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Décision de justice

Cour d'appel de Grenoble, Ch.secu-fiva-cdas, 20 mars 2025, n° 23/03108

AutreRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE





Dans le cadre de son traitement en oxygénothérapie, M. [E] [F] bénéficie de la location d'un appareil de pression positive à long terme en poste fixe.



Le 5 octobre 2020, son pneumologue, le Dr [N], a adressé à la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) ARDECHE-DROME-LOIRE une demande d'entente préalable initiale pour la location forfait 9 et forfait 1 oxygénothérapie à long terme en poste fixe pour la période du 5 octobre 2020 au 4 janvier 2021.



Par courrier du 18 novembre 2020, la MSA a notifié un accord pour le forfait 9 et un refus pour la location d'appareil en oxygénothérapie au motif que les critères de la LPPR (liste des produits et prestations remboursables) n'étaient pas remplis, la gazométrie du patient ne répondant pas aux critères requis par celle-ci.



Par courrier en date du 18 janvier 2021, le fournisseur de l'équipement, la société [6], a saisi la Commission de Recours Amiable aux fins de contester la décision de refus de prise en charge par la MSA, cette dernière confirmant le refus de prise en charge précédemment notifié.



Par requête déposée le 12 mai 2021 la société [6] a saisi le Tribunal Judiciaire de Valence aux fins de contester la décision de rejet de prise en charge de la location d'un appareil d'oxygénothérapie et de solliciter, au besoin, une expertise judiciaire.



Par jugement avant-dire droit, en date du 25 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a ordonné une expertise judiciaire afin notamment d'évaluer le traitement nécessaire à M. [E] [F] pour la période du 5 octobre 2020 au 4 janvier 2021et de dire si les critères de prise en charge de ce traitement sont réunis selon les critères de la LPP ou si le patient relève d'un cas particulier de prise en charge.



L'expertise a été déposée le 10 juin 2022.



Par jugement en date du 25 mai 2023, le pôle social du Tribunal Judiciaire de Valence a : 



-Ordonné à la MSA DROME ARDECHE LOIRE de prendre en charge la prestation de location d'un appareil d'oxygénothérapie à long terme (5 octobre2020/4 janvier 2021), au bénéfice de [E] [F], délivrée par la SARL [6], sous réserve et condition d'une rectification de la prescription s'agissant du forfait applicable au cas clinique du patient. 



-Infirmé en conséquent les décisions de la MSA et CRA des 18 novembre 2020 et 30 mars 2021.

 

-Condamné la société susnommée aux entiers dépens de l'instance y compris le coût de l'expertise.



Le 11 août 2023, la société [6] a interjeté appel de cette décision.



Les débats ont eu lieu à l'audience du 12 décembre 2024 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 20 mars 2025.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





La société [6], selon ses conclusions d'appel responsives et récapitulatives, déposées le 10 octobre 2024, et reprises à l'audience demande à la cour de :



- Confirmer et ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement de Monsieur [F] [E], pour la période du 05/10/2020 au 04/01/2021 inclus prononcé par le Tribunal Judiciaire de Valence par jugement du 25/05/2023 ;



- Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement de Monsieur [F] [E] au titre du forfait Modifiée Forfait 9.PPC + oxygéno OLT 1.00 poste fixe ;



 - Infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse MSA ARDECHE DROME LOIRE et de sa Commission de Recours Amiable en date des 18/11/2020 et 30/03/2021 ;



 - Confirmer le jugement entrepris par le Tribunal Judiciaire de Valence - Pôle Social en date du 25/05/2023 sur la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie à long terme mais de réformer le jugement du Tribunal Judiciaire de Valence en ce qu'il ne statue pas sur le forfait applicable.



 - Condamner la caisse MSA ARDECHE DROME LOIRE aux entiers dépens de l'instance y compris le coût de l'expertise



- Assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;



- Débouter la caisse MSA ARDECHE DROME LOIRE de l'ensemble de ses demandes.



A titre subsidiaire, 



- Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement d'oxygénothérapie à long terme dispensé au patient Monsieur [F] [E] en précisant le forfait qui serait le plus adéquat à la situation médicale de celui-ci, et cela dans l'hypothèse où le cas particulier de Monsieur [F] [E] prouvé par l'expertise médicale ne serait pas retenu par la juridiction.



La société [6] explique qu'elle ne critique que la condition dont le pôle social a assorti la prise en charge de M. [E] [F] qui ne permet pas de déterminer le forfait applicable.



Elle rappelle que la demande de prise en charge du traitement de Monsieur [F] [E] à savoir une prescription Modifiée Forfait 9.PPC + oxygéno OLT 1.00 poste fixe pour être régulière et complète doit être conforme à la Liste des Produits et Prestations Remboursables et que cette dernière subordonne la prise en charge de ce traitement à la réalisation d'une demande d'entente préalable. Elle souligne que la LPP prévoit dans sa notice explicative, des cas particuliers de prise en charge alors que les conditions d'attribution ne seraient pas remplies et ce par l'indication des ' motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés . 



A ce titre, elle indique que le Docteur [N] [W] atteste, le 02/09/2021, que le patient Monsieur [F] [E] présente un cas particulier et que sa prescription indique clairement une utilisation de 15 heures par jour de l'oxygénothérapie. 



Elle précise, d'ailleurs, que le conflit avec la caisse porte sur l'oxygénothérapie, la MSA ne contestant pas le traitement par pression positive continue. Sur ce point, elle rappelle l'expertise ordonnée en première instance, qui retient que ' la prescription d'oxygène entre le 5 octobre 2020 et le 4 janvier 2021 était donc justifiée . 



Dès lors, elle estime que le tribunal n'a pas tenu compte du cas particulier que représente le patient et de la nécessité de lui appliquer un forfait cumulé, et ce d'autant plus que le tribunal n'a pas indiqué quelle prescription rectificative doit être délivrée afin que le patient puisse poursuivre son traitement.

Enfin, la société [6] indique que par jugement en date du 13/08/2024, le Tribunal Judiciaire a ordonné la prise en charge des prescriptions du renouvellement du 4 janvier 2021 au 3 janvier 2022, qui avaient fait l'objet d'un refus de prise en charge par la MSA, au titre du Forfait 9.PPC + oxygéno OLT 1.00 poste fixe et qu'elle ne comprend pas pourquoi la prescription pour la période antérieure concernant strictement la même situation ne serait pas prise en charge de la même manière.



La MSA ARDECHE-DROME-LOIRE, par ses conclusions d'intimée notifiées par RPVA le 12 novembre 2024, déposées le 19 novembre 2024 et reprises à l'audience demande à la cour de :



- Confirmer le jugement en toutes ses dispositions. 

Et en tout état de cause, 



-Débouter la SARL [6] de sa demande d'expertise médicale et de l'intégralité de ses demandes ; 



-Débouter la SARL [6] de sa demande de condamnation de la MSA sur le fondement de l'article 700 du Code de Procédure Civile ; 



-Condamner la SARL [6] à verser à la MSA ADL la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile ainsi qu'aux entiers dépens.



La MSA ARDECHE-DROME-LOIRE expose qu'à la suite de la modification du traitement de M. [E] [F] il est apparu à son service médical que si ce dernier pouvait bénéficier du forfait 9PPC en revanche, les conditions réglementaires afférentes à cette nouvelle codification oxygéno OLT 1.00 poste fixe n'étaient pas remplies.



Elle souligne qu'elle ne conteste pas la nécessité pour M. [E] [F] de bénéficier d'un traitement, mais que dans la mesure où le médecin expert n'a émis aucun avis concernant la codification retenue par le médecin pneumologue du patient dans sa prescription, la prise en charge du traitement est soumise à une rectification de celle-ci pour mentionner le forfait applicable à son cas clinique. Elle précise que la société [6] ne lui a jamais transmis de prescription rectificative, ce qui ne permet pas de prendre en charge le forfait OLT 1.00 du patient.



En ce qui concerne la codification, la MSA précise qu'elle ne conteste que le type de forfait d'oxygénothérapie demandé car le forfait 1 d'OLT demandé ne répond pas aux critères inscrits à la LPP dans la mesure où M. [E] [F] ne remplit pas, quant à son état de santé, les conditions en oxygénothérapie, à savoir une administration journalière d'oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures.



Toutefois, afin de permettre à M. [E] [F] la prise en charge de son traitement, la Caisse s'est rapprochée du service de contrôle médical qui lui a indiqué qu'une prise en charge du traitement pouvait être faite pour deux forfaits :

 

- Un forfait d'oxygénothérapie applicable type forfait 3.00 associé à un forfait de type 9 (PPC), forfait pour lequel la Caisse a d'ores et déjà donné son aval pour une prise en charge ; 

- Un forfait d'association, comme par exemple un forfait n° 92 (n° 1126275 à la LPP), 



A ses yeux, cette modification de la prescription permettrait d'assurer une prise en charge du traitement sans difficulté.



Par ailleurs, la MSA conteste le fait que le qualificatif de ' cas particulier puisse être utilisé pour M. [E] [F] dans la mesure où cette dénomination est conditionnée au fait de respecter la notion de patients en hypoxémie et de démontrer que l'oxygénothérapie prolongerait la survie du patient, ce qui ne résultait pas de la demande d'entente préalable transmise à la caisse.



Enfin, la MSA indique qu'en ce qui concerne la récente décision rendue par le tribunal judiciaire de Valence, le tribunal a retenu une prise en charge implicite, cette décision ne pouvant donc être transposée au présent litige.



Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.

Motifs

MOTIVATION





1. L'article L165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige, dispose que ' le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution.



L'inscription sur la liste peut distinguer au sein d'une même catégorie de produits ou de prestations plusieurs classes, définies, d'une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d'autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. L'une au moins de ces classes a vocation à faire l'objet d'une prise en charge renforcée, par l'application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1. ('). 



L'article R165-1 du code de la sécurité sociale complète ces dispositions en précisant que ' les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 du code de la santé publique ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4341-1 et L. 4342-1, au cinquième alinéa de l'article L. 4322-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée ' Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé .



(')L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations.



L'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement. (') .



L'ensemble de ces dispositions est donc à l'origine de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR).



2. Par ailleurs, la cour de cassation a donné une interprétation stricte de ces textes en précisant qu'un produit ou une prestation de santé ne peut donner lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie que pour autant qu'ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables et que leur prescription réponde aux conditions fixées à cet effet (2 Civ., 10 novembre 2011, n 10-26.924 ; 2 Civ., 18 mars 2021, n° 19-23.099, publié).



3. Cependant, l'article R165-25 du code de la sécurité sociale qui dispose que ' Les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d'un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu'aucun autre produit adapté à l'état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l'article L. 165-1  , permet à l'assuré pour lequel aucun produit adapté à son état ne figure sur la liste de former une demande de prise en charge à la caisse. 



Sur ce point la cour de cassation a jugé de manière constante que cette formulation signifie que la prise en charge ne constitue pour les caisses qu'une faculté, sans que les juridictions contentieuses puissent substituer leur appréciation à celle des organismes sociaux (C. Cass Soc 17 mars 1994, n 91-20.744, régulièrement confirmé depuis). 



4. En l'espèce, M. [E] [F] est soumis à un traitement en oxygénothérapie nécessitant la location d'un appareil de pression positive à long terme en poste fixe. Il n'est pas contesté par les parties que lors de sa demande de prise en charge, il ne remplissait pas les critères de la LPP lui permettant de faire prendre en charge par la caisse la location d'un tel appareil (pièce 2 de l'intimée et page 4 des conclusions de la SARL [6]). 



5. Pour autant, la SARL [6] rappelle, dans cette hypothèse, la possibilité pour la caisse de prendre en charge le traitement, pour des cas particuliers pour lesquels le traitement prescrit est nécessaire. A cette fin, elle produit le certificat médical du Dr [W] [N] daté du 2 septembre 2021 qui précise que ' M. [E] [F] nécessite une oxygénothérapie à long terme quotidiennement (15 heures/jour) en raison d'un cas particulier : BPCO post bloc ; KC ; ORL ; SAS et désaturations +++ nocturnes (pièce 22 de l'appelante). 



Suite à la contestation médicale opposée par la caisse à ce diagnostic, une expertise a été diligentée. Dans son rapport daté du 1er juin 2022, l'expert indique que ' M. [F] présente un manque d'oxygène extrêmement important au cours de la nuit malgré une assistance respiratoire, qui peut justifier, dans ces circonstances particulières, l'adjonction d'une oxygénothérapie à un traitement par assistance respiratoire . Il précisait, par ailleurs, que ' M. [F] constituait bien un cas particulier en raison d'une désaturation nocturne importante malgré le traitement par assistance respiratoire, cette diminution de l'oxygénation nocturne étant corrigée par l'adjonction de l'oxygène et la VNI . Il en concluait que bien que non prévue par la LPP, cette prise en charge était justifiée dans ce cas particulier chez un patient gravement atteint.



6. La MSA critique l'expertise principalement en indiquant qu'elle ne disposait pas lors du dépôt de la demande d'entente préalable des éléments lui permettant de reconnaître que M. [E] [F] relevait de la notion de cas particulier. 



7. Pour autant, au regard du certificat médical du Dr [W] [N] et de l'expertise judiciaire, M. [E] [F], ce dernier apparaît bien comme un ' cas particulier permettant à la caisse de proposer une prise en charge bien que les critères de la LPP ne soient pas respectés. Toutefois, contrairement à ce que soutient la SARL [6] la qualification de cas particulier n'implique pas une prise en charge automatique du traitement par la caisse. Ainsi, comme il a l'a été précédemment rappelé, l'article R165-25 du code de la sécurité sociale ouvre la possibilité pour la caisse, dans cette hypothèse, de déroger à la LPP et de faire droit à la demande de prise en charge. 



8. A ce titre, dans ses conclusions et à l'audience, la MSA a proposé de prendre en charge le matériel médical mis à la disposition de M. [E] [F] sous la codification Forfait 9 + OCT3. 



Dès lors, il convient de valider cette proposition et de dire que le traitement de M. [E] [F] entre le 5 octobre 2020 et 4 janvier 2021 sera pris en charge par la MSA ARDECHE-DROME-LOIRE sous la codification Forfait 9 + OCT3.



Les dépens seront mis à la charge de la SARL [6], l'instance n'ayant été engagée que dans son intérêt exclusif. 



En revanche, la MSA sera déboutée de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,  



INFIRME le jugement RG n°23/00116 rendu le 25 mai 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence en ce qu'il subordonne la prise en charge de la location d'un appareil d'oxygénothérapie à long terme du 5 octobre 2020 au 4 janvier 2021 au bénéfice de M. [E] [F] à une rectification de la prescription médicale,



Statuant à nouveau du chef infirmé et y ajoutant,



DIT que le traitement de M. [E] [F] entre le 5 octobre 2020 et 4 janvier 2021 sera pris en charge par la MSA ARDECHE-DROME-LOIRE au titre du Forfait 9 + OCT3, 



DÉBOUTE la MSA ARDECHE-DROME-LOIRE de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile



CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère aux dépens de première instance et d'appel.



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. DELAVENAY, Président et par Mme OLECH, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le Greffier                                                                                                                     Le Président
Texte intégral
C6



N° RG 23/03108 



N° Portalis DBVM-V-B7H-L6BK



N° Minute :





































































Notifié le :



Copie exécutoire délivrée le :





La [6]



La SELARL GALLIZIA DUMOULIN ALVINERIE





AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS



COUR D'APPEL DE GRENOBLE



CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 20 MARS 2025





Appel d'une décision (N° RG 23/00116)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence

en date du 25 mai 2023

suivant déclaration d'appel du 11 août 2023





APPELANTE :



SARL [6], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Localité 1]



comparante en la personne de Mme [T] [G], régulièrement munie d'un pouvoir 





INTIMEE :



LA MUTUELLE SOCIALE AGRICOLE ARDECHE DROME LOIRE ' MSA, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège 

[Adresse 4]

[Adresse 5]

[Localité 3]



représentée par Me Delphine DUMOULIN de la SELARL GALLIZIA DUMOULIN ALVINERIE, avocat au barreau de GRENOBLE substituée par Me Marine CALONEGO, avocat au barreau de GRENOBLE





COMPOSITION DE LA COUR :



LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :



M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

Mme Elsa WEIL, Conseiller,



Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier,

En présence de Mme [O] [V], Greffier stagiaire et de Mme [M] [Y], Attachée de justice, 





DÉBATS :



A l'audience publique du 10 décembre 2024,

Mme Elsa WEIL, Conseiller chargée du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie, 



Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu.





EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE





Dans le cadre de son traitement en oxygénothérapie, M. [E] [F] bénéficie de la location d'un appareil de pression positive à long terme en poste fixe.



Le 5 octobre 2020, son pneumologue, le Dr [N], a adressé à la Mutuelle Sociale Agricole (MSA) ARDECHE-DROME-LOIRE une demande d'entente préalable initiale pour la location forfait 9 et forfait 1 oxygénothérapie à long terme en poste fixe pour la période du 5 octobre 2020 au 4 janvier 2021.



Par courrier du 18 novembre 2020, la MSA a notifié un accord pour le forfait 9 et un refus pour la location d'appareil en oxygénothérapie au motif que les critères de la LPPR (liste des produits et prestations remboursables) n'étaient pas remplis, la gazométrie du patient ne répondant pas aux critères requis par celle-ci.



Par courrier en date du 18 janvier 2021, le fournisseur de l'équipement, la société [6], a saisi la Commission de Recours Amiable aux fins de contester la décision de refus de prise en charge par la MSA, cette dernière confirmant le refus de prise en charge précédemment notifié.



Par requête déposée le 12 mai 2021 la société [6] a saisi le Tribunal Judiciaire de Valence aux fins de contester la décision de rejet de prise en charge de la location d'un appareil d'oxygénothérapie et de solliciter, au besoin, une expertise judiciaire.



Par jugement avant-dire droit, en date du 25 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a ordonné une expertise judiciaire afin notamment d'évaluer le traitement nécessaire à M. [E] [F] pour la période du 5 octobre 2020 au 4 janvier 2021et de dire si les critères de prise en charge de ce traitement sont réunis selon les critères de la LPP ou si le patient relève d'un cas particulier de prise en charge.



L'expertise a été déposée le 10 juin 2022.



Par jugement en date du 25 mai 2023, le pôle social du Tribunal Judiciaire de Valence a : 



-Ordonné à la MSA DROME ARDECHE LOIRE de prendre en charge la prestation de location d'un appareil d'oxygénothérapie à long terme (5 octobre2020/4 janvier 2021), au bénéfice de [E] [F], délivrée par la SARL [6], sous réserve et condition d'une rectification de la prescription s'agissant du forfait applicable au cas clinique du patient. 



-Infirmé en conséquent les décisions de la MSA et CRA des 18 novembre 2020 et 30 mars 2021.

 

-Condamné la société susnommée aux entiers dépens de l'instance y compris le coût de l'expertise.



Le 11 août 2023, la société [6] a interjeté appel de cette décision.



Les débats ont eu lieu à l'audience du 12 décembre 2024 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 20 mars 2025.





EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES





La société [6], selon ses conclusions d'appel responsives et récapitulatives, déposées le 10 octobre 2024, et reprises à l'audience demande à la cour de :



- Confirmer et ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement de Monsieur [F] [E], pour la période du 05/10/2020 au 04/01/2021 inclus prononcé par le Tribunal Judiciaire de Valence par jugement du 25/05/2023 ;



- Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement de Monsieur [F] [E] au titre du forfait Modifiée Forfait 9.PPC + oxygéno OLT 1.00 poste fixe ;



 - Infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse MSA ARDECHE DROME LOIRE et de sa Commission de Recours Amiable en date des 18/11/2020 et 30/03/2021 ;



 - Confirmer le jugement entrepris par le Tribunal Judiciaire de Valence - Pôle Social en date du 25/05/2023 sur la prise en charge du traitement d'oxygénothérapie à long terme mais de réformer le jugement du Tribunal Judiciaire de Valence en ce qu'il ne statue pas sur le forfait applicable.



 - Condamner la caisse MSA ARDECHE DROME LOIRE aux entiers dépens de l'instance y compris le coût de l'expertise



- Assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;



- Débouter la caisse MSA ARDECHE DROME LOIRE de l'ensemble de ses demandes.



A titre subsidiaire, 



- Ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement d'oxygénothérapie à long terme dispensé au patient Monsieur [F] [E] en précisant le forfait qui serait le plus adéquat à la situation médicale de celui-ci, et cela dans l'hypothèse où le cas particulier de Monsieur [F] [E] prouvé par l'expertise médicale ne serait pas retenu par la juridiction.



La société [6] explique qu'elle ne critique que la condition dont le pôle social a assorti la prise en charge de M. [E] [F] qui ne permet pas de déterminer le forfait applicable.



Elle rappelle que la demande de prise en charge du traitement de Monsieur [F] [E] à savoir une prescription Modifiée Forfait 9.PPC + oxygéno OLT 1.00 poste fixe pour être régulière et complète doit être conforme à la Liste des Produits et Prestations Remboursables et que cette dernière subordonne la prise en charge de ce traitement à la réalisation d'une demande d'entente préalable. Elle souligne que la LPP prévoit dans sa notice explicative, des cas particuliers de prise en charge alors que les conditions d'attribution ne seraient pas remplies et ce par l'indication des ' motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés . 



A ce titre, elle indique que le Docteur [N] [W] atteste, le 02/09/2021, que le patient Monsieur [F] [E] présente un cas particulier et que sa prescription indique clairement une utilisation de 15 heures par jour de l'oxygénothérapie. 



Elle précise, d'ailleurs, que le conflit avec la caisse porte sur l'oxygénothérapie, la MSA ne contestant pas le traitement par pression positive continue. Sur ce point, elle rappelle l'expertise ordonnée en première instance, qui retient que ' la prescription d'oxygène entre le 5 octobre 2020 et le 4 janvier 2021 était donc justifiée . 



Dès lors, elle estime que le tribunal n'a pas tenu compte du cas particulier que représente le patient et de la nécessité de lui appliquer un forfait cumulé, et ce d'autant plus que le tribunal n'a pas indiqué quelle prescription rectificative doit être délivrée afin que le patient puisse poursuivre son traitement.

Enfin, la société [6] indique que par jugement en date du 13/08/2024, le Tribunal Judiciaire a ordonné la prise en charge des prescriptions du renouvellement du 4 janvier 2021 au 3 janvier 2022, qui avaient fait l'objet d'un refus de prise en charge par la MSA, au titre du Forfait 9.PPC + oxygéno OLT 1.00 poste fixe et qu'elle ne comprend pas pourquoi la prescription pour la période antérieure concernant strictement la même situation ne serait pas prise en charge de la même manière.



La MSA ARDECHE-DROME-LOIRE, par ses conclusions d'intimée notifiées par RPVA le 12 novembre 2024, déposées le 19 novembre 2024 et reprises à l'audience demande à la cour de :



- Confirmer le jugement en toutes ses dispositions. 

Et en tout état de cause, 



-Débouter la SARL [6] de sa demande d'expertise médicale et de l'intégralité de ses demandes ; 



-Débouter la SARL [6] de sa demande de condamnation de la MSA sur le fondement de l'article 700 du Code de Procédure Civile ; 



-Condamner la SARL [6] à verser à la MSA ADL la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile ainsi qu'aux entiers dépens.



La MSA ARDECHE-DROME-LOIRE expose qu'à la suite de la modification du traitement de M. [E] [F] il est apparu à son service médical que si ce dernier pouvait bénéficier du forfait 9PPC en revanche, les conditions réglementaires afférentes à cette nouvelle codification oxygéno OLT 1.00 poste fixe n'étaient pas remplies.



Elle souligne qu'elle ne conteste pas la nécessité pour M. [E] [F] de bénéficier d'un traitement, mais que dans la mesure où le médecin expert n'a émis aucun avis concernant la codification retenue par le médecin pneumologue du patient dans sa prescription, la prise en charge du traitement est soumise à une rectification de celle-ci pour mentionner le forfait applicable à son cas clinique. Elle précise que la société [6] ne lui a jamais transmis de prescription rectificative, ce qui ne permet pas de prendre en charge le forfait OLT 1.00 du patient.



En ce qui concerne la codification, la MSA précise qu'elle ne conteste que le type de forfait d'oxygénothérapie demandé car le forfait 1 d'OLT demandé ne répond pas aux critères inscrits à la LPP dans la mesure où M. [E] [F] ne remplit pas, quant à son état de santé, les conditions en oxygénothérapie, à savoir une administration journalière d'oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures.



Toutefois, afin de permettre à M. [E] [F] la prise en charge de son traitement, la Caisse s'est rapprochée du service de contrôle médical qui lui a indiqué qu'une prise en charge du traitement pouvait être faite pour deux forfaits :

 

- Un forfait d'oxygénothérapie applicable type forfait 3.00 associé à un forfait de type 9 (PPC), forfait pour lequel la Caisse a d'ores et déjà donné son aval pour une prise en charge ; 

- Un forfait d'association, comme par exemple un forfait n° 92 (n° 1126275 à la LPP), 



A ses yeux, cette modification de la prescription permettrait d'assurer une prise en charge du traitement sans difficulté.



Par ailleurs, la MSA conteste le fait que le qualificatif de ' cas particulier puisse être utilisé pour M. [E] [F] dans la mesure où cette dénomination est conditionnée au fait de respecter la notion de patients en hypoxémie et de démontrer que l'oxygénothérapie prolongerait la survie du patient, ce qui ne résultait pas de la demande d'entente préalable transmise à la caisse.



Enfin, la MSA indique qu'en ce qui concerne la récente décision rendue par le tribunal judiciaire de Valence, le tribunal a retenu une prise en charge implicite, cette décision ne pouvant donc être transposée au présent litige.



Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.





MOTIVATION





1. L'article L165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige, dispose que ' le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d'utilisation et de distribution.



L'inscription sur la liste peut distinguer au sein d'une même catégorie de produits ou de prestations plusieurs classes, définies, d'une part, en fonction du caractère primordial du service rendu et, d'autre part, en fonction du rapport entre ce service et le tarif ou le prix envisagé. L'une au moins de ces classes a vocation à faire l'objet d'une prise en charge renforcée, par l'application des dispositions des articles L. 165-2, L. 165-3 ou L. 871-1. ('). 



L'article R165-1 du code de la sécurité sociale complète ces dispositions en précisant que ' les produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 du code de la santé publique ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4341-1 et L. 4342-1, au cinquième alinéa de l'article L. 4322-1 et au 6° de l'article R. 4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée ' Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé .



(')L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations.



L'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement. (') .



L'ensemble de ces dispositions est donc à l'origine de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR).



2. Par ailleurs, la cour de cassation a donné une interprétation stricte de ces textes en précisant qu'un produit ou une prestation de santé ne peut donner lieu à remboursement par les organismes d'assurance maladie que pour autant qu'ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables et que leur prescription réponde aux conditions fixées à cet effet (2 Civ., 10 novembre 2011, n 10-26.924 ; 2 Civ., 18 mars 2021, n° 19-23.099, publié).



3. Cependant, l'article R165-25 du code de la sécurité sociale qui dispose que ' Les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d'un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu'aucun autre produit adapté à l'état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l'article L. 165-1  , permet à l'assuré pour lequel aucun produit adapté à son état ne figure sur la liste de former une demande de prise en charge à la caisse. 



Sur ce point la cour de cassation a jugé de manière constante que cette formulation signifie que la prise en charge ne constitue pour les caisses qu'une faculté, sans que les juridictions contentieuses puissent substituer leur appréciation à celle des organismes sociaux (C. Cass Soc 17 mars 1994, n 91-20.744, régulièrement confirmé depuis). 



4. En l'espèce, M. [E] [F] est soumis à un traitement en oxygénothérapie nécessitant la location d'un appareil de pression positive à long terme en poste fixe. Il n'est pas contesté par les parties que lors de sa demande de prise en charge, il ne remplissait pas les critères de la LPP lui permettant de faire prendre en charge par la caisse la location d'un tel appareil (pièce 2 de l'intimée et page 4 des conclusions de la SARL [6]). 



5. Pour autant, la SARL [6] rappelle, dans cette hypothèse, la possibilité pour la caisse de prendre en charge le traitement, pour des cas particuliers pour lesquels le traitement prescrit est nécessaire. A cette fin, elle produit le certificat médical du Dr [W] [N] daté du 2 septembre 2021 qui précise que ' M. [E] [F] nécessite une oxygénothérapie à long terme quotidiennement (15 heures/jour) en raison d'un cas particulier : BPCO post bloc ; KC ; ORL ; SAS et désaturations +++ nocturnes (pièce 22 de l'appelante). 



Suite à la contestation médicale opposée par la caisse à ce diagnostic, une expertise a été diligentée. Dans son rapport daté du 1er juin 2022, l'expert indique que ' M. [F] présente un manque d'oxygène extrêmement important au cours de la nuit malgré une assistance respiratoire, qui peut justifier, dans ces circonstances particulières, l'adjonction d'une oxygénothérapie à un traitement par assistance respiratoire . Il précisait, par ailleurs, que ' M. [F] constituait bien un cas particulier en raison d'une désaturation nocturne importante malgré le traitement par assistance respiratoire, cette diminution de l'oxygénation nocturne étant corrigée par l'adjonction de l'oxygène et la VNI . Il en concluait que bien que non prévue par la LPP, cette prise en charge était justifiée dans ce cas particulier chez un patient gravement atteint.



6. La MSA critique l'expertise principalement en indiquant qu'elle ne disposait pas lors du dépôt de la demande d'entente préalable des éléments lui permettant de reconnaître que M. [E] [F] relevait de la notion de cas particulier. 



7. Pour autant, au regard du certificat médical du Dr [W] [N] et de l'expertise judiciaire, M. [E] [F], ce dernier apparaît bien comme un ' cas particulier permettant à la caisse de proposer une prise en charge bien que les critères de la LPP ne soient pas respectés. Toutefois, contrairement à ce que soutient la SARL [6] la qualification de cas particulier n'implique pas une prise en charge automatique du traitement par la caisse. Ainsi, comme il a l'a été précédemment rappelé, l'article R165-25 du code de la sécurité sociale ouvre la possibilité pour la caisse, dans cette hypothèse, de déroger à la LPP et de faire droit à la demande de prise en charge. 



8. A ce titre, dans ses conclusions et à l'audience, la MSA a proposé de prendre en charge le matériel médical mis à la disposition de M. [E] [F] sous la codification Forfait 9 + OCT3. 



Dès lors, il convient de valider cette proposition et de dire que le traitement de M. [E] [F] entre le 5 octobre 2020 et 4 janvier 2021 sera pris en charge par la MSA ARDECHE-DROME-LOIRE sous la codification Forfait 9 + OCT3.



Les dépens seront mis à la charge de la SARL [6], l'instance n'ayant été engagée que dans son intérêt exclusif. 



En revanche, la MSA sera déboutée de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS





La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,  



INFIRME le jugement RG n°23/00116 rendu le 25 mai 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence en ce qu'il subordonne la prise en charge de la location d'un appareil d'oxygénothérapie à long terme du 5 octobre 2020 au 4 janvier 2021 au bénéfice de M. [E] [F] à une rectification de la prescription médicale,



Statuant à nouveau du chef infirmé et y ajoutant,



DIT que le traitement de M. [E] [F] entre le 5 octobre 2020 et 4 janvier 2021 sera pris en charge par la MSA ARDECHE-DROME-LOIRE au titre du Forfait 9 + OCT3, 



DÉBOUTE la MSA ARDECHE-DROME-LOIRE de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile



CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère aux dépens de première instance et d'appel.



Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par M. DELAVENAY, Président et par Mme OLECH, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.





Le Greffier                                                                                                                     Le Président

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L165-1, code de la securite sociale R165-25, code de la securite sociale R165-1, code de la sante publique R4322-1, code de la sante publique R4301-3). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2025-03-27T23:00:00.000Z.