provisoire.

En réponse, elle fait valoir que la SELAS [5] a facturé à l’assurance maladie sur la période considérée 5.710 tests antigéniques à 53 professionnels de santé, dont 28 situés hors de la région parisienne, alors que 61% des tests facturés n’avaient pas été commandés et que 7% ont été facturés en quantité supérieure à la commande. Elle considère qu’il s’agit de vente forcée, pour laquelle la pharmacie a démarché les professionnels de santé par téléphone et a facturé des tests à la CPAM sans aucune prescription médicale. Par ailleurs, elle soutient que la pénalité est justifiée dans son principe et que les faits reprochés à la SELAS [5] sont particulièrement graves et justifient la fixation de la pénalité à son montant maximum, lequel n’a été fixé qu’en retenant un montant de l’indu à hauteur de 12.268,05 euros, correspondant incontestablement à des prestations frauduleusement obtenues. 

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience.

L’affaire a été mise en délibéré au 7 février 2024.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la pénalité financière

Aux termes de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, “I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
(...)
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1°;
(...)
III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
(...)
VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ;
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
VII bis.- Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.”

Selon l’article R.147-8 du même code, “Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :
(...)
2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : 
a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1,L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; 
(...)
d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance”; 

Par ailleurs, aux termes de l’article R147-11 du même code, “Sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ;
2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l'emprunt d'un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l'utilisation de documents volés de même nature ;
3° L'utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;
4° Le fait d'avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d'une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;
5° Le fait d'avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.
Est également constitutive d'une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d'actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés”.

Selon l’article R147-11-2 du même code, “Le directeur de l'organisme d'assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s'il ne requiert pas l'avis de la commission, dispose d'un délai de quinze jours à l'issue du délai d'un mois prévu au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
S'il décide de solliciter l'avis de la commission, le délai de deux mois prévu au deuxième alinéa du II de l'article R. 147-2 est réduit à quinze jours sans qu'un délai supplémentaire puisse être accordé et le directeur dispose d'un délai de quinze jours suivant réception de l'avis pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article.
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa réception. Si le directeur général ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.
Le délai prévu au III de l'article R. 147-5 est porté à cinq ans”.

Il est constant que la pénalité financière infligée à un assuré doit être établie proportionnellement à la gravité des faits reprochés, compte tenu en particulier de leur caractère intentionnel ou répété, de l'importance et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés afin de se soustraire à ses obligations.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d'un recours contre la pénalité prononcée dans les conditions fixées par ce texte et les dispositions réglementaires applicables, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise.

En l’espèce, la SELAS [5] conteste la pénalité financière à la fois s’agissant de la procédure de notification de celle-ci, du fait de l’absence d’avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, et dans son principe, estimant qu’elle n’a pas eu conscience d’enfreindre les règles, de sorte que l’intention frauduleuse fait défaut.

La pénalité financière notifiée à la SELAS [5] fait suite à une notification d’indu faite en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. 

Or, par jugement du 14 juin 2022, le service du contentieux social du tribunal judiciaire de Bobigny a constaté que la SELAS [5] ne contestait plus l’indu d’un montant de 32.219,55 euros correspondant à des anomalies liées au non-respect des modalités de facturation de la délivrance des tests antigéniques sur la période du 1er novembre 2020 au 15 janvier 2021, de sorte que cet indu ne peut plus être contesté.

En outre, ainsi que le relève la CPAM, le jugement précité a considéré que la SELAS [5] avait commis une fraude de grande ampleur, laquelle a nécessité des moyens importants dans une période exceptionnelle, de sorte qu’il a retenu l’existence d’une faute de la requérante, d’un préjudice de la CPAM autre que celui résultant du seul paiement de prestations indues et a accordé à la CPAM la somme de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts.

Il n’est pas contesté par les parties que ce jugement est devenu définitif, de sorte que l’existence d’une fraude ne peut plus être contestée.

Au demeurant, la CPAM rappelle que la SELAS [5] a facturé à l’assurance maladie sur la période considérée 5.710 tests antigéniques à 53 professionnels de santé, dont 28 situés hors de la région parisienne, alors que 61% des tests facturés n’avaient pas été commandés et que 7% ont été facturés en quantité supérieure à la commande. 

En réponse, la SELAS [5] fait valoir qu’il y avait un flou des textes relatifs à la délivrance des tests antigéniques dans la période de pandémie, qu’aucune législation précise n’existait en novembre 2020 concernant la délivrance des tests et que les pharmaciens ayant dû s’organiser par eux-mêmes. 

Il convient donc d’en déduire qu’elle ne conteste pas avoir délivré des tests à des professionnels de santé qu’elle avait démarchés par téléphone et les avoir facturés à la CPAM sans aucune prescription médicale et alors même que les professionnels de santé ne les avaient pas commandés.

Or, ces faits caractérisent bien, conformément aux dispositions précitées, une altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, ayant pour objet de permettre l'obtention d’un avantage ou d’une prestation, de sorte qu’il s’agit d’une fraude.

Il résulte des dispositions précitées que le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission des pénalités financières et que si le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant ne s'est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable, de sorte qu’un avis conforme de celui-ci n’est pas exigé.

En outre, en cas de fraude, le plafond du montant de la pénalité est porté à 200% des sommes concernées et la CPAM indique n’avoir retenu un montant de l’indu qu’à hauteur de 12.268,05 euros, correspondant incontestablement à des prestations frauduleusement obtenues, montant qui n’est pas contesté par la SELAS [5]. 

En conséquence, il apparaît que c’est à bon droit que la CPAM a retenu une fraude et a fixé la pénalité financière à son montant maximum encouru, soit à hauteur de 200% de l’indu correspondant à la fraude, correspondant à la somme de 24.500 euros.

Compte tenu de la gravité des faits reprochés, il n’y a pas lieu de réduire le montant de celle-ci, de sorte que la SELAS [5] sera déboutée de sa demande subsidiaire tendant à voir ramener le montant de la pénalité à de plus justes proportions.

La SELAS [5] ne faisant pas état de ce qu’elle se serait acquittée de cette somme, en partie ou en totalité, il y a lieu de la condamner à payer à la CPAM la totalité de la pénalité, soit la somme d’un montant de 24.500 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement.

Sur les dépens

L'article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie.

Il y a lieu en conséquence de condamner la SELAS [5], partie perdante, aux dépens de l’instance.

Sur l’article 700 du code de procédure civile

Le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l'autre partie la somme qu'il détermine, en tenant compte de l’équité et de la situation économique de la partie condamnée.

Il n’y a pas lieu à application de ces dispositions en faveur de l’une ou l’autre partie à l’instance, et chacune des parties sera déboutée de sa demande à ce titre.

Sur l'exécution provisoire

Selon l’article R. 142-10-6 du Code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

L’exécution provisoire doit, en application de l’article 515 du Code de procédure civile, être nécessaire et compatible avec la nature de l’affaire.

En l’espèce, l’exécution provisoire est compatible avec la nature de l’affaire et il convient de l’ordonner, celle-ci étant justifiée par l’ancienneté du litige.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe ;

Confirme la pénalité financière d’un montant de 24.500 euros prononcée le 13 décembre 2022 par la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis à l’encontre de la SELAS [5];

La condamne à payer à la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine-Saint-Denis la somme de 24.500 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la date du présent jugement ;

Déboute les parties de leur demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

Condamne la SELAS [5] aux dépens de l’instance ;

Ordonne l’exécution provisoire ;

Rappelle que tout appel à l'encontre du présent jugement doit à peine de forclusion être interjeté dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Fait et mis à disposition au greffe du service du contentieux social du Tribunal judiciaire de BOBIGNY.

La Minute étant signée par :

La greffière La présidente
Anna NDIONE Sandra MITTERRAND

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R147-8, code de la sante publique R5123-3, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique R147-11-2, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique R147-11, code de la sante publique L4141-2, code de la sante publique L4151-4, code de la securite sociale L114-17-1, code de la sante publique L4362-10, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2024-02-08T19:01:05.734Z.