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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Lyon, CTX PROTECTION SOCIALE, 2 août 2024, n° 20/01503

Fait droit à l'ensemble des demandes du ou des demandeurs en accordant des délais d'exécution au défendeurRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES


Madame [K] [J] a fourni une prescription d'arrêt de travail au titre de l'assurance maladie à compter du 16 février 2019 jusqu'au 29 novembre 2019.

Le 31 juillet 2019 le médecin conseil CPAM a rendu un avis défavorable à la poursuite de l'arrêt de travail, fixant la date de reprise du travail au 8 septembre 2019.

Mme [K] a contesté cette décision et une expertise a alors été diligentée par la caisse le 18 novembre 2019. Le Dr [B], médecin expert a conclu à la stabilisation de l'état de l'assurée et confirmé la reprise d'une activité professionnelle quelconque au 8 septembre 2019. 
La CPAM a alors confirmé la décision le 3 décembre 2019.

Mme [K] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable laquelle a, le 24 juin 2020, confirmé la décision de reprise au 8 septembre 2019 et la cessation du versement des indemnités journalières à cette date.

Le 8 août 2020, Mme [K] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 27 mai 2024.

Mme [K] a comparu assistée de Me TRUFFAZ. Elle sollicite le versement des indemnités journalières entre le 8 septembre 2019 et le 27 mai 2020 , et subsidiairement l'organisation d'une expertise. Elle soutient que plusieurs médecins ont attesté de l'impotence fonctionnelle de son épaule droite et de son impossibilité de reprendre le travail ; que le médecin du travail lui a d'ailleurs délivré un avis d'inaptitude à tout poste le 25 novembre 2019 et qu'en conséquence elle a été licenciée pour inaptitude le 24 décembre 2019. Elle ajoute que la caisse a reconnu son affection en maladie professionnelle (tableau 57: rupture de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite) le 5 mai 2020, et ce à compter du 16 février 2019, et qu'elle a repris le versement des indemnités journalières le 28 mai 2020, de sorte qu'il serait aberrant d'admettre que Mme [K] a pu dans l'intervalle (sur la période du 8 septembre 2019 au 28 mai 2020) être en capacité de reprendre une activité professionnelle. 

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône conclut au rejet des demandes. Elle fait valoir que l'avis de l'expert s'impose à elle et que celui-ci a souligné qu'à la date du 8 septembre 2019 (retenue comme date de reprise d'une activité quelconque), Mme [K] n'avait plus aucun soin ni aucune indication chirurgicale.

Motifs

MOTIFS 

En vertu de l'article L321-1du CSS : "L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail(...)"

En application de l'article L162-4-1 du même code:
"Les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical :
1° Lorsqu'ils établissent une prescription d'arrêt de travail donnant lieu à l'octroi de l'indemnité mentionnée à l'article L. 321-1, les éléments d'ordre médical justifiant l'interruption de travail;
2° Lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un remboursement, les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

Ils sont tenus en outre de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l'authentification de leur prescription."

Il se déduit de ces textes, que le versement des indemnités journalières de l'assurance-maladie est subordoné à la constatation par le médecin traitant d'une incapacité de travail au vu des éléments médicaux qu'il identifie, incapacité constatée par certificat médical ou prolongation de l'arrêt de travail initial. Un assuré ne peut donc pas béénficier des indemnités au titre d'une affection lorsque celle-ci n' a pas fait l'objet d'une prescription médicale de prolongation.

Or, en l'espèce, il n'est pas contesté que Madame [K] s'est vu prescrire un arrêt de travail par son médecin traitant pour la période du 16 février au 29 novembre 2019 et pas au delà. En tout cas elle ne fournit aucune prescription postérieure à cette date. Dès lors sa demande de versement d'indemnités journalières entre le 29 novembre 2019 et le 27 mai 2020 devra être rejetée.

En revanche sur la période litigieuse restante du 8 septembre 2019 au 29 novembre 2019, Mme [K] verse aux débats plusieurs courriers de médecins et notamment du médecin du travail le Dr [X], qui atteste de la persistance de son impotence fonctionnelle de l'épaule droite au delà du 8 septembre 2019 (pièces 11,12,15 avocat).

Surtout, l'arthroscanner du 19 novembre 2019 (pièce 14 avocat) montre une rupture non transfixiante du tendon conjoint, désinsertion tendineuse partielle du sous-scapulaire droit, laquelle a conduit le médecin du travail a prononcer un avis d'inaptitude à tous poste le 2 décembre 2019 (pièce 16 avocat), duquel a découlé le licenciement pour inaptitude de Mme [K] le 24 décembre 2019 (pièce 17), vu l'impossibilité de reprendre son activité d'auxiliaire de vie.

Mme [K] a ensuite été opérée le 28 mai 2020 pour un réinsertion ou suture de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de son épaule droite (pièce 18).

Or par décision du 5 mai 2020, la CPAM a reconnu que la pathologie de l'épaule droite de l'assurée relevait bien d'une maladie professionnelle au titre du tableau 57, et en conséquence fait remonter la prise en charge au 16 février 2019.

Il résulte de ces éléments :

- d'abord que l'analyse de l'expert consulté, le Dr [B], n'est pas complète en ce qu'il ne disposait pas des examens utiles et concluait dans son rapport du 18 novembre 2019 (soit juste avant l'arthroscanner) à un diagnostic de tendinite calcifiante de l'épaule droite, sans indication opératoire (pièce 3), alors que quelques jours plus tard le diagnostic d'une rupture de la coiffe des rotateurs était posé ;

- ensuite, que la caisse a accepté de prendre en charge l'affection de Mme [K] en maladie professionnelle depuis le 16 février 2019 et repris le versement des indemnités journalières du 28 mai 2020 au 31 décembre 2020 (pièce 3 CPAM), au vu des arrêts de travail fournis, l'interruption entre le 8 septembre 2019 et le 29 novembre 2019 n'apparaissant pas justifiée, alors que l'état de Mme [K] n'a jamais été déclaré guéri, et qu'elle poursuivi les soins et examens pendant cette période contrairement à ce qu'affirme la caisse.

La caisse doit en conséquence verser les indemnités journalières dues au titre de l'arrêt maladie prescrit à Madame [K] du 8 septembre 2019 au 29 novembre 2019.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône qui succombe sera condamnée aux éventuels dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS


Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort,

INFIRME partiellement la décision de la CRA du 24 juin 2020 confirmant la décision de la CPAM du RHONE du 3 décembre 2019 ;

DIT que la CPAM du RHONE doit verser les indemnités journalières dues au titre de l'arrêt maladie prescrit à Madame [K] du 8 septembre 2019 au 29 novembre 2019 ;

RENVOIE Madame [K] [J] devant la CPAM du RHONE pour la liquidation de ses droits ;

DEBOUTE Mme [K] [J] du surplus de ses demandes ;

CONDAME la CPAM du RHONE aux dépens de l'instance.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 2 août 2024, et signé par la présidente et la greffière.


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Texte intégral
MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 



AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









2 août 2024

Justine AUBRIOT, présidente

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur
Guy PARISOT, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Sophie RAOU, greffière

tenus en audience publique le 27 mai 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 2 août 2024 par le même magistrat


Madame [J] [K] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 20/01503 - N° Portalis DB2H-W-B7E-VDJ7



DEMANDERESSE

Madame [J] [K], 
demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Frédérique TRUFFAZ, avocat au barreau de LYON, vestiaire : 1380


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, 
dont le siège social est sis Service contentieux général 
[Localité 2]
représentée par Mme [W], munie d’un pouvoir

Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[J] [K]
CPAM DU RHONE
Me Frédérique TRUFFAZ, vestiaire : 1380
Une copie revêtue de la formule exécutoire : 

Me Frédérique TRUFFAZ, vestiaire : 1380
Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES


Madame [K] [J] a fourni une prescription d'arrêt de travail au titre de l'assurance maladie à compter du 16 février 2019 jusqu'au 29 novembre 2019.

Le 31 juillet 2019 le médecin conseil CPAM a rendu un avis défavorable à la poursuite de l'arrêt de travail, fixant la date de reprise du travail au 8 septembre 2019.

Mme [K] a contesté cette décision et une expertise a alors été diligentée par la caisse le 18 novembre 2019. Le Dr [B], médecin expert a conclu à la stabilisation de l'état de l'assurée et confirmé la reprise d'une activité professionnelle quelconque au 8 septembre 2019. 
La CPAM a alors confirmé la décision le 3 décembre 2019.

Mme [K] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable laquelle a, le 24 juin 2020, confirmé la décision de reprise au 8 septembre 2019 et la cessation du versement des indemnités journalières à cette date.

Le 8 août 2020, Mme [K] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 27 mai 2024.

Mme [K] a comparu assistée de Me TRUFFAZ. Elle sollicite le versement des indemnités journalières entre le 8 septembre 2019 et le 27 mai 2020 , et subsidiairement l'organisation d'une expertise. Elle soutient que plusieurs médecins ont attesté de l'impotence fonctionnelle de son épaule droite et de son impossibilité de reprendre le travail ; que le médecin du travail lui a d'ailleurs délivré un avis d'inaptitude à tout poste le 25 novembre 2019 et qu'en conséquence elle a été licenciée pour inaptitude le 24 décembre 2019. Elle ajoute que la caisse a reconnu son affection en maladie professionnelle (tableau 57: rupture de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite) le 5 mai 2020, et ce à compter du 16 février 2019, et qu'elle a repris le versement des indemnités journalières le 28 mai 2020, de sorte qu'il serait aberrant d'admettre que Mme [K] a pu dans l'intervalle (sur la période du 8 septembre 2019 au 28 mai 2020) être en capacité de reprendre une activité professionnelle. 

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône conclut au rejet des demandes. Elle fait valoir que l'avis de l'expert s'impose à elle et que celui-ci a souligné qu'à la date du 8 septembre 2019 (retenue comme date de reprise d'une activité quelconque), Mme [K] n'avait plus aucun soin ni aucune indication chirurgicale.


MOTIFS 

En vertu de l'article L321-1du CSS : "L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail(...)"

En application de l'article L162-4-1 du même code:
"Les médecins sont tenus de mentionner sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical :
1° Lorsqu'ils établissent une prescription d'arrêt de travail donnant lieu à l'octroi de l'indemnité mentionnée à l'article L. 321-1, les éléments d'ordre médical justifiant l'interruption de travail;
2° Lorsqu'ils établissent une prescription de transport en vue d'un remboursement, les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit.

Ils sont tenus en outre de porter sur ces mêmes documents les indications permettant leur identification par la caisse et l'authentification de leur prescription."

Il se déduit de ces textes, que le versement des indemnités journalières de l'assurance-maladie est subordoné à la constatation par le médecin traitant d'une incapacité de travail au vu des éléments médicaux qu'il identifie, incapacité constatée par certificat médical ou prolongation de l'arrêt de travail initial. Un assuré ne peut donc pas béénficier des indemnités au titre d'une affection lorsque celle-ci n' a pas fait l'objet d'une prescription médicale de prolongation.

Or, en l'espèce, il n'est pas contesté que Madame [K] s'est vu prescrire un arrêt de travail par son médecin traitant pour la période du 16 février au 29 novembre 2019 et pas au delà. En tout cas elle ne fournit aucune prescription postérieure à cette date. Dès lors sa demande de versement d'indemnités journalières entre le 29 novembre 2019 et le 27 mai 2020 devra être rejetée.

En revanche sur la période litigieuse restante du 8 septembre 2019 au 29 novembre 2019, Mme [K] verse aux débats plusieurs courriers de médecins et notamment du médecin du travail le Dr [X], qui atteste de la persistance de son impotence fonctionnelle de l'épaule droite au delà du 8 septembre 2019 (pièces 11,12,15 avocat).

Surtout, l'arthroscanner du 19 novembre 2019 (pièce 14 avocat) montre une rupture non transfixiante du tendon conjoint, désinsertion tendineuse partielle du sous-scapulaire droit, laquelle a conduit le médecin du travail a prononcer un avis d'inaptitude à tous poste le 2 décembre 2019 (pièce 16 avocat), duquel a découlé le licenciement pour inaptitude de Mme [K] le 24 décembre 2019 (pièce 17), vu l'impossibilité de reprendre son activité d'auxiliaire de vie.

Mme [K] a ensuite été opérée le 28 mai 2020 pour un réinsertion ou suture de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de son épaule droite (pièce 18).

Or par décision du 5 mai 2020, la CPAM a reconnu que la pathologie de l'épaule droite de l'assurée relevait bien d'une maladie professionnelle au titre du tableau 57, et en conséquence fait remonter la prise en charge au 16 février 2019.

Il résulte de ces éléments :

- d'abord que l'analyse de l'expert consulté, le Dr [B], n'est pas complète en ce qu'il ne disposait pas des examens utiles et concluait dans son rapport du 18 novembre 2019 (soit juste avant l'arthroscanner) à un diagnostic de tendinite calcifiante de l'épaule droite, sans indication opératoire (pièce 3), alors que quelques jours plus tard le diagnostic d'une rupture de la coiffe des rotateurs était posé ;

- ensuite, que la caisse a accepté de prendre en charge l'affection de Mme [K] en maladie professionnelle depuis le 16 février 2019 et repris le versement des indemnités journalières du 28 mai 2020 au 31 décembre 2020 (pièce 3 CPAM), au vu des arrêts de travail fournis, l'interruption entre le 8 septembre 2019 et le 29 novembre 2019 n'apparaissant pas justifiée, alors que l'état de Mme [K] n'a jamais été déclaré guéri, et qu'elle poursuivi les soins et examens pendant cette période contrairement à ce qu'affirme la caisse.

La caisse doit en conséquence verser les indemnités journalières dues au titre de l'arrêt maladie prescrit à Madame [K] du 8 septembre 2019 au 29 novembre 2019.

La caisse primaire d'assurance maladie du Rhône qui succombe sera condamnée aux éventuels dépens.



PAR CES MOTIFS


Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort,

INFIRME partiellement la décision de la CRA du 24 juin 2020 confirmant la décision de la CPAM du RHONE du 3 décembre 2019 ;

DIT que la CPAM du RHONE doit verser les indemnités journalières dues au titre de l'arrêt maladie prescrit à Madame [K] du 8 septembre 2019 au 29 novembre 2019 ;

RENVOIE Madame [K] [J] devant la CPAM du RHONE pour la liquidation de ses droits ;

DEBOUTE Mme [K] [J] du surplus de ses demandes ;

CONDAME la CPAM du RHONE aux dépens de l'instance.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 2 août 2024, et signé par la présidente et la greffière.


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

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Mise à jour de la source le 2024-08-02T18:14:00.377Z.