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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Créteil, CTX PROTECTION SOCIALE, 12 juin 2024, n° 22/00921

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE :


Le médecin de Mme [J] [S] a adressé à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne une demande de prise en charge en affection de longue durée d’une discopathie dégénérative.

Le 7 juin 2022, le médecin-conseil de la caisse a émis un avis défavorable d’ordre administratif à la demande d’exonération du ticket modérateur au motif que l’infection n’était pas inscrite sur la liste mentionnée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale

Par une seconde décision du 26 septembre 2022, le médecin-conseil de la caisse a émis un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur au titre de l’article L. 160-14 4° s’agissant d’une affection hors liste.

Le 28 septembre 2022, la caisse a notifié Mme [S] sa décision de refus de procéder au remboursement des soins médicaux liés à la pathologie.

Après vaine contestation devant la commission de recours amiable, qui rejetera sa demande le 31 janvier 2023, le 23 septembre 2022, Mme [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 29 avril 2024.

Lors de cette audience, Mme [S] a sollicité l’exonération du ticket modérateur au titre de son affection de longue durée.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a demandé au tribunal de débouter Mme [S] de sa demande et de la condamner aux dépens.

Motifs

MOTIFS : 

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

La requérante expose qu’elle a été victime d’un accident de mer le 18 août 2018 avec fracture de la vertèbre en L1. Elle a bénéficié d’une vertébroplastie mais elle souffre depuis d’ une discopathie dégénératives en L3, L4, L5 et S1. Elle allègue des douleurs chroniques traitées par des séances de balnéothérapie qui sont coûteuses et par un traitement avec antidouleur. Elle sollicite l’exonération du ticket modérateur pour son affection de longue durée à compter du 20 août 2022.

La caisse primaire valoir que le médecin-conseil de la caisse rendu un avis défavorable à la prise en charge de la discopathie dégénérative au motif que cette affection n’est pas inscrite sur la liste mentionnée à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et qui ensuite rendu un avis défavorable d’ordre médical pour une infection hors liste au titre de l’article 160-14-3 du code de la sécurité sociale.

Selon l’article L. 160-14-3° du code de la sécurité sociale la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur une liste établie par décret après avis de la Haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

L’article L. 160-14-4 du code de la sécurité sociale énonce que si le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, la participation de l’assuré peut alors également être limitée ou supprimée.

En l’espèce, la discopathie dégénérative ne figure pas parmi les affections inscrites sur la liste mentionnée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale dont les dispositions s’imposent à la caisse comme au tribunal.

Si le tribunal ne conteste pas l’existence du retentissement de l’accident sur sa santé, il constate qu’aucun élément médical n’est produit pour établir que la requérante souffre d’un état pathologique invalidant.

En conséquence, le tribunal considère que la décision de la caisse est justifiée et déboute Mme [S] de sa demande.

Mme [S] qui succombe est tenue aux dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS :

- Déboute Mme [S] de sa demande ; 

- Condamne Mme [S] aux dépens.



La greffière La présidente
Texte intégral
__________________________________________________________________________________________________
T.J de Créteil - Pôle Social - GREJUG04 /
N° RG 22/00921 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TW3O
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CRÉTEIL
 Pôle Social
Contentieux Général de la Sécurité Sociale

JUGEMENT DU 12 Juin 2024
___________________________________________________________________________

DOSSIER N° RG 22/00921 - N° Portalis DB3T-W-B7G-TW3O

MINUTE N° Notification
Copie certifiée conforme délivrée par LRAR aux parties
Copie certifiée conforme délivrée par lettre simple ou par le vestiaire aux avocats ___________________________________________________________________________

PARTIES EN CAUSE :

DEMANDERESSE 

Mme [J] [Y] [U] EP. [S], demeurant [Adresse 1]
comparante en personne

DEFENDERESSE

CPAM DU VAL-DE-MARNE, sise [Adresse 2]
représentée par Me Virginie FARKAS, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E1748


DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU 29 Avril 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL:

PRESIDENTE : Mme Valérie BLANCHET, première vice-présidente

ASSESSEURS : M. Didier CRUSSON, assesseur collège salarié
Mme [W] [N], assesseure collège employeur

GREFFIERE : Mme Karyne CHAMPROBERT,

Décision contradictoire et en premier ressort rendue au nom du peuple français après en avoir délibéré le 12 Juin 2024 par la présidente, laquelle a signé la minute avec la greffière. 



EXPOSE DU LITIGE :


Le médecin de Mme [J] [S] a adressé à la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne une demande de prise en charge en affection de longue durée d’une discopathie dégénérative.

Le 7 juin 2022, le médecin-conseil de la caisse a émis un avis défavorable d’ordre administratif à la demande d’exonération du ticket modérateur au motif que l’infection n’était pas inscrite sur la liste mentionnée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale

Par une seconde décision du 26 septembre 2022, le médecin-conseil de la caisse a émis un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur au titre de l’article L. 160-14 4° s’agissant d’une affection hors liste.

Le 28 septembre 2022, la caisse a notifié Mme [S] sa décision de refus de procéder au remboursement des soins médicaux liés à la pathologie.

Après vaine contestation devant la commission de recours amiable, qui rejetera sa demande le 31 janvier 2023, le 23 septembre 2022, Mme [S] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 29 avril 2024.

Lors de cette audience, Mme [S] a sollicité l’exonération du ticket modérateur au titre de son affection de longue durée.

Par conclusions écrites et soutenues oralement à l’audience, la caisse primaire d’assurance-maladie du Val-de-Marne a demandé au tribunal de débouter Mme [S] de sa demande et de la condamner aux dépens.

MOTIFS : 

Sur la demande d’exonération du ticket modérateur

La requérante expose qu’elle a été victime d’un accident de mer le 18 août 2018 avec fracture de la vertèbre en L1. Elle a bénéficié d’une vertébroplastie mais elle souffre depuis d’ une discopathie dégénératives en L3, L4, L5 et S1. Elle allègue des douleurs chroniques traitées par des séances de balnéothérapie qui sont coûteuses et par un traitement avec antidouleur. Elle sollicite l’exonération du ticket modérateur pour son affection de longue durée à compter du 20 août 2022.

La caisse primaire valoir que le médecin-conseil de la caisse rendu un avis défavorable à la prise en charge de la discopathie dégénérative au motif que cette affection n’est pas inscrite sur la liste mentionnée à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale et qui ensuite rendu un avis défavorable d’ordre médical pour une infection hors liste au titre de l’article 160-14-3 du code de la sécurité sociale.

Selon l’article L. 160-14-3° du code de la sécurité sociale la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur une liste établie par décret après avis de la Haute autorité mentionnée à l’article L. 161-37.

L’article L. 160-14-4 du code de la sécurité sociale énonce que si le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et si cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, la participation de l’assuré peut alors également être limitée ou supprimée.

En l’espèce, la discopathie dégénérative ne figure pas parmi les affections inscrites sur la liste mentionnée à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale dont les dispositions s’imposent à la caisse comme au tribunal.

Si le tribunal ne conteste pas l’existence du retentissement de l’accident sur sa santé, il constate qu’aucun élément médical n’est produit pour établir que la requérante souffre d’un état pathologique invalidant.

En conséquence, le tribunal considère que la décision de la caisse est justifiée et déboute Mme [S] de sa demande.

Mme [S] qui succombe est tenue aux dépens.

PAR CES MOTIFS :

- Déboute Mme [S] de sa demande ; 

- Condamne Mme [S] aux dépens.



La greffière La présidente

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Mise à jour de la source le 2024-07-16T09:48:50.560Z.