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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Clermont-Ferrand, CTX PROTECTION SOCIALE, 7 juillet 2026, n° 26/00037

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Le 07/07/2025, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM ou la Caisse) a notifié à Madame [W] [L] (ou l'assurée) la décision suivante : 
«La prise en charge à 100% de votre pathologie en ALD arrive à échéance et ne sera pas renouvelée puisque votre traitement est terminé. Toutefois, un suivi à la suite de cette affection est nécessaire : les actes et examens médicaux et biologiques pour ce suivi resteront pris en charge à 100% (sur la base des tarifs de sécurité sociale). Attention les transports ne sont pas concernés par cette possibilité de prise en charge. Votre médecin est en mesure de vous préciser les soins et traitements concernés par cette possibilité de prise en charge. Ce suivi post-affection de longue durée (ALD) vous est accordé à partir du 11/01/2025 et jusqu'au 11/01/2030. (...) »

Madame [W] [L] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable (la [1]) de la Caisse. Dans sa séance du 11/12/2025, cette commission a rejeté cette contestation en indiquant que l'assurée ne remplissait pas les critères médicaux nécessaires.

Par courrier reçu le 15/01/2026, Madame [W] [L] a saisi la présente juridiction d'un recours juridictionnel en précisant notamment que son médecin spécialiste (Docteur [C] / Centre [O] [Q]) lui avait indiqué qu'elle était toujours en rémission de sa maladie.

L’affaire a été appelée à l’audience du 9 Juin 2026. 

Madame [W] [L] demande à voir faire droit à sa demande de rétablissement d'une prise en charge à 100% de sa pathologie en ALD. Elle précise en particulier que des cures thermales lui sont particulièrement bénéfiques alors qu'elle se trouve en rémission de sa pathologie, ainsi que lui a précisé le Docteur [C]. 

La Caisse Primaire d'assurance Maladie du Puy-de-Dôme, régulièrement représentée, demande à voir débouter Madame [W] [L] de son recours.

Il est notamment précisé :
*que l'assurée a bénéficié d'une ALD LISTE pour un cancer, valable pour la période du 08/01/2010 au 11/01/2025 ;
*que la décision contestée a été prise à la suite d'un avis du médecin conseil du 04/06/2025 car le traitement de l'assurée était terminé, cet avis médical s'imposant à la Caisse ;
*que, toutefois, un suivi post ALD a été accordé pour la période du 11/01/2025 au 11/01/2030.

Le tribunal n'étant pas constitué conformément à l'article L.218-1 du code de l'organisation judiciaire en raison de l'absence d'assesseurs, ceux-ci étant empêchés, les parties ont donné leur accord pour que le Président statue seul.

Le délibéré a été fixé au 7 Juillet 2026 par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS

La recevabilité du recours n'est pas discutée.

Sur la demande de renouvellement de la prise en charge à 100% de la pathologie en ALD :

Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (...)

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.

Sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l'article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d'un dispositif d'appui à la coordination mentionné à l'article L. 6327-2 du code de la santé publique, d'un dispositif spécifique régional mentionné à l'article L. 6327-6 du même code ou d'un dispositif coordonné de soins ».

Il est ici précisé que le panier de base est ainsi composé :
- traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,
- hospitalisation,
- actes techniques médicaux répétés,
- actes biologiques répétés,
- soins paramédicaux répétés.


“Un panier de soins sera considéré comme coûteux dès lors qu’il comporte au moins trois des cinq éléments cités.”

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale établit la liste des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (dont les cancers), susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L.160-14. Cet article précise que la prise en charge des frais de santé s’effectue par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale.

La reconnaissance de l’affection de longue durée permet un remboursement à 100% des soins et traitements liés à la maladie.
L’exonération est renouvelable pour une durée variable suivant l’affection, mais peut-être renouvelée, s’il apparaît un besoin de soins de suivi à l’issue du protocole de soins établi par le médecin traitant pouvant donner lieu à un suivi post ALD, ou s’il n’est pas constaté de guérison. La durée de l’ALD pour les cancers est de 5 ans renouvelable.

Il n'est pas discuté que Madame [W] [L] s’est vue reconnaître une ALD dite « LISTE » pour un cancer à compter du 08/01/2010 jusqu'au 11/01/2025. Madame [W] [L] conteste la décision de la Caisse de ne pas renouveler l’ ALD. Elle fait état, à l'appui de son recours, de l'argumentation suivante : « (…) Le docteur [I] [C] ne comprend pas car d'après lui je suis toujours en rémission, car après 11 ans j'ai fait une récidive (...) ». On observera qu'aucun courrier ou certificat médical établi par ce médecin, ou par un autre praticien, n'est versé aux débats. En l'absence d’évolutivité de la maladie, un avis défavorable pour une prolongation de « l’affection liste » a ainsi pu être rendu, étant relevé toutefois que la mise en place d’un suivi post-Affection de Longue Durée (suivi post ALD) a été décidé à partir du 11/01/2025 et jusqu'au 11/01/2030.

Dès lors, il y a lieu de retenir que Madame [W] [L] ne justifie pas remplir les conditions définies par l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut être prise en charge en Affection de Longue Durée (ALD) au titre de sa pathologie.

En conséquence, il convient de rejeter son recours à l’encontre de la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme, maintenue suite à l’avis de la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) du 11/12/2025. 

Madame [W] [L] sera donc déboutée de sa demande.

Sur les dépens :

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Madame [W] [L], succombant à l’instance, sera condamnée aux dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant à juge unique, après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉBOUTE Madame [W] [L] de sa demande d’attribution d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée liste ;

CONDAMNE Madame [W] [L] aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au Greffe de la Cour d’Appel de [Localité 3], ou adressée par pli recommandé à ce même Greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et le Greffier,

Le Greffier Le Président
Texte intégral
Jugement du : 07/07/2026


N° RG 26/00037 - N° Portalis DBZ5-W-B7K-KN5C 

CPS



MINUTE N° : 26/311








Mme [W] [L] 

CONTRE

CPAM DU PUY-DE-DOME
















Copies : 

Dossier
[W] [L]
CPAM DU PUY-DE-DOME





TRIBUNAL JUDICIAIRE DE CLERMONT-FERRAND
Pôle Social
Contentieux Médical


LE SEPT JUILLET DEUX MIL VINGT SIX

dans le litige opposant :


Madame [W] [L]
[Adresse 1]
[Localité 1]

Comparante en personne,

DEMANDERESSE


ET : 


CPAM DU PUY-DE-DOME
[Localité 2]
représentée par Madame [R], munie d’un pouvoir,

DEFENDERESSE




LE TRIBUNAL,

composé de : 

Alain LEROI, Magistrat honoraire, chargé de fonctions juridictionnelles, statuant comme juge unique après avoir sollicité l’accord des parties, en application de l’article L 218-1 du code d’organisation judiciaire,

assisté de Jean-Claude FORESTIER, greffier, lors des débats et lors de la mise à disposition de la présente décision.

***

Après avoir entendu les parties ou leurs conseils à l’audience publique du 09 Juin 2026 et les avoir avisés que le jugement serait rendu ce jour par mise à disposition au greffe, le tribunal prononce le jugement suivant : 







EXPOSE DU LITIGE

Le 07/07/2025, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Puy-de-Dôme (la CPAM ou la Caisse) a notifié à Madame [W] [L] (ou l'assurée) la décision suivante : 
«La prise en charge à 100% de votre pathologie en ALD arrive à échéance et ne sera pas renouvelée puisque votre traitement est terminé. Toutefois, un suivi à la suite de cette affection est nécessaire : les actes et examens médicaux et biologiques pour ce suivi resteront pris en charge à 100% (sur la base des tarifs de sécurité sociale). Attention les transports ne sont pas concernés par cette possibilité de prise en charge. Votre médecin est en mesure de vous préciser les soins et traitements concernés par cette possibilité de prise en charge. Ce suivi post-affection de longue durée (ALD) vous est accordé à partir du 11/01/2025 et jusqu'au 11/01/2030. (...) »

Madame [W] [L] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable (la [1]) de la Caisse. Dans sa séance du 11/12/2025, cette commission a rejeté cette contestation en indiquant que l'assurée ne remplissait pas les critères médicaux nécessaires.

Par courrier reçu le 15/01/2026, Madame [W] [L] a saisi la présente juridiction d'un recours juridictionnel en précisant notamment que son médecin spécialiste (Docteur [C] / Centre [O] [Q]) lui avait indiqué qu'elle était toujours en rémission de sa maladie.

L’affaire a été appelée à l’audience du 9 Juin 2026. 

Madame [W] [L] demande à voir faire droit à sa demande de rétablissement d'une prise en charge à 100% de sa pathologie en ALD. Elle précise en particulier que des cures thermales lui sont particulièrement bénéfiques alors qu'elle se trouve en rémission de sa pathologie, ainsi que lui a précisé le Docteur [C]. 

La Caisse Primaire d'assurance Maladie du Puy-de-Dôme, régulièrement représentée, demande à voir débouter Madame [W] [L] de son recours.

Il est notamment précisé :
*que l'assurée a bénéficié d'une ALD LISTE pour un cancer, valable pour la période du 08/01/2010 au 11/01/2025 ;
*que la décision contestée a été prise à la suite d'un avis du médecin conseil du 04/06/2025 car le traitement de l'assurée était terminé, cet avis médical s'imposant à la Caisse ;
*que, toutefois, un suivi post ALD a été accordé pour la période du 11/01/2025 au 11/01/2030.

Le tribunal n'étant pas constitué conformément à l'article L.218-1 du code de l'organisation judiciaire en raison de l'absence d'assesseurs, ceux-ci étant empêchés, les parties ont donné leur accord pour que le Président statue seul.

Le délibéré a été fixé au 7 Juillet 2026 par mise à disposition au greffe.


MOTIFS

La recevabilité du recours n'est pas discutée.

Sur la demande de renouvellement de la prise en charge à 100% de la pathologie en ALD :

Aux termes des dispositions de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au présent litige « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants : (…)

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (...)

La liste mentionnée au 3° du présent article comporte également en annexe les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré.

Sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l'article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d'un dispositif d'appui à la coordination mentionné à l'article L. 6327-2 du code de la santé publique, d'un dispositif spécifique régional mentionné à l'article L. 6327-6 du même code ou d'un dispositif coordonné de soins ».

Il est ici précisé que le panier de base est ainsi composé :
- traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier,
- hospitalisation,
- actes techniques médicaux répétés,
- actes biologiques répétés,
- soins paramédicaux répétés.


“Un panier de soins sera considéré comme coûteux dès lors qu’il comporte au moins trois des cinq éléments cités.”

L’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale établit la liste des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (dont les cancers), susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L.160-14. Cet article précise que la prise en charge des frais de santé s’effectue par les organismes chargés de la gestion du régime général de sécurité sociale.

La reconnaissance de l’affection de longue durée permet un remboursement à 100% des soins et traitements liés à la maladie.
L’exonération est renouvelable pour une durée variable suivant l’affection, mais peut-être renouvelée, s’il apparaît un besoin de soins de suivi à l’issue du protocole de soins établi par le médecin traitant pouvant donner lieu à un suivi post ALD, ou s’il n’est pas constaté de guérison. La durée de l’ALD pour les cancers est de 5 ans renouvelable.

Il n'est pas discuté que Madame [W] [L] s’est vue reconnaître une ALD dite « LISTE » pour un cancer à compter du 08/01/2010 jusqu'au 11/01/2025. Madame [W] [L] conteste la décision de la Caisse de ne pas renouveler l’ ALD. Elle fait état, à l'appui de son recours, de l'argumentation suivante : « (…) Le docteur [I] [C] ne comprend pas car d'après lui je suis toujours en rémission, car après 11 ans j'ai fait une récidive (...) ». On observera qu'aucun courrier ou certificat médical établi par ce médecin, ou par un autre praticien, n'est versé aux débats. En l'absence d’évolutivité de la maladie, un avis défavorable pour une prolongation de « l’affection liste » a ainsi pu être rendu, étant relevé toutefois que la mise en place d’un suivi post-Affection de Longue Durée (suivi post ALD) a été décidé à partir du 11/01/2025 et jusqu'au 11/01/2030.

Dès lors, il y a lieu de retenir que Madame [W] [L] ne justifie pas remplir les conditions définies par l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale et ne peut être prise en charge en Affection de Longue Durée (ALD) au titre de sa pathologie.

En conséquence, il convient de rejeter son recours à l’encontre de la décision de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Puy-de-Dôme, maintenue suite à l’avis de la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) du 11/12/2025. 

Madame [W] [L] sera donc déboutée de sa demande.

Sur les dépens :

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, Madame [W] [L], succombant à l’instance, sera condamnée aux dépens.






PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant à juge unique, après débats publics, par jugement contradictoire, en premier ressort, mis à disposition au greffe,

DÉBOUTE Madame [W] [L] de sa demande d’attribution d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée liste ;

CONDAMNE Madame [W] [L] aux dépens ;

RAPPELLE que dans le mois de réception de la notification, chacune des parties intéressées peut interjeter appel par déclaration faite au Greffe de la Cour d’Appel de [Localité 3], ou adressée par pli recommandé à ce même Greffe. La déclaration d’appel doit être accompagnée de la copie de la décision.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le Président et le Greffier,

Le Greffier Le Président

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Mise à jour de la source le 2026-07-13T20:37:19.727Z.