notiv
Ouvrir l'application
Décision de justice

Tribunal judiciaire de Lille, Pôle social, 28 janvier 2025, n° 24/02125

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
Ouvrir dans l'application : rédiger une fiche d'arrêt, un commentaire, voir les entreprises

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

M. [T] [X] est infirmier libéral.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres a procédé à un contrôle administratif la facturation du SSIAD d'[Localité 4] sur la période entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2022. Il est apparu au cours de ce contrôle, que M. [T] [X] a facturé à la caisse des majorations de MCI pour une patiente, alors que le SSIAD était en charge en parallèle de la coordination des soins. 

Par courrier du 10 avril 2024, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres a notifié à M. [T] [X] un indu d'un montant de 345 euros pour avoir " facturé des majorations MCI, alors que l'action de coordination est assurée par le SSIAD ".

Le 5 mai 2024 M. [T] [X] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cet indu. 

Par courrier recommandé expédié le 14 septembre 2024, M. [T] [X] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Réunie en sa séance du 20 novembre 2024, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

L'affaire a été appelée et entendue à l'audience du 26 novembre 2024.

Lors de celle-ci, M. [T] [X] maintient son recours pour demander au tribunal d'annuler l'indu litigieux. 
 
Il expose et fait valoir en substance que : 

- Il est intervenu pour coordonner le lien entre le médecin traitant et la patiente en raison de sa situation précaire,
- Il n'a jamais signé de convention avec le SSIAD d'[Localité 4] pour Mme [Z] et ignorait qu'elle était prise en charge par le SSIAD,
- Il est de bonne foi.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres demande au tribunal de confirmer l'indu de 345 euros notifié le 10 avril 2024 et de condamner M. [T] [X] au paiement.
 
Elle expose en substance que :
- Lors du contrôle d'activité du SSIAD d'[Localité 4], il a été découvert que Mme [Z] y était suivie pour la coordination de cette patiente, 
- En conséquence, le complément de MCI facturé ne lui était pas dû par la caisse.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

L'article L133-4 du code de la sécurité sociale dispose que 
" En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce ".

Aux termes de l'article D. 312-1 du code de l'action sociale et des familles dans sa version applicable au litige : 

" Conformément aux dispositions des 6° et 7° du I de l'article L. 312-1, les services de soins infirmiers à domicile assurent, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels, auprès :

1° De personnes âgées de soixante ans et plus, malades ou dépendantes ;
2° De personnes adultes de moins de soixante ans présentant un handicap ;
3° De personnes adultes de moins de soixante ans atteinte des pathologies chroniques mentionnées au 7° du I de l'article L. 312-1 ou présentant une affection mentionnée aux 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.

Ces services interviennent à domicile ou dans les établissements non médicalisés pour personnes âgées et pour personnes adultes handicapées mentionnés aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 et dans les établissements mentionnés aux II, III et IV de l'article L. 313-12 ".

Aux termes de l'article D. 312-2 du même code dans sa version application au litige : 

" Les interventions mentionnées à l'article D. 312-1 sont assurées par :

1° Des infirmiers qui exercent les actes relevant de leur compétence, organisent le travail des aides-soignants et des aides médico-psychologiques et assurent, le cas échéant, la liaison avec les autres auxiliaires médicaux ;

2° Des aides-soignants qui réalisent, sous la responsabilité des infirmiers, les soins de base et relationnels et concourent à l'accomplissement des actes essentiels de la vie correspondant à leur formation et des aides médico-psychologiques ;

3° Des pédicures-podologues, des ergothérapeutes et des psychologues, en tant que de besoin.

Le service de soins infirmiers à domicile doit comprendre un infirmier coordonnateur ".

Aux termes de l'article D. 312-3 du même code dans sa version application au litige : 

" Les fonctions de l'infirmier coordonnateur comprennent :

1° Les activités de coordination du fonctionnement interne du service, notamment :
a) L'accueil des personnes mentionnées à l'article D. 312-1 et de leur entourage ;
b) L'évaluation des besoins de soins de ces personnes au moyen de visites à leur domicile, afin d'élaborer et de mettre en oeuvre les projets individualisés de soins ;
c) La coordination des professionnels mentionnés à l'article D. 312-2 ;

2° Le cas échéant, les activités d'administration et de gestion du service ;
3° La participation du service aux activités conduites par le centre local d'information et de coordination mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 232-13 ;
4° Le cas échéant, les activités de coordination du service avec les établissements et services sociaux et médico-sociaux, les établissements de santé et les professionnels de santé libéraux concernés, notamment en participant :
a) Aux formules de coopération sociale et médico-sociale mentionnées à l'article L. 312-7 ;
b) Aux formules de coopération sanitaire mentionnées au titre III du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique ;
c) Aux dispositifs d'appui à la coordination et aux dispositifs spécifiques régionaux mentionnés respectivement aux articles L. 6327-2 et L. 6327-6 du code de la santé publique ;
5° En tant que de besoin, des activités de soins auprès des usagers du service. "

Aux termes de l'article D. 312-4 du même code dans sa version application au litige : 

" Les infirmiers, les pédicures-podologues libéraux, et les centres de santé infirmiers prévus à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique peuvent exercer au sein d'un service de soins infirmiers à domicile, sous réserve d'avoir conclu une convention avec l'organisme gestionnaire de ce service.

Cette convention comporte au moins les éléments suivants :

1° L'engagement du professionnel exerçant à titre libéral à respecter le règlement de fonctionnement et le projet de service respectivement mentionnés aux articles L. 311-7 et L. 311-8 ;
2° Les modalités d'exercice du professionnel au sein du service, visant à garantir la qualité des soins et notamment :
a) Sa collaboration avec l'infirmier coordonnateur ;
b) La tenue du dossier de soins des personnes auprès desquelles il intervient ;
c) Sa contribution à l'élaboration du relevé prévu au second alinéa de l'article D. 312-5-1 ".

Enfin, aux termes de l'article 23.2 de la NGAP : 

" Lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile : 
- un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; 
ou 
- des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. 
Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. 

Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. 

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques 87 Version en vigueur du 01/04/2024 Première partie : Dispositions Générales et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. " 
La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2 ". 

***

En l'espèce, il est constant que M. [T] [X] a facturé à la CPAM 69 MCI sur la période du 22 juin 2022 au 31 décembre 2022, pour un montant de 345 euros.

M. [T] [X] affirme qu'il n'a jamais signé de convention avec le SSIAD d'[Localité 4] pour Mme [Z] et qu'il ignorait qu'elle était prise en charge par le SSIAD.

Dans le cadre du litige, il ne conteste pas que le SSIAD d'[Localité 4] était en charge de l'action de coordination pour la patiente visée, affirmant qu'il n'avait pas la connaissance de cette information. 

Dans son recours, M. [T] [X] soulignait toutefois que le SSIAD prétextait que ses soins infirmiers étaient trop onéreux pour accepter la prise en charge de la patiente et qu'il a donc assuré la coordination en dehors du SSIAD.

Il résulte de la réglementation sus-rappelées qu'un infirmier ne peut pas facturer à l'Assurance Maladie des majorations de coordination infirmier (MCI) pour un patient qui est suivi par un SSIAD.

Par ailleurs, la CPAM rappelle que les conventions signées entre les professionnels de santé libéraux et le SSIAD ne lui sont pas opposables s'agissant d'un litige de facturation.

Dès lors quand bien même M. [T] [X] n'aurait pas signé de convention avec le SSIAD d'[Localité 4] pour la patiente, il n'était pas fondé à facturer des MCI à la CPAM sachant ladite patiente prise en charge par le SSIAD.

En conséquence, l'indu litigieux est justifié. 

M. [T] [X] sera condamné à verser à la CPAM la somme de 345 euros au titre de l'indu litigieux.

Sur les dépens

M. [T] [X], qui succombe, sera condamné aux éventuels frais et dépens de l'instance.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours formé par M. [T] [X] recevable mais mal fondé,

CONDAMNE M. [T] [X] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres la somme de 345 euros au titre de l'indu notifié le 10 avril 2024 ;

CONDAMNE M. [T] [X] aux dépens ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT
Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER 












Expédié aux parties le
1 CE CPAM 1 CCC [X]
Texte intégral
1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 24/02125 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YYCI
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

-o-o-o-o-o-o-o-o-o-

JUGEMENT DU 28 JANVIER 2025

N° RG 24/02125 - N° Portalis DBZS-W-B7I-YYCI

DEMANDEUR :

M. [T] [X]
[Adresse 1]
[Localité 2]
comparant



DEFENDERESSE :

CPAM DES FLANDRES
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représentée par Madame [V], munie d’un pouvoir 




COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente
Assesseur : José BORGMANN, Assesseur pôle social collège employeur 
Assesseur : Sylvie LEMAIRE, Assesseur pôle social collège salarié

Greffier 

Déborah CARRE-PISTOLLET,


DÉBATS :

A l’audience publique du 26 Novembre 2024, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 28 Janvier 2025. 














EXPOSE DU LITIGE

M. [T] [X] est infirmier libéral.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres a procédé à un contrôle administratif la facturation du SSIAD d'[Localité 4] sur la période entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2022. Il est apparu au cours de ce contrôle, que M. [T] [X] a facturé à la caisse des majorations de MCI pour une patiente, alors que le SSIAD était en charge en parallèle de la coordination des soins. 

Par courrier du 10 avril 2024, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres a notifié à M. [T] [X] un indu d'un montant de 345 euros pour avoir " facturé des majorations MCI, alors que l'action de coordination est assurée par le SSIAD ".

Le 5 mai 2024 M. [T] [X] a saisi la commission de recours amiable en contestation de cet indu. 

Par courrier recommandé expédié le 14 septembre 2024, M. [T] [X] a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Réunie en sa séance du 20 novembre 2024, la commission de recours amiable a rejeté la contestation.

L'affaire a été appelée et entendue à l'audience du 26 novembre 2024.

Lors de celle-ci, M. [T] [X] maintient son recours pour demander au tribunal d'annuler l'indu litigieux. 
 
Il expose et fait valoir en substance que : 

- Il est intervenu pour coordonner le lien entre le médecin traitant et la patiente en raison de sa situation précaire,
- Il n'a jamais signé de convention avec le SSIAD d'[Localité 4] pour Mme [Z] et ignorait qu'elle était prise en charge par le SSIAD,
- Il est de bonne foi.

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres demande au tribunal de confirmer l'indu de 345 euros notifié le 10 avril 2024 et de condamner M. [T] [X] au paiement.
 
Elle expose en substance que :
- Lors du contrôle d'activité du SSIAD d'[Localité 4], il a été découvert que Mme [Z] y était suivie pour la coordination de cette patiente, 
- En conséquence, le complément de MCI facturé ne lui était pas dû par la caisse.

MOTIFS DE LA DECISION

L'article L133-4 du code de la sécurité sociale dispose que 
" En cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;
2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l'objet d'une interdiction d'exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l'article L. 641-9 du code de commerce ".

Aux termes de l'article D. 312-1 du code de l'action sociale et des familles dans sa version applicable au litige : 

" Conformément aux dispositions des 6° et 7° du I de l'article L. 312-1, les services de soins infirmiers à domicile assurent, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels, auprès :

1° De personnes âgées de soixante ans et plus, malades ou dépendantes ;
2° De personnes adultes de moins de soixante ans présentant un handicap ;
3° De personnes adultes de moins de soixante ans atteinte des pathologies chroniques mentionnées au 7° du I de l'article L. 312-1 ou présentant une affection mentionnée aux 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.

Ces services interviennent à domicile ou dans les établissements non médicalisés pour personnes âgées et pour personnes adultes handicapées mentionnés aux 6° et 7° du I de l'article L. 312-1 et dans les établissements mentionnés aux II, III et IV de l'article L. 313-12 ".

Aux termes de l'article D. 312-2 du même code dans sa version application au litige : 

" Les interventions mentionnées à l'article D. 312-1 sont assurées par :

1° Des infirmiers qui exercent les actes relevant de leur compétence, organisent le travail des aides-soignants et des aides médico-psychologiques et assurent, le cas échéant, la liaison avec les autres auxiliaires médicaux ;

2° Des aides-soignants qui réalisent, sous la responsabilité des infirmiers, les soins de base et relationnels et concourent à l'accomplissement des actes essentiels de la vie correspondant à leur formation et des aides médico-psychologiques ;

3° Des pédicures-podologues, des ergothérapeutes et des psychologues, en tant que de besoin.

Le service de soins infirmiers à domicile doit comprendre un infirmier coordonnateur ".

Aux termes de l'article D. 312-3 du même code dans sa version application au litige : 

" Les fonctions de l'infirmier coordonnateur comprennent :

1° Les activités de coordination du fonctionnement interne du service, notamment :
a) L'accueil des personnes mentionnées à l'article D. 312-1 et de leur entourage ;
b) L'évaluation des besoins de soins de ces personnes au moyen de visites à leur domicile, afin d'élaborer et de mettre en oeuvre les projets individualisés de soins ;
c) La coordination des professionnels mentionnés à l'article D. 312-2 ;

2° Le cas échéant, les activités d'administration et de gestion du service ;
3° La participation du service aux activités conduites par le centre local d'information et de coordination mentionné au deuxième alinéa de l'article L. 232-13 ;
4° Le cas échéant, les activités de coordination du service avec les établissements et services sociaux et médico-sociaux, les établissements de santé et les professionnels de santé libéraux concernés, notamment en participant :
a) Aux formules de coopération sociale et médico-sociale mentionnées à l'article L. 312-7 ;
b) Aux formules de coopération sanitaire mentionnées au titre III du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique ;
c) Aux dispositifs d'appui à la coordination et aux dispositifs spécifiques régionaux mentionnés respectivement aux articles L. 6327-2 et L. 6327-6 du code de la santé publique ;
5° En tant que de besoin, des activités de soins auprès des usagers du service. "

Aux termes de l'article D. 312-4 du même code dans sa version application au litige : 

" Les infirmiers, les pédicures-podologues libéraux, et les centres de santé infirmiers prévus à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique peuvent exercer au sein d'un service de soins infirmiers à domicile, sous réserve d'avoir conclu une convention avec l'organisme gestionnaire de ce service.

Cette convention comporte au moins les éléments suivants :

1° L'engagement du professionnel exerçant à titre libéral à respecter le règlement de fonctionnement et le projet de service respectivement mentionnés aux articles L. 311-7 et L. 311-8 ;
2° Les modalités d'exercice du professionnel au sein du service, visant à garantir la qualité des soins et notamment :
a) Sa collaboration avec l'infirmier coordonnateur ;
b) La tenue du dossier de soins des personnes auprès desquelles il intervient ;
c) Sa contribution à l'élaboration du relevé prévu au second alinéa de l'article D. 312-5-1 ".

Enfin, aux termes de l'article 23.2 de la NGAP : 

" Lorsque l'infirmier(ère) réalise à domicile : 
- un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; 
ou 
- des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. 
Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement. 

Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention. 

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques 87 Version en vigueur du 01/04/2024 Première partie : Dispositions Générales et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. " 
La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2 ". 

***

En l'espèce, il est constant que M. [T] [X] a facturé à la CPAM 69 MCI sur la période du 22 juin 2022 au 31 décembre 2022, pour un montant de 345 euros.

M. [T] [X] affirme qu'il n'a jamais signé de convention avec le SSIAD d'[Localité 4] pour Mme [Z] et qu'il ignorait qu'elle était prise en charge par le SSIAD.

Dans le cadre du litige, il ne conteste pas que le SSIAD d'[Localité 4] était en charge de l'action de coordination pour la patiente visée, affirmant qu'il n'avait pas la connaissance de cette information. 

Dans son recours, M. [T] [X] soulignait toutefois que le SSIAD prétextait que ses soins infirmiers étaient trop onéreux pour accepter la prise en charge de la patiente et qu'il a donc assuré la coordination en dehors du SSIAD.

Il résulte de la réglementation sus-rappelées qu'un infirmier ne peut pas facturer à l'Assurance Maladie des majorations de coordination infirmier (MCI) pour un patient qui est suivi par un SSIAD.

Par ailleurs, la CPAM rappelle que les conventions signées entre les professionnels de santé libéraux et le SSIAD ne lui sont pas opposables s'agissant d'un litige de facturation.

Dès lors quand bien même M. [T] [X] n'aurait pas signé de convention avec le SSIAD d'[Localité 4] pour la patiente, il n'était pas fondé à facturer des MCI à la CPAM sachant ladite patiente prise en charge par le SSIAD.

En conséquence, l'indu litigieux est justifié. 

M. [T] [X] sera condamné à verser à la CPAM la somme de 345 euros au titre de l'indu litigieux.

Sur les dépens

M. [T] [X], qui succombe, sera condamné aux éventuels frais et dépens de l'instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement, par jugement contradictoire, rendu en dernier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

DECLARE le recours formé par M. [T] [X] recevable mais mal fondé,

CONDAMNE M. [T] [X] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Flandres la somme de 345 euros au titre de l'indu notifié le 10 avril 2024 ;

CONDAMNE M. [T] [X] aux dépens ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l'article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal.

Ainsi jugé et prononcé les jour, mois et an ci- dessus

LE GREFFIER LE PRESIDENT
Déborah CARRE-PISTOLLET Fanny WACRENIER 












Expédié aux parties le
1 CE CPAM 1 CCC [X]

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la securite sociale L322-3, code de l'action sociale et des familles D312-1, code de la securite sociale D312-2, code de la sante publique L6327-2, code de la securite sociale R142-10-7, code de la sante publique L6327-6, code de la sante publique L6323-1, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2025-02-11T19:11:10.600Z.