Tribunal judiciaire de Saint-Etienne, CTX PROTECTION SOCIALE, 16 mai 2024, n° 22/00122

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Par requête du 8 mars 2022, Monsieur et Madame [G] [O] ont saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Étienne, spécialement désigné en application de l'article L.211-16 du code de l'organisation judiciaire, aux fins de contester la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire refusant leur demande d'entente préalable pour le grand appareillage d'un fauteuil roulant codifié 9178700 + 9368167 pour leur fils [X] [O] par courrier du 27 juillet 2021.

La commission de recours amiable saisie de la contestation de Monsieur [O] par courrier recommandé avec accusé de réception du 20 septembre 2021 n'a pas rendu son avis.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l'affaire a été examinée à l'audience du 18 mars 2024.

Monsieur [O] régulièrement représenté demande au tribunal : 

A titre principal :

o Constater le non-respect du délai de 15 jours notifiant le refus de la CPAM, 
o Accueillir rétroactivement à la date de la demande la prise en charge par la CPAM de la Loire d'un fauteuil roulant électrique équipé d'une commande tierce personne, 

A titre subsidiaire : 

o Dire que l'état de santé de son fils [X] est en adéquation avec sa demande conformément aux certificats médicaux produits, 
o Dire que la procédure d'entente préalable accompagnée d'une prescription médicale relative à l'adéquation du matériel sont conformes,
o Dire que les conditions du LPP (liste des produits et prestations) sont bien réunies, 
o Dire que la décision de refus de la CPAM à la demande d'entente préalable est injustifiée et infondée,
o Accueillir rétroactivement à la date de la demande, la prise en charge par la CPAM de la Loire d'un fauteuil roulant électrique équipé d'une commande tierce personne ; 

En tout état de cause :

o Condamner la CPAM de la Loire à la somme de 3.000 euros au titre du préjudice moral, outre les dépens de l'instance ;

Monsieur [O] fait valoir que la CPAM ne rapporte pas la preuve de la date d'envoi et de réception du courrier de refus de la demande d'entente préalable dans le délai de 15 jours ; il expose que compte tenu du handicap de son fils, du certificat médical du Docteur [W], les conditions du LPP ont été respectées. Il sollicite une expertise médicale à titre subsidiaire. 

La Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire régulièrement représentée demande au tribunal : 

o Dire que la Caisse primaire a respecté le mécanisme d'entente préalable,
o Confirmer le refus de la Caisse primaire les conditions n'étant pas réunies pour la prise en charge de cette prestation, 
o Rejeter comme non fondé le recours de Monsieur [O].

Elle expose que le délai de 15 jours a bien été respecté puisqu'il court à compter de la date de réception par le service médicale de la Caisse de la demande jusqu'à la date où la Caisse établit sa réponse et que le refus de la Caisse à la demande d'entente préalable s'appuie sur l'avis du médecin conseil lequel a relevé que les conditions de prise en charge n'étaient pas remplies. 

Il sera renvoyé aux conclusions écrites déposées par les parties et échangées contradictoirement avant l'audience, pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

Les parties ont été régulièrement informées que la décision était mise en délibéré au 16 mai 2024 par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS

Sur les délais d'instruction de la demande d'entente préalable

Selon l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. 

En l'espèce, la Caisse justifie que le service appareillage a enregistré le 13 juillet 2021 la demande d'entente préalable de Monsieur [O] effectuée le 9 juillet 2021. Le refus de la demande d'entente préalable a été notifié par courrier simple le 27 juillet 2021 soit dans le délai de 15 jours.

En conséquence, il convient de débouter Monsieur [O] de ce chef de demande.

Sur les conditions de la prise en charge 

Selon les dispositions combinées des articles L.165-1, R 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste et à une prescription médicale détaillant le modèle du véhicule ainsi que les adjonctions et options éventuelles.

La prise en charge d'un fauteuil roulant électrique est soumise à une demande d'entente préalable ainsi qu'à un essai préalable.

En l'espèce, il n'est pas contesté que Monsieur [X] [O], âgé de 17 ans, présente selon l'attestation médicale du Docteur [F], psychiatre, une déficience intellectuelle grave associée à des troubles majeurs de spectre autistique avec des troubles du comportement social (auto et hétéro agressivité).

Les Docteurs [N] et [W] préconisent l'utilisation d'un fauteuil roulant électrique précisant que [X] n'est pas autonome pour utiliser seul un fauteuil roulant manuel ou électrique.

Le fournisseur la SAS [3] a établi un devis effectué le 9 juillet 2021 et a formulé une demande d'entente préalable mentionnant les références suivantes : 

- 9178700 fauteuil roulant sunrise Q50R au prix TTC de 2.702,81€
- 9368167 commande tierce personne au prix TTC de 714,26 €

Le code référence 9178700 correspond :
Véhicule pour handicapé physique, fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique, à dossier non inclinable. La prise en charge est assurée pour les personnes qui sont dans l'impossibilité de propulser elles-mêmes un fauteuil roulant à propulsion manuelle soit en raison de leur déficience, soit en raison de leur situation environnementale et qui ont des capacités cognitives leur permettant d'assurer la maîtrise du fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique. La prise en charge est soumise à une demande d'entente préalable. Elle est assurée après réalisation d'un essai préalable effectué par une équipe pluridisciplinaire constituée au minimum d'un médecin de médecine physique et de réadaptation aidé d'un kinésithérapeute ou d'un ergothérapeute et après fourniture d'un certificat de ce médecin attestant l'adéquation du fauteuil au handicap du patient, précisant que les capacités cognitives du patient lui permettent d'en assurer la maîtrise, et mentionnant les caractéristiques que doit avoir le fauteuil, et tout particulièrement le type d'assise ainsi que le type de commande. Cet essai préalable est réalisé pour toute première mise à disposition du fauteuil et, en cas de renouvellement, seulement lorsqu'il y a changement de type de fauteuil.

Le code référence 9368167 correspond :
Véhicule pour handicapé physique, adjonctions ou options particulières aux fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique, boîtier de commande de type autre que le boîtier de commande standard avec adaptation personnalisée, prévu actuellement pour: - une commande à la langue, au souffle, à la voix ou en un point quelconque de la tête, s'agissant d'un boîtier de commande hors série ; - commande avec clavier ; - double commande (utilisateur-accompagnateur). 


Ainsi, pour pouvoir accéder à la demande d'entente préalable déposée par Monsieur [O], les dispositions sus visées subordonnent la recevabilité de cette demande à la réalisation préalable d'un essai effectué par une équipe pluridisciplinaire constituée de médecin et de kinésithérapeute.

Monsieur [O] ne justifie pas avoir procédé préalablement à sa demande à cet essai par une équipe médicale pluri disciplinaire. 

Les conditions de prise en charge n'étant pas remplies, il convient de confirmer la décision de la Caisse du 27 juillet 2021 et de débouter Monsieur [O] de l'intégralité de ces demandes, y compris de la demande d’expertise médicale. 

Monsieur [O] qui perd sera condamné aux entiers dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS 

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe :

CONSTATE que la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire a respecté les délais d'instruction de la demande d'entente préalable de Monsieur [O] enregistrée par la Caisse le 13 juillet 2021 ; 

CONFIRME la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire du 27 juillet 2021 ; 

DEBOUTE Monsieur [G] [O] de l'ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [G] [O] au paiement des entiers dépens lesquel seront recouvrés comme en matière d'aides juridictionnelles ;
RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel dans le délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration datée et signée que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour d’appel de Lyon ; que la déclaration doit être accompagnée de la copie de la décision et mentionner, pour les personnes physiques, les nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance de l’appelant et, pour les personnes morales, leur forme, leur dénomination, leur siège social et l’organe qui les représente légalement ainsi que les nom et domicile de la personne contre laquelle l’appel est dirigé ou, s’il s’agit d’une personne morale, sa dénomination et son siège social, les pièces sur lesquelles l’appel est fondé et, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour. 

Le présent jugement a été signé par Madame Fabienne COGNAT-BOURREE, présidente, et par Madame Stéphanie PALUMBO, greffière présente lors du prononcé.


LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :
Madame Stéphanie PALUMBO Madame Fabienne COGNAT-BOURREE




































Copie certifiée conforme délivrée à :
Me Charlotte FARIZON
Monsieur [G] [O]
Caisse CPAM DE LA LOIRE

Le

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE 

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE
CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE
(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 22/00122 - N° Portalis DBYQ-W-B7G-HLJS

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement 
(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)


JUGEMENT DU 16 mai 2024

N° minute : 


COMPOSITION DU TRIBUNAL 

Lors des débats et du délibéré : 

Présidente : Madame Fabienne COGNAT-BOURREE
Assesseur employeur : M. Jean-Jacques SARKISSIAN
Assesseur salarié : Madame Christine GROS

assistés, pendant les débats de Madame Stéphanie PALUMBO, greffière ;


DEBATS : à l'audience publique du 18 mars 2024


ENTRE :


Monsieur [G] [O]
demeurant [Adresse 2]

représenté par Me Charlotte FARIZON, avocate au barreau de SAINT-ETIENNE


ET :


La CPAM DE LA LOIRE
dont l’adresse est sis [Adresse 1]

représentée par M. [V] [H], audiencier, muni d’un pouvoir spécial 






Affaire mise en délibéré au 16 mai 2024.

EXPOSE DU LITIGE

Par requête du 8 mars 2022, Monsieur et Madame [G] [O] ont saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Étienne, spécialement désigné en application de l'article L.211-16 du code de l'organisation judiciaire, aux fins de contester la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire refusant leur demande d'entente préalable pour le grand appareillage d'un fauteuil roulant codifié 9178700 + 9368167 pour leur fils [X] [O] par courrier du 27 juillet 2021.

La commission de recours amiable saisie de la contestation de Monsieur [O] par courrier recommandé avec accusé de réception du 20 septembre 2021 n'a pas rendu son avis.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l'affaire a été examinée à l'audience du 18 mars 2024.

Monsieur [O] régulièrement représenté demande au tribunal : 

A titre principal :

o Constater le non-respect du délai de 15 jours notifiant le refus de la CPAM, 
o Accueillir rétroactivement à la date de la demande la prise en charge par la CPAM de la Loire d'un fauteuil roulant électrique équipé d'une commande tierce personne, 

A titre subsidiaire : 

o Dire que l'état de santé de son fils [X] est en adéquation avec sa demande conformément aux certificats médicaux produits, 
o Dire que la procédure d'entente préalable accompagnée d'une prescription médicale relative à l'adéquation du matériel sont conformes,
o Dire que les conditions du LPP (liste des produits et prestations) sont bien réunies, 
o Dire que la décision de refus de la CPAM à la demande d'entente préalable est injustifiée et infondée,
o Accueillir rétroactivement à la date de la demande, la prise en charge par la CPAM de la Loire d'un fauteuil roulant électrique équipé d'une commande tierce personne ; 

En tout état de cause :

o Condamner la CPAM de la Loire à la somme de 3.000 euros au titre du préjudice moral, outre les dépens de l'instance ;

Monsieur [O] fait valoir que la CPAM ne rapporte pas la preuve de la date d'envoi et de réception du courrier de refus de la demande d'entente préalable dans le délai de 15 jours ; il expose que compte tenu du handicap de son fils, du certificat médical du Docteur [W], les conditions du LPP ont été respectées. Il sollicite une expertise médicale à titre subsidiaire. 

La Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire régulièrement représentée demande au tribunal : 

o Dire que la Caisse primaire a respecté le mécanisme d'entente préalable,
o Confirmer le refus de la Caisse primaire les conditions n'étant pas réunies pour la prise en charge de cette prestation, 
o Rejeter comme non fondé le recours de Monsieur [O].

Elle expose que le délai de 15 jours a bien été respecté puisqu'il court à compter de la date de réception par le service médicale de la Caisse de la demande jusqu'à la date où la Caisse établit sa réponse et que le refus de la Caisse à la demande d'entente préalable s'appuie sur l'avis du médecin conseil lequel a relevé que les conditions de prise en charge n'étaient pas remplies. 

Il sera renvoyé aux conclusions écrites déposées par les parties et échangées contradictoirement avant l'audience, pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

Les parties ont été régulièrement informées que la décision était mise en délibéré au 16 mai 2024 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

Sur les délais d'instruction de la demande d'entente préalable

Selon l'article R.165-23 du code de la sécurité sociale l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. 

En l'espèce, la Caisse justifie que le service appareillage a enregistré le 13 juillet 2021 la demande d'entente préalable de Monsieur [O] effectuée le 9 juillet 2021. Le refus de la demande d'entente préalable a été notifié par courrier simple le 27 juillet 2021 soit dans le délai de 15 jours.

En conséquence, il convient de débouter Monsieur [O] de ce chef de demande.

Sur les conditions de la prise en charge 

Selon les dispositions combinées des articles L.165-1, R 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste et à une prescription médicale détaillant le modèle du véhicule ainsi que les adjonctions et options éventuelles.

La prise en charge d'un fauteuil roulant électrique est soumise à une demande d'entente préalable ainsi qu'à un essai préalable.

En l'espèce, il n'est pas contesté que Monsieur [X] [O], âgé de 17 ans, présente selon l'attestation médicale du Docteur [F], psychiatre, une déficience intellectuelle grave associée à des troubles majeurs de spectre autistique avec des troubles du comportement social (auto et hétéro agressivité).

Les Docteurs [N] et [W] préconisent l'utilisation d'un fauteuil roulant électrique précisant que [X] n'est pas autonome pour utiliser seul un fauteuil roulant manuel ou électrique.

Le fournisseur la SAS [3] a établi un devis effectué le 9 juillet 2021 et a formulé une demande d'entente préalable mentionnant les références suivantes : 

- 9178700 fauteuil roulant sunrise Q50R au prix TTC de 2.702,81€
- 9368167 commande tierce personne au prix TTC de 714,26 €

Le code référence 9178700 correspond :
Véhicule pour handicapé physique, fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique, à dossier non inclinable. La prise en charge est assurée pour les personnes qui sont dans l'impossibilité de propulser elles-mêmes un fauteuil roulant à propulsion manuelle soit en raison de leur déficience, soit en raison de leur situation environnementale et qui ont des capacités cognitives leur permettant d'assurer la maîtrise du fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique. La prise en charge est soumise à une demande d'entente préalable. Elle est assurée après réalisation d'un essai préalable effectué par une équipe pluridisciplinaire constituée au minimum d'un médecin de médecine physique et de réadaptation aidé d'un kinésithérapeute ou d'un ergothérapeute et après fourniture d'un certificat de ce médecin attestant l'adéquation du fauteuil au handicap du patient, précisant que les capacités cognitives du patient lui permettent d'en assurer la maîtrise, et mentionnant les caractéristiques que doit avoir le fauteuil, et tout particulièrement le type d'assise ainsi que le type de commande. Cet essai préalable est réalisé pour toute première mise à disposition du fauteuil et, en cas de renouvellement, seulement lorsqu'il y a changement de type de fauteuil.

Le code référence 9368167 correspond :
Véhicule pour handicapé physique, adjonctions ou options particulières aux fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique, boîtier de commande de type autre que le boîtier de commande standard avec adaptation personnalisée, prévu actuellement pour: - une commande à la langue, au souffle, à la voix ou en un point quelconque de la tête, s'agissant d'un boîtier de commande hors série ; - commande avec clavier ; - double commande (utilisateur-accompagnateur). 


Ainsi, pour pouvoir accéder à la demande d'entente préalable déposée par Monsieur [O], les dispositions sus visées subordonnent la recevabilité de cette demande à la réalisation préalable d'un essai effectué par une équipe pluridisciplinaire constituée de médecin et de kinésithérapeute.

Monsieur [O] ne justifie pas avoir procédé préalablement à sa demande à cet essai par une équipe médicale pluri disciplinaire. 

Les conditions de prise en charge n'étant pas remplies, il convient de confirmer la décision de la Caisse du 27 juillet 2021 et de débouter Monsieur [O] de l'intégralité de ces demandes, y compris de la demande d’expertise médicale. 

Monsieur [O] qui perd sera condamné aux entiers dépens. 

PAR CES MOTIFS 

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition au greffe :

CONSTATE que la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire a respecté les délais d'instruction de la demande d'entente préalable de Monsieur [O] enregistrée par la Caisse le 13 juillet 2021 ; 

CONFIRME la décision de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Loire du 27 juillet 2021 ; 

DEBOUTE Monsieur [G] [O] de l'ensemble de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [G] [O] au paiement des entiers dépens lesquel seront recouvrés comme en matière d'aides juridictionnelles ;
RAPPELLE que les parties peuvent interjeter appel dans le délai d'un mois à compter de la notification de la présente décision, par une déclaration datée et signée que la partie ou tout mandataire fait ou adresse par pli recommandé au greffe de la cour d’appel de Lyon ; que la déclaration doit être accompagnée de la copie de la décision et mentionner, pour les personnes physiques, les nom, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance de l’appelant et, pour les personnes morales, leur forme, leur dénomination, leur siège social et l’organe qui les représente légalement ainsi que les nom et domicile de la personne contre laquelle l’appel est dirigé ou, s’il s’agit d’une personne morale, sa dénomination et son siège social, les pièces sur lesquelles l’appel est fondé et, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour. 

Le présent jugement a été signé par Madame Fabienne COGNAT-BOURREE, présidente, et par Madame Stéphanie PALUMBO, greffière présente lors du prononcé.


LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :
Madame Stéphanie PALUMBO Madame Fabienne COGNAT-BOURREE




































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Me Charlotte FARIZON
Monsieur [G] [O]
Caisse CPAM DE LA LOIRE

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Mise à jour de la source le 2024-05-30T10:16:45.483Z.