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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Lyon, CTX PROTECTION SOCIALE, 10 février 2025, n° 20/01624

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Monsieur [P] [R] a bénéficié d'un arrêt maladie du 19/02/2018 au 31/07/2019 suite à une polypathologie musculo-osseuse dans le cadre d'une maladie Ehlers Danios de type III.

Le médecin conseil de la CPAM ayant estimé que son état était stabilisé le 08/07/2019, la CPAM par courrier du 24/06/2019 a notifié à M.[P] la fin du versement de ses indemnités journalières à compter du 08/07/2019.

M.[P] a contesté cette décision et sollicité une expertise médicale, laquelle a été réalisée par le Dr [G] le 04/09/2019 et a conclu à la stabilisation de l'état de santé de l'assuré à la date du 08/07/2019.

M.[P] a alors saisi la commission de recours amiable, laquelle a confirmé la décision de l'organisme social dans une décision du 24/06/2020.

Monsieur [P] a saisi le pôle social le 24/08/2020. 

Aux termes de ses conclusions reprises à l'audience du 09/12/2024, M. [P] assisté de son conseil Me LANCELET demande à bénéficier des indemnités journalières sur la période du 08/07/2019 au 23/10/2020, date à laquelle une pension d'invalidité de catégorie 2 lui a été attribuée. Subsidiairement il sollicite une nouvelle expertise médicale afin de déterminer s'il était apte ou non à reprendre le travail le 08/07/2019.
Il fait valoir qu'il n'était pas consolidé au 08/07/2019, et se fonde sur une attestation du Dr [S], médecin du travail, selon laquelle l'état de santé de M.[P] ne lui permettait pas de reprendre le travail le 31/07/2019 et qui indique la nécessité d'une mise en invalidité de catégorie 2 au 04/09/2019. Le requérant précise que sur la base de cet avis il a été licencié pour inaptitude.

Aux termes de ses observations formulées à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône représentée par Mme [F] sollicite le rejet du recours et la confirmation de la décision de la caisse.
Elle se fonde sur le rapport d'expertise du Dr [G] dont les conclusions s'imposent à la caisse. Elle ajoute que l'assuré a bénéficié d'un arrêt pendant 1 an et demi et que l'expert a considéré que "l'état de santé de l'assuré était stabilisé le 08/07/2019". Elle souligne qu'à cette date aucun traitement médicamenteux ni aucune séance de kinésithérapie n'était prescrite. Elle ajoute que les indemnités journalières indemnisent une incapacité temporaire à exercer un travail quelconque, et non une incapacité permanente, M.[P] reconnaissant d'ailleurs lui-même qu'il relevait du régime de l'invalidité.

Le tribunal s'est retiré pour délibérer et a rendu sa décision le 10/02/2025.

Motifs

MOTIFS

En application de l'article L321-1 du CSS "L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail (...)"

Selon l'article L315-2 du Code de la sécurité sociale : “les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge”.

En application de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions prévues aux articles R.141-1 et suivants du même code.

L'article L.141-2 du code de la sécurité sociale précise que l'avis technique de l'expert ainsi recueilli s'impose à l'assuré comme à la caisse et que les conclusions de l'expert ne peuvent être écartées qu'à la condition que l'assuré démontre que l'avis de l'expert est insuffisamment clair, net et précis.


En l'espèce, une expertise médicale a été mise en œuvre par la caisse à la demande de M.[P].

Le docteur [G] a, aux termes de son rapport du 04/09/2019 auquel il est renvoyé développe ses constatations en ces termes :

“L'assuré social est en arrêt maladie depuis un an et demi suite à une polypathologie musculo-osseuse dans le cadre d'une maladie Ehlers Danios de type III.
Il n'a pas de traitement médicamentaux ni de séances de kinésithérapie actuellement. Son état de santé est stabilisé..
CONCLUSION:
Par conséquent l'état de santé de l'assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 08/07/2019.”

Les conclusions de l'expert sont précédées d'un historique de la maladie et de l'examen clinique de l'assuré.
Elles apparaissent claires et précises et circonstanciées et permettent de conclure qu'à partir du 08/07/2019, l'état de santé de M.[P] était stabilisé et qu'il était compatible avec la reprise d'une activité professionnelle quelconque.

A la même date, soit le 04/09/2019, le médecin du travail concluait à la nécessaire mise en invalidité de M.[P] du fait d'une inaptitude à son poste et à tout poste dans l'entreprise.

Il s'en déduit que l'indemnisation de l'incapacité temporaire à travailler de M.[P] était justifiée jusqu'au 08/07/2019 mais qu'à compter de cette date l'indemnisation de son incapacité relevait d'un autre régime que celui des indemnités journalières d'assurance-maladie.
Le régime de l'invalidité a en effet vocation à prendre le relais des indemnités journalières dans ce cas de figure, sous réserve des conditions administratives.
En effet pour mémoire, l'article L. 341-3 du code de la sécurité sociale précise que “L'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle (…) à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié d'indemnités journalières maladie.”

De fait la commission médicale de recours amiable a fait droit à sa demande de pension d'invalidité de catégorie 2 à compter du 23/10/2020.
Cette ouverture de droits n'est toutefois pas de nature à justifier la prise en charge au titre de l'assurance-maladie de l'incapacité permanente à travailler de l'assuré jusqu'à cette date.

En tout état de cause il convient de débouter M.[P] de sa demande d'indemnités journalières pour la période du 08/07/2019 au 23/10/2020.

La demande d'expertise médicale formulée à titre subsidiaire sera également rejetée au vu des conclusions claires et précises de l'expert mandaté le Dr [G].

Les dépens seront laissés à la charge de chacune des parties.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort,

CONFIRME la décision de la CPAM du RHONE de mettre fin aux indemnités journalières de M.[P] [R] du fait de la stabilisation de son état médical à compter du 08/07/2019;

DEBOUTE M.[P] [R] de ses demandes;

LAISSE les dépens à la charge de chacune des parties.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 10/02/2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT
Texte intégral
MINUTE N° : 

TRIBUNAL JUDICIAIRE
DE LYON

POLE SOCIAL - CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT : 
ASSESSEURS : 



 

DÉBATS :

PRONONCE : 


AFFAIRE :

NUMÉRO R.G : 









10 Février 2025

Justine AUBRIOT, présidente
Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur
Cédric BRUNET, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Maëva GIANNONE, greffière

tenus en audience publique le 09 Décembre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 10 Février 2025 par le même magistrat

Monsieur [R] [P] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 20/01624 - N° Portalis DB2H-W-B7E-VEIN


DEMANDEUR

Monsieur [R] [P], demeurant [Adresse 1]
(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro N-69123-2024-009070 du 31/05/2024 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de LYON)

assisté de Maître ANCELET Lucie, avocate au barreau de LYON


DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE, dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Madame [F] [T], audiencière munie d’un pouvoir



Notification le :
Une copie certifiée conforme à :

[R] [P]
CPAM DU RHONE
Me Lucie ANCELET, vestiaire : 3575
Une copie certifiée conforme au dossier


FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Monsieur [P] [R] a bénéficié d'un arrêt maladie du 19/02/2018 au 31/07/2019 suite à une polypathologie musculo-osseuse dans le cadre d'une maladie Ehlers Danios de type III.

Le médecin conseil de la CPAM ayant estimé que son état était stabilisé le 08/07/2019, la CPAM par courrier du 24/06/2019 a notifié à M.[P] la fin du versement de ses indemnités journalières à compter du 08/07/2019.

M.[P] a contesté cette décision et sollicité une expertise médicale, laquelle a été réalisée par le Dr [G] le 04/09/2019 et a conclu à la stabilisation de l'état de santé de l'assuré à la date du 08/07/2019.

M.[P] a alors saisi la commission de recours amiable, laquelle a confirmé la décision de l'organisme social dans une décision du 24/06/2020.

Monsieur [P] a saisi le pôle social le 24/08/2020. 

Aux termes de ses conclusions reprises à l'audience du 09/12/2024, M. [P] assisté de son conseil Me LANCELET demande à bénéficier des indemnités journalières sur la période du 08/07/2019 au 23/10/2020, date à laquelle une pension d'invalidité de catégorie 2 lui a été attribuée. Subsidiairement il sollicite une nouvelle expertise médicale afin de déterminer s'il était apte ou non à reprendre le travail le 08/07/2019.
Il fait valoir qu'il n'était pas consolidé au 08/07/2019, et se fonde sur une attestation du Dr [S], médecin du travail, selon laquelle l'état de santé de M.[P] ne lui permettait pas de reprendre le travail le 31/07/2019 et qui indique la nécessité d'une mise en invalidité de catégorie 2 au 04/09/2019. Le requérant précise que sur la base de cet avis il a été licencié pour inaptitude.

Aux termes de ses observations formulées à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône représentée par Mme [F] sollicite le rejet du recours et la confirmation de la décision de la caisse.
Elle se fonde sur le rapport d'expertise du Dr [G] dont les conclusions s'imposent à la caisse. Elle ajoute que l'assuré a bénéficié d'un arrêt pendant 1 an et demi et que l'expert a considéré que "l'état de santé de l'assuré était stabilisé le 08/07/2019". Elle souligne qu'à cette date aucun traitement médicamenteux ni aucune séance de kinésithérapie n'était prescrite. Elle ajoute que les indemnités journalières indemnisent une incapacité temporaire à exercer un travail quelconque, et non une incapacité permanente, M.[P] reconnaissant d'ailleurs lui-même qu'il relevait du régime de l'invalidité.

Le tribunal s'est retiré pour délibérer et a rendu sa décision le 10/02/2025.

MOTIFS

En application de l'article L321-1 du CSS "L'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l'article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l'article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail (...)"

Selon l'article L315-2 du Code de la sécurité sociale : “les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge”.

En application de l'article L.141-1 du code de la sécurité sociale, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions prévues aux articles R.141-1 et suivants du même code.

L'article L.141-2 du code de la sécurité sociale précise que l'avis technique de l'expert ainsi recueilli s'impose à l'assuré comme à la caisse et que les conclusions de l'expert ne peuvent être écartées qu'à la condition que l'assuré démontre que l'avis de l'expert est insuffisamment clair, net et précis.


En l'espèce, une expertise médicale a été mise en œuvre par la caisse à la demande de M.[P].

Le docteur [G] a, aux termes de son rapport du 04/09/2019 auquel il est renvoyé développe ses constatations en ces termes :

“L'assuré social est en arrêt maladie depuis un an et demi suite à une polypathologie musculo-osseuse dans le cadre d'une maladie Ehlers Danios de type III.
Il n'a pas de traitement médicamentaux ni de séances de kinésithérapie actuellement. Son état de santé est stabilisé..
CONCLUSION:
Par conséquent l'état de santé de l'assuré lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 08/07/2019.”

Les conclusions de l'expert sont précédées d'un historique de la maladie et de l'examen clinique de l'assuré.
Elles apparaissent claires et précises et circonstanciées et permettent de conclure qu'à partir du 08/07/2019, l'état de santé de M.[P] était stabilisé et qu'il était compatible avec la reprise d'une activité professionnelle quelconque.

A la même date, soit le 04/09/2019, le médecin du travail concluait à la nécessaire mise en invalidité de M.[P] du fait d'une inaptitude à son poste et à tout poste dans l'entreprise.

Il s'en déduit que l'indemnisation de l'incapacité temporaire à travailler de M.[P] était justifiée jusqu'au 08/07/2019 mais qu'à compter de cette date l'indemnisation de son incapacité relevait d'un autre régime que celui des indemnités journalières d'assurance-maladie.
Le régime de l'invalidité a en effet vocation à prendre le relais des indemnités journalières dans ce cas de figure, sous réserve des conditions administratives.
En effet pour mémoire, l'article L. 341-3 du code de la sécurité sociale précise que “L'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle (…) à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié d'indemnités journalières maladie.”

De fait la commission médicale de recours amiable a fait droit à sa demande de pension d'invalidité de catégorie 2 à compter du 23/10/2020.
Cette ouverture de droits n'est toutefois pas de nature à justifier la prise en charge au titre de l'assurance-maladie de l'incapacité permanente à travailler de l'assuré jusqu'à cette date.

En tout état de cause il convient de débouter M.[P] de sa demande d'indemnités journalières pour la période du 08/07/2019 au 23/10/2020.

La demande d'expertise médicale formulée à titre subsidiaire sera également rejetée au vu des conclusions claires et précises de l'expert mandaté le Dr [G].

Les dépens seront laissés à la charge de chacune des parties.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort,

CONFIRME la décision de la CPAM du RHONE de mettre fin aux indemnités journalières de M.[P] [R] du fait de la stabilisation de son état médical à compter du 08/07/2019;

DEBOUTE M.[P] [R] de ses demandes;

LAISSE les dépens à la charge de chacune des parties.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 10/02/2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT

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Mise à jour de la source le 2025-02-10T19:16:08.133Z.