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Décision de justice

Tribunal judiciaire d'Évry, POLE SOCIAL, 23 juin 2026, n° 24/00141

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DU LITIGE

La société [1], en qualité de prestataire de santé facilitant les soins à domicile en fournissant des dispositifs médicaux et en coordonnant les services associés nécessaires au traitement des patients suivant les prescriptions du médecin, a fait l’objet d’un contrôle de facturation portant sur la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022 par les services de la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM) de l'Oise.

Ce contrôle a donné lieu à une notification par courrier du 25 juillet 2023 concernant un constat d’anomalies de facturation relatif à cette période sur « erreur de forfait, facturation de prestations sans correspondance avec la prescription, facturation de prestations en quantité supérieure à la quantité prescrite et/ou nécessaire, prescriptions absentes, facturation de dispositifs ou prestations de perfusion/ de prestations de NPAD/prestations de [2] sans traitement associé, non respect des règles de cumul, facturation à partir d’une prescription non recevable, facturation de dispositifs ou prestations de perfusion pour un traitement dont l’administration est déjà prise en charge dans le cadre de la NPAD » pour un préjudice financier éventuel à hauteur de 35.764,53 euros si c’était confirmé. À cet égard, la caisse invite la société à compter de la réception de cette lettre avec le détail des anomalies et des préjudices afférents, à lui faire part de ses observations.

Par courrier du 31 août 2023 portant objet d’une notification de griefs susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale au motif d’anomalies de facturations présentées au remboursement pour les soins de la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022. Elle déclare que ces faits qui auraient pu générer un préjudice de 35.764,53 euros sont de nature à l’exposer à une pénalité financière d’un montant maximal égal à 50 % du préjudice évité soit 17.882,26 euros conformément à l’article R.147-8-1 du même code. La caisse l’informe de la possibilité de formuler des observations sur les faits reprochés sous un délai d’un mois et qu’à l’issue de ce délai, des différentes suites possibles de la procédure, soit un abandon de la procédure, soit sous un délai de 15 jours, un avertissement ou une saisine de la commission de recours amiable pour prononcer un avis sur le prononcé d’une pénalité.

Par lettres du 6 septembre 2023 et du 26 septembre 2023, la société [1] a présenté des observations dans lesquelles elle estime reconnaître des erreurs de facturation à hauteur de 21.714,88 euros, soumet des pièces et se propose à un règlement spontané de cette somme.

Par courrier du 18 octobre 2023, la caisse lui notifie un avertissement au motif que les faits constitutifs d’anomalies de facturation sont de nature à faire l’objet d’un avertissement aux termes des dispositions de l’article R.147-8-1 du code de la sécurité sociale et lui rappelle la procédure mise en œuvre conformément aux dispositions des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale. Elle indique que si de telles irrégularités venaient à se reproduire dans les trois ans, il y aura lieu de les considérer comme une récidive et déclencherait la procédure de pénalité financière prévue à l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale dont le montant encouru serait porté au double de celui prévu à l’article R.147-8 du même code.

Contestant cette décision, la société a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Évry-Courcouronnes par requête parvenue au greffe le 15 décembre 2023 d’un recours à l’encontre de la décision notifiant un avertissement aux termes des articles L.114-17-1 et R.147-2. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 24/00141.

Par courrier du 24 octobre 2023 portant objet de notification d’indu, la caisse l’a informé qu’à la suite des observations présentées qui ont été prises en compte, elle est redevable de la somme totale de 26.014,31 euros pour la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022. La caisse y joint un tableau récapitulatif reprenant pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total.

Contestant cette décision d’indu, la société a alors saisi le 26 décembre 2023 la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise sollicitant à nouveau la confirmation de l’indu pour le montant réduit à 21.714,88 euros.

En l’absence de réponse, par requête déposée le 27 mars 2024 au greffe, la société [1], représentée par son conseil, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Évry-Courcouronnes d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM de l'Oise saisie de sa contestation de la notification d’indu. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 24/00569.

Il convient de relever que par décision rendue le 20 mars 2024, la commission a fait droit partiellement à la demande de la société pour un indu total ramené à la somme de 25.729,67 euros au lieu de 26.014,31 euros.

L’affaire n°RG 24/00141 été appelée à l'audience du 26 novembre 2024, laquelle a été renvoyée à celle du 1er juillet 2025 pour être appelée avec l’affaire n°RG 24/00569 avant que les deux affaires ne soient renvoyées ensembles à celle du 24 mars 2026 à laquelle les parties, représentées, ont été entendues en leurs observations.

Aux termes de ses conclusions récapitulatives n°2, la société [1], par la voix de son conseil, demande au tribunal après jonction de l’affaire n°RG 24/00569 avec celle n°RG 24/00141 de:
dire mal fondé l’indu prononcé par la CPAM de l’Oise à son encontre ;annuler la décision de la commission de recours amiable à son encontre ;ramener l’indu à la somme de 21.714,88 euros ;annuler l’avertissement prononcé à son encontre ;condamner la CPAM de l'Oise au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.
En réplique, la CPAM de l'Oise se réfère à ses conclusions et sollicite du tribunal de 
- dire et juger que la société [1] reconnaît être redevable de la somme de 21.714,88 euros et la condamner, à minima, au remboursement de cette somme ;
- dire et juger que c’est à juste titre qu’elle a notifié à la société [3] [K] un indu ramené à la somme de 25.729,67 euros au titre d’un indu de facturations pour la période allant du 1er mai 2020 au 28 février 2022 
- condamner la société [3] [K] à lui payer la somme de 25.729,67 euros ;
- dire et juger que c’est à juste titre que le directeur de la CPAM de l’Oise a prononcé un avertissement à l’encontre de la société [3] [K] ;
- confirmer l’avertissement prononcé le 18 octobre 2023 par le directeur de la CPAM de l’Oise à l’encontre de la société [3] [K] ;
- débouter la société [1] de toutes ses demandes, fins et conclusions.

Il sera renvoyé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens, en application de l'article 455 du code de procédure civile.

À l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 23 juin 2026 par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la jonction

Compte-tenu du lien de connexité entre les deux litiges, suite à un contrôle de la caisse constatant des anomalies de facturations sur la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022, une contestation à l’encontre d’un avertissement et une contestation à l’encontre d’un indu, tous deux subséquents à ce contrôle, il y a lieu d'ordonner par mesure d'administration judiciaire, à laquelle la société le sollicite et la caisse ne s’y oppose pas, la jonction de l’affaire RG 24/00569 avec celle n°RG 24/00141 sous le numéro RG 24/00141.

Sur l’indu

L’article L133-4 du code de la sécurité sociale prévoit qu’ « I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ; (…) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. (…). »

L’article R.133-9-1 du code de sécurité sociale dispose que «I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. »

Aux termes de l'article R.142-4 du code de sécurité sociale, « la commission donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil, au conseil d'administration ou à l'instance régionale, qui statue et notifie sa décision à l'intéressé. Cette décision est motivée. »

En application de ces textes, la notification d’indu qui constitue une invitation au débiteur d’avoir à régulariser sa situation dans un délai imparti et partant la commission de recours amiable qui statue sur la contestation de cette dernière, doit permettre à l’intéressé d’avoir connaissance de la nature, de la cause, du montant et de l’étendue de son obligation. À cette fin, il importe que l’assuré soit en mesure de connaître la nature, le montant, la cause et la période à laquelle elle se rapporte pour connaître l’étendue de son obligation.

En l’espèce, la société [1] sollicite au préalable l’annulation de la décision de la commission de recours amiable avant de contester le bien-fondé de l’indu.

Concernant la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable du 20 mars 2024, la société fait valoir que la commission ne motive pas sa décision dans la mesure où elle précise jamais les motifs qui la conduise à rejeter les observations de la société [1], et le cas échéant, pourquoi certains montants réclamés sont partiellement annulés.

Il y a lieu de noter d’emblée que la commission fait un exposé des faits et de discussion rappelant la période de contrôle, des anomalies détectées en renvoyant au tableau joint à la notification d’indu pour le détail concernant chaque assuré, de la notification de l'indu et de son montant, puis pour chaque assuré, des éventuelles observations de la société sur les anomalies de facturation contestées aux termes desquelles, la commission a décidé ou non de maintenir le montant initial et d’indiquer en conclusion qu’elle fait droit partiellement à la demande de la société [1] relevant que « ces nouvelles pièces ont permis de revoir la situation et de réduire l’indu de 26.014,31 euros à 25.729,67 euros », en sorte que la décision de la commission est motivée en ce qu'elle a pris en compte les observations de la société et l’a mise en mesure de connaître l’étendue de sa nouvelle obligation.

En outre, il importe de rappeler que le tribunal n’est pas tenu par la décision de la commission sur le rejet partiel des observations de la société, laquelle conteste certaines anomalies et le montant afférant, en sorte qu’il n’y a pas lieu de faire droit à une demande d’annulation d’une décision qui ne lui fait pas grief d’autant que celle-ci fait droit partiellement à ses demandes.

Concernant le bien-fondé de l’indu, à titre préliminaire, comme le souligne la caisse, il y a lieu de constater que la société [1] reconnaît des erreurs de facturation à hauteur de la somme de 21.714,88 euros dont elle propose un règlement spontané de cette somme depuis les observations formulées dans une lettre du 06 septembre 2023 à l’encontre d’un potentiel préjudice financier de 35.764,53 euros initialement constaté par courrier du 25 juillet 2023.

Il convient donc d’examiner pour le reste, les contestations pour chaque assuré.

S’agissant de l’assuré [Z] [J], la société estime mal fondé l’indu à hauteur de 210 euros dans la mesure où elle n’a pas cumulé les codes LPP 1178556 concernant le forfait de prestation hebdomadaire de suivi d’une nutrition parentérale à domicile et LPP 1100850 concernant la location de la pompe. En réplique, la caisse fait valoir au titre de la nomenclature applicable au remboursement des prestations qu’il est réclamé 210 euros au titre du forfait n°1100850 car il est facturé sur la même période ces deux forfaits alors que seul le tarif de remboursement le plus élevé est pris en charge, à savoir le forfait n°1178556 ayant une valeur de 403 euros.

Or, comme le souligne la société, il ressort au contraire du tableau de détail d’indu pour chaque assuré annexé à la notification d’indu que l’indu réclamé au titre du code LPP 1100850 pour non respect des règles de cumul a été facturé qu’à compter du 04 juillet 2020 alors que le code LPP 1178556 a été facturé pour la période du 22 mai au 18 juin 2020, en sorte qu’il n’y pas de cumul de prestation.

Il s’en induit que l’indu de 210 euros n’est pas justifié et doit être annulé.

Concernant l’assurée [O] [U], la société reconnaît un indu de 2.757,11 euros tandis que la CPAM après réduction de la commission de recours amiable ramène l’indu initial de 3.247,41 euros à un montant de 3.216,61 euros. La société expose pour ce montant qu’elle a omis de facturer des poches de nutrition parentérale. La caisse fait valoir sur ce point qu’il ne peut y avoir de diminution d’indus pour une omission de facturation selon les observations de la société retranscrites par la caisse concernant les factures n°5085, 5086, 5087 et 5088 qui font l’objet d’indus pour prescription absente dans la mesure où si le conditionnement de la société a pour conséquence de délivrer plus de poches que ce qui est prescrit, la société ne peut en demander le remboursement. La société ajoute que concernant les indus pour facturation à partir d’une prescription non recevable, elle n’a pas à vérifier la recevabilité dans la mesure où le prestataire est tenu d’exécuter la prescription médicale telle qu’elle est rédigée tandis que la caisse n’indique pas dans quelle mesure ces prescriptions ne seraient pas recevables, ne lui permettant pas de justifier. Elle argue que ces prescriptions mentionnent explicitement une durée de quatorze jours de nutrition avec du MEGAREAL 100 ml qu’elle a alors appliqué. La caisse en réplique fait valoir que la société n’a jamais contesté que les prescriptions n’étaient pas recevables concernant les factures n°6683, 6956 et 6998 pour un montant total de 1439,95 euros au stade des observations dans la mesure où celle-ci indiquait que « la prescription a été reçue telle quelle et le prestataire n’a pas de pouvoir de vérification d’ordonnance. »

Il y a lieu d’emblée d’écarter les prétentions de la société concernant les omissions de facturations sans indication de facture ou de montant dans ses conclusions, outre que les indus réclamés pour ces factures sont fondés sur une absence de prescription selon le tableau de notification d’indu, motif que la société reconnaît, en sorte qu’il ne peut y avoir en aucun cas une minoration d’indu pour des facturations dont elle n’aurait pas dû en premier lieu en réclamer le remboursement.

Toutefois, le tribunal observe que s’agissant des arguments de la société sur les prescriptions irrecevables, celle-ci indique ne pas comprendre dans quelle mesure ces prescriptions ne seraient pas recevables, qu’elle a appliqué ce qui est prescrit, tandis que la caisse fait valoir une absence de recevabilité sans pour autant devant le tribunal l’expliquer ni en justifier par aucun document, facture ou ordonnance.

Il y a lieu dès lors d’annuler l’indu à hauteur de la somme de 1439,95 euros, faute d’explication de la caisse sur l’absence de recevabilité des prescriptions que la société conteste.

S’agissant de l’assurée [G] [V], la société conteste l’indu de 167,56 euros. La société expose que le code 1150865 facturé pour le système actif électrique est celui applicable dans la mesure où la patiente était porteuse d’une chambre implantable constituant une voie veineuse centrale, soit un système actif électrique, peu important que les traitements ont été administrés au moyen d’un diffuseur, lequel constitue uniquement le mode d’administration, sans modifier la nature de la voie d’abord utilisée. La société reproche que la commission de recours amiable n’oppose aucun argument.

Le tribunal observe que si la commission de recours amiable n’apporte pas d’explication ni la caisse au stade judiciaire, il convient de souligner que le tableau annexé à la notification d’indu apporte les explications nécessaires. Les commentaires du tableau exposent que s’agissant des deux indus de 83,78 euros réclamés pour erreur de forfait, les prescriptions indiquent que les traitements sont administrés sur diffuseur et non sur système actif électrique. À cet égard, les prescriptions produites devant le tribunal par la société ne démontrent pas le contraire en cochant un mode d’administration par diffuseur et non par système actif électrique. Or, ce qui a été facturé par la société est bien sur le code n°LPP 1150865 qui s’applique uniquement en cas de mode d’administration par système actif tandis qu’il ressort des explications de la caisse dans le tableau annexé à la notification d’indu, que le code applicable aurait dû être perfadom 40.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande, les indus étant justifiés.

S’agissant de l’assuré [I] [M], la société conteste l’indu ramené qu’à hauteur de 5206,20 euros en annulant la somme de 246,69 euros et non à hauteur de 5114,76 dans la mesure où elle n’a pas pris en compte l’omission de facturation des 4 poches de nutrition entérale de 1000 ml à 7,62 euros pour différents indus de 30,48 euros. En réplique, la caisse indique que la société reconnaît les indus générés pour prescription absente et qu’il n’existe pas d’indus au bénéfice de la société pour le motif invoqué par cette dernière dans la mesure où le nombre de poches délivrées doit correspondre à ce qui est prescrit tandis que les poches omises lors de la facturation, du fait du conditionnement propre à la société [1] qui aurait pour conséquence de délivrer plus de poches que ce qui est prescrit, ne peut faire l’objet d’une réduction de l’indu objectivé par le contrôle effectué par la CPAM de l’Oise.

Comme vu précédemment, il n’y a pas de lieu de diminuer des indus réclamés pour une prescription absente selon le tableau annexé à la notification d’indu.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande de ramener l’indu à hauteur de 5206,20 euros.

Concernant l’assuré [Y] [E], la société conteste la totalité de l’indu de 270 euros réclamé pour absence de prescription parentérale. Elle fait valoir que si le patient est pris en charge pour une nutrition entérale avec une pompe ambulatoire à usage unique, le médecin a ajouté une antibiothérapie pour sept jours et une hydratation d’un litre par jour pour lequel il avait une voie cathéter central à insertion périphérique administré par un système actif électrique ambulatoire distinct sur douze heures. En réplique, la caisse fait valoir qu’il n’y a pas de prescription pour nutrition parentérale mais uniquement entérale pour un nutriment et que ce qui est concerné par les autres prescriptions sont de la tazociline (péniciline), du naC1, du plitican (antivomitif) et du spasfon (antispasmodique).

Le tribunal observe que si la voie cathéter central à insertion peut s’appliquer à une nutrition parentérale, force est de constater que ces traitements comme le souligne la caisse ne sont pas des nutriments ou contrairement à ce que soutient la société, de l’hydratation mais uniquement des médicaments tel que de l’antibiotique, du naC1, d’un antivomitif et d’un antispasmodique. À cet égard, les prescriptions soumises par la société sont les mêmes que la caisse qui concerne ces médicaments, outre la prescription de sortie d’hôpital pour une nutrition entérale à domicile pour un nutriment.



Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande d’annulation de l’indu de 270 euros.

Concernant l’assuré [Q] [L], la société conteste l’indu de 1.127 euros pour facturation de dispositif sans traitement associé. Elle indique qu’elle a omis de facturer les consommables dans la mesure où les dispositifs facturés étaient bien liés à un traitement complet comprenant hydratation 2 litres, vitamines et primperan administré pendant 5 jours par semaine après chaque séance de chimiothérapie. La société précise qu’aucun fondement juridique n’impose un délai de 13 jours pour facturer la prescription complémentaire et qu’en tout état de cause, l’omission de facturation des consommables ne saurait caractériser une erreur de facturation tandis que la CPAM ne conteste pas qu’ils ont fait l’objet d’une prescription. En réplique, la caisse soutient que l’indu est bien fondé dans la mesure où l’absence de facturation de matériel sans consommable facturé sur les périodes couvertes par ces forfaits ne s’explique et ne se justifie pas.

Le tribunal observe que la seule omission de facturation ne peut pas remettre en cause la livraison du matériel conforme à la prescription médicale dont cette dernière prescrit des consommables également.

Par conséquent, il convient de faire droit à la demande de la société d’annuler l’indu de 1.127 euros.

S’agissant de l’assurée [A] [T], la société estime retenir des anomalies de facturations qu’à hauteur de 358,13 euros sur les 837,15 euros d’indu retenu par la caisse dans la mesure où l’hydratation par gravité est un moyen d’acheminer le contenu de la poche à travers la sonde tandis que la prescription prévoit bien une hydratation à la seringue et à la poche, soit par gravité. La caisse fait valoir qu’il n’est pas prévu concernant les deux facturations pour une somme de 76,02 euros, que la perfusion d’hydratation doit se faire par gravité selon la prescription. La société ajoute concernant l’indu de 403 euros correspondant au montant remboursé de 403 euros, qu’elle a omis de facturer des poches de nutrition, ce qui créé un indu à son bénéfice, tandis que la caisse fait valoir que la prescription n’ajoute pas de perfusion sur un système actif, ce que ne conteste pas la société. Elle expose qu’il ne peut être pris en compte l’omission de facturation de poche si le conditionnement propre à la société a pour conséquence de délivrer plus de poches que ce qui est prescrit.

Le tribunal observe s’agissant des contestations relatives aux deux indus de 76,02 euros réclamés pour facturation de prestation par gravité sans correspondance avec la prescription, qu’il est coché un forfait hebdomadaire de nutrition entérale par pompe et non de nutrition entérale par gravité sur les prescriptions en cause soumises par la caisse. La société ne pouvait donc facturer selon le code de nutrition entérale par gravité.

En outre, comme vu précédemment, il ne peut être fait droit à une demande sans indiquer le montant au motif d’une omission de facturation de poches de nutrition pour l’indu de 403 euros, outre que cette somme n’aurait jamais dû faire l’objet d’une demande de remboursement en premier lieu. Il est constant que selon le tableau annexé à la notification d’indu, la facturation supplémentaire ne repose sur aucune prescription tandis que la société a déjà facturé ce qui est prescrit par la prescription soumise devant le tribunal par la caisse, à savoir une nutrition entérale par pompe dont elle a obtenu le remboursement de la somme de 575,61 euros.

Par conséquent, il convient de débouter la société de ses demandes.

S’agissant de l’assuré [C] [F], la société retient un indu total de 1053,64 euros et conteste la somme de 24,69 euros s’agissant de la somme indue de 713,06 euros retenue par la caisse pour erreur de forfait au motif que le code utilisé concerne un système actif électrique et que la prescription fournie correspond à la facturation de soins sur diffuseur et qu’ainsi, la caisse commet une erreur en retenant le code LPP 1154018 qui vaut un remboursement de 222,12 euros au lieu du code 1187489 qui vaut un remboursement de 246,81 euros, soit une somme de 24,69 euros contestée.

Il y a lieu de constater comme le souligne la caisse en réplique, que la société ne conteste pas le fait qu’elle ne devait pas utiliser le code LPP 1169675 pour une valeur unitaire de 467,59 euros ni le fait qu’elle ne devait facturer qu’un seul produit. En outre, les deux codes invoqués par société, le code LPP 1169675 qu’elle a utilisé à deux reprises et le code LPP 1187489 qui aurait dû être utilisé selon la société concernent tous deux des systèmes actifs électriques. Or, la prescription fournie par la société comme par la caisse correspond à un mode d’administration par diffuseur, ce qui correspond au code LP 1154048 d’une valeur unitaire de 222,12 euros, en sorte qu’il en résulte bien un indu de 713,06 euros.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande, l’indu étant justifié.

Concernant l’assurée [B] [N], la caisse retient un indu de 350,62 euros pour erreur de forfait tandis que la société estime avoir omis de facturer huit poches de nutrition à hauteur de 50,56 euros, en sorte qu’elle reconnaît à un indu de 300,06 euros. En réplique, la caisse fait valoir que le conditionnement propre à la société ne peut le justifier.

Eu égard aux explications, le tribunal estime qu’il convient de faire droit à la demande de la société de minorer l’indu à hauteur de 300,06 euros, soit une annulation de 50,56 euros.

Concernant l’assuré [C] [X], la société expose également qu’elle reconnaît un indu de 662,86 euros au lieu de 685,11 euros en ayant omis de facturer des poches de nutrition du fait de son conditionnement. En réplique, la caisse conteste pour le même motif que précédemment.

Eu égard aux explications, le tribunal estime qu’il convient de faire droit à la demande de la société de minorer l’indu à hauteur de 662,86 euros, soit une annulation de 22,25 euros.

S’agissant de l’assurée [H] [R], la société estime un indu de 963,09 euros au lieu de la somme de 1817,38 euros réclamée par la caisse. Elle expose au préalable que la caisse écarte à nouveau les omissions de facturation. Elle soutient en premier lieu que les factures n°4460 et n°5481 n’ont pas été notifiées en sorte qu’elle n’a pas pu présenter d’observations et qu’ainsi la procédure est entachée d’irrégularité justifiant l’annulation de ces deux indus. Elle ajoute sur le fond que le tableau retient que les factures n°4460, 5481 ainsi que 5186 demandent le remboursement de 24 forfaits au lieu de 16 forfaits alors que cela concerne un indu d’un seul forfait dans la mesure où la prescription induit une facturation pour la période du 8 décembre 2020 au 22 mars 2021, soit un total de 15 forfaits à 82,23 euros, ce qui équivaut à 1233,45 euros. La caisse soutient que les factures ont bien été notifiées dans la notification d’indu, en sorte que la procédure est régulière dans la mesure où la société pouvait formuler des observations devant la commission de recours amiable. La caisse ajoute qu’il ne peut être sollicité pour la facture n°5191 de 403 euros de prendre en compte le conditionnement propre à la société qui a pour conséquence de délivrer plus de poches que ce qui est prescrit, en sorte que la société ne peut en solliciter le remboursement.

Le tribunal observe qu’il résulte du tableau annexé à la notification par courrier du 25 juillet 2023 du constat d’anomalies de facturation comme à la notification d’indu par courrier du 24 octobre 2023 que les indus des factures n°4460 et 5481 ont bien été notifiées à la société [1], en sorte qu’ils ne peuvent être annulés.

Sur le fond, il convient de constater que le tableau annexé à la notification d’indu expose que la première prescription du 19 novembre 2020 prévoit des forfaits hebdomadaires prescrits sur quatorze jours tandis que la seconde prescription du 8 décembre 2020 renouvelle ces forfaits pour trois mois, en sorte que la validité de la facturation du 19 novembre 2020 au 7 mars 2021 est pour quinze semaines et de 5 jours, soit une facturation de 16 forfaits de suivi. Or, les indus des factures n°4460, 5481 ainsi que 5186 sollicitent le remboursement de 24 forfaits pour un montant total de 1973,52 euros au lieu de 16 forfaits pour un montant total de 1315,68 euros, soit une différence de 8 forfaits pour un montant indu de 657,84 euros. Les indus sont donc justifiés contrairement à ce que soutient la société.

En outre, comme vu précédemment, il n’y a nul lieu de faire droit à la demande de la société de minoration de l’indu de 403 euros réclamé par la caisse en raison d’une absence de prescription, motif que la société reconnaît à nouveau.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande, l’indu d’un montant total de 1817,38 euros étant justifié.

Concernant l’assurée [D] [W], la caisse constate un indu de 755,78 euros tandis que la société le reconnaît à hauteur de 592,42 euros. La société estime avoir justifié d’avoir transmis les deux ordonnances et factures concernées à la demande de la caisse qui maintient cet indu au motif qu’ils sont postérieurs à la facturation alors qu’il ne s’agit pas d’une prescription modifiée mais de l’apport des prescriptions établies avant la facturation et justifiant les soins. La caisse quant à elle expose que selon la jurisprudence de la cour de cassation, un professionnel de santé n’est pas recevable à produire postérieurement à la notification d’indu des prescriptions médicales rectifiées et transmises après facturation. L’organisme de sécurité sociale indique qu’il est ainsi tenu compte pour évaluer le bien-fondé de la facturation, des éléments transmis au moment de la facturation, en sorte que les éléments apportés postérieurement par la société [1] sont irrecevables.

Le tribunal observe que nonobstant la jurisprudence de la Cour de cassation, il n’est pas démontré qu’il s’agit d’une modification de prescription tandis que la société justifie de l’apport de prescriptions établies avant la facturation et que la caisse ne conteste pas la validité des prescriptions soumises par la société.

Il convient donc de faire droit à la demande de la société de valider l’indu à hauteur de 592,42 euros au lieu de 755,78 euros, soit une annulation à hauteur de 163,36 euros.

S’agissant de l’assurée [QK] [GY], la caisse retient un indu de 1043,91 euros contesté par la société à hauteur de 774,28 euros dans la mesure où la commission ne répond pas aux observations de la société sur les raisons pour lesquelles elle ne tient pas compte de toutes ses observations en réduisant uniquement de 7,15 euros. La caisse estime que la société n’explique pas ce qu’elle conteste devant le tribunal et qu’il convient alors de condamner la société au paiement de la somme de 1.036,76 euros. La société expose concernant la prescription du 12 février 2021, que celle-ci précise que le spasfon est administré par gravité et le zophren par diffuseur et qu’elle l’a ainsi réalisé selon cette prescription du 12 février 2021 qui ne modifie pas la précédente prescription puisque le zophren se fait toujours par gravité. La caisse estime s’agissant de l’indu de 46,76 euros réclamé pour cette facturation du code 1169675 à 467,59 euros au lieu de la prestation perfadom37 sur diffusion à 420,83 euros, que la prescription du 12 février 2021 vient modifier le protocole dans la mesure où il est indiqué que le [4] et le zophren se font à compter de cette date par perfusion à gravité pour une durée de trois jours et non plus deux perfusions par jour de zophren pendant cinq jours sur diffuseur selon la prescription du 9 février 2021.

Le tribunal observe qu’il y a lieu d’écarter les arguments de la société dans la mesure où la prescription du 12 février 2021 soumise par la caisse ne concerne pas uniquement le [4] mais modifie le protocole pour le zophren.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande de contestation de l’indu à hauteur de 774,28 euros.

Il se déduit de l’ensemble de ces constatations qu’il convient de faire droit partiellement aux demandes de la société à hauteur d’un montant total de 3013,12 euros, soit un indu ramené à hauteur de la somme de 22.716,55 euros au lieu de 25.729,67 euros.

Sur l’avertissement

Selon l’article L114-17-1, dans sa version applicable au litige, « I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : (...)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

(...)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
(...)

IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire. (...) »

L’article 147-8 du code de la sécurité sociale prévoit que « Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

(...)

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;

(...)

d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance (...) ».

En l’espèce, la société soutient qu’elle ne conteste pas avoir pu commettre des erreurs de facturation mais qu’elle a agi en revanche en toute bonne foi, en cotant de manière erronée. Elle expose qu’elle a proposé un règlement spontané des sommes indues à la caisse et qu’elle a également contacté la caisse à plusieurs reprises pour envoyer des ordonnances ou factures afin de régulariser sa situation et d’exposer sa bonne foi. La société estime que l’organisme de sécurité sociale commet une erreur de droit en n’apportant pas la preuve de sa mauvaise foi dans la mesure où l’organisme considère que les erreurs de facturation révèlent la mauvaise foi. Elle ajoute qu’il s’agit de la première fois qu’elle méconnaît des règles de facturations et qu’elle a indiqué son intention de régulariser sa situation, en qu’elle dispose d’un droit à l’erreur. La société estime donc que l’avertissement ne peut être prononcé et qu’ainsi l’illégalité de cette décision doit être prononcée.

En réplique, la caisse relève que plusieurs anomalies ont été révélés par le contrôle, ce qui suffit à engager la procédure de pénalité financière au regard des textes. La caisse estime que la société ne pouvait ignorer les règles de facturations et de cotations, avait ainsi parfaitement conscience d’accomplir un fait non prévu par la loi et contraire aux dispositions du code de la sécurité sociale. Elle ajoute qu’en ne prononçant qu’un simple avertissement, elle a tenu compte de la bonne volonté de la société de réparer ses erreurs qui ne résultent pas d’intention frauduleuses. La caisse conclut ainsi que la sanction est tout à fait proportionnée à la gravité des faits reprochés à la société et que celle-ci ne produira de réels effets qu’en as de récidive de la part de cette dernière.

Le tribunal observe qu’il résulte du courrier du 31 août 2023 de la caisse portant objet d’une notification faites à la société de griefs susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale que le contrôle sur la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022 a révélé plusieurs anomalies répétées de facturations présentées au remboursement de prestations, ce qui suffit, comme le souligne la caisse, à justifier le prononcé d’un avertissement par courrier du 18 octobre 2023 en application des textes susvisées. En outre, la sanction prononcée par courrier du 18 octobre 2023 d’un avertissement ne paraît pas disproportionnée dans la mesure où il a été tenu compte en ne prononçant pas de pénalité financière à l’issue de la procédure, des observations formulées qui ont été prises en compte, de la gravité des faits reprochés et de leur caractère intentionnel ou non.

Il s’en induit que la sanction prononcée est justifiée.

Par conséquent, il convient de débouter la société [1] de sa demande d’annulation de l’avertissement prononcé.

Sur les demandes accessoires

En application de l'article 696 du code de procédure civile, il conviendra de condamner la société [1] aux dépens de l'instance dès lors qu'il succombe.

Il n’y a pas lieu de faire application des dispositions de l’article 700 à la demande de la société [1] eu égard à la solution du litige et à l’équité.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

Ordonne la jonction de l’affaire n°RG 24/00569 avec l’affaire n°RG 24/00141 sous le numéro RG 24/00141 ;

Déclare que la créance de la caisse primaire d’assurance maladie de l'Oise envers la société [1] s’élève à la somme de 22.716,55 euros et la condamne en tant que de besoin au paiement de cette somme ;

Valide l’avertissement prononcé par décision du 18 octobre 2023 à l’encontre de la société [1] ;

Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

Condamne la société [3] [K] aux entiers dépens ;

Rejette la demande formulée par la société [1] au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de sa notification.

Ainsi fait et rendu le VINGT TROIS JUIN DEUX MILLE VINGT SIX, par Madame Adélaïde KADIYOGO, juge, assistée de Madame Amel SIDHOUM, greffière, lesquels ont signé la minute du présent jugement.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
Texte intégral
TRIBUNAL 
JUDICIAIRE
D’[Localité 1]

PÔLE SOCIAL

MINUTE 26/919

DU : Mardi 23 Juin 2026

AFFAIRE N° RG 24/00141 - N° Portalis DB3Q-W-B7H-P2XS

NAC : 88E


RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS


Jugement 
rendu le 23 Juin 2026



ENTRE :

S.A. [1], dont le siège social est sis [Adresse 1]

Représentée par Maître Audrey UZEL de la SELARL KOS AVOCATS, avocats au barreau de PARIS, substitué par Maître Marina HARTZ-LAGARES, avocat au barreau de PARIS


DEMANDERESSE

ET :

CPAM DE L’OISE, dont le siège social est sis [Adresse 2]

Représentée par Madame [P] [S], mandataire disposant d’un pouvoir général


DEFENDERESSE


COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Adélaïde KADIYOGO, Président,
Madame Chantal TAUPENAS, Assesseur salarié, représentant les travailleurs salariés, 
Monsieur Yves LEVRAT, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés,

assistés de Madame Amel SIDHOUM, greffière, lors des débats à l’audience de plaidoirie du 24 Mars 2026, et lors de la mise à disposition.



EXPOSÉ DU LITIGE

La société [1], en qualité de prestataire de santé facilitant les soins à domicile en fournissant des dispositifs médicaux et en coordonnant les services associés nécessaires au traitement des patients suivant les prescriptions du médecin, a fait l’objet d’un contrôle de facturation portant sur la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022 par les services de la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après la CPAM) de l'Oise.

Ce contrôle a donné lieu à une notification par courrier du 25 juillet 2023 concernant un constat d’anomalies de facturation relatif à cette période sur « erreur de forfait, facturation de prestations sans correspondance avec la prescription, facturation de prestations en quantité supérieure à la quantité prescrite et/ou nécessaire, prescriptions absentes, facturation de dispositifs ou prestations de perfusion/ de prestations de NPAD/prestations de [2] sans traitement associé, non respect des règles de cumul, facturation à partir d’une prescription non recevable, facturation de dispositifs ou prestations de perfusion pour un traitement dont l’administration est déjà prise en charge dans le cadre de la NPAD » pour un préjudice financier éventuel à hauteur de 35.764,53 euros si c’était confirmé. À cet égard, la caisse invite la société à compter de la réception de cette lettre avec le détail des anomalies et des préjudices afférents, à lui faire part de ses observations.

Par courrier du 31 août 2023 portant objet d’une notification de griefs susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale au motif d’anomalies de facturations présentées au remboursement pour les soins de la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022. Elle déclare que ces faits qui auraient pu générer un préjudice de 35.764,53 euros sont de nature à l’exposer à une pénalité financière d’un montant maximal égal à 50 % du préjudice évité soit 17.882,26 euros conformément à l’article R.147-8-1 du même code. La caisse l’informe de la possibilité de formuler des observations sur les faits reprochés sous un délai d’un mois et qu’à l’issue de ce délai, des différentes suites possibles de la procédure, soit un abandon de la procédure, soit sous un délai de 15 jours, un avertissement ou une saisine de la commission de recours amiable pour prononcer un avis sur le prononcé d’une pénalité.

Par lettres du 6 septembre 2023 et du 26 septembre 2023, la société [1] a présenté des observations dans lesquelles elle estime reconnaître des erreurs de facturation à hauteur de 21.714,88 euros, soumet des pièces et se propose à un règlement spontané de cette somme.

Par courrier du 18 octobre 2023, la caisse lui notifie un avertissement au motif que les faits constitutifs d’anomalies de facturation sont de nature à faire l’objet d’un avertissement aux termes des dispositions de l’article R.147-8-1 du code de la sécurité sociale et lui rappelle la procédure mise en œuvre conformément aux dispositions des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale. Elle indique que si de telles irrégularités venaient à se reproduire dans les trois ans, il y aura lieu de les considérer comme une récidive et déclencherait la procédure de pénalité financière prévue à l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale dont le montant encouru serait porté au double de celui prévu à l’article R.147-8 du même code.

Contestant cette décision, la société a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Évry-Courcouronnes par requête parvenue au greffe le 15 décembre 2023 d’un recours à l’encontre de la décision notifiant un avertissement aux termes des articles L.114-17-1 et R.147-2. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 24/00141.

Par courrier du 24 octobre 2023 portant objet de notification d’indu, la caisse l’a informé qu’à la suite des observations présentées qui ont été prises en compte, elle est redevable de la somme totale de 26.014,31 euros pour la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022. La caisse y joint un tableau récapitulatif reprenant pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total.

Contestant cette décision d’indu, la société a alors saisi le 26 décembre 2023 la commission de recours amiable de la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Oise sollicitant à nouveau la confirmation de l’indu pour le montant réduit à 21.714,88 euros.

En l’absence de réponse, par requête déposée le 27 mars 2024 au greffe, la société [1], représentée par son conseil, a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Évry-Courcouronnes d’un recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM de l'Oise saisie de sa contestation de la notification d’indu. L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 24/00569.

Il convient de relever que par décision rendue le 20 mars 2024, la commission a fait droit partiellement à la demande de la société pour un indu total ramené à la somme de 25.729,67 euros au lieu de 26.014,31 euros.

L’affaire n°RG 24/00141 été appelée à l'audience du 26 novembre 2024, laquelle a été renvoyée à celle du 1er juillet 2025 pour être appelée avec l’affaire n°RG 24/00569 avant que les deux affaires ne soient renvoyées ensembles à celle du 24 mars 2026 à laquelle les parties, représentées, ont été entendues en leurs observations.

Aux termes de ses conclusions récapitulatives n°2, la société [1], par la voix de son conseil, demande au tribunal après jonction de l’affaire n°RG 24/00569 avec celle n°RG 24/00141 de:
dire mal fondé l’indu prononcé par la CPAM de l’Oise à son encontre ;annuler la décision de la commission de recours amiable à son encontre ;ramener l’indu à la somme de 21.714,88 euros ;annuler l’avertissement prononcé à son encontre ;condamner la CPAM de l'Oise au paiement de la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.
En réplique, la CPAM de l'Oise se réfère à ses conclusions et sollicite du tribunal de 
- dire et juger que la société [1] reconnaît être redevable de la somme de 21.714,88 euros et la condamner, à minima, au remboursement de cette somme ;
- dire et juger que c’est à juste titre qu’elle a notifié à la société [3] [K] un indu ramené à la somme de 25.729,67 euros au titre d’un indu de facturations pour la période allant du 1er mai 2020 au 28 février 2022 
- condamner la société [3] [K] à lui payer la somme de 25.729,67 euros ;
- dire et juger que c’est à juste titre que le directeur de la CPAM de l’Oise a prononcé un avertissement à l’encontre de la société [3] [K] ;
- confirmer l’avertissement prononcé le 18 octobre 2023 par le directeur de la CPAM de l’Oise à l’encontre de la société [3] [K] ;
- débouter la société [1] de toutes ses demandes, fins et conclusions.

Il sera renvoyé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens, en application de l'article 455 du code de procédure civile.

À l'issue des débats, l'affaire a été mise en délibéré au 23 juin 2026 par mise à disposition au greffe.


MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la jonction

Compte-tenu du lien de connexité entre les deux litiges, suite à un contrôle de la caisse constatant des anomalies de facturations sur la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022, une contestation à l’encontre d’un avertissement et une contestation à l’encontre d’un indu, tous deux subséquents à ce contrôle, il y a lieu d'ordonner par mesure d'administration judiciaire, à laquelle la société le sollicite et la caisse ne s’y oppose pas, la jonction de l’affaire RG 24/00569 avec celle n°RG 24/00141 sous le numéro RG 24/00141.

Sur l’indu

L’article L133-4 du code de la sécurité sociale prévoit qu’ « I.-A.-En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 162-52 ; (…) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. (…). »

L’article R.133-9-1 du code de sécurité sociale dispose que «I.-La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.

A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l'objet d'une remise par le directeur de l'organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu'il s'agit d'un professionnel de santé, d'un établissement de santé ou d'un distributeur, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l'article L. 133-4. »

Aux termes de l'article R.142-4 du code de sécurité sociale, « la commission donne, sur les affaires qui lui sont soumises, son avis au conseil, au conseil d'administration ou à l'instance régionale, qui statue et notifie sa décision à l'intéressé. Cette décision est motivée. »

En application de ces textes, la notification d’indu qui constitue une invitation au débiteur d’avoir à régulariser sa situation dans un délai imparti et partant la commission de recours amiable qui statue sur la contestation de cette dernière, doit permettre à l’intéressé d’avoir connaissance de la nature, de la cause, du montant et de l’étendue de son obligation. À cette fin, il importe que l’assuré soit en mesure de connaître la nature, le montant, la cause et la période à laquelle elle se rapporte pour connaître l’étendue de son obligation.

En l’espèce, la société [1] sollicite au préalable l’annulation de la décision de la commission de recours amiable avant de contester le bien-fondé de l’indu.

Concernant la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable du 20 mars 2024, la société fait valoir que la commission ne motive pas sa décision dans la mesure où elle précise jamais les motifs qui la conduise à rejeter les observations de la société [1], et le cas échéant, pourquoi certains montants réclamés sont partiellement annulés.

Il y a lieu de noter d’emblée que la commission fait un exposé des faits et de discussion rappelant la période de contrôle, des anomalies détectées en renvoyant au tableau joint à la notification d’indu pour le détail concernant chaque assuré, de la notification de l'indu et de son montant, puis pour chaque assuré, des éventuelles observations de la société sur les anomalies de facturation contestées aux termes desquelles, la commission a décidé ou non de maintenir le montant initial et d’indiquer en conclusion qu’elle fait droit partiellement à la demande de la société [1] relevant que « ces nouvelles pièces ont permis de revoir la situation et de réduire l’indu de 26.014,31 euros à 25.729,67 euros », en sorte que la décision de la commission est motivée en ce qu'elle a pris en compte les observations de la société et l’a mise en mesure de connaître l’étendue de sa nouvelle obligation.

En outre, il importe de rappeler que le tribunal n’est pas tenu par la décision de la commission sur le rejet partiel des observations de la société, laquelle conteste certaines anomalies et le montant afférant, en sorte qu’il n’y a pas lieu de faire droit à une demande d’annulation d’une décision qui ne lui fait pas grief d’autant que celle-ci fait droit partiellement à ses demandes.

Concernant le bien-fondé de l’indu, à titre préliminaire, comme le souligne la caisse, il y a lieu de constater que la société [1] reconnaît des erreurs de facturation à hauteur de la somme de 21.714,88 euros dont elle propose un règlement spontané de cette somme depuis les observations formulées dans une lettre du 06 septembre 2023 à l’encontre d’un potentiel préjudice financier de 35.764,53 euros initialement constaté par courrier du 25 juillet 2023.

Il convient donc d’examiner pour le reste, les contestations pour chaque assuré.

S’agissant de l’assuré [Z] [J], la société estime mal fondé l’indu à hauteur de 210 euros dans la mesure où elle n’a pas cumulé les codes LPP 1178556 concernant le forfait de prestation hebdomadaire de suivi d’une nutrition parentérale à domicile et LPP 1100850 concernant la location de la pompe. En réplique, la caisse fait valoir au titre de la nomenclature applicable au remboursement des prestations qu’il est réclamé 210 euros au titre du forfait n°1100850 car il est facturé sur la même période ces deux forfaits alors que seul le tarif de remboursement le plus élevé est pris en charge, à savoir le forfait n°1178556 ayant une valeur de 403 euros.

Or, comme le souligne la société, il ressort au contraire du tableau de détail d’indu pour chaque assuré annexé à la notification d’indu que l’indu réclamé au titre du code LPP 1100850 pour non respect des règles de cumul a été facturé qu’à compter du 04 juillet 2020 alors que le code LPP 1178556 a été facturé pour la période du 22 mai au 18 juin 2020, en sorte qu’il n’y pas de cumul de prestation.

Il s’en induit que l’indu de 210 euros n’est pas justifié et doit être annulé.

Concernant l’assurée [O] [U], la société reconnaît un indu de 2.757,11 euros tandis que la CPAM après réduction de la commission de recours amiable ramène l’indu initial de 3.247,41 euros à un montant de 3.216,61 euros. La société expose pour ce montant qu’elle a omis de facturer des poches de nutrition parentérale. La caisse fait valoir sur ce point qu’il ne peut y avoir de diminution d’indus pour une omission de facturation selon les observations de la société retranscrites par la caisse concernant les factures n°5085, 5086, 5087 et 5088 qui font l’objet d’indus pour prescription absente dans la mesure où si le conditionnement de la société a pour conséquence de délivrer plus de poches que ce qui est prescrit, la société ne peut en demander le remboursement. La société ajoute que concernant les indus pour facturation à partir d’une prescription non recevable, elle n’a pas à vérifier la recevabilité dans la mesure où le prestataire est tenu d’exécuter la prescription médicale telle qu’elle est rédigée tandis que la caisse n’indique pas dans quelle mesure ces prescriptions ne seraient pas recevables, ne lui permettant pas de justifier. Elle argue que ces prescriptions mentionnent explicitement une durée de quatorze jours de nutrition avec du MEGAREAL 100 ml qu’elle a alors appliqué. La caisse en réplique fait valoir que la société n’a jamais contesté que les prescriptions n’étaient pas recevables concernant les factures n°6683, 6956 et 6998 pour un montant total de 1439,95 euros au stade des observations dans la mesure où celle-ci indiquait que « la prescription a été reçue telle quelle et le prestataire n’a pas de pouvoir de vérification d’ordonnance. »

Il y a lieu d’emblée d’écarter les prétentions de la société concernant les omissions de facturations sans indication de facture ou de montant dans ses conclusions, outre que les indus réclamés pour ces factures sont fondés sur une absence de prescription selon le tableau de notification d’indu, motif que la société reconnaît, en sorte qu’il ne peut y avoir en aucun cas une minoration d’indu pour des facturations dont elle n’aurait pas dû en premier lieu en réclamer le remboursement.

Toutefois, le tribunal observe que s’agissant des arguments de la société sur les prescriptions irrecevables, celle-ci indique ne pas comprendre dans quelle mesure ces prescriptions ne seraient pas recevables, qu’elle a appliqué ce qui est prescrit, tandis que la caisse fait valoir une absence de recevabilité sans pour autant devant le tribunal l’expliquer ni en justifier par aucun document, facture ou ordonnance.

Il y a lieu dès lors d’annuler l’indu à hauteur de la somme de 1439,95 euros, faute d’explication de la caisse sur l’absence de recevabilité des prescriptions que la société conteste.

S’agissant de l’assurée [G] [V], la société conteste l’indu de 167,56 euros. La société expose que le code 1150865 facturé pour le système actif électrique est celui applicable dans la mesure où la patiente était porteuse d’une chambre implantable constituant une voie veineuse centrale, soit un système actif électrique, peu important que les traitements ont été administrés au moyen d’un diffuseur, lequel constitue uniquement le mode d’administration, sans modifier la nature de la voie d’abord utilisée. La société reproche que la commission de recours amiable n’oppose aucun argument.

Le tribunal observe que si la commission de recours amiable n’apporte pas d’explication ni la caisse au stade judiciaire, il convient de souligner que le tableau annexé à la notification d’indu apporte les explications nécessaires. Les commentaires du tableau exposent que s’agissant des deux indus de 83,78 euros réclamés pour erreur de forfait, les prescriptions indiquent que les traitements sont administrés sur diffuseur et non sur système actif électrique. À cet égard, les prescriptions produites devant le tribunal par la société ne démontrent pas le contraire en cochant un mode d’administration par diffuseur et non par système actif électrique. Or, ce qui a été facturé par la société est bien sur le code n°LPP 1150865 qui s’applique uniquement en cas de mode d’administration par système actif tandis qu’il ressort des explications de la caisse dans le tableau annexé à la notification d’indu, que le code applicable aurait dû être perfadom 40.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande, les indus étant justifiés.

S’agissant de l’assuré [I] [M], la société conteste l’indu ramené qu’à hauteur de 5206,20 euros en annulant la somme de 246,69 euros et non à hauteur de 5114,76 dans la mesure où elle n’a pas pris en compte l’omission de facturation des 4 poches de nutrition entérale de 1000 ml à 7,62 euros pour différents indus de 30,48 euros. En réplique, la caisse indique que la société reconnaît les indus générés pour prescription absente et qu’il n’existe pas d’indus au bénéfice de la société pour le motif invoqué par cette dernière dans la mesure où le nombre de poches délivrées doit correspondre à ce qui est prescrit tandis que les poches omises lors de la facturation, du fait du conditionnement propre à la société [1] qui aurait pour conséquence de délivrer plus de poches que ce qui est prescrit, ne peut faire l’objet d’une réduction de l’indu objectivé par le contrôle effectué par la CPAM de l’Oise.

Comme vu précédemment, il n’y a pas de lieu de diminuer des indus réclamés pour une prescription absente selon le tableau annexé à la notification d’indu.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande de ramener l’indu à hauteur de 5206,20 euros.

Concernant l’assuré [Y] [E], la société conteste la totalité de l’indu de 270 euros réclamé pour absence de prescription parentérale. Elle fait valoir que si le patient est pris en charge pour une nutrition entérale avec une pompe ambulatoire à usage unique, le médecin a ajouté une antibiothérapie pour sept jours et une hydratation d’un litre par jour pour lequel il avait une voie cathéter central à insertion périphérique administré par un système actif électrique ambulatoire distinct sur douze heures. En réplique, la caisse fait valoir qu’il n’y a pas de prescription pour nutrition parentérale mais uniquement entérale pour un nutriment et que ce qui est concerné par les autres prescriptions sont de la tazociline (péniciline), du naC1, du plitican (antivomitif) et du spasfon (antispasmodique).

Le tribunal observe que si la voie cathéter central à insertion peut s’appliquer à une nutrition parentérale, force est de constater que ces traitements comme le souligne la caisse ne sont pas des nutriments ou contrairement à ce que soutient la société, de l’hydratation mais uniquement des médicaments tel que de l’antibiotique, du naC1, d’un antivomitif et d’un antispasmodique. À cet égard, les prescriptions soumises par la société sont les mêmes que la caisse qui concerne ces médicaments, outre la prescription de sortie d’hôpital pour une nutrition entérale à domicile pour un nutriment.



Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande d’annulation de l’indu de 270 euros.

Concernant l’assuré [Q] [L], la société conteste l’indu de 1.127 euros pour facturation de dispositif sans traitement associé. Elle indique qu’elle a omis de facturer les consommables dans la mesure où les dispositifs facturés étaient bien liés à un traitement complet comprenant hydratation 2 litres, vitamines et primperan administré pendant 5 jours par semaine après chaque séance de chimiothérapie. La société précise qu’aucun fondement juridique n’impose un délai de 13 jours pour facturer la prescription complémentaire et qu’en tout état de cause, l’omission de facturation des consommables ne saurait caractériser une erreur de facturation tandis que la CPAM ne conteste pas qu’ils ont fait l’objet d’une prescription. En réplique, la caisse soutient que l’indu est bien fondé dans la mesure où l’absence de facturation de matériel sans consommable facturé sur les périodes couvertes par ces forfaits ne s’explique et ne se justifie pas.

Le tribunal observe que la seule omission de facturation ne peut pas remettre en cause la livraison du matériel conforme à la prescription médicale dont cette dernière prescrit des consommables également.

Par conséquent, il convient de faire droit à la demande de la société d’annuler l’indu de 1.127 euros.

S’agissant de l’assurée [A] [T], la société estime retenir des anomalies de facturations qu’à hauteur de 358,13 euros sur les 837,15 euros d’indu retenu par la caisse dans la mesure où l’hydratation par gravité est un moyen d’acheminer le contenu de la poche à travers la sonde tandis que la prescription prévoit bien une hydratation à la seringue et à la poche, soit par gravité. La caisse fait valoir qu’il n’est pas prévu concernant les deux facturations pour une somme de 76,02 euros, que la perfusion d’hydratation doit se faire par gravité selon la prescription. La société ajoute concernant l’indu de 403 euros correspondant au montant remboursé de 403 euros, qu’elle a omis de facturer des poches de nutrition, ce qui créé un indu à son bénéfice, tandis que la caisse fait valoir que la prescription n’ajoute pas de perfusion sur un système actif, ce que ne conteste pas la société. Elle expose qu’il ne peut être pris en compte l’omission de facturation de poche si le conditionnement propre à la société a pour conséquence de délivrer plus de poches que ce qui est prescrit.

Le tribunal observe s’agissant des contestations relatives aux deux indus de 76,02 euros réclamés pour facturation de prestation par gravité sans correspondance avec la prescription, qu’il est coché un forfait hebdomadaire de nutrition entérale par pompe et non de nutrition entérale par gravité sur les prescriptions en cause soumises par la caisse. La société ne pouvait donc facturer selon le code de nutrition entérale par gravité.

En outre, comme vu précédemment, il ne peut être fait droit à une demande sans indiquer le montant au motif d’une omission de facturation de poches de nutrition pour l’indu de 403 euros, outre que cette somme n’aurait jamais dû faire l’objet d’une demande de remboursement en premier lieu. Il est constant que selon le tableau annexé à la notification d’indu, la facturation supplémentaire ne repose sur aucune prescription tandis que la société a déjà facturé ce qui est prescrit par la prescription soumise devant le tribunal par la caisse, à savoir une nutrition entérale par pompe dont elle a obtenu le remboursement de la somme de 575,61 euros.

Par conséquent, il convient de débouter la société de ses demandes.

S’agissant de l’assuré [C] [F], la société retient un indu total de 1053,64 euros et conteste la somme de 24,69 euros s’agissant de la somme indue de 713,06 euros retenue par la caisse pour erreur de forfait au motif que le code utilisé concerne un système actif électrique et que la prescription fournie correspond à la facturation de soins sur diffuseur et qu’ainsi, la caisse commet une erreur en retenant le code LPP 1154018 qui vaut un remboursement de 222,12 euros au lieu du code 1187489 qui vaut un remboursement de 246,81 euros, soit une somme de 24,69 euros contestée.

Il y a lieu de constater comme le souligne la caisse en réplique, que la société ne conteste pas le fait qu’elle ne devait pas utiliser le code LPP 1169675 pour une valeur unitaire de 467,59 euros ni le fait qu’elle ne devait facturer qu’un seul produit. En outre, les deux codes invoqués par société, le code LPP 1169675 qu’elle a utilisé à deux reprises et le code LPP 1187489 qui aurait dû être utilisé selon la société concernent tous deux des systèmes actifs électriques. Or, la prescription fournie par la société comme par la caisse correspond à un mode d’administration par diffuseur, ce qui correspond au code LP 1154048 d’une valeur unitaire de 222,12 euros, en sorte qu’il en résulte bien un indu de 713,06 euros.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande, l’indu étant justifié.

Concernant l’assurée [B] [N], la caisse retient un indu de 350,62 euros pour erreur de forfait tandis que la société estime avoir omis de facturer huit poches de nutrition à hauteur de 50,56 euros, en sorte qu’elle reconnaît à un indu de 300,06 euros. En réplique, la caisse fait valoir que le conditionnement propre à la société ne peut le justifier.

Eu égard aux explications, le tribunal estime qu’il convient de faire droit à la demande de la société de minorer l’indu à hauteur de 300,06 euros, soit une annulation de 50,56 euros.

Concernant l’assuré [C] [X], la société expose également qu’elle reconnaît un indu de 662,86 euros au lieu de 685,11 euros en ayant omis de facturer des poches de nutrition du fait de son conditionnement. En réplique, la caisse conteste pour le même motif que précédemment.

Eu égard aux explications, le tribunal estime qu’il convient de faire droit à la demande de la société de minorer l’indu à hauteur de 662,86 euros, soit une annulation de 22,25 euros.

S’agissant de l’assurée [H] [R], la société estime un indu de 963,09 euros au lieu de la somme de 1817,38 euros réclamée par la caisse. Elle expose au préalable que la caisse écarte à nouveau les omissions de facturation. Elle soutient en premier lieu que les factures n°4460 et n°5481 n’ont pas été notifiées en sorte qu’elle n’a pas pu présenter d’observations et qu’ainsi la procédure est entachée d’irrégularité justifiant l’annulation de ces deux indus. Elle ajoute sur le fond que le tableau retient que les factures n°4460, 5481 ainsi que 5186 demandent le remboursement de 24 forfaits au lieu de 16 forfaits alors que cela concerne un indu d’un seul forfait dans la mesure où la prescription induit une facturation pour la période du 8 décembre 2020 au 22 mars 2021, soit un total de 15 forfaits à 82,23 euros, ce qui équivaut à 1233,45 euros. La caisse soutient que les factures ont bien été notifiées dans la notification d’indu, en sorte que la procédure est régulière dans la mesure où la société pouvait formuler des observations devant la commission de recours amiable. La caisse ajoute qu’il ne peut être sollicité pour la facture n°5191 de 403 euros de prendre en compte le conditionnement propre à la société qui a pour conséquence de délivrer plus de poches que ce qui est prescrit, en sorte que la société ne peut en solliciter le remboursement.

Le tribunal observe qu’il résulte du tableau annexé à la notification par courrier du 25 juillet 2023 du constat d’anomalies de facturation comme à la notification d’indu par courrier du 24 octobre 2023 que les indus des factures n°4460 et 5481 ont bien été notifiées à la société [1], en sorte qu’ils ne peuvent être annulés.

Sur le fond, il convient de constater que le tableau annexé à la notification d’indu expose que la première prescription du 19 novembre 2020 prévoit des forfaits hebdomadaires prescrits sur quatorze jours tandis que la seconde prescription du 8 décembre 2020 renouvelle ces forfaits pour trois mois, en sorte que la validité de la facturation du 19 novembre 2020 au 7 mars 2021 est pour quinze semaines et de 5 jours, soit une facturation de 16 forfaits de suivi. Or, les indus des factures n°4460, 5481 ainsi que 5186 sollicitent le remboursement de 24 forfaits pour un montant total de 1973,52 euros au lieu de 16 forfaits pour un montant total de 1315,68 euros, soit une différence de 8 forfaits pour un montant indu de 657,84 euros. Les indus sont donc justifiés contrairement à ce que soutient la société.

En outre, comme vu précédemment, il n’y a nul lieu de faire droit à la demande de la société de minoration de l’indu de 403 euros réclamé par la caisse en raison d’une absence de prescription, motif que la société reconnaît à nouveau.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande, l’indu d’un montant total de 1817,38 euros étant justifié.

Concernant l’assurée [D] [W], la caisse constate un indu de 755,78 euros tandis que la société le reconnaît à hauteur de 592,42 euros. La société estime avoir justifié d’avoir transmis les deux ordonnances et factures concernées à la demande de la caisse qui maintient cet indu au motif qu’ils sont postérieurs à la facturation alors qu’il ne s’agit pas d’une prescription modifiée mais de l’apport des prescriptions établies avant la facturation et justifiant les soins. La caisse quant à elle expose que selon la jurisprudence de la cour de cassation, un professionnel de santé n’est pas recevable à produire postérieurement à la notification d’indu des prescriptions médicales rectifiées et transmises après facturation. L’organisme de sécurité sociale indique qu’il est ainsi tenu compte pour évaluer le bien-fondé de la facturation, des éléments transmis au moment de la facturation, en sorte que les éléments apportés postérieurement par la société [1] sont irrecevables.

Le tribunal observe que nonobstant la jurisprudence de la Cour de cassation, il n’est pas démontré qu’il s’agit d’une modification de prescription tandis que la société justifie de l’apport de prescriptions établies avant la facturation et que la caisse ne conteste pas la validité des prescriptions soumises par la société.

Il convient donc de faire droit à la demande de la société de valider l’indu à hauteur de 592,42 euros au lieu de 755,78 euros, soit une annulation à hauteur de 163,36 euros.

S’agissant de l’assurée [QK] [GY], la caisse retient un indu de 1043,91 euros contesté par la société à hauteur de 774,28 euros dans la mesure où la commission ne répond pas aux observations de la société sur les raisons pour lesquelles elle ne tient pas compte de toutes ses observations en réduisant uniquement de 7,15 euros. La caisse estime que la société n’explique pas ce qu’elle conteste devant le tribunal et qu’il convient alors de condamner la société au paiement de la somme de 1.036,76 euros. La société expose concernant la prescription du 12 février 2021, que celle-ci précise que le spasfon est administré par gravité et le zophren par diffuseur et qu’elle l’a ainsi réalisé selon cette prescription du 12 février 2021 qui ne modifie pas la précédente prescription puisque le zophren se fait toujours par gravité. La caisse estime s’agissant de l’indu de 46,76 euros réclamé pour cette facturation du code 1169675 à 467,59 euros au lieu de la prestation perfadom37 sur diffusion à 420,83 euros, que la prescription du 12 février 2021 vient modifier le protocole dans la mesure où il est indiqué que le [4] et le zophren se font à compter de cette date par perfusion à gravité pour une durée de trois jours et non plus deux perfusions par jour de zophren pendant cinq jours sur diffuseur selon la prescription du 9 février 2021.

Le tribunal observe qu’il y a lieu d’écarter les arguments de la société dans la mesure où la prescription du 12 février 2021 soumise par la caisse ne concerne pas uniquement le [4] mais modifie le protocole pour le zophren.

Par conséquent, il convient de débouter la société de sa demande de contestation de l’indu à hauteur de 774,28 euros.

Il se déduit de l’ensemble de ces constatations qu’il convient de faire droit partiellement aux demandes de la société à hauteur d’un montant total de 3013,12 euros, soit un indu ramené à hauteur de la somme de 22.716,55 euros au lieu de 25.729,67 euros.

Sur l’avertissement

Selon l’article L114-17-1, dans sa version applicable au litige, « I.-Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : (...)

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

(...)

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
(...)

IV.-Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire. (...) »

L’article 147-8 du code de la sécurité sociale prévoit que « Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

(...)

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;

(...)

d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance (...) ».

En l’espèce, la société soutient qu’elle ne conteste pas avoir pu commettre des erreurs de facturation mais qu’elle a agi en revanche en toute bonne foi, en cotant de manière erronée. Elle expose qu’elle a proposé un règlement spontané des sommes indues à la caisse et qu’elle a également contacté la caisse à plusieurs reprises pour envoyer des ordonnances ou factures afin de régulariser sa situation et d’exposer sa bonne foi. La société estime que l’organisme de sécurité sociale commet une erreur de droit en n’apportant pas la preuve de sa mauvaise foi dans la mesure où l’organisme considère que les erreurs de facturation révèlent la mauvaise foi. Elle ajoute qu’il s’agit de la première fois qu’elle méconnaît des règles de facturations et qu’elle a indiqué son intention de régulariser sa situation, en qu’elle dispose d’un droit à l’erreur. La société estime donc que l’avertissement ne peut être prononcé et qu’ainsi l’illégalité de cette décision doit être prononcée.

En réplique, la caisse relève que plusieurs anomalies ont été révélés par le contrôle, ce qui suffit à engager la procédure de pénalité financière au regard des textes. La caisse estime que la société ne pouvait ignorer les règles de facturations et de cotations, avait ainsi parfaitement conscience d’accomplir un fait non prévu par la loi et contraire aux dispositions du code de la sécurité sociale. Elle ajoute qu’en ne prononçant qu’un simple avertissement, elle a tenu compte de la bonne volonté de la société de réparer ses erreurs qui ne résultent pas d’intention frauduleuses. La caisse conclut ainsi que la sanction est tout à fait proportionnée à la gravité des faits reprochés à la société et que celle-ci ne produira de réels effets qu’en as de récidive de la part de cette dernière.

Le tribunal observe qu’il résulte du courrier du 31 août 2023 de la caisse portant objet d’une notification faites à la société de griefs susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par application des articles L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale que le contrôle sur la période du 1er mai 2020 au 28 février 2022 a révélé plusieurs anomalies répétées de facturations présentées au remboursement de prestations, ce qui suffit, comme le souligne la caisse, à justifier le prononcé d’un avertissement par courrier du 18 octobre 2023 en application des textes susvisées. En outre, la sanction prononcée par courrier du 18 octobre 2023 d’un avertissement ne paraît pas disproportionnée dans la mesure où il a été tenu compte en ne prononçant pas de pénalité financière à l’issue de la procédure, des observations formulées qui ont été prises en compte, de la gravité des faits reprochés et de leur caractère intentionnel ou non.

Il s’en induit que la sanction prononcée est justifiée.

Par conséquent, il convient de débouter la société [1] de sa demande d’annulation de l’avertissement prononcé.

Sur les demandes accessoires

En application de l'article 696 du code de procédure civile, il conviendra de condamner la société [1] aux dépens de l'instance dès lors qu'il succombe.

Il n’y a pas lieu de faire application des dispositions de l’article 700 à la demande de la société [1] eu égard à la solution du litige et à l’équité.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

Ordonne la jonction de l’affaire n°RG 24/00569 avec l’affaire n°RG 24/00141 sous le numéro RG 24/00141 ;

Déclare que la créance de la caisse primaire d’assurance maladie de l'Oise envers la société [1] s’élève à la somme de 22.716,55 euros et la condamne en tant que de besoin au paiement de cette somme ;

Valide l’avertissement prononcé par décision du 18 octobre 2023 à l’encontre de la société [1] ;

Déboute les parties de leurs demandes plus amples ou contraires ;

Condamne la société [3] [K] aux entiers dépens ;

Rejette la demande formulée par la société [1] au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Rappelle que tout appel du présent jugement doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de sa notification.

Ainsi fait et rendu le VINGT TROIS JUIN DEUX MILLE VINGT SIX, par Madame Adélaïde KADIYOGO, juge, assistée de Madame Amel SIDHOUM, greffière, lesquels ont signé la minute du présent jugement.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale R147-8-1, code de la securite sociale R147-8, code de la securite sociale R147-2, code de la securite sociale 147-8, code de la sante publique R5123-3, code de la sante publique L4311-1, code de la sante publique L4321-1, code de la sante publique L4141-2, code de la securite sociale L133-4, code de la securite sociale L114-17-1, code de la sante publique L4362-10, code de la sante publique L4151-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2026-07-22T19:20:53.995Z.