Tribunal judiciaire de Paris, PS ctx protection soc 3, 26 juin 2024, n° 22/02232

TRIBUNAL
 JUDICIAIRE
 DE PARIS [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires délivrées en LRAR aux parties le :
2 Expéditions délivrées aux avocats en LS le :


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PS ctx protection soc 3

N° RG 22/02232 - N° Portalis 352J-W-B7G-CXWLW

N° MINUTE : 


Requête du :

12 Août 2022













JUGEMENT 
rendu le 26 Juin 2024 
DEMANDERESSE

Madame [R] [X]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentée par Maitre Clarisse PERRIN avocat au barreau de PARIS


DÉFENDERESSE

ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE
POLE CONTENTIEUX GENERAL
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par Maître Camille MACHELE avocat au barreau de PARIS,



COMPOSITION DU TRIBUNAL
Madame SEZER, Juge
Madame PIERRE, Assesseur
Monsieur DORIA AMABLE, Assesseur
assistés de Marie LEFEVRE, Greffier à l'audience des débats et DE Cécile STAVRIANAKOS faisant fonction de greffier à la mise à disposition 




Décision du 26 Juin 2024
PS ctx protection soc 3
N° RG 22/02232 - N° Portalis 352J-W-B7G-CXWLW

DEBATS

A l’audience du 22 Mai 2024 
tenue en audience publique avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 26 Juin 2024.

JUGEMENT

rendu par mise à disposition au greffe 
Contradictoire
en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Le 22 novembre 2021, Madame [R] [X] a transmis à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] une demande de prise en charge de soins programmés à l’étranger au titre d’une vitrification d’ovocytes au sein d’une clinique située en Espagne. 

Par courrier du 16 décembre 2021, le service national de soins à l’étranger a notifié à Madame [X] un avis défavorable d’ordre administratif au motif que sa demande ne répondait pas aux dispositions de l’article L. 2141-2 du code de la santé publique et le rejet de sa demande de prise en charge. 

Madame [X] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse par courrier du 9 février 2022.

Lors de sa séance du 25 mai 2022, la commission de recours amiable a confirmé la décision de refus de prise en charge au motif qu’au jour de sa demande, Madame [X] ne remplissait pas la condition de limite d’âge posée par l’article R. 2141-37 du code de la sécurité sociale pour l’application de l’article L. 2141-12 du même code. 

Par courrier recommandé en date du 12 août 2022, Madame [X] a saisi le tribunal judiciaire de Paris, spécialement désigné pour statuer en matière de contentieux de la sécurité sociale, du litige l’opposant à la caisse. 

Les parties ont été convoquées à l’audience du 22 novembre 2023 à laquelle le conseil de Madame [X] a sollicité un renvoi afin de conclure, accordé pour l’audience du 26 juin 2024 à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs plaidoiries. 

Madame [X], représentée par son conseil, soutenant oralement ses conclusions écrites, demande au tribunal de : 
Enjoindre la caisse à prendre en charge l’ensemble des frais occasionnés par les procédures d’autoconservation des ovocytes qu’elle a effectuées en Espagne, soit la somme minimale de 4 700 euros ainsi que les frais de transport afférents, conformément aux dispositions légales et règlementaires ; Condamner la caisse à lui verser la somme de 3 000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de ses préjudices morales et financiers ;Condamner la caisse à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner la caisse aux entiers dépens ; Débouter la caisse de ses demandes.
Elle fait valoir qu’à la suite d’analyses médicales réalisées en 2021, sa gynécologue l’a informée qu’elle souffrait d’une infertilité en rapport avec une insuffisance ovarienne prématurée sévère et ce alors qu’elle avait 38 ans, nécessitant une préservation en urgence de quelques ovocytes restants si elle désirait à nouveau concevoir un enfant ; que les délais de prise en charge en France étaient trop importants au regard de l’urgence de sa situation, raison pour laquelle elle avait décidé de procéder à une intervention en Espagne et avait sollicité la prise en charge de celle-ci auprès de la caisse d’assurance maladie ; qu’elle s’était vu opposer un refus mais avait décidé de néanmoins procéder à l’intervention dont elle sollicite donc la prise en charge.
Elle soutient que sa situation relève, non pas des dispositions de l’article L. 2141-12 du code de la santé publique, comme l’a retenu la caisse, mais de celles de l’article L. 2141-11 du même code qui concerne l’autoconservation ovocytaire pour raison médicale ou pathologique et qu’elle n’est dès lors pas soumise à la limite d’âge de l’article R. 2141-37 qui n’est applicable qu’au premier cas, à savoir l’autoconservation ovocytaire dans le cadre d’un projet futur de procréation médicalement assisté sans motif médical. Elle affirme en effet que sa démarche est bien motivée par des raisons médicales à savoir le constat d’une infertilité précoce, attestée par deux médecins et confirmée par les articles médicaux qu’elle produit. 
Elle soutient que dans ses conclusions la caisse ajoute une condition non prévue par les dispositions de l’article L. 2141-11 en exigeant que soit caractérisée une maladie affectant la fertilité, distincte de cette l’infertilité dont l’origine reste au demeurant, dans bien des cas, inconnue. 

Elle revendique ainsi, sur le fondement des dispositions des articles L. 160-3 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale, le remboursement des frais induits par les prélèvements ovocytaires effectués ainsi que celui des frais de transport engagés. 

Elle fait enfin valoir que l’absence de prise en charge de l’intervention l’a contrainte à contracter un emprunt pour faire face à ses dépenses courantes à l’origine d’un préjudice financier et moral dont la caisse est à l’origine, celle-ci ayant persisté dans son erreur à appliquer de mauvaises dispositions légales. 

En défense, la caisse, représentée par son conseil soutenant oralement ses conclusions écrites, demande au tribunal de débouter la requérante de l’ensemble de ses demandes. 

Elle soutient que l’autoconservation des gamètes réalisée par Madame [X] ne relève pas des dispositions de l’article L. 2141-11 du code de la santé publique dès lors que les certificats médicaux produits ne mentionnent aucune prise en charge médicale susceptible d’altérer sa fertilité ni aucune maladie risquant d’altérer prématurément sa fertilité mais uniquement une insuffisance ovarienne en lien avec l’âge. 
Sa démarche relève donc des dispositions de l’article L. 2141-12 et ne peuvent donner lieu à remboursement dès lors que Madame [X] ne remplissait pas la condition d’âge posée par l’article R. 2141-37 du même code. 

Elle fait valoir qu’ayant ainsi appliqué les dispositions légales et règlementaires idoines, elle n’a commis aucune faute de nature à engager sa responsabilité. 

L’affaire a été mise en délibéré au 26 juin 2024. 

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de prise en charge des soins réalisés à l’étranger, 
Aux termes de l’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale : « Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

L’article R. 160-2 du même code précise que : 
« I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.

L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

En matière d’autoconservation des gamètes, en vue de la réalisation d’une assistance médicale à la procréation, l’article L. 2141-11 du code de la santé publique prévoit, depuis le 7 août 2004, date d’entrée en vigueur de la loi n° 2004-800 du 6 août 2004, la possibilité de recourir à l’autoconservation des gamètes en cas de prise en charge médicale susceptible d'altérer la fertilité, ou lorsque la fertilité risque d'être prématurément altérée et ce, sans limite d’âge. 

La loi bioéthique n° 2021-1017 du 2 août 2021, tout en maintenant la possibilité de conserver ses gamètes pour des raisons médicales, a ouvert la possibilité, à toute personne majeure, en dehors de tout motif médical, de bénéficier, après une prise en charge médicale par l'équipe clinicobiologique pluridisciplinaire, du recueil, du prélèvement et de la conservation de ses gamètes en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation dans les conditions prévues par le code de la santé publique (article L. 2141-12 du code de la santé publique). 

Cette dernière possibilité n’est cependant ouverte que dans une limite d’âge fixée par l’article R. 2141-37 du code de la sécurité sociale, à savoir à compter du vingt-neuvième anniversaire et jusqu’au trente-septième anniversaire s’agissant du prélèvement d’ovocytes. 

En l’espèce, Madame [X] a adressé une demande de prise en charge d’un prélèvement et d’une conservation d’ovocytes à réaliser en Espagne le 22 novembre 2021 alors que, née le 20 juillet 1983, elle était âgée de 38 ans. 

La caisse lui a refusé la prise en charge de cette intervention, qu’elle a néanmoins effectuée par la suite, au motif que compte tenu de son âge, elle ne respectait pas les conditions des articles L. 2141-12 et R. 2141-37 précité et ne pouvait donc prétendre à sa prise en charge. 

Cependant, Madame [X] verse aux débats : 
Un courrier du docteur [D] [P], médecin en médecine de la reproduction et gynécologie médicale au sein de l’institut médical de fertilité et rattachée à l’hôpital Américain de [Localité 5] indiquant : « Le bilan réalisé a montré qu’il y avait une indication de préservation de la fertilité car l’AMH est à 0, 43 ng/ml en juillet 2021. Il y a donc urgence à une prise en charge » ;Un courrier du docteur [Y], du même institut, établi le 12 janvier 2022 à l’intention du médecin conseil de la caisse, indiquant « ma patiente (…) souffre d’une infertilité en rapport avec une insuffisance ovarienne prématurée sévère. (…) L’accès à la préservation de fertilité en France subit actuellement des délais importants : rendez-vous à 6 mois et réalisation du traitement 6 mois plus tard.Compte tenu de la sévérité de l’insuffisance ovarienne, Mme [X] ne peut pas se permettre d’attendre 1 an pour bénéficier de ce traitement. Elle a la possibilité de se rendre à l’étranger où elle pourra bénéficier de cette prise en charge rapidement, et de façon itérative ce qui s’avère nécessaire compte tenu de la pathologie ». 
Le 8 juillet 2022, le docteur [Y], indique : « il ne s’agit cependant pas d’une congélation « de convenance ou d’indication sociétale » mais d’une préservation d’ovocytes d’indication MEDICALE compte tenu de l’insuffisance ovarienne de Mme [X] qui n’a pas de projet de grossesse à court terme et verra ses chances de pouvoir bénéficier d’une AMP efficace avec ses propres ovocytes très réduite compte tenu de l’altération déjà présente de son stock ovocytaire ». 
Elle produit également plusieurs extraits de sites internet faisant état de ce que son taux d’AMH (hormone antimüllérienne) est sensiblement inférieur à celui communément observé chez les femmes âgées de 30 à 39 ans (pièce 2) et qu’il peut être qualifié de « très faible » (pièce 3). 
Elle verse encore des articles relatifs à l’insuffisance ovarienne prématurée, diagnostic posée par les certificats précités, et une synthèse à son sujet, extraite du protocole national de diagnostic et de soins de mai 2021, qui indiquent que les causes de cette pathologie restent souvent non identifiées. 

Contrairement à ce qu’affirme la caisse dans ses écritures, ces éléments ne font pas état d’une diminution des réserves ovariennes en rapport avec une évolution « normale », liée à l’avancée en âge d’une femme, mais bien à une diminution pathologique de celles-ci, en lien avec une pathologie, à savoir une insuffisance ovarienne prématurée, médicalement constatée, dont l’origine demeure simplement inconnue. 

Faute pour la caisse d’apporter le moindre élément médical de nature à remettre en cause le diagnostic posé par les médecins de Madame [X], il y a donc lieu de considérer que l’intervention de prélèvement et de conservation de ses ovocytes, à laquelle elle a eu recours en Espagne, était justifiée par des raisons médicales de sorte que la caisse ne pouvait lui opposer la condition de limite d’âge prévue à l’article L. R. 2141-37 du code de la santé publique. 

L’intéressée sera donc renvoyée devant la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5], pour la liquidation de ses droits. 

Sur la demande indemnitaire, 
Aux termes de l’article 1240 du code civil, tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel il s’est réalisé à le réparer. 

Madame [X] reproche à la caisse d’avoir persisté dans son application erronée des dispositions du code de la santé publique. 

Cependant, une simple divergence quant aux dispositions légales et règlementaires applicables, nouvelles à l’époque de la demande de prise en charge et relativement complexes, ne saurait à elle seule constituer une faute ouvrant droit à réparation. 

Madame [X] sera donc déboutée de sa demande de dommages et intérêts. 

Sur les demandes accessoires, 
La caisse qui succombe à la présente instance est condamnée au paiement des dépens de l’instance en application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile. 

En outre, il serait inéquitable de laisser à la charge de Madame [X] les frais que celle-ci a dû engager pour faire valoir ses droits dans le cadre de la présente instance et dont la prise n’est en aucun cas, contrairement à ce que semble soutenir la caisse, subordonnée au caractère obligatoire de la représentation par avocat. 

En l’absence de justificatifs de frais réellement engagés, il apparaît équitable de fixer le montant de l’indemnité à la somme de 1 500 euros. 

Compte tenu de l’ancienneté du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire. 




PAR CES MOTIFS

LE TRIBUNAL, 
après en avoir délibéré conformément à la loi,
statuant publiquement par jugement contradictoire en premier ressort, 

DIT que les soins reçus par Madame [R] [X] en Espagne au titre du prélèvement et de la conservation de ses ovocytes doivent être pris en charge au titre de l’Assurance Maladie ; 

RENVOIE dès lors Madame [R] [X] devant la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] pour la liquidation de ses droits ; 

DEBOUTE Madame [R] [X] de sa demande de dommages-intérêts ; 

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] au paiement des dépens de l’instance ; 

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 5] à payer à Madame [R] [X] la somme de 1 500 euros au titre des frais irrépétibles ; 

ORDONNE l’exécution provisoire ; 

Fait et jugé à Paris, le 26 juin 2024, 






Le GreffierLe Président

N° RG 22/02232 - N° Portalis 352J-W-B7G-CXWLW

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : Mme [R] [X]

Défendeur : ASSURANCE MALADIE DE [Localité 5] DIRECTION CONTENTIEUX ET LUTTE CONTRE LA FRAUDE





EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,
Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d`y tenir la main,
A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu`ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.




P/Le Directeur de Greffe










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