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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Bordeaux, CTX PROTECTION SOCIALE, 11 mai 2026, n° 24/02494

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE :

Par une requête du 26 octobre 2024, envoyée par recommandé le 28 octobre 2024 et parvenue au greffe le 29 octobre 2024 Madame [R] [P], née le 20 novembre 1981, a formé devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux, un recours à l’encontre de la décision notifiée le 2 septembre 2024 selon un avis du 28 août 2024 de la commission médicale de recours amiable (CMRA), par suite du recours administratif préalable obligatoire (RAPO) (aux termes d’un courrier du 27 juin 2024 reçu le 1er juillet 2024), maintenant le rejet en date du 6 juin 2024 de sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste.

Au 6 octobre 2025, le dossier a été orienté en audience médicale. Les parties ont ensuite été régulièrement convoquées à l’audience du 30 octobre 2025. En raison d’une indisponibilité de la requérante et d’une absence de médecin consultant, le dossier a alors été renvoyé au 28 janvier 2026.

A cette date, afin de ne pas porter atteinte à la vie privée de la partie demanderesse et lui permettre de s’expliquer plus librement, le tribunal a décidé d’office, en l’absence de demande contraire, que les débats auraient lieu hors la présence du public, en chambre du conseil, conformément aux dispositions des articles R.142-10-9 du code de la sécurité sociale et 435 du code de procédure civile.

A ladite audience, Madame [R] [P], comparant en personne, à titre liminaire a donné sans équivoque son accord pour que le tribunal puisse prendre connaissance de l'ensemble des documents couverts par le secret médical, et éventuellement, en fasse état dans sa décision. Sur le fond, elle a maintenu sa contestation, a demandé le renouvellement de la prise en charge en ALD hors liste, en soutenant oralement les moyens développés dans ses écritures :

En 1998, par suite d’une erreur de diagnostic (reconnue dans un jugement du 13 mars 2012 par le tribunal administratif de Bordeaux), elle a été opérée à l’adolescence du pied gauche, avec une vaine tentative de greffe et une cicatrisation impossible. Un angiome a été soupçonné, alors qu’il s’agissait en réalité d’une malformation artérioveineuse (MAV), finalement diagnostiquée en 2003. Dès 1999, une prise en charge en ALD lui a été accordée, puis a été renouvelée. En 2006, il a finalement été réalisé une amputation transmeta-tarsienne, du pied gauche aboutissant à une cicatrisation complète en 2008. Sa jambe droite étant plus courte que la gauche, il en résultait, malgré un appareillage, une bascule du bassin, un déséquilibre de la posture et de la marche. Depuis 2016, elle souffrait de douleurs chroniques invalidantes, notamment au rachis, dont un épisode aigu en 2024, ayant donné lieu à une investigation par imagerie médicale. Elle était atteinte de discopathies (C7T1 ; protrusions en C6C7 et C5C6), de paresthésies (atteinte radiculaire C8 gauche), d’une chondropathie du genou droit, de tendinites par épisodes et d’une bursite de l’épaule droite. En outre, elle était porteuse d’un trouble de personnalité de type borderline, d’un tremblement essentiel non évolutif pour l’instant. Sa pathologie liée à la MAV nécessitait : un suivi tous les cinq ans au sein de l’établissement hospitalier à Paris où l’amputation a été effectuée ; des contrôles échodopplers réguliers à vie, du fait du risque de récidive ; un suivi en centre antidouleur ; des séances de kinésithérapie une à deux fois par semaine (balnéothérapie, massage, dynamique) ; le port de bas de contention et de semelles-orthèses (chaussures orthopédiques adaptées) ; un bilan annuel podologique ; des soins pédicures tous les trimestres ; l’usage d’un véhicule équipé d’une boîte automatique (projet de demande d’une prestation de compensation auprès de la maison pour les personnes handicapée (MDPH) ; un suivi psychologique régulier notamment par le centre médicopsychologique (CMP), y compris par une thérapie cognitive-comportementale (TCC). Certains soins étaient très mal remboursés, mais elle s’est vue refuser une complémentaire santé solidaire (C2S) par la CPAM, qui a pourtant été remboursée d’une somme de 135.947,24 euros en vertu de la décision judiciaire de 2012, soit un montant supérieur celui perçu par elle-même. 
Par ailleurs, la MDPH a rejeté sa demande de renouvellement de l’allocation aux adultes handicapées (AAH). Son état de santé avait toutefois des répercussions sur son quotidien et sa vie professionnelle, en particulier : pénibilité ou incapacité aux stations prolongées debout ou assise ; une reconversion professionnelle entravée par les douleurs ; une incapacité à travailler.

La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Gironde a transmis la copie des pièces de son dossier médico-administratif, dont les rapports de son médecin conseil et de la CMRA, sous pli cacheté, à l'attention exclusive du médecin consultant du tribunal de céans. Par une lettre du 18 novembre 2024, parvenue le 20 novembre 2024, elle a sollicité la confirmation de la décision de la CMRA du 28 août 2024. Suivant des conclusions du 8 octobre 2025 transmises contradictoirement, elle a également demandé la confirmation du refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée et le rejet du recours, en faisant valoir ainsi qu’il suit :

L’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée hors liste supposait la réunion de conditions. En l’espèce, le critère légal d’exigence d’un traitement particulièrement coûteux n’étant pas constitué, le médecin conseil a émis un avis défavorable le 3 juin 2024, confirmé par suite du RAPO.

A l’audience la représentante de la caisse, Madame [O] [X], dûment mandatée, a repris oralement la teneur dudit rapport.

En vertu des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens invoqués, des prétentions émises.

A l’audience du 30 octobre 2025, compte tenu des appréciations divergentes des parties et du caractère médical du litige, le tribunal a estimé ne pas avoir, en l’état, les éléments nécessaires pour juger. Il a donc ordonné une consultation médicale immédiate confiée à la docteure [B] [V], conformément à l’article R.142-16 du code la sécurité sociale.

La docteure [B] [V] a réalisé la consultation et a établi un procès-verbal de consultation, dont la teneur a été portée à la connaissance des parties. La requérante a alors observé que les soins étaient particulièrement couteux pour elle, à savoir un appareillage (semelles orthopédiques) de 90 euros tous les ans, des séances pédicure de 36 euros remboursées 2 euros chacune.

L’affaire a été mise en délibéré au 24 mars 2026, prorogée au 27 avril 2026, puis prorogée à ce jour, les parties ayant été informées que la décision serait mise à disposition au greffe et qu’une copie du procès-verbal de consultation lui serait annexée.

Motifs

MOTIVATION DE LA DECISION :

Toute ALD est régie par l’article L.324-1 du code de sécurité sociale. La reconnaissance en ALD permet un remboursement à 100% (dans la limite du plafond) des soins et traitements en lien avec la pathologie de l’assuré, mais certains frais peuvent rester à sa charge (dont : participation forfaitaire par consultation ; franchise par boîte de médicament ou transport médicalisé ; forfait journalier hospitalier ; dépassement d’honoraires ; demandes particulières). Toutefois, pour certaines ALD dites « exonérantes » (« ALD 30 » sur la liste établie par le ministère de la santé et les ALD exonérantes « hors liste » visées à l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale), le ticket modérateur est supprimé, impliquant donc un remboursement à 100% des frais de santé liés à l’ALD, sur la base du tarif de la sécurité sociale. Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé (supérieur à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse

En effet, l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, en sa version alors en vigueur, énonce notamment :

« La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L.160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L.160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :…

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

… 10° Lorsque l'assuré ne relève plus du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ;

… La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.

Sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l'article L.161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d'un dispositif d'appui à la coordination mentionné à l'article L.6327-2 du code de la santé publique, d'un dispositif spécifique régional mentionné à l'article L.6327-6 du même code ou d'un dispositif coordonné de soins. »

En l'espèce, un médecin a adressé à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, au profit de sa patiente Madame [R] [P], une demande de prolongation d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste, avec un protocole de soins établi le 24 mai 2024, concernant une malformation artérioveineuse du pied gauche avec amputation.

Par une décision en date du 6 juin 2024, suivant l’avis de son service médical, la CPAM de la Gironde a refusé ladite demande, au motif que les critères médicaux n’étaient pas réunis.

Madame [R] [P] a alors diligenté un recours administratif préalable obligatoire aux termes d’une lettre du 27 juin 2024, reçue le 1er juillet 2024, complétée par des observations du 2 août 2024. Aux termes d’un rapport du 15 juillet 2024 d’expertise médicale CMRA, la médecin conseil a réitéré un avis défavorable, en ce que l’affection ne nécessitait pas un traitement long et particulièrement coûteux, en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements La commission médicale de recours amiable a ensuite confirmé le refus dans un avis du 28 août 2024, motivé comme suit : « … Les membres de la commission ont pris en compte : amputation pied droit sur malformation artérioveineuse. Argumentation de la décision : Effectivement elle est porteuse d’une amputation du pied droit qui justifie un suivi kiné, antalgique, des semelles orthopédiques et un suivi médical tous les 5 ans. Ceci n’est pas constitutif d’un panier de soins lourd et couteux, critère indispensable à l’exonération. Conclusion : Il n’est pas retrouvé dans le dossier et les pièces communiquées d’élément permettant d’établir que l’assuré est atteint d’une affection grave caractérisée et qu’il nécessite un traitement prolongé ainsi (qu’)une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

Après avoir analysé l’intégralité des pièces médicales communiquées par les parties, dont celles remises par la requérante, la docteure [B] [V] a indiqué que selon ces documents, Madame [R] [P] présentait des séquelles d’une amputation de [M] du pied gauche à l’âge de vingt-quatre ans résultant d’une malformation artérioveineuse congénitale : type hyperkératose de l’avant-pied ; douleurs chroniques nécessitant des soins réguliers de pédicure, des émollients non remboursés pour les lésions cutanées, une kinésithérapie périodique, une prise en charge par le pôle douleur du centre hospitalier Sud Gironde, mais pas de traitement antalgique en cours. Elle était en instance de réfection de semelles orthopédiques adaptées à sa morphologie dans le cadre d’une nouvelle prise en charge en médecine physique et réadaptation. La praticienne a recueilli les doléances (difficulté de conduite sans boîte automatique ; périmètre de marche de 10mn ; douleurs impromptues avec élancement comme des coups d’électricité, ainsi qu’à la marche sur les zones d’appui), puis a procédé à l’examen clinique : taille 1,66m, poids 70kg, droitière, selon l’intéressée ; marche à plat avec boiterie ; hyper-kératinisations sur le moignon et en zone d’appui sur la tête du 5e métatarsien ; cicatrice rétractée du moignon, coloration brune de la peau à la face dorsale du pied ; amyotrophie du mollet ; chaleur conservée des extrémités. La médecin consultante a conclu que les suites de l’amputation du pied gauche en 2009 étaient à l’origine d’une gêne modérée à la marche et aux déplacements, ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un suivi médical et des soins permanents ; que l’affection retentissait sur l’autonomie de l’assurée, mais la prise en charge médicale ne comportait pas de soins particulièrement coûteux. 

En définitive, il est constaté envers Madame [R] [P] une affection non inscrite sur la liste de l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale pris en application du 3°) de l'article L.160-14 précité, de sorte que pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, il importe que les conditions du 4°) soient cumulativement remplies. Il est certes caractérisé la gravité ainsi que le caractère invalidant des séquelles de l’amputation en 2009 du pied gauche, en lien avec une malformation artérioveineuse congénitale, et des pathologies subséquentes. La nécessité d’un traitement prolongé à cet égard est également avérée. En revanche, à l’inverse de la médecin consultante, la requérante qualifie la thérapeutique de particulièrement coûteuse, sans pourtant produire de pièces relatives au reste à charge allégué au titre de l’affection concernée.

Ainsi, à défaut de démonstration de la réalité d’un traitement particulièrement coûteux (traitement médicamenteux ou appareillage régulier, plus hospitalisation, actes répétés techniques médicaux, biologiques ou paramédicaux), Madame [R] [P] ne remplit pas l’intégralité des conditions de l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut donc pas bénéficier d’une exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste.

En conséquence, Madame [R] [P] est déboutée de son recours à l’encontre de la décision notifiée le 2 septembre 2024 par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde par suite de l'avis du 28 août 2024 de la commission médicale de recours amiable maintenant le rejet en date du 6 juin 2024 de sa demande.

Quant aux décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. En l’occurrence, il n’est pas nécessaire d’ordonner l’exécution provisoire.

Conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de consultations ordonnées dans le cadre du contentieux d’ordre médical de la sécurité sociale sont supportés par la caisse nationale d’assurance maladie.

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, eu égard la nature du litige, chacune des parties doit conserver la charge de ses propres dépens.




PAR CES MOTIFS 

Le tribunal judiciaire de Bordeaux, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

VU le procès verbal de consultation annexé à la présente décision,

DIT que Madame [R] [P] ne remplit pas les conditions de l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut donc pas bénéficier d’une exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste, quant aux séquelles de l’amputation en 2009 du pied gauche en lien avec une malformation artérioveineuse congénitale et aux pathologies subséquentes,

Dispositif

En conséquence,

REJETTE le recours de Madame [R] [P] à l’encontre de la décision notifiée le 2 septembre 2024 par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Gironde par suite de l'avis du 28 août 2024 de la commission médicale de recours amiable (CMRA) maintenant le rejet en date du 6 juin 2024 de sa demande,

DIT n’y avoir pas lieu à exécution provisoire du présent jugement,

RAPPELLE que le coût de la présente consultation médicale est à la charge de la caisse nationale d’assurance maladie,

DIT que chacune des parties conserve la charge de ses propres dépens,

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 11 mai 2026 et signé par la présidente et la greffière.


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE
Texte intégral
Tribunal judiciaire de Bordeaux - Pôle Social- CTX PROTECTION SOCIALE 
N° RG 24/02494 - N° Portalis DBX6-W-B7I-ZYP5

TRIBUNAL JUDICIAIRE
PÔLE SOCIAL
180 RUE LECOCQ CS 51029
33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 11 mai 2026


88G

N° RG 24/02494 - N° Portalis DBX6-W-B7I-ZYP5



Jugement
du 11 Mai 2026 



AFFAIRE :

Madame [P] [R]

C/

CPAM DE LA GIRONDE





Copie certifiée conforme délivrée à : 

Mme [P] [R]

CPAM DE LA GIRONDE


Copie exécutoire délivrée à :
 

CPAM DE LA GIRONDE
COMPOSITION DU TRIBUNAL :
lors des débats et du délibéré
Madame Christine MOUNIER, Vice Présidente,
M. Geoffrey NOUGE, Assesseur représentant les employeurs,
M. Stéphane HOLUIGUE, Assesseur représentant les salariés,

DEBATS :
A l’audience du 28 janvier 2026, en chambre du conseil par application des dispositions des articles 435 du code de procédure civile et R142-10-9 et R.142-16 du code de la sécurité sociale, en présence de Madame Muriel GUILBERT, Greffière.

JUGEMENT :
Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Non qualifiée, en premier ressort.
Prononcé publiquement après débats intervenus en chambre du conseil par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile, en présence de Madame Muriel GUILBERT, Greffière.

ENTRE :

DEMANDERESSE :

Madame [P] [R]
244 Route de Créon
Apt 306
33540 SAUVETERRE DE GUYENNE
comparante en personne


ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE
Service contentieux
Place de l’Europe
33085 BORDEAUX CEDEX
représentée par Mme [X] [O] munie d’un pouvoir spécial



Tribunal judiciaire de Bordeaux - Pôle Social- CTX PROTECTION SOCIALE 
N° RG 24/02494 - N° Portalis DBX6-W-B7I-ZYP5



EXPOSE DU LITIGE :

Par une requête du 26 octobre 2024, envoyée par recommandé le 28 octobre 2024 et parvenue au greffe le 29 octobre 2024 Madame [R] [P], née le 20 novembre 1981, a formé devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux, un recours à l’encontre de la décision notifiée le 2 septembre 2024 selon un avis du 28 août 2024 de la commission médicale de recours amiable (CMRA), par suite du recours administratif préalable obligatoire (RAPO) (aux termes d’un courrier du 27 juin 2024 reçu le 1er juillet 2024), maintenant le rejet en date du 6 juin 2024 de sa demande d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste.

Au 6 octobre 2025, le dossier a été orienté en audience médicale. Les parties ont ensuite été régulièrement convoquées à l’audience du 30 octobre 2025. En raison d’une indisponibilité de la requérante et d’une absence de médecin consultant, le dossier a alors été renvoyé au 28 janvier 2026.

A cette date, afin de ne pas porter atteinte à la vie privée de la partie demanderesse et lui permettre de s’expliquer plus librement, le tribunal a décidé d’office, en l’absence de demande contraire, que les débats auraient lieu hors la présence du public, en chambre du conseil, conformément aux dispositions des articles R.142-10-9 du code de la sécurité sociale et 435 du code de procédure civile.

A ladite audience, Madame [R] [P], comparant en personne, à titre liminaire a donné sans équivoque son accord pour que le tribunal puisse prendre connaissance de l'ensemble des documents couverts par le secret médical, et éventuellement, en fasse état dans sa décision. Sur le fond, elle a maintenu sa contestation, a demandé le renouvellement de la prise en charge en ALD hors liste, en soutenant oralement les moyens développés dans ses écritures :

En 1998, par suite d’une erreur de diagnostic (reconnue dans un jugement du 13 mars 2012 par le tribunal administratif de Bordeaux), elle a été opérée à l’adolescence du pied gauche, avec une vaine tentative de greffe et une cicatrisation impossible. Un angiome a été soupçonné, alors qu’il s’agissait en réalité d’une malformation artérioveineuse (MAV), finalement diagnostiquée en 2003. Dès 1999, une prise en charge en ALD lui a été accordée, puis a été renouvelée. En 2006, il a finalement été réalisé une amputation transmeta-tarsienne, du pied gauche aboutissant à une cicatrisation complète en 2008. Sa jambe droite étant plus courte que la gauche, il en résultait, malgré un appareillage, une bascule du bassin, un déséquilibre de la posture et de la marche. Depuis 2016, elle souffrait de douleurs chroniques invalidantes, notamment au rachis, dont un épisode aigu en 2024, ayant donné lieu à une investigation par imagerie médicale. Elle était atteinte de discopathies (C7T1 ; protrusions en C6C7 et C5C6), de paresthésies (atteinte radiculaire C8 gauche), d’une chondropathie du genou droit, de tendinites par épisodes et d’une bursite de l’épaule droite. En outre, elle était porteuse d’un trouble de personnalité de type borderline, d’un tremblement essentiel non évolutif pour l’instant. Sa pathologie liée à la MAV nécessitait : un suivi tous les cinq ans au sein de l’établissement hospitalier à Paris où l’amputation a été effectuée ; des contrôles échodopplers réguliers à vie, du fait du risque de récidive ; un suivi en centre antidouleur ; des séances de kinésithérapie une à deux fois par semaine (balnéothérapie, massage, dynamique) ; le port de bas de contention et de semelles-orthèses (chaussures orthopédiques adaptées) ; un bilan annuel podologique ; des soins pédicures tous les trimestres ; l’usage d’un véhicule équipé d’une boîte automatique (projet de demande d’une prestation de compensation auprès de la maison pour les personnes handicapée (MDPH) ; un suivi psychologique régulier notamment par le centre médicopsychologique (CMP), y compris par une thérapie cognitive-comportementale (TCC). Certains soins étaient très mal remboursés, mais elle s’est vue refuser une complémentaire santé solidaire (C2S) par la CPAM, qui a pourtant été remboursée d’une somme de 135.947,24 euros en vertu de la décision judiciaire de 2012, soit un montant supérieur celui perçu par elle-même. 
Par ailleurs, la MDPH a rejeté sa demande de renouvellement de l’allocation aux adultes handicapées (AAH). Son état de santé avait toutefois des répercussions sur son quotidien et sa vie professionnelle, en particulier : pénibilité ou incapacité aux stations prolongées debout ou assise ; une reconversion professionnelle entravée par les douleurs ; une incapacité à travailler.

La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Gironde a transmis la copie des pièces de son dossier médico-administratif, dont les rapports de son médecin conseil et de la CMRA, sous pli cacheté, à l'attention exclusive du médecin consultant du tribunal de céans. Par une lettre du 18 novembre 2024, parvenue le 20 novembre 2024, elle a sollicité la confirmation de la décision de la CMRA du 28 août 2024. Suivant des conclusions du 8 octobre 2025 transmises contradictoirement, elle a également demandé la confirmation du refus d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée et le rejet du recours, en faisant valoir ainsi qu’il suit :

L’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée hors liste supposait la réunion de conditions. En l’espèce, le critère légal d’exigence d’un traitement particulièrement coûteux n’étant pas constitué, le médecin conseil a émis un avis défavorable le 3 juin 2024, confirmé par suite du RAPO.

A l’audience la représentante de la caisse, Madame [O] [X], dûment mandatée, a repris oralement la teneur dudit rapport.

En vertu des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits et moyens invoqués, des prétentions émises.

A l’audience du 30 octobre 2025, compte tenu des appréciations divergentes des parties et du caractère médical du litige, le tribunal a estimé ne pas avoir, en l’état, les éléments nécessaires pour juger. Il a donc ordonné une consultation médicale immédiate confiée à la docteure [B] [V], conformément à l’article R.142-16 du code la sécurité sociale.

La docteure [B] [V] a réalisé la consultation et a établi un procès-verbal de consultation, dont la teneur a été portée à la connaissance des parties. La requérante a alors observé que les soins étaient particulièrement couteux pour elle, à savoir un appareillage (semelles orthopédiques) de 90 euros tous les ans, des séances pédicure de 36 euros remboursées 2 euros chacune.

L’affaire a été mise en délibéré au 24 mars 2026, prorogée au 27 avril 2026, puis prorogée à ce jour, les parties ayant été informées que la décision serait mise à disposition au greffe et qu’une copie du procès-verbal de consultation lui serait annexée.

MOTIVATION DE LA DECISION :

Toute ALD est régie par l’article L.324-1 du code de sécurité sociale. La reconnaissance en ALD permet un remboursement à 100% (dans la limite du plafond) des soins et traitements en lien avec la pathologie de l’assuré, mais certains frais peuvent rester à sa charge (dont : participation forfaitaire par consultation ; franchise par boîte de médicament ou transport médicalisé ; forfait journalier hospitalier ; dépassement d’honoraires ; demandes particulières). Toutefois, pour certaines ALD dites « exonérantes » (« ALD 30 » sur la liste établie par le ministère de la santé et les ALD exonérantes « hors liste » visées à l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale), le ticket modérateur est supprimé, impliquant donc un remboursement à 100% des frais de santé liés à l’ALD, sur la base du tarif de la sécurité sociale. Il s’agit d’affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé (supérieur à six mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse

En effet, l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, en sa version alors en vigueur, énonce notamment :

« La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article L.160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L.160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :…

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

… 10° Lorsque l'assuré ne relève plus du 3° mais se trouve dans une situation clinique déterminée sur la base de recommandations de la Haute Autorité de santé et justifiant des actes et examens médicaux ou biologiques de suivi de son état, pour ces actes et examens, dans des conditions et pour une durée définies par décret pris après avis de la Haute Autorité de santé ;

… La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.

Sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l'article L.161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d'un dispositif d'appui à la coordination mentionné à l'article L.6327-2 du code de la santé publique, d'un dispositif spécifique régional mentionné à l'article L.6327-6 du même code ou d'un dispositif coordonné de soins. »

En l'espèce, un médecin a adressé à la Caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde, au profit de sa patiente Madame [R] [P], une demande de prolongation d’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée hors liste, avec un protocole de soins établi le 24 mai 2024, concernant une malformation artérioveineuse du pied gauche avec amputation.

Par une décision en date du 6 juin 2024, suivant l’avis de son service médical, la CPAM de la Gironde a refusé ladite demande, au motif que les critères médicaux n’étaient pas réunis.

Madame [R] [P] a alors diligenté un recours administratif préalable obligatoire aux termes d’une lettre du 27 juin 2024, reçue le 1er juillet 2024, complétée par des observations du 2 août 2024. Aux termes d’un rapport du 15 juillet 2024 d’expertise médicale CMRA, la médecin conseil a réitéré un avis défavorable, en ce que l’affection ne nécessitait pas un traitement long et particulièrement coûteux, en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements La commission médicale de recours amiable a ensuite confirmé le refus dans un avis du 28 août 2024, motivé comme suit : « … Les membres de la commission ont pris en compte : amputation pied droit sur malformation artérioveineuse. Argumentation de la décision : Effectivement elle est porteuse d’une amputation du pied droit qui justifie un suivi kiné, antalgique, des semelles orthopédiques et un suivi médical tous les 5 ans. Ceci n’est pas constitutif d’un panier de soins lourd et couteux, critère indispensable à l’exonération. Conclusion : Il n’est pas retrouvé dans le dossier et les pièces communiquées d’élément permettant d’établir que l’assuré est atteint d’une affection grave caractérisée et qu’il nécessite un traitement prolongé ainsi (qu’)une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

Après avoir analysé l’intégralité des pièces médicales communiquées par les parties, dont celles remises par la requérante, la docteure [B] [V] a indiqué que selon ces documents, Madame [R] [P] présentait des séquelles d’une amputation de [M] du pied gauche à l’âge de vingt-quatre ans résultant d’une malformation artérioveineuse congénitale : type hyperkératose de l’avant-pied ; douleurs chroniques nécessitant des soins réguliers de pédicure, des émollients non remboursés pour les lésions cutanées, une kinésithérapie périodique, une prise en charge par le pôle douleur du centre hospitalier Sud Gironde, mais pas de traitement antalgique en cours. Elle était en instance de réfection de semelles orthopédiques adaptées à sa morphologie dans le cadre d’une nouvelle prise en charge en médecine physique et réadaptation. La praticienne a recueilli les doléances (difficulté de conduite sans boîte automatique ; périmètre de marche de 10mn ; douleurs impromptues avec élancement comme des coups d’électricité, ainsi qu’à la marche sur les zones d’appui), puis a procédé à l’examen clinique : taille 1,66m, poids 70kg, droitière, selon l’intéressée ; marche à plat avec boiterie ; hyper-kératinisations sur le moignon et en zone d’appui sur la tête du 5e métatarsien ; cicatrice rétractée du moignon, coloration brune de la peau à la face dorsale du pied ; amyotrophie du mollet ; chaleur conservée des extrémités. La médecin consultante a conclu que les suites de l’amputation du pied gauche en 2009 étaient à l’origine d’une gêne modérée à la marche et aux déplacements, ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un suivi médical et des soins permanents ; que l’affection retentissait sur l’autonomie de l’assurée, mais la prise en charge médicale ne comportait pas de soins particulièrement coûteux. 

En définitive, il est constaté envers Madame [R] [P] une affection non inscrite sur la liste de l'article D.160-4 du code de la sécurité sociale pris en application du 3°) de l'article L.160-14 précité, de sorte que pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, il importe que les conditions du 4°) soient cumulativement remplies. Il est certes caractérisé la gravité ainsi que le caractère invalidant des séquelles de l’amputation en 2009 du pied gauche, en lien avec une malformation artérioveineuse congénitale, et des pathologies subséquentes. La nécessité d’un traitement prolongé à cet égard est également avérée. En revanche, à l’inverse de la médecin consultante, la requérante qualifie la thérapeutique de particulièrement coûteuse, sans pourtant produire de pièces relatives au reste à charge allégué au titre de l’affection concernée.

Ainsi, à défaut de démonstration de la réalité d’un traitement particulièrement coûteux (traitement médicamenteux ou appareillage régulier, plus hospitalisation, actes répétés techniques médicaux, biologiques ou paramédicaux), Madame [R] [P] ne remplit pas l’intégralité des conditions de l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut donc pas bénéficier d’une exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste.

En conséquence, Madame [R] [P] est déboutée de son recours à l’encontre de la décision notifiée le 2 septembre 2024 par la Caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde par suite de l'avis du 28 août 2024 de la commission médicale de recours amiable maintenant le rejet en date du 6 juin 2024 de sa demande.

Quant aux décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale. En l’occurrence, il n’est pas nécessaire d’ordonner l’exécution provisoire.

Conformément aux dispositions de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale, les frais de consultations ordonnées dans le cadre du contentieux d’ordre médical de la sécurité sociale sont supportés par la caisse nationale d’assurance maladie.

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, eu égard la nature du litige, chacune des parties doit conserver la charge de ses propres dépens.




PAR CES MOTIFS 

Le tribunal judiciaire de Bordeaux, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

VU le procès verbal de consultation annexé à la présente décision,

DIT que Madame [R] [P] ne remplit pas les conditions de l'article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut donc pas bénéficier d’une exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée (ALD) hors liste, quant aux séquelles de l’amputation en 2009 du pied gauche en lien avec une malformation artérioveineuse congénitale et aux pathologies subséquentes,

En conséquence,

REJETTE le recours de Madame [R] [P] à l’encontre de la décision notifiée le 2 septembre 2024 par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Gironde par suite de l'avis du 28 août 2024 de la commission médicale de recours amiable (CMRA) maintenant le rejet en date du 6 juin 2024 de sa demande,

DIT n’y avoir pas lieu à exécution provisoire du présent jugement,

RAPPELLE que le coût de la présente consultation médicale est à la charge de la caisse nationale d’assurance maladie,

DIT que chacune des parties conserve la charge de ses propres dépens,

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 11 mai 2026 et signé par la présidente et la greffière.


LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

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Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de procedure civile 435, code de la securite sociale R142-10-9, code de la sante publique L6327-2, code de la securite sociale D160-4, code de la sante publique L6327-6, code de la securite sociale L160-14). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

Mise à jour de la source le 2026-05-28T18:13:34.505Z.