Tribunal judiciaire de Chartres, CTX PROTECTION SOCIALE, 2 août 2024, n° 22/00344

Exposé du litige

* * *
EXPOSE DU LITIGE

Le 17 janvier 2022, M. [R] [M] a sollicité de la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] la prise en charge d'un fauteuil roulant électrique référence « LPP9178337 ».
Par décision du 25 janvier 2022, la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] lui a notifié une décision de refus après avis du médecin-conseil, maintenue par décision de la commission de recours amiable du 18 octobre 2022.
Par requête du 16 décembre 2022, M. [R] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de CHARTRES en contestation de cette décision.
L'affaire, initialement appelée à l'audience 17 novembre 2023, a été renvoyée à l'audience du 21 juin 2024 où elle a été évoquée.
A l'audience, M. [R] [M] a sollicité l'infirmation de la décision rendue le 18 octobre 2022 par la commission de recours amiable, la prise en charge d'un fauteuil électrique référencé 91783337 et la condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] à lui payer la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi que les entiers dépens de la procédure.
Il fait valoir, au visa des articles L.165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale, que le fauteuil SMART CHAIR TRAVEL ACEKARE référencé 9178337, qui lui a été prescrit par son médecin généraliste, est inscrit sur la liste des produits et des prestations remboursables par l'assurance maladie. Il estime qu'il remplit les conditions de prise en charge en ce qu'il souffre d'une maladie des membres inférieurs et qu'il a une incapacité de marche partielle.
La caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] a sollicité le rejet de la demande du requérant et en conséquence la confirmation de la décision de la commission de recours amiable.
Elle soutient que les conditions médico-administratives ne sont pas remplies en ce que notamment l'assuré est en capacité de marcher.
L'affaire a été mise en délibéré au 02 août 2024 par mise à disposition au greffe.




N° RG 22/00344 - N° Portalis DBXV-W-B7G-F34M

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

1 – Sur la demande de prise en charge d'un dispositif médical à usage individuel
En application de l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L.162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37.
L'article R.165-1 du même code précise que les produits et prestations mentionnés à l'article L.165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 du code de la santé publique ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L.4321-1, L.4341-1 et L.4342-1, au cinquième alinéa de l'article L.4322-1 et au 6°de l'article R.4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. 
Il s’ensuit que la liste est établie selon arrêté interministériel ce qui lui confère un caractère normatif et opposable erga omnes. Cette liste, dans sa version applicable, est issue des arrêtés des 6 août 2001 relatif aux titres Ier, II, III et IV de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale et 6 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, modifiés par des arrêtés ultérieurs.
En l'espèce, il est constant que par ordonnance du 18 décembre 2020, le Dr [I] [W] a prescrit à M. [R] [M], l'achat d'un fauteuil roulant.
Il est également établi que le matériel sollicité par le requérant est référencé dans la liste des produits et prestations remboursables de l’Assurance Maladie sous le code « LPP9178337 ».
Le choix d'un fauteuil roulant électrique a été motivé par le Dr A. [V], médecin auprès du [5], en raison des « douleurs mains (illisible) + épaule (illisible) dans le cadre de sa polyarthrite rhumatoïde ».
Pour refuser la prise en charge de ce produit, la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] observe, dans son avis du 21 janvier 2022, que l'assuré est marchant et qu'ainsi il ne remplissait pas les conditions de prise en charge du fauteuil roulant référence LPP9178337.
Il ressort toutefois de la fiche descriptive de ce produit que « la prise en charge est assurée pour les personnes qui sont dans l'impossibilité de propulser elles-mêmes un fauteuil roulant à propulsion manuelle soit en raison de leur déficience, soit en raison de leur situation environnementale et qui ont des capacités cognitives leur permettant d'assurer la maîtrise du fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique »
Les conditions générales de prise en charge des véhicules pour handicapés physiques ajoutent que cette prise en charge « est assurée pour les personnes handicapées ayant une incapacité de marche partielle ou totale, provisoire ou définitive ; cette incapacité étant la conséquence d'une déficience motrice des membres inférieurs en raison d'une maladie, d'un traumatisme, d'une malformation congénitale ou du vieillissement ».
N° RG 22/00344 - N° Portalis DBXV-W-B7G-F34M

Ainsi, et contrairement à ce qu'affirme la caisse primaire d'assurance maladie, le fait que l'assuré soit « marchant » n'est pas de nature à exclure la prescription d'un fauteuil roulant dès lors que les conditions générales précitées admettent ce type de matériel pour les personnes ayant une incapacité de marche partielle ce qui est en l'espèce le cas puisqu'il est indiqué par le Dr B. [D], dans son compte-rendu du 13 janvier 2023, que « la problématique de ce patient est surtout son problème lombaire avec une limitation de son périmètre de marche important » ; périmètre qui a été évalué dans le questionnaire préalable à l'attribution d'un fauteuil roulant électrique de UGECAM à 50 mètres.
Par ailleurs, l'attribution d'un fauteuil roulant électrique est d'autant plus justifié que M. [R] [M] souffre d'une polyarthrite rhumatoïde qui l'empêche de se propulser manuellement par lui-même.
Il y a donc lieu d'infirmer la décision de la commission de recours amiable du 18 octobre 2022 et d'ordonner à la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] de prendre en charge en tout ou partie le fauteuil roulant électrique référencé sous le numéro 9178337 dans la liste des produits et des prestations remboursables par l'assurance maladie.

2 – Sur les demandes accessoires
En application de l'article 696 du code de procédure civile, la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6], partie succombante, sera condamnée aux entiers dépens de la procédure.
En application de l'article 700 du code de procédure civile, la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] sera condamnée à payer à M. [R] [M] la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe ;

INFIRME la décision du 18 octobre 2022 de la commission de recours amiable ;

ORDONNE à la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] de prendre en charge, en tout ou partie, le fauteuil roulant électrique référencé sous le numéro 9178337 dans la liste des produits et des prestations remboursables par l'assurance maladie, sollicité par M. [R] [M] ;

CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie à payer à M. [R] [M] la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie aux entiers dépens de la procédure.

RAPPELLE que les parties, conformément à l’article 538 du code de procédure civile, disposent pour interjeter appel de la présente décision d’un délai d’un mois à compter de sa notification. 


LE GREFFIER LE PRÉSIDENT


Cendrine MARTIN Quentin BOUCLET

N° RG 22/00344 - N° Portalis DBXV-W-B7G-F34M


 





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Jugement n°
du 02 Août 2024

Recours N° RG 22/00344 - N° Portalis DBXV-W-B7G-F34M
==============

[R] [M]
C/
CPAM D’[Localité 6]















Copie exécutoire délivrée
le
à

SELARL [9] (HON.) - AIDAT-ROUAULT ISABELLE - GAILLARD N ATHALIE



Copie certifiée conforme délivrée 
le
à

CPAM D’[Localité 6]

Monsieur [R] [M]

SELARL [8]


RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE CHARTRES
Pôle Social


JUGEMENT
02 Août 2024 


DEMANDEUR :

Monsieur [R] [M], demeurant [Adresse 2]

représenté par la SELARL [9] (HON.) - AIDAT-ROUAULT ISABELLE - GAILLARD N ATHALIE, demeurant [Adresse 3], avocats au barreau de CHARTRES, vestiaire : T 1





DÉFENDERESSE :

CPAM D’[Localité 6], prise en la personne de son représentant légal, dont le siège social est sis Elisant domicile à la CPAM DE L’[Localité 7] - [Adresse 1]

représentée par la SELARL [8], demeurant [Adresse 4], avocats au barreau de CHARTRES, vestiaire : T 37





COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Président : Quentin BOUCLET, juge placé près le Premier Président de la Cour d'Appel de Versailles, délégué en qualité de juge au sein du tribunal judiciaire de Chartres par ordonnance du 24/04/2024 
Assesseur non salarié : Françoise SULPICE
Assesseur salarié : Sébastien MACABIES

Greffier : Cendrine MARTIN


DÉBATS :

A l’audience publique du 21 Juin 2024. A l’issue des débats, il a été indiqué que la décision sera rendue par mise en disposition le 02 Août 2024


JUGEMENT :

- Mise à disposition au greffe le DEUX AOUT DEUX MIL VINGT QUATRE
- Contradictoire
- En premier ressort
- Signé par Quentin BOUCLET, juge placé près le Premier Président de la Cour d'Appel de Versailles, délégué en qualité de juge au sein du tribunal judiciaire de Chartres par ordonnance du 24/04/2024, et par Cendrine MARTIN, greffier


Après avoir entendu les parties présentes à l’audience du 21 Juin 2024 dans la même composition, l’affaire a été mise en délibéré au 02 Août 2024



* * *
EXPOSE DU LITIGE

Le 17 janvier 2022, M. [R] [M] a sollicité de la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] la prise en charge d'un fauteuil roulant électrique référence « LPP9178337 ».
Par décision du 25 janvier 2022, la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] lui a notifié une décision de refus après avis du médecin-conseil, maintenue par décision de la commission de recours amiable du 18 octobre 2022.
Par requête du 16 décembre 2022, M. [R] [M] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de CHARTRES en contestation de cette décision.
L'affaire, initialement appelée à l'audience 17 novembre 2023, a été renvoyée à l'audience du 21 juin 2024 où elle a été évoquée.
A l'audience, M. [R] [M] a sollicité l'infirmation de la décision rendue le 18 octobre 2022 par la commission de recours amiable, la prise en charge d'un fauteuil électrique référencé 91783337 et la condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] à lui payer la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi que les entiers dépens de la procédure.
Il fait valoir, au visa des articles L.165-1 et R.165-1 du code de la sécurité sociale, que le fauteuil SMART CHAIR TRAVEL ACEKARE référencé 9178337, qui lui a été prescrit par son médecin généraliste, est inscrit sur la liste des produits et des prestations remboursables par l'assurance maladie. Il estime qu'il remplit les conditions de prise en charge en ce qu'il souffre d'une maladie des membres inférieurs et qu'il a une incapacité de marche partielle.
La caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] a sollicité le rejet de la demande du requérant et en conséquence la confirmation de la décision de la commission de recours amiable.
Elle soutient que les conditions médico-administratives ne sont pas remplies en ce que notamment l'assuré est en capacité de marcher.
L'affaire a été mise en délibéré au 02 août 2024 par mise à disposition au greffe.




N° RG 22/00344 - N° Portalis DBXV-W-B7G-F34M

MOTIFS DE LA DECISION

1 – Sur la demande de prise en charge d'un dispositif médical à usage individuel
En application de l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L.162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37.
L'article R.165-1 du même code précise que les produits et prestations mentionnés à l'article L.165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 du code de la santé publique ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L.4321-1, L.4341-1 et L.4342-1, au cinquième alinéa de l'article L.4322-1 et au 6°de l'article R.4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. 
Il s’ensuit que la liste est établie selon arrêté interministériel ce qui lui confère un caractère normatif et opposable erga omnes. Cette liste, dans sa version applicable, est issue des arrêtés des 6 août 2001 relatif aux titres Ier, II, III et IV de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale et 6 juin 2003 relatif à la codification de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, modifiés par des arrêtés ultérieurs.
En l'espèce, il est constant que par ordonnance du 18 décembre 2020, le Dr [I] [W] a prescrit à M. [R] [M], l'achat d'un fauteuil roulant.
Il est également établi que le matériel sollicité par le requérant est référencé dans la liste des produits et prestations remboursables de l’Assurance Maladie sous le code « LPP9178337 ».
Le choix d'un fauteuil roulant électrique a été motivé par le Dr A. [V], médecin auprès du [5], en raison des « douleurs mains (illisible) + épaule (illisible) dans le cadre de sa polyarthrite rhumatoïde ».
Pour refuser la prise en charge de ce produit, la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] observe, dans son avis du 21 janvier 2022, que l'assuré est marchant et qu'ainsi il ne remplissait pas les conditions de prise en charge du fauteuil roulant référence LPP9178337.
Il ressort toutefois de la fiche descriptive de ce produit que « la prise en charge est assurée pour les personnes qui sont dans l'impossibilité de propulser elles-mêmes un fauteuil roulant à propulsion manuelle soit en raison de leur déficience, soit en raison de leur situation environnementale et qui ont des capacités cognitives leur permettant d'assurer la maîtrise du fauteuil roulant à propulsion par moteur électrique »
Les conditions générales de prise en charge des véhicules pour handicapés physiques ajoutent que cette prise en charge « est assurée pour les personnes handicapées ayant une incapacité de marche partielle ou totale, provisoire ou définitive ; cette incapacité étant la conséquence d'une déficience motrice des membres inférieurs en raison d'une maladie, d'un traumatisme, d'une malformation congénitale ou du vieillissement ».
N° RG 22/00344 - N° Portalis DBXV-W-B7G-F34M

Ainsi, et contrairement à ce qu'affirme la caisse primaire d'assurance maladie, le fait que l'assuré soit « marchant » n'est pas de nature à exclure la prescription d'un fauteuil roulant dès lors que les conditions générales précitées admettent ce type de matériel pour les personnes ayant une incapacité de marche partielle ce qui est en l'espèce le cas puisqu'il est indiqué par le Dr B. [D], dans son compte-rendu du 13 janvier 2023, que « la problématique de ce patient est surtout son problème lombaire avec une limitation de son périmètre de marche important » ; périmètre qui a été évalué dans le questionnaire préalable à l'attribution d'un fauteuil roulant électrique de UGECAM à 50 mètres.
Par ailleurs, l'attribution d'un fauteuil roulant électrique est d'autant plus justifié que M. [R] [M] souffre d'une polyarthrite rhumatoïde qui l'empêche de se propulser manuellement par lui-même.
Il y a donc lieu d'infirmer la décision de la commission de recours amiable du 18 octobre 2022 et d'ordonner à la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] de prendre en charge en tout ou partie le fauteuil roulant électrique référencé sous le numéro 9178337 dans la liste des produits et des prestations remboursables par l'assurance maladie.

2 – Sur les demandes accessoires
En application de l'article 696 du code de procédure civile, la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6], partie succombante, sera condamnée aux entiers dépens de la procédure.
En application de l'article 700 du code de procédure civile, la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] sera condamnée à payer à M. [R] [M] la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe ;

INFIRME la décision du 18 octobre 2022 de la commission de recours amiable ;

ORDONNE à la caisse primaire d'assurance maladie d'[Localité 6] de prendre en charge, en tout ou partie, le fauteuil roulant électrique référencé sous le numéro 9178337 dans la liste des produits et des prestations remboursables par l'assurance maladie, sollicité par M. [R] [M] ;

CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie à payer à M. [R] [M] la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie aux entiers dépens de la procédure.

RAPPELLE que les parties, conformément à l’article 538 du code de procédure civile, disposent pour interjeter appel de la présente décision d’un délai d’un mois à compter de sa notification. 


LE GREFFIER LE PRÉSIDENT


Cendrine MARTIN Quentin BOUCLET

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Mise à jour de la source le 2024-09-27T19:00:01.374Z.