Décision de justice

Cour d'appel de Versailles, Ch.protection sociale 4-7, 5 février 2026, n° 24/01577

AutreRelations du travail et protection socialeProtection sociale

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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE : 



Le 18 septembre 2020, M. [O] [D] a sollicité de la [6] ( la caisse) le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur le 18 septembre 2020. 



Le 29 septembre 2020, le service médical de la caisse a émis un avis défavorable, notifié à M. [O] [D] le 1er octobre 2020. Ce dernier a saisi la commission de recours amiable ([9]) d'un recours administratif préalable obligatoire que la commission a rejeté le 26 janvier 2021. 

M. [D] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres qui, par un jugement en date du 29 mars 2024, a : 

- annulé la décision du 19 novembre 2020 de la commission de recours amiable, 

- dit que M. [D] peut bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur au titre de son affiliation à la complémentaire santé solidarité,

- condamné la caisse à payer au conseil de M. [D] la somme de 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. 



La caisse a interjeté appel de la décision par une déclaration du 30 avril 2024. 



Les parties ont été convoquées à l'audience du 4 mars 2025. A cette date, l'audience a été renvoyée à la demande de M. [D] au 09 décembre 2025. 



Par conclusions préalablement notifiées à M. [D], la caisse régulièrement dispensée de comparaître par ordonnance du 20 novembre 2025 demande à la cour:

- d'infirmer le jugement rendu le 29 mars 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres; 

- de confirmer la notification de refus d'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée du 1er octobre 2020;

- de confirmer la décision de la commission de recours amiable du 26 janvier 2021.



Au soutien de ses prétentions elle expose que les premiers juges ont fondé leur décision sur les dispositions de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale qui n'est pas applicable en l'espèce puisqu'il concerne les participations forfaitaires et non l'exonération du ticket modérateur sollicitée par M. [D]. 

Elle explique que les deux hypothèses conduisent à dispenser l'assuré de régler le ticket modérateur mais que dans l'hypothèse d'une participation forfaitaire le ticket modérateur est pris en charge par l'organisme privé ou d'Etat que l'assuré a choisi pour gérer la [10] alors que dans l'hypothèse d'une exonération du ticket modérateur la somme cesse d'être due pour la pathologie désignée.



Elle indique que les cas qui ouvrent le droit à une telle exonération sont prévus à l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, que n'y figure pas le fait que l'assuré bénéficie de la complémentaire santé solidaire comme l'a retenu à tort le premier juge et que l'affection dont souffre M. [D] n'est pas inscrite sur la liste des maladies pour lesquelles les soins et traitements peuvent être exonérés du ticket modérateur. 



M. [D] régulièrement convoqué n' a pas comparu.



Il a adressé à la juridiction un courier daté du 8 décembre 2025, reçu le 10 décembre 2025 dans lequel il sollicite un report d'audience indiquant qu'il est hospitalisé. 

Cependant le courrier n'était assorti d'aucun justificatif d'hospitalisation et il est arrivé postérieurement à l'audience. 

Il n' y donc ni lieu à renvoi ni lieu à réouverture des débats.

Motifs

MOTIFS:

Sur l'exonération du ticket modérateur:

En première instance M. [D] demandait à bénéficier de l'exonération du ticket modérateur en exposant bénéficier depuis plusieurs années de la complémentaire santé solidarité qui l'exonère du ticket modérateur, être suivi depuis 2018 pour un diabète de type II figurant dans la liste des affections de l'article D 160-4 du code de la sécurité sociale.

Il expliquait également être suivi de longue date pour plusieurs affections ayant engendré un état pathologique invalidant et une inaptitude au travail.

Sa demande était donc fondée sur les articles L. 160-13 (s'agissant du premier moyen) et L 160-14 du code de la sécurité sociale (s'agissant des deux autres moyens).

Pour motiver sa décision le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles a relevé que M. [D] était bénéficiaire de la complémentaire santé solidarité sans interruption depuis le 1er février 2010 et qu'à ce titre il devait bénéficier de l'exonération du ticket modérateur en application de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.

Or ainsi que le relève la caisse, l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale ne régit pas l'attribution de l'exonération du ticket modérateur. Il s'en deduit que le fait que M. [D] bénéficie d'une complémentaire santé solidarité ne pouvait avoir pour effet d'entraîner l'attribution de l'exonération du ticket modérateur.

Ainsi que le relève justement la caisse les conditions pour bénéficier d'une exonération du ticket modérateur sont régies par l'article L.160-14 du code de la sécurité sociale qui dispose :

'La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil ou d'une aide technique à usage individuel favorisant l'autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition ou de mise à disposition de l'appareil ou de l'aide technique ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

5° Lorsque l'assuré est titulaire de l'allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d'un avantage vieillesse ;

6° Lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé pour les frais couverts au titre du 2° de l'article L. 160-8 et pour les frais de transport mentionnés au 1° de l'article L. 160-9-1;

7° Lorsque l'assuré est hébergé dans un établissement mentionné à l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ou lorsqu'il bénéficie de soins dispensés par un centre mentionné à l'article L. 355-1-1 du code de la santé publique ;

8° Lorsque l'assuré est hébergé dans un établissement de santé autorisé à dispenser des soins de longue durée mentionné à l'article L. 174-5 ou à l'article 52-1 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 ;

9° Lorsque l'assuré bénéficie de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d'une action médico-sociale de maintien à domicile par les institutions mentionnées au 1° de l'article 1er de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ;

10° Lorsque l'assuré ne relève plus du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ;

11° Pour l'hospitalisation des nouveau-nés lorsqu'elle se produit pendant une période fixée par décret en Conseil d'Etat, ainsi que pour tous les soins qui leur sont dispensés en établissement de santé, jusqu'à un âge fixé par décret en [7] d'Etat ;

12° Pour les investigations nécessaires au diagnostic et au traitement de l'infertilité ;

13° Pour les titulaires d'une pension d'invalidité et les bénéficiaires des articles L. 341-15, L. 341-16 et L. 371-1 en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes ;

14° Pour les personnes mentionnées à l'article L. 161-1 rattachées aux bénéficiaires des dispositions de l'article L. 371-1 ;

15° Pour les soins consécutifs aux sévices subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal ;

16° Dans le cadre des programmes mentionnés au 5° de l'article L. 160-8 et de ceux relevant des soins mentionnés au 1° de l'article L. 160-9-1, pour les frais d'examens de dépistage et les frais liés aux consultations de prévention destinées aux mineurs, aux consultations de prévention des maladies chroniques destinées aux personnes de quarante-cinq à cinquante ans et à une unique consultation de prévention pour les personnes de soixante à soixante-cinq ans et pour les personnes de soixante-dix à soixante-quinze ans ;

17° Pour les frais relevant des soins mentionnés au 1° de l'article L. 160-9-1 ;

18° Pour les donneurs mentionnés à l'article L. 1211-2 du code de la santé publique, en ce qui concerne l'ensemble des frais engagés au titre du prélèvement d'éléments du corps humain et de la collecte de ces produits ;

19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et les centres médico-psycho pédagogiques autorisés dans des conditions fixées par voie réglementaire, après accord préalable de l'organisme qui sert les prestations, dans les conditions prévues au 2° de l'article L. 160-8 et à l'article L. 322-5 du présent code ;

20° Pour les frais liés à une interruption volontaire de grossesse mentionnée au 4° de l'article L. 160-8 ;

21° Pour les frais d'acquisition de médicaments ayant pour but la contraception d'urgence et, pour les assurés âgés de moins de vingt-six ans, pour les frais d'acquisition d'autres contraceptifs et de préservatifs internes et externes, les frais relatifs aux actes et consultations entrant dans le champ des articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1, les frais liés aux consultations de prévention en matière de santé sexuelle ainsi que, selon des modalités prévues par décret, notamment en ce qui concerne le nombre et les catégories de préservatifs internes et externes délivrés, les frais d'acquisition de préservatifs internes et externes inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 ;

22° Pour certains frais dus au titre des honoraires de dispensation des pharmaciens mentionnés au 7° de l'article L. 162-16-1 ;

23° Lorsque l'assuré ne relève ni du 3° ni du 10° mais se trouve dans une situation clinique nécessitant un dépistage spécifique du cancer du sein, fixée par décret en Conseil d'Etat, pour les frais d'examens de dépistage, dans des conditions fixées par ce même décret ;

24° Pour les frais liés à une consultation unique de prévention des cancers et des addictions, pour les assurés dont l'âge est compris entre dix-huit et vingt-cinq ans inclus ;

25° Pour les frais liés aux examens prévus à l'article L. 2132-2 du code de la santé publique, à l'exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l'article L. 160-9 du présent code, et pour les frais liés aux examens prévus à l'article L. 2132-2-2 du code de la santé publique ;

26° Pour l'assistance médicale à la procréation réalisée dans les conditions prévues au chapitre Ier du titre IV du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique ;

27° Pour les frais liés au dépistage sérologique de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine ainsi que, le cas échéant sous condition de limite d'âge, pour les frais liés au dépistage des autres infections sexuellement transmissibles mentionnées à l'article L. 162-13-2 ;

28° Pour les frais de transport réalisé à la demande d'une unité participant au service d'aide médicale urgente mentionné à l'article L. 6311-1 du code de la santé publique ;

29° Pour les frais d'acquisition du vaccin contre les infections à papillomavirus humains et du vaccin contre les infections invasives à méningocoques pour les personnes vaccinées dans le cadre des campagnes nationales de vaccination dans les établissements scolaires ou dans les établissements mentionnés au 2° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ;

30° Pour les frais d'acquisition du vaccin contre la grippe pour les personnes pour lesquelles cette vaccination est recommandée dans le calendrier des vaccinations mentionné à l'article L. 3111-1 du code de la santé publique ;

31° Pour les frais d'acquisition du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les personnes âgées de moins de dix-huit ans ;

32° Pour les frais occasionnés par une prise en charge dans les centres de santé et de médiation en santé sexuelle mentionnés à l'article L. 6323-1-14-1 du code de la santé publique.

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.

Sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l'article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d'un dispositif d'appui à la coordination mentionné à l'article L. 6327-2 du code de la santé publique, d'un dispositif spécifique régional mentionné à l'article L. 6327-6 du même code ou d'un dispositif coordonné de soins.

La liste des affections prévues à l'article L 160-14 3° figure à l'article D 160-14 du code de la sécurité sociale.

Cependant M. [D] qui n'a pas comparu ne justifiee pas présenter une des pathologies visées dans la liste.

M. [D] faisait enfin valoir qu'il était suivi de longue date pour plusieurs affections ayant engendré un état pathologique invalidant et une inaptitude au travail.

Mais en l'absence de tout justificatif, le moyen ne peut pas non plus prospérer.

La caisse fait donc valoir à juste titre que M. [D] ne remplit pas les conditions légales pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.

Le jugement de première instance doit être infirmé.

La notification de refus d'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée du 1er octobre 2020 sera confirmée.

M. [D] qui succombe sera condamné aux dépens de l'instance

Dispositif

PAR CES MOTIFS : 



La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt réputé contradictoire:



Infirme le jugement rendu le 29 mars 2025 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres en toutes ses dispositions déférées; 



Confirme la notification de refus d'exonération du ticket modérateur pour affection longue durée du 1er octobre 2020 et la décision de la commission de recours amiable du 26 janvier 2021.



Condamne M. [O] [D] aux dépens de l'instance. 



Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.



Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Juliette DUPONT, Greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.







La Greffière La Conseillère, faisant fonction de présidente

Texte intégral

COUR D'APPEL

VERSAILLES

Code nac : 88A

Ch.protection sociale 4-7

ARRET N°

REPUTE CONTRADICTOIRE

DU 05 FEVRIER 2026

N° RG 24/01577 - N° Portalis DBV3-V-B7I-WRIJ

AFFAIRE :

[8]

[O] [D]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 29 Mars 2024 par le tribunal judiciaire hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de CHARTRES

N° RG : 21/00087

Copies exécutoires délivrées à :

Me Virginie FARKAS

Monsieur [O] [D]

Copies certifiées conformes délivrées à :

[8]

[O] [D]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE CINQ FEVRIER DEUX MILLE VINGT SIX,

La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :

[8]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représenté par Maître Virginie FARKAS, avocate au barreau de Paris

Dispense de comparution

APPELANTE

****************

Monsieur [O] [D]

[Adresse 2]

[Adresse 5]

[Localité 4]

Non comparant et non représenté

INTIME

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Décembre 2025, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Charlotte MASQUART, Conseillère, chargée d'instruire l'affaire.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Charlotte MASQUART, Conseillère,,

Madame Pauline DURIGON, Conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Mélissa ESCARPIT,

Greffière, lors du prononcé: Madame Juliette DUPONT,

EXPOSE DU LITIGE :

Le 18 septembre 2020, M. [O] [D] a sollicité de la [6] ( la caisse) le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur le 18 septembre 2020.

Le 29 septembre 2020, le service médical de la caisse a émis un avis défavorable, notifié à M. [O] [D] le 1er octobre 2020. Ce dernier a saisi la commission de recours amiable ([9]) d'un recours administratif préalable obligatoire que la commission a rejeté le 26 janvier 2021.

M. [D] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres qui, par un jugement en date du 29 mars 2024, a :

- annulé la décision du 19 novembre 2020 de la commission de recours amiable,

- dit que M. [D] peut bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur au titre de son affiliation à la complémentaire santé solidarité,

- condamné la caisse à payer au conseil de M. [D] la somme de 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.

La caisse a interjeté appel de la décision par une déclaration du 30 avril 2024.

Les parties ont été convoquées à l'audience du 4 mars 2025. A cette date, l'audience a été renvoyée à la demande de M. [D] au 09 décembre 2025.

Par conclusions préalablement notifiées à M. [D], la caisse régulièrement dispensée de comparaître par ordonnance du 20 novembre 2025 demande à la cour:

- d'infirmer le jugement rendu le 29 mars 2024 par le pôle social du tribunal judiciaire de Chartres;

- de confirmer la notification de refus d'exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée du 1er octobre 2020;

- de confirmer la décision de la commission de recours amiable du 26 janvier 2021.

Au soutien de ses prétentions elle expose que les premiers juges ont fondé leur décision sur les dispositions de l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale qui n'est pas applicable en l'espèce puisqu'il concerne les participations forfaitaires et non l'exonération du ticket modérateur sollicitée par M. [D].

Elle explique que les deux hypothèses conduisent à dispenser l'assuré de régler le ticket modérateur mais que dans l'hypothèse d'une participation forfaitaire le ticket modérateur est pris en charge par l'organisme privé ou d'Etat que l'assuré a choisi pour gérer la [10] alors que dans l'hypothèse d'une exonération du ticket modérateur la somme cesse d'être due pour la pathologie désignée.

Elle indique que les cas qui ouvrent le droit à une telle exonération sont prévus à l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale, que n'y figure pas le fait que l'assuré bénéficie de la complémentaire santé solidaire comme l'a retenu à tort le premier juge et que l'affection dont souffre M. [D] n'est pas inscrite sur la liste des maladies pour lesquelles les soins et traitements peuvent être exonérés du ticket modérateur.

M. [D] régulièrement convoqué n' a pas comparu.

Il a adressé à la juridiction un courier daté du 8 décembre 2025, reçu le 10 décembre 2025 dans lequel il sollicite un report d'audience indiquant qu'il est hospitalisé.

Cependant le courrier n'était assorti d'aucun justificatif d'hospitalisation et il est arrivé postérieurement à l'audience.

Il n' y donc ni lieu à renvoi ni lieu à réouverture des débats.