Cour d'appel de Rouen, Chambre Sociale, 7 mars 2025, n° 24/00196

Chronologie de l'affaire

• 7 mars 2025 · Cour d'appel de Rouen · Autre (cette décision)
• 18 décembre 2025 · Cour de cassation · Déchéance (suite)

Exposé du litige

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FAITS ET PROCÉDURE :



Par lettre du 9 janvier 2020, le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 6]-[Localité 5] ("la caisse") a informé le Dr [K] [T], médecin (chirurgie plastique), d'une prochaine analyse de son activité professionnelle.



Par lettre du 13 novembre 2020, ce même service lui a indiqué avoir procédé à l'étude d'une partie de son activité sur la période du 11 décembre 2017 au 20 mars 2019 "en date de mandatement" et lui a indiqué avoir mis en évidence un certain nombre d'anomalies telles que :

1- facturation d'actes, de consultations, de prescriptions et/ou frais annexes ne relevant pas de l'assurance maladie,

2- non-respect de l'article I-5 des dispositions générales de la LAP : acte dont la matérialité n'a pas été établie,

3- non-respect de l'article R. 4127-29 du code de la santé publique : sur-cotation,

4- non-respect de dispositions diverses de la LAP - article 18-B : avis ponctuel de consultant.

Par cette lettre, le service médical l'a également informé de la transmission prochaine à la caisse du constat des faits reprochés, et lui a communiqué en annexe un document récapitulant les dossiers et prestations concernées.



Par lettre du 30 novembre 2020 ayant pour objet "notification des griefs suite à analyse au titre de l'article L. 315-1 IV du Code de la Sécurité Sociale" et rappelant les anomalies listées dans la lettre du 8 décembre 2020, la caisse l'a informé de ce qu'il disposait d'un délai d'un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical, ce que M. [T] a fait.



L'entretien a eu lieu le 13 janvier 2021. Par lettre du 20 janvier 2021, le service médical lui en a adressé un compte rendu comportant des "fiches constats" relatives aux anomalies retenues, complétées de l'avis final du service de contrôle médical.



Par lettre du 15 mars 2021, la caisse a informé M. [T] des suites qu'elle entendait donner au contrôle d'activité, à savoir :

- récupération financière des sommes indûment remboursées au titre de l'article L. 133-4 du CSS,

- mise en 'uvre de la procédure de pénalités financières.



Par lettre du 15 avril 2021, accompagnée d'un tableau récapitulatif, la caisse lui a notifié un indu de 30 364,74 euros sur la période du 15 avril 2018 au 7 mars 2019.



Par une deuxième lettre du même jour, également accompagnée d'un tableau récapitulatif, la caisse lui a notifié un indu de 11 093,71 euros sur la période du 11 février 2019 au 19 avril 2019 (date de mandatement).

Par une lettre du 18 mai 2021 annulant et remplaçant la précédente, évoquant des prestations de frais de séjours (GHS et actes associés) réglées à tort, la caisse lui a notifié un indu de 6 110,43 euros sur cette même période.

Par une lettre du 3 juin 2021 annulant et remplaçant la précédente, évoquant également des prestations de frais de séjours (GHS et actes associés) réglées à tort, la caisse lui a notifié un indu de 2 584,62 euros toujours sur cette même période.



Contestant ces décisions, M. [T] a saisi la commission de recours amiable de la caisse (CRA).



Dans le silence de cette commission, valant décisions implicites de rejet, il a poursuivi ses contestations en saisissant le tribunal judiciaire de Rouen, pôle social, par quatre requêtes expédiées le 15 octobre 2021.



Par lettre du 21 janvier 2022, la caisse lui a notifié les griefs dans le cadre de la mise en 'uvre de la procédure des pénalités financières. M. [T] a formulé des observations en réponse. Le directeur général de la caisse a saisi la commission des pénalités qui a rendu son avis le 9 mars 2022.



En sa séance du 24 février 2022, la CRA a rejeté les recours de M. [T] à l'encontre des notifications d'indu.



Par lettre du 26 avril 2022, le directeur général de la caisse lui a notifié une pénalité financière de 7 500 euros.

Contestant cette décision, M. [T] a saisi le tribunal par requête expédiée le 27 juin 2022.



Par jugement du 20 décembre 2023, le tribunal judiciaire de [Localité 3], pôle social, a :

- ordonné la jonction de l'affaire portant les numéros 2021-914, 915, 916 et 2022-529 à celle portant le numéro 2021-913,

- annulé la notification d'indu du 15 avril 2021 d'un montant de 30 364,74 euros et la notification d'indu du 3 juin 2019 d'un montant de 2 584,62 euros,

- débouté la CPAM de [Localité 3]-[Localité 6]-[Localité 5] de ses demandes en paiement,

- condamné la caisse à payer à M. [T] la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la caisse aux dépens.

Par déclaration expédiée le 9 janvier 2024, la caisse a fait appel.





PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Soutenant oralement à l'audience ses conclusions remises au greffe, la caisse demande à la cour d'infirmer le jugement et de :

- confirmer la régularité et le bien fondé du redressement opéré à l'encontre de M. [T],

- condamner M. [T] à lui payer la somme de 30 364,74 euros,

- condamner M. [T] à lui payer la somme de 2 584,62 euros,

- condamner M. [T] à lui payer la somme de 7 500 euros au titre de la pénalité financière.



Soutenant oralement à l'audience ses conclusions remises au greffe, M. [T] demande à la cour de confirmer le jugement et de :

- annuler les notifications d'indu que la caisse lui a adressée,

- annuler la décision de pénalité financière qui lui a été infligée,

- subsidiairement, ordonner une mesure d'expertise afin d'émettre un avis relativement aux cotations retenues respectivement par le médecin et la caisse,

- condamner la caisse au paiement de la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'à supporter les dépens.

Motifs

MOTIFS DE L'ARRÊT :



Selon l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables pendant la période contrôlée, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé [à partir du 23 décembre 2018] ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.



En vertu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables pendant la période contrôlée, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution [à partir du 1er janvier 2019] ou de facturation des actes, prestations et produits figurant notamment sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur [à partir du 1er janvier 2019] ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur [à partir du 1er janvier 2019] ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.









I. Sur la demande d'annulation des notifications d'indu



1- sur l'identité du débiteur de l'indu



La caisse fait valoir que M. [T] dispose de trois numéros auprès de l'assurance maladie ; qu'il est personnellement responsable de ses actes, de la cotation qu'il applique et de la facturation ; qu'au regard des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale il importe peu qu'il exerce en individuel ou en société, ou encore qu'une partie de l'indu n'ait pas été directement réglée à M. [T] mais lui soit tout de même réclamé ; qu'en effet, l'indu réclamé concerne les actes principaux réalisés, côtés et facturés à tort par lui, mais peut aussi concerner des actes / prestations / accessoires / annexes rattachés aux actes principaux (soins infirmiers, pharmacies, laboratoires d'analyse, ...).



M. [T] expose qu'il exerce son activité au sein d'une société, la SELARL [T], seule redevable le cas échéant de l'indu contesté ; considère que la caisse doit démontrer acte par acte que le remboursement est effectivement intervenu au bénéfice de l'immatriculation du destinataire du règlement, et non au bénéfice de son autre immatriculation.



Sur ce,



Sur le fondement de l'article L. 133-4 précité, spécifique au recouvrement des indus résultant de la méconnaissance des règles de tarification ou de facturation et dérogeant aux règles de droit commun en matière de remboursement d'indu, l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des médicaments et spécialités pharmaceutiques, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du praticien auteur des actes et prescriptions litigieuses, quelle que soit la forme juridique dans le cadre de laquelle il exerce son activité.



Dès lors, il importe peu que les sommes versées par la caisse à la suite des facturations litigieuses aient été perçues par M. [T] ou par la SELARL au sein de laquelle il exerce son activité, et les développements des parties relatifs aux numéros d'immatriculation, plus généralement à l'identité du débiteur de l'indu, sont inopérants.



2- sur l'irrégularité de la procédure de contrôle et le refus d'application de la charte de contrôle de l'activité du professionnel de santé contrôlé



La caisse soutient qu'aucun texte juridique, ni la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, ne lui impose d'aviser celui-ci, avant, pendant ou après le contrôle, de la possibilité de prendre connaissance du dossier. Elle ajoute que M. [T] s'est vu transmettre les pièces du dossier nécessaires à sa compréhension et à la caractérisation des griefs / manquements / anomalies retenus à son encontre (par les courriers des 13 et 16 novembre 2020), de sorte que le service du contrôle médical a respecté les droits de la défense et les règles déontologiques inhérentes à l'exercice de la profession. Elle estime que le service du contrôle médical a bien appliqué les obligations mises à sa charge par la charte et les dispositions du code de la sécurité sociale.

Elle soutient qu'aucun texte juridique n'impose non plus d'information sur la période contrôlée avant la réalisation du contrôle.

Elle considère que le tableau d'indu joint à la notification est parfaitement exploitable en dépit de la petitesse des caractères ; qu'elle a en outre communiqué ce tableau sous format PDF, qui pouvait être agrandi au besoin ; qu'elle n'a pas l'obligation d'adresser un tableau sous format informatique permettant de regrouper les indus par thèmes ou par montants. Elle soutient que la notification d'indu et le tableau annexé sont suffisamment motivés et établissent la preuve de la nature et du montant de l'indu réclamé par la caisse ; qu'ils constituent également la preuve des paiements effectués et de leur caractère indu, preuve qui peut être rapportée par tout moyen.



M. [T] se prévaut de l'irrégularité de la procédure de contrôle en reprochant à la caisse de :

- ne pas l'avoir avisé de la possibilité de consulter les pièces du dossier, et de ne pas lui avoir notifié les griefs retenus ;

- ne pas avoir respecté le principe du contradictoire ;

- ne pas l'avoir préalablement au contrôle informé de la période contrôlée ;

- ne pas prouver les paiements effectués et leur caractère indu, le tableau produit étant inefficace à cet égard ;

Il lui reproche également son refus d'appliquer la charte de contrôle de l'activité du professionnel de santé contrôlé, dont il estime qu'elle présente un caractère normatif et contraint la caisse, par soumission volontaire de celle-ci à des règles non imposées par les textes.



Sur ce,



En application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019, le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.



Suivant l'article R. 315-1-1 du même code, lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application des dispositions précitées, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude, d'une fraude en bande organisée ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.



Suivant l'article R. 315-1-2 du même code, à l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.



Selon les dispositions des articles D. 315-1 et suivants, il peut se faire assister lors de cet entretien par un membre de sa profession.

Préalablement à cet entretien, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à sa préparation, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.

Cet entretien fait l'objet d'un compte rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

A l'expiration de ces délais ou, à défaut d'entretien, à l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des griefs, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.



Ni ces textes ni aucun autre article du code de la sécurité sociale ne prévoit que les dispositions contenues dans la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé sont opposables à la caisse d'assurance-maladie. Il est en outre admis que les dispositions législatives et réglementaires régissant le droit de la sécurité sociale sont d'ordre public, et qu'elles excluent la possibilité, pour l'assuré et les organismes de sécurité sociale, d'aménager à leur guise leurs rapports juridiques. Il s'en déduit que la procédure de recouvrement des indus afférents au non-respect par les professionnels et établissements de santé des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. C'est donc sans fondement que M. [T] fait valoir que les prévisions de la charte litigieuse, même précises et offrant des garanties aux professionnels de santé, sont assimilables à des engagements unilatéraux de la caisse.



La charte étant dépourvue de toute valeur normative, M. [T] ne peut légitimement revendiquer son application, et son éventuel irrespect ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d'effet la notification de l'indu.



La juridiction n'étant tenue que de vérifier le respect par la caisse de ses obligations légales et réglementaires, il est relevé qu'en l'occurrence, aucune disposition législative ou réglementaire ne lui fait obligation d'informer le professionnel de santé de la possibilité de prendre connaissance du dossier.



En outre, il résulte des débats que M. [T] s'est vu adresser :

- la lettre du 13 novembre 2020 faisant état des quatre types d'anomalies relevées sur la période du 11 décembre 2017 au 20 mars 2019 (date de mandatement), à laquelle était joint le récapitulatif des dossiers et prestations concernés (document expliquant chaque type de grief, en ce compris les quatre subdivisions du grief n° 1, et présentant pour chacun des griefs la liste des dossiers concernés (identifiables par un numéro) avec le "libellé" ou autre indication détaillant le grief) ;

- la lettre de notification des griefs du 30 novembre 2020 rappelant les types d'anomalies visés dans le courrier précédant ainsi que la possibilité de solliciter un entretien et d'être assisté d'un avocat et/ou d'un membre de sa profession à cette occasion ;

- la table de concordance jointe à la lettre du 16 novembre 2020, complétant le récapitulatif en permettant d'identifier les patients concernés par les numéros de dossier ;

- par lettre du 20 janvier 2021, le compte rendu de l'entretien assorti des "fiches-constat" comportant l'avis du service du contrôle médical et pouvant être complété de ses remarques éventuelles.



Il est par ailleurs établi qu'il a effectivement pu bénéficier d'un entretien et présenter dans ce cadre ses observations, qu'il a pu retranscrire sur les fiches-constat remises le lendemain au médecin du service médical de la caisse.



Il en résulte qu'il s'est vu notifier les griefs retenus, a disposé des éléments nécessaires à une préparation pertinente de l'entretien et a été mis en mesure de s'expliquer contradictoirement pour la totalité de la période contrôlée.







Il ne peut donc utilement se prévaloir d'un caractère général et non circonstancié des griefs notifiés, étant en outre rappelé que cette notification n'a pas pour objet de l'informer de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées mais vise simplement à porter à sa connaissance les griefs retenus par la caisse parmi ceux relevés par le service du contrôle médical.



Et s'il est exact que la période contrôlée n'a été portée à sa connaissance que par la lettre du 13 novembre 2020, c'est sans violation d'une quelconque norme contraignant la caisse et sans que cela ne remette en cause le caractère contradictoire de la procédure ou les droits de la défense.



Par ailleurs, si le tableau présentant les indus réclamés par la caisse est effectivement écrit en petits caractères, il reste parfaitement lisible. Si M. [T] reproche à la caisse de ne pas avoir transmis un tableau "exploitable", il ne justifie pas en quoi. Enfin, aucun texte ne vient imposer à la caisse de communiquer au professionnel de santé le tableau d'indu dans un format informatique ; c'est donc vainement que M. [T] se prévaut de l'absence de communication d'un tableau "exploitable" malgré sa demande pour en déduire l'irrégularité de l'indu.



Ce tableau comportant notamment le "matricule" (numéro de sécurité sociale) et les noms et prénoms du "bénéficiaire", le numéro d'immatriculation du médecin traitant, de l'exécutant et du prescripteur, la date de l'exécution de l'acte, le code de l'acte et son libellé, le montant de la base de remboursement, le taux et le montant remboursé, le numéro de facture, le destinataire du règlement, le lot, le grief retenu et le montant de l'indu afférent, il ne peut être valablement soutenu qu'il était incompréhensible et ne permettait pas d'identifier les actes contestés.



Il n'est donc pas établi de manquement de la caisse au principe du contradictoire ou aux droits de la défense.



Enfin, les développements de M. [T] quant à une absence de preuve des paiements et de leur caractère indu ont trait au fond du litige et non à la régularité de la procédure.



La caisse ayant respecté ses obligations, la procédure de contrôle initiée par le service de contrôle médical est validée.



S'agissant plus spécifiquement de l'indu relatif aux GHS, la caisse critique l'annulation de la notification d'indu par les premiers juges en faisant valoir que son action est fondée sur les articles 1302 et 1302-1 du code du civil, n'est donc pas soumise aux exigences de motivation de la notification d'indu prise sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, soulignant néanmoins que la notification du 3 juin 2021 et le tableau récapitulatif joint précisaient notamment la cause de l'indu, le montant des sommes réclamées et la période de mandatement, et permettaient ainsi au Dr [T] de connaître les réclamations de la caisse. Ce dernier, tout en sollicitant la confirmation des annulations des notifications d'indu et en évoquant les notifications d'indu (au pluriel) à quelques reprises dans ses conclusions, évoque essentiellement un indu, concentre manifestement ses moyens sur la procédure opérée par le service de contrôle médical de la caisse concernant le premier indu et ne développe pas de moyen spécifique à la procédure de réclamation de l'indu relatif aux GHS.



Dans la mesure où c'est par erreur que les premiers juges ont retenu un manquement aux droits de la défense faisant grief à M. [T] pour annuler les deux notifications d'indu, il y a lieu d'infirmer le jugement en ce qu'il a annulé ces deux notifications et de débouter M. [T] de ses demandes d'annulation, portant tant sur la notification de l'indu de 30 364,74 euros que sur celle de l'indu de 2 584,62 euros. 

II. Sur la contestation du bien fondé de l'indu



M. [T] évoque comme problématiques générales la difficulté résultant de ce que la classification commune des actes médicaux (CCAM) est imprécise, soumise à interprétation, déplore des interprétations non officielles et non contradictoires de celle-ci par les contrôleurs de la CPAM et un manquement de la caisse à son devoir de pédagogie ; dénonce le fait que la caisse renvoie les médecins à résoudre seuls un problème de cotation avant de leur notifier un indu et une déloyauté dans le débat (problématique du tableau illisible et inexploitable).



Sur ce,



Selon l'article 1315 ancien du code civil, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.



Le paiement de l'indu, simple fait juridique, peut, s'agissant d'un quasi-contrat, être prouvé par tous moyens.



Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen.



Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.



En l'espèce, la caisse produit, notamment :

- les fiches constats annotées classant chacun des dossiers pour lesquels est retenu un indu dans une catégorie de grief et précisant l'acte incriminé ou la prestation qui lui est rattachée ;

- le compte rendu de l'entretien, explicitant les différents griefs retenus ;

- le tableau récapitulatif des anomalies établi par la caisse, reprenant pour chaque acte, notamment, le matricule du patient, celui du médecin traitant, de l'exécutant, du prescripteur, le code et le libellé de l'acte, le montant remboursé et le montant de l'indu retenu, le numéro de facture et le destinataire du règlement, le grief retenu.



1- Sur l'indu réclamé au titre du grief 1-A (facturation d'un acte ne relevant pas d'une prise en charge par l'assurance maladie)



La caisse soutient que l'assurance-maladie ne prend en charge que les actes de chirurgie plastique relevant de la chirurgie réparatrice et non de la chirurgie esthétique ; qu'en dehors d'une nécessité thérapeutique, il n'y a pas lieu de prendre en charge ces derniers, même si ces actes améliorent le confort psychologique.



M. [T] fait valoir :

- concernant les oreilles latérales après plastie mammaire ou abdominale (code QZMA001), que ce grief concerne des patientes qui après une plastie mammaire de réduction ou après une plastie abdominale prise en charge par la caisse peuvent parfois présenter des excès cutanéograisseux résiduels qui gênent le port du soutien-gorge ou du sous-vêtement et peuvent être douloureux. Il évoque la prise en charge par la caisse d'interventions dont l'indication est une gêne fonctionnelle, la prise en charge d'interventions secondaires, et revendique la notion de confort dans la chirurgie plastique et reconstructrice. Il estime que la caisse est juge et partie en décidant de ce qui sera remboursé ou non, et en décidant en même temps que ce qui n'est pas remboursé n'a pas de valeur thérapeutique. Il fait valoir que son compte rendu opératoire précise bien que l'indication n'est pas esthétique et qu'il y a une nécessité thérapeutique constituée par un inconfort et une gêne.

- concernant des patients qui présentaient au moins deux lésions cutanées (code QZMA001), qu'il est aberrant sur le plan anatomique et physiologique de considérer la peau comme un organe unique, que la CCAM ne le mentionne d'ailleurs pas, que le contrôleur interprète la CCAM en indiquant que l'article partitif signifierait "quel que soit le nombre", que le mot "perte" de substance est au singulier, et s'étonne de la possibilité d'individualiser les lésions lorsqu'il s'agit de les enlever mais non lorsqu'il s'agit de les refermer. Il dénonce un positionnement incohérent du médecin conseil.



Sur ce,



Il est rappelé que selon l'article L. 162-1-7 précité, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste, inscription pouvant elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.



La liste des actes et prestations (LAP) définie par l'article L.162-1-7 est composée de trois nomenclatures, à savoir la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes réalisés par les médecins, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux et la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).



Selon l'article 2 des dispositions générales de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, la liste des actes techniques remboursables mentionnée au livre II (CCAM) et établie en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale s'impose aux médecins pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l'intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l'assurance maladie. Si un acte n'est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge.



Par ailleurs, l'article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable pendant la période litigieuse, relatif à l'organisation de la sécurité sociale, vise la prise en charge des frais de santé, précisant que "la protection contre le risque et les conséquences de la maladie est assurée à chacun, indépendamment de son âge et de son état de santé".



L'article L. 160-8 du même code dans ses versions applicables au litige établit la liste des frais couverts pour assurer cette protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie.



L'article L. 6322-1 du code de la santé publique dans sa version applicable au litige, relatif à la chirurgie esthétique, soumet la création des installations destinées aux interventions de chirurgie esthétique à une autorisation de l'autorité administrative et dispose expressément que l'activité, objet de l'autorisation, n'entre pas dans le champ des prestations couvertes par l'assurance maladie au sens de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale.



En vertu des dispositions combinées des articles L. 6322-1 précité et R. 6322-1 du code de la santé publique, les actes de chirurgie esthétique, qui sont des actes qui tendent à modi'er l'apparence corporelle d'une personne, à sa demande, sans visée thérapeutique ou reconstructrice, n'entrent pas dans le champ des prestations couvertes par l'assurance maladie au sens de l'article L. 160-8 précité.



Ainsi, parmi les actes de médecine ou de chirurgie esthétique, seuls relèvent des dispositions de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, aux termes desquelles la prise en charge par l'assurance maladie est subordonnée à l'inscription sur la liste qu'elles prévoient, les actes à 'nalité thérapeutique. Cette liste prévoit le remboursement des actes de médecine ou de chirurgie esthétique répondant, pour le patient, à une indication thérapeutique, évaluée le cas échéant sur entente préalable de l'assurance maladie.



C'est ainsi que la CCAM peut prendre en considération la composante psychologique de la santé, et permettre la prise en charge de la plastie d'oreille décollée ou de la mastoplastie bilatérale de réduction en cas de "gêne sociale importante" ou de "retentissement psychologique".



Mais en l'espèce, les débats mettent en évidence que les premiers actes litigieux sont des reprises de cicatrice faisant suite à des plasties mammaires de réduction ou abdominales qui elles ont été prises en charge. S'il n'est pas contesté que ces reprises ont été réalisées dans l'intérêt des patientes, pour remédier à un inconfort ou une gêne, cela ne saurait leur conférer le caractère thérapeutique conditionnant la prise en charge par l'assurance-maladie.



Par ailleurs, le code QZMA001 correspond à la "réparation de perte de substance par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fasciocutané, à pédicule vasculonerveux non individualisé ou non individualisable [lambeau "au hasard"], en dehors de l'extrémité céphalique", acte compris dans la catégorie "réparation de perte de substance par lambeau pédiculé, en dehors de l'extrémité céphalique", elle-même comprise dans le chapitre plus général relatif à la "réparation de perte de substance par lambeau local ou régional".

Il est exact que la CCAM ne précise pas expressément si chaque lésion peut - ou non - donner lieu à facturation à la caisse, et l'intitulé "réparation de perte de substance" ne permet pas en soi de le déterminer. Mais cette nomenclature étant d'interprétation stricte, il est justifié de considérer que pour un même site (étant précisé que pour les sites / organes pairs, chaque site / organe est pris en considération distinctement) seul un acte peut être facturé quand bien même il présenterait plusieurs lésions.



S'agissant des actes codés QZEA045 (que les parties évoquent dans la partie de leurs conclusions relative au grief 3 mais qui selon le tableau des anomalies relève du grief 1-A), cotation relative à l' "autogreffe sous cutanée susfasciale de tissu celluloadipeux pour comblement de dépression cutanée, par abord direct, à l'exclusion de :

- autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein de moins de 200 cm³ (QEEB017)

- autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein de 200 cm³ et plus (QEEB152)",

cet acte est indiqué en cas de : lipodystrophie iatrogène du visage secondaire à la bithérapie ou trithérapie antirétrovirale ; séquelle traumatique ou chirurgicale sévère.

Alors que l'abord direct suppose une incision, M. [T] ne peut se prévaloir d'un simple contact direct entre la canule - permettant, avec des aiguilles, des injections - et la lésion pour revendiquer cette cotation. Le fait que les modalités définies par la cotation soient obsolètes ne permet pas de l'utiliser pour une technique différente, la CCAM étant d'interprétation stricte. En outre, M. [T] ne peut se prévaloir de radiodermites secondaires à la radiothérapie, qui surviennent sur des tissus préalablement opérés dans la grande majorité des cas, dès lors qu'elles ne peuvent être assimilées à des séquelles traumatiques ou chirurgicales sévères ; au demeurant, la caisse allègue que les actes ont été facturés plutôt pour des reprises de cicatrices. Dès lors, quand bien même la technique employée serait médicalement pertinente, elle ne correspond pas à la cotation litigieuse ni à une quelconque autre cotation de la CCAM. Celle-ci étant d'application stricte, l'acte ne pouvait donner lieu à facturation à l'assurance-maladie. M. [T] ne peut reprocher à la caisse une réponse insatisfaisante à sa demande de renseignement dès lors que l'organisme s'est contenté, en substance, de lui rappeler les termes de la CCAM.



2- Sur l'indu réclamé au titre du grief 1-B (facturation d'un acte en dehors des conditions exigées à la CCAM)



La caisse fait valoir que la prise en charge des actes qualifiés de "remboursables sous conditions" (RC) est subordonnée à sa réalisation dans les conditions précisées dans le livre II de la LAP. Elle ajoute à propos de la blépharoplastie supérieure bilatérale pour dermatochalasis que l'intervention, d'ordre esthétique (en l'absence d'objectivation de l'amputation du champ visuel), ne relève pas du périmètre de remboursement par l'assurance maladie.



M. [T] considère qu'en tant que médecin il est en mesure d'apprécier l'amputation d'un champ visuel, que cette amputation est mentionnée dans son compte rendu opératoire ; que la CCAM ne soumet pas la prise en charge de l'intervention à un accord préalable ; qu'elle n'impose nullement la réalisation d'un examen ophtalmologique ; qu'une telle exigence entraînerait une perte de chance au regard des délais de consultation d'un ophtalmologue, serait discriminatoire et conduirait à une distorsion de pratique et de concurrence avec les ophtalmologues qui peuvent eux aussi réaliser des blépharoplasties.



Sur ce,



Selon l'article 4 des dispositions générales de la décision du 11 mars 2005 précitée, les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.

Pour les actes qualifiés de remboursables sous conditions, le médecin porte le code remboursement exceptionnel « X » sur la feuille de soins. Ce code indique que l'acte a été réalisé dans les conditions précisées dans le livre II. Si l'acte n'est pas réalisé dans les conditions exigées, il ne peut pas être présenté au remboursement.

Certains de ces actes remboursables sous conditions peuvent faire l'objet d'un accord préalable du contrôle médical. Ces actes sont repérés dans la liste par les lettres « AP ». Ils ne sont pris en charge qu'à la condition d'avoir reçu l'avis favorable du contrôle médical, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.



S'agissant des actes cotés BAFA008 : la CCAM indique une "résection bilatérale cutanée, musculaire et/ou graisseuse au niveau des paupières supérieures, par abord cutané" notamment dans le cas du dermatochalasis avec amputation supérieure du champ visuel tel que visé par M. [U]. Ce dernier ne conteste pas que les patients litigieux ne disposaient pas d'un examen ophtamologique objectivant l'amputation supérieure du champ visuel. S'il est exact que la CCAM n'exige pas expressément un tel examen, il n'en demeure pas moins qu'en l'absence de mesure objectivant l'amputation du champ visuel, la nécessité thérapeutique de l'acte n'est pas avérée, étant considéré que la mention de cette amputation du champ visuel dans le compte rendu opératoire ou des photos ne peuvent suffire et que l'indu est en conséquence caractérisé.



3- Sur l'indu réclamé au titre des griefs 1-C et 1-D (facturation d'actes, de consultations, de prescriptions et/ou de frais annexes ne relevant pas d'une prise en charge par l'assurance maladie : en rapport avec une intervention chirurgicale non facturée à l'assurance maladie (1-C) ou facturée à tort (1-D))



S'agissant du grief 1-C, la caisse soutient ne pas avoir à prendre en charge les prestations rattachées à un acte générateur ne relevant pas de l'assurance-maladie, souligne que la mention "non-remboursable" doit être apposée très visiblement par M. [T] sur ses prescriptions afin que les prestataires n'adressent pas de demande de remboursement aux organismes de prise en charge, et fait remarquer que M. [T] a reconnu lors de l'entretien ne pas être assez vigilant sur ce point.

S'agissant du grief 1-D, la caisse indique que les actes générateurs réalisés et facturés visaient à modifier l'aspect extérieur du patient et ne répondaient à aucune nécessité thérapeutique ou réparatrice ; qu'ils ne relevaient donc pas du périmètre de remboursement, de sorte que les actes rattachables à cet acte générateur n'étaient pas plus remboursables.



M. [T] reproche à la caisse de considérer qu'un acte médical non pris en charge par l'assurance maladie est considéré comme un acte de confort sans valeur thérapeutique et considère au contraire que l'absence de prise en charge ne permet pas d'affirmer l'absence de bénéfice thérapeutique. Il se prévaut de la définition de la santé par l'OMS (état complet de bien-être physique, mental et social) ainsi que du serment d'Hippocrate pour considérer avoir le droit de prescrire librement dans l'intérêt du patient, dans le seul but de lui prodiguer du soin et du confort pour son bien-être et donc un bénéfice thérapeutique. Il revendique le caractère thérapeutique des interventions pour lesquelles un indu lui a été notifié, invoque son absence d'enrichissement personnel, assure n'avoir agi que dans l'intérêt du patient et dans le respect des termes de la nomenclature. Il assure de sa bonne foi et de son absence de volonté de frauder.



Sur ce,



En premier lieu, il n'est pas véritablement contesté que les prescriptions et actes rattachables à un acte chirurgical que M. [T] lui-même a estimé ne pas devoir facturer à l'assurance maladie (acte noté "HS" par le médecin) ne peuvent être quant à eux facturés.



S'agissant des prescriptions et actes rattachables à un acte chirurgical que la caisse considère avoir été facturés à tort, il a été précédemment rappelé que les interventions de chirurgie esthétique sans finalité thérapeutique ou reconstructrice n'entraient pas dans le champ des prestations couvertes par l'assurance maladie au sens de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, et que seuls les actes et prestations inscrits à la LAP peuvent être pris en charge par l'assurance-maladie. Il est rappelé que ces actes générateurs, correspondant au grief 1-A, ont été reconnus comme indûment pris en charge par l'assurance maladie. Il en résulte que les actes rattachables le sont également.



4 - Sur l'indu réclamé au titre du grief 2 (non-respect de l'article I-5 des dispositions générales de la LAP : actes dont la matérialité n'a pas été établie)



La caisse soutient que M. [T] a facturé un acte qui n'est pas décrit, relaté ou expliqué dans aucun des documents examinés dans le dossier médical du patient, et fait valoir que chaque acte doit faire l'objet d'un compte-rendu écrit selon la LAP.



M. [T] fait valoir que ce grief ne concerne qu'un seul dossier et qu'il le conteste.



Sur ce,



L'article I-5 de la LAP énonce que pour l'application de l'article I-4 - selon lequel, notamment, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes e'ectués personnellement par un médecin -, chaque acte doit faire l'objet d'un compte rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins.

Le compte rendu doit comporter notamment : les renseignements d'ordre administratif, les renseignements d'ordre médical, l'indication de l'acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d'un tracé ou d'une iconographie approprié.

Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l'acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande.



M. [T] ne conteste pas que l'acte litigieux n'a pas fait l'objet d'un compte rendu écrit répondant aux exigences réglementaires, de sorte que l'indu est caractérisé.



S'agissant des actes codés LMMA009 (que les parties évoquent dans la partie de leurs conclusions relative au grief 3 mais qui relève plutôt du grief 2 au regard des moyens soulevés par les parties et du compte rendu de l'entretien), correspondant à une "cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 ans sans pose de prothèse, par abord direct", la caisse reproche à M. [T] d'avoir facturé l'acte alors que le compte rendu opératoire ne mentionnait pas la cure de hernie, tandis que M. [T] assure que l'acte réalisé et facturé est mentionné dans le compte rendu opératoire et qu'il s'agit d'une omission d'écriture.

Il est rappelé à cet égard que selon l'article I-5 de la LAP chaque acte doit faire l'objet d'un compte rendu écrit et détaillé, comportant notamment les renseignements d'ordre médical, l'indication de l'acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées, que ce compte rendu est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l'acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. M. [T] qui se prévaut à la fois d'une mention dans le CRO - non établie dans le cadre de l'instance - et d'une omission d'écriture ne peut utilement remettre en cause le constat de la caisse.



5 - Sur l'indu réclamé au titre du grief 3 (non-respect de l'article R. 4127-29 du code de la santé publique : sur-cotation)



Il est rappelé que selon l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.



S'agissant des actes codés QEKA001, c'est vainement que M. [T] conteste la nécessité d'un examen anatomopathologique de la capsule et la preuve du caractère pathologique de la capsule dès lors que la caisse lui reproche d'avoir facturé un changement d'implant mammaire avec capsulectomie alors que ce dernier geste n'a en réalité pas été réalisé.



6 - Sur l'indu réclamé au titre du grief 4 (non-respect de dispositions diverses de la LAP : article 18-B avis ponctuel de consultant)



L'article 18 B de la NGAP énonce que l'avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant [...].

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant [...] ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant [...] la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l'avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie.



Dans le cas particulier de l'avis ponctuel de consultant des chirurgiens, il est précisé que les chirurgiens agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant ou d'un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter un APC, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l'intervention, sous condition de l'envoi d'un compte rendu écrit au médecin traitant et le cas échéant également au spécialiste correspondant. Cette cotation APC s'applique aussi lorsque l'intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du malade.



M. [T] ne conteste pas l'allégation de la caisse selon laquelle il a facturé des APC itératives dans le cadre d'un suivi post-opératoire à 3 mois, 6 mois, 1 an, 2 ans, etc., ou plusieurs fois dans le délai de quatre mois.

S'agissant des APC facturées dans le cadre d'une prise en charge à visée thérapeutique, M. [T] ne peut se retrancher derrière le fait que le courrier du médecin traitant sollicitant un avis n'évoquait pas a priori de notion esthétique.



Il en résulte que l'indu est justifié. Il est précisé à cet égard que selon la caisse, le prix d'une consultation lui a été accordé concomitamment à la demande de restitution du prix de l'APC. 



7 - Sur l'indu réclamé au titre des frais de séjour



La caisse fait valoir que cet indu concerne les GHS (groupes homogènes de séjour) et actes associés en lien avec les facturations à tort objet de l'indu de 30 364,74 euros, qui en tant que tels n'auraient pas non plus dû être facturés à l'assurance maladie. Elle évoque une facturation massive d'actes de chirurgie esthétique.



M. [T] ne développe aucun moyen de contestation spécifique à ce grief.



Au regard du tableau récapitulatif et des explications de fond fournies par la caisse, non spécialement contestées, l'indu est établi.



III. Sur la demande de pénalité



La caisse fait valoir que la procédure de répétition d'indu et la procédure de pénalité sont distinctes, que l'obligation de restituer les sommes indûment perçues n'est pas une sanction et qu'aucune disposition législative ou réglementaire n'impose de surseoir à la décision d'infliger une pénalité dans l'attente de l'aboutissement de l'action relative à l'indu.

Elle considère que le manquement mentionné au 7° de l'article L. 114-17-1 II du code de la sécurité sociale n'exclut pas le prononcé d'une pénalité financière en cas de bonne foi.

Elle considère que la pénalité infligée à hauteur de 7 500 euros alors que le maximum encouru était de 15 182,37 euros est proportionnée aux faits reprochés.



M. [T] conteste toute pénalité dès lors qu'il a contesté la procédure de contrôle et la décision d'indu et que la première n'a pas régulièrement abouti. Il se prévaut par ailleurs de sa bonne foi, ajoutant que le remboursement de l'indu constitue déjà une sanction.



Sur ce,



La demande en restitution d'indu n'a pas la caractère d'une sanction et ne fait donc pas obstacle à l'application d'une pénalité financière. En outre, aucune disposition législative ou règlementaire n'impose qu'il soit sursis à la décision d'infliger une pénalité dans l'attente de l'aboutissement de l'action tendant à la restitution du trop-perçu. Enfin, les développements qui précèdent établissent le bien fondé de l'indu réclamé.



La caisse est donc en droit de réclamer une pénalité à l'encontre de M. [T].



Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables au litige, les professionnels de santé peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ; cette pénalité est due pour :

- 1° toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (depuis le 12 août 2018) ;

- 7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;



étant rappelé que cet article L. 315-1 II, dans sa version applicable pendant la période contrôlée, énonce que le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.



C'est donc de manière inopérante que M. [T] se prévaut de sa bonne foi pour exclure l'application d'une quelconque pénalité.



Au regard des faits commis mais aussi des avis des membres de la commission des pénalités dont plusieurs lui ont fait crédit de son honnêteté et sa réactivité pour rectifier les anomalies constatées, il y a lieu de fixer cette pénalité à 3 000 euros.



IV. Sur les frais du procès



En qualité de partie perdante, M. [T] est condamné aux dépens de première instance et d'appel. 



Par suite, il est débouté de sa demande formée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.

Dispositif

PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :



Infirme le jugement rendu le 20 décembre 2023 par le tribunal judiciaire de [Localité 3], pôle social, en ses dispositions frappées d'appel,



Statuant à nouveau et y ajoutant :



Déboute M. [T] de sa demande d'annulation de la procédure de contrôle,



Condamne M. [T] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 6]-[Localité 5] les sommes de :

- 30 364,74 euros

- 2 584,62 euros

au titre des sommes indûment payées par l'assurance maladie,



Condamne M. [T] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 6]-[Localité 5] la somme de 3 000 euros au titre de la pénalité financière,



Condamne M. [T] aux dépens de première instance et d'appel,



Déboute M. [T] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



LE GREFFIER LA PRESIDENTE

N° RG 24/00196 - N° Portalis DBV2-V-B7I-JRV5





COUR D'APPEL DE ROUEN



CHAMBRE SOCIALE ET DES AFFAIRES DE

SECURITE SOCIALE





ARRET DU 07 MARS 2025











DÉCISION DÉFÉRÉE :



21/00913

Jugement du POLE SOCIAL DU TJ DE ROUEN du 20 Décembre 2023







APPELANTE :



CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 3] [Localité 6] [Localité 5]

[Adresse 1]

[Localité 3]



représentée par Me Vincent BOURDON, avocat au barreau de ROUEN











INTIME :



Monsieur [K] [T]

Clinique [7]

[Adresse 2]

[Localité 4]



comparant en personne 

assisté de Me Gontrand CHERRIER de la SCP CHERRIER BODINEAU, avocat au barreau de ROUEN substitué par Me Marielle MALEYSSON, avocat au barreau de ROUEN

















COMPOSITION DE LA COUR  :



En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été plaidée et débattue à l'audience du 19 Décembre 2024 sans opposition des parties devant Madame DE BRIER, Conseillère, magistrat chargé d'instruire l'affaire.



Le magistrat rapporteur a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :



Madame BIDEAULT, Présidente

Madame ROGER-MINNE, Conseillère

Madame DE BRIER, Conseillère





GREFFIER LORS DES DEBATS :



Mme WERNER, Greffière





DEBATS :



A l'audience publique du 19 décembre 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 14 février 2025, délibéré prorogé au 07 mars 2025





ARRET : 



CONTRADICTOIRE



Prononcé le 07 Mars 2025, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,



signé par Madame BIDEAULT, Présidente et par Mme WERNER, Greffière.



* * *

FAITS ET PROCÉDURE :



Par lettre du 9 janvier 2020, le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 6]-[Localité 5] ("la caisse") a informé le Dr [K] [T], médecin (chirurgie plastique), d'une prochaine analyse de son activité professionnelle.



Par lettre du 13 novembre 2020, ce même service lui a indiqué avoir procédé à l'étude d'une partie de son activité sur la période du 11 décembre 2017 au 20 mars 2019 "en date de mandatement" et lui a indiqué avoir mis en évidence un certain nombre d'anomalies telles que :

1- facturation d'actes, de consultations, de prescriptions et/ou frais annexes ne relevant pas de l'assurance maladie,

2- non-respect de l'article I-5 des dispositions générales de la LAP : acte dont la matérialité n'a pas été établie,

3- non-respect de l'article R. 4127-29 du code de la santé publique : sur-cotation,

4- non-respect de dispositions diverses de la LAP - article 18-B : avis ponctuel de consultant.

Par cette lettre, le service médical l'a également informé de la transmission prochaine à la caisse du constat des faits reprochés, et lui a communiqué en annexe un document récapitulant les dossiers et prestations concernées.



Par lettre du 30 novembre 2020 ayant pour objet "notification des griefs suite à analyse au titre de l'article L. 315-1 IV du Code de la Sécurité Sociale" et rappelant les anomalies listées dans la lettre du 8 décembre 2020, la caisse l'a informé de ce qu'il disposait d'un délai d'un mois pour demander à être entendu par le service du contrôle médical, ce que M. [T] a fait.



L'entretien a eu lieu le 13 janvier 2021. Par lettre du 20 janvier 2021, le service médical lui en a adressé un compte rendu comportant des "fiches constats" relatives aux anomalies retenues, complétées de l'avis final du service de contrôle médical.



Par lettre du 15 mars 2021, la caisse a informé M. [T] des suites qu'elle entendait donner au contrôle d'activité, à savoir :

- récupération financière des sommes indûment remboursées au titre de l'article L. 133-4 du CSS,

- mise en 'uvre de la procédure de pénalités financières.



Par lettre du 15 avril 2021, accompagnée d'un tableau récapitulatif, la caisse lui a notifié un indu de 30 364,74 euros sur la période du 15 avril 2018 au 7 mars 2019.



Par une deuxième lettre du même jour, également accompagnée d'un tableau récapitulatif, la caisse lui a notifié un indu de 11 093,71 euros sur la période du 11 février 2019 au 19 avril 2019 (date de mandatement).

Par une lettre du 18 mai 2021 annulant et remplaçant la précédente, évoquant des prestations de frais de séjours (GHS et actes associés) réglées à tort, la caisse lui a notifié un indu de 6 110,43 euros sur cette même période.

Par une lettre du 3 juin 2021 annulant et remplaçant la précédente, évoquant également des prestations de frais de séjours (GHS et actes associés) réglées à tort, la caisse lui a notifié un indu de 2 584,62 euros toujours sur cette même période.



Contestant ces décisions, M. [T] a saisi la commission de recours amiable de la caisse (CRA).



Dans le silence de cette commission, valant décisions implicites de rejet, il a poursuivi ses contestations en saisissant le tribunal judiciaire de Rouen, pôle social, par quatre requêtes expédiées le 15 octobre 2021.



Par lettre du 21 janvier 2022, la caisse lui a notifié les griefs dans le cadre de la mise en 'uvre de la procédure des pénalités financières. M. [T] a formulé des observations en réponse. Le directeur général de la caisse a saisi la commission des pénalités qui a rendu son avis le 9 mars 2022.



En sa séance du 24 février 2022, la CRA a rejeté les recours de M. [T] à l'encontre des notifications d'indu.



Par lettre du 26 avril 2022, le directeur général de la caisse lui a notifié une pénalité financière de 7 500 euros.

Contestant cette décision, M. [T] a saisi le tribunal par requête expédiée le 27 juin 2022.



Par jugement du 20 décembre 2023, le tribunal judiciaire de [Localité 3], pôle social, a :

- ordonné la jonction de l'affaire portant les numéros 2021-914, 915, 916 et 2022-529 à celle portant le numéro 2021-913,

- annulé la notification d'indu du 15 avril 2021 d'un montant de 30 364,74 euros et la notification d'indu du 3 juin 2019 d'un montant de 2 584,62 euros,

- débouté la CPAM de [Localité 3]-[Localité 6]-[Localité 5] de ses demandes en paiement,

- condamné la caisse à payer à M. [T] la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la caisse aux dépens.

Par déclaration expédiée le 9 janvier 2024, la caisse a fait appel.





PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :



Soutenant oralement à l'audience ses conclusions remises au greffe, la caisse demande à la cour d'infirmer le jugement et de :

- confirmer la régularité et le bien fondé du redressement opéré à l'encontre de M. [T],

- condamner M. [T] à lui payer la somme de 30 364,74 euros,

- condamner M. [T] à lui payer la somme de 2 584,62 euros,

- condamner M. [T] à lui payer la somme de 7 500 euros au titre de la pénalité financière.



Soutenant oralement à l'audience ses conclusions remises au greffe, M. [T] demande à la cour de confirmer le jugement et de :

- annuler les notifications d'indu que la caisse lui a adressée,

- annuler la décision de pénalité financière qui lui a été infligée,

- subsidiairement, ordonner une mesure d'expertise afin d'émettre un avis relativement aux cotations retenues respectivement par le médecin et la caisse,

- condamner la caisse au paiement de la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'à supporter les dépens.





MOTIFS DE L'ARRÊT :



Selon l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables pendant la période contrôlée, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé [à partir du 23 décembre 2018] ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.



En vertu de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables pendant la période contrôlée, en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution [à partir du 1er janvier 2019] ou de facturation des actes, prestations et produits figurant notamment sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur [à partir du 1er janvier 2019] ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur [à partir du 1er janvier 2019] ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.









I. Sur la demande d'annulation des notifications d'indu



1- sur l'identité du débiteur de l'indu



La caisse fait valoir que M. [T] dispose de trois numéros auprès de l'assurance maladie ; qu'il est personnellement responsable de ses actes, de la cotation qu'il applique et de la facturation ; qu'au regard des dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale il importe peu qu'il exerce en individuel ou en société, ou encore qu'une partie de l'indu n'ait pas été directement réglée à M. [T] mais lui soit tout de même réclamé ; qu'en effet, l'indu réclamé concerne les actes principaux réalisés, côtés et facturés à tort par lui, mais peut aussi concerner des actes / prestations / accessoires / annexes rattachés aux actes principaux (soins infirmiers, pharmacies, laboratoires d'analyse, ...).



M. [T] expose qu'il exerce son activité au sein d'une société, la SELARL [T], seule redevable le cas échéant de l'indu contesté ; considère que la caisse doit démontrer acte par acte que le remboursement est effectivement intervenu au bénéfice de l'immatriculation du destinataire du règlement, et non au bénéfice de son autre immatriculation.



Sur ce,



Sur le fondement de l'article L. 133-4 précité, spécifique au recouvrement des indus résultant de la méconnaissance des règles de tarification ou de facturation et dérogeant aux règles de droit commun en matière de remboursement d'indu, l'organisme de prise en charge est fondé, en cas de non-respect des règles de tarification et de facturation des médicaments et spécialités pharmaceutiques, à engager le recouvrement de l'indu correspondant auprès du praticien auteur des actes et prescriptions litigieuses, quelle que soit la forme juridique dans le cadre de laquelle il exerce son activité.



Dès lors, il importe peu que les sommes versées par la caisse à la suite des facturations litigieuses aient été perçues par M. [T] ou par la SELARL au sein de laquelle il exerce son activité, et les développements des parties relatifs aux numéros d'immatriculation, plus généralement à l'identité du débiteur de l'indu, sont inopérants.



2- sur l'irrégularité de la procédure de contrôle et le refus d'application de la charte de contrôle de l'activité du professionnel de santé contrôlé



La caisse soutient qu'aucun texte juridique, ni la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, ne lui impose d'aviser celui-ci, avant, pendant ou après le contrôle, de la possibilité de prendre connaissance du dossier. Elle ajoute que M. [T] s'est vu transmettre les pièces du dossier nécessaires à sa compréhension et à la caractérisation des griefs / manquements / anomalies retenus à son encontre (par les courriers des 13 et 16 novembre 2020), de sorte que le service du contrôle médical a respecté les droits de la défense et les règles déontologiques inhérentes à l'exercice de la profession. Elle estime que le service du contrôle médical a bien appliqué les obligations mises à sa charge par la charte et les dispositions du code de la sécurité sociale.

Elle soutient qu'aucun texte juridique n'impose non plus d'information sur la période contrôlée avant la réalisation du contrôle.

Elle considère que le tableau d'indu joint à la notification est parfaitement exploitable en dépit de la petitesse des caractères ; qu'elle a en outre communiqué ce tableau sous format PDF, qui pouvait être agrandi au besoin ; qu'elle n'a pas l'obligation d'adresser un tableau sous format informatique permettant de regrouper les indus par thèmes ou par montants. Elle soutient que la notification d'indu et le tableau annexé sont suffisamment motivés et établissent la preuve de la nature et du montant de l'indu réclamé par la caisse ; qu'ils constituent également la preuve des paiements effectués et de leur caractère indu, preuve qui peut être rapportée par tout moyen.



M. [T] se prévaut de l'irrégularité de la procédure de contrôle en reprochant à la caisse de :

- ne pas l'avoir avisé de la possibilité de consulter les pièces du dossier, et de ne pas lui avoir notifié les griefs retenus ;

- ne pas avoir respecté le principe du contradictoire ;

- ne pas l'avoir préalablement au contrôle informé de la période contrôlée ;

- ne pas prouver les paiements effectués et leur caractère indu, le tableau produit étant inefficace à cet égard ;

Il lui reproche également son refus d'appliquer la charte de contrôle de l'activité du professionnel de santé contrôlé, dont il estime qu'elle présente un caractère normatif et contraint la caisse, par soumission volontaire de celle-ci à des règles non imposées par les textes.



Sur ce,



En application de l'article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019, le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l'article L. 162-14-2. La procédure d'analyse de l'activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.



Suivant l'article R. 315-1-1 du même code, lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application des dispositions précitées, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude, d'une fraude en bande organisée ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.



Suivant l'article R. 315-1-2 du même code, à l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.



Selon les dispositions des articles D. 315-1 et suivants, il peut se faire assister lors de cet entretien par un membre de sa profession.

Préalablement à cet entretien, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l'ensemble des éléments nécessaires à sa préparation, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l'identité des patients concernés.

Cet entretien fait l'objet d'un compte rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d'un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte rendu signé, accompagné d'éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

A l'expiration de ces délais ou, à défaut d'entretien, à l'expiration du délai d'un mois suivant la notification des griefs, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu'elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.



Ni ces textes ni aucun autre article du code de la sécurité sociale ne prévoit que les dispositions contenues dans la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé sont opposables à la caisse d'assurance-maladie. Il est en outre admis que les dispositions législatives et réglementaires régissant le droit de la sécurité sociale sont d'ordre public, et qu'elles excluent la possibilité, pour l'assuré et les organismes de sécurité sociale, d'aménager à leur guise leurs rapports juridiques. Il s'en déduit que la procédure de recouvrement des indus afférents au non-respect par les professionnels et établissements de santé des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. C'est donc sans fondement que M. [T] fait valoir que les prévisions de la charte litigieuse, même précises et offrant des garanties aux professionnels de santé, sont assimilables à des engagements unilatéraux de la caisse.



La charte étant dépourvue de toute valeur normative, M. [T] ne peut légitimement revendiquer son application, et son éventuel irrespect ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d'effet la notification de l'indu.



La juridiction n'étant tenue que de vérifier le respect par la caisse de ses obligations légales et réglementaires, il est relevé qu'en l'occurrence, aucune disposition législative ou réglementaire ne lui fait obligation d'informer le professionnel de santé de la possibilité de prendre connaissance du dossier.



En outre, il résulte des débats que M. [T] s'est vu adresser :

- la lettre du 13 novembre 2020 faisant état des quatre types d'anomalies relevées sur la période du 11 décembre 2017 au 20 mars 2019 (date de mandatement), à laquelle était joint le récapitulatif des dossiers et prestations concernés (document expliquant chaque type de grief, en ce compris les quatre subdivisions du grief n° 1, et présentant pour chacun des griefs la liste des dossiers concernés (identifiables par un numéro) avec le "libellé" ou autre indication détaillant le grief) ;

- la lettre de notification des griefs du 30 novembre 2020 rappelant les types d'anomalies visés dans le courrier précédant ainsi que la possibilité de solliciter un entretien et d'être assisté d'un avocat et/ou d'un membre de sa profession à cette occasion ;

- la table de concordance jointe à la lettre du 16 novembre 2020, complétant le récapitulatif en permettant d'identifier les patients concernés par les numéros de dossier ;

- par lettre du 20 janvier 2021, le compte rendu de l'entretien assorti des "fiches-constat" comportant l'avis du service du contrôle médical et pouvant être complété de ses remarques éventuelles.



Il est par ailleurs établi qu'il a effectivement pu bénéficier d'un entretien et présenter dans ce cadre ses observations, qu'il a pu retranscrire sur les fiches-constat remises le lendemain au médecin du service médical de la caisse.



Il en résulte qu'il s'est vu notifier les griefs retenus, a disposé des éléments nécessaires à une préparation pertinente de l'entretien et a été mis en mesure de s'expliquer contradictoirement pour la totalité de la période contrôlée.







Il ne peut donc utilement se prévaloir d'un caractère général et non circonstancié des griefs notifiés, étant en outre rappelé que cette notification n'a pas pour objet de l'informer de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées mais vise simplement à porter à sa connaissance les griefs retenus par la caisse parmi ceux relevés par le service du contrôle médical.



Et s'il est exact que la période contrôlée n'a été portée à sa connaissance que par la lettre du 13 novembre 2020, c'est sans violation d'une quelconque norme contraignant la caisse et sans que cela ne remette en cause le caractère contradictoire de la procédure ou les droits de la défense.



Par ailleurs, si le tableau présentant les indus réclamés par la caisse est effectivement écrit en petits caractères, il reste parfaitement lisible. Si M. [T] reproche à la caisse de ne pas avoir transmis un tableau "exploitable", il ne justifie pas en quoi. Enfin, aucun texte ne vient imposer à la caisse de communiquer au professionnel de santé le tableau d'indu dans un format informatique ; c'est donc vainement que M. [T] se prévaut de l'absence de communication d'un tableau "exploitable" malgré sa demande pour en déduire l'irrégularité de l'indu.



Ce tableau comportant notamment le "matricule" (numéro de sécurité sociale) et les noms et prénoms du "bénéficiaire", le numéro d'immatriculation du médecin traitant, de l'exécutant et du prescripteur, la date de l'exécution de l'acte, le code de l'acte et son libellé, le montant de la base de remboursement, le taux et le montant remboursé, le numéro de facture, le destinataire du règlement, le lot, le grief retenu et le montant de l'indu afférent, il ne peut être valablement soutenu qu'il était incompréhensible et ne permettait pas d'identifier les actes contestés.



Il n'est donc pas établi de manquement de la caisse au principe du contradictoire ou aux droits de la défense.



Enfin, les développements de M. [T] quant à une absence de preuve des paiements et de leur caractère indu ont trait au fond du litige et non à la régularité de la procédure.



La caisse ayant respecté ses obligations, la procédure de contrôle initiée par le service de contrôle médical est validée.



S'agissant plus spécifiquement de l'indu relatif aux GHS, la caisse critique l'annulation de la notification d'indu par les premiers juges en faisant valoir que son action est fondée sur les articles 1302 et 1302-1 du code du civil, n'est donc pas soumise aux exigences de motivation de la notification d'indu prise sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, soulignant néanmoins que la notification du 3 juin 2021 et le tableau récapitulatif joint précisaient notamment la cause de l'indu, le montant des sommes réclamées et la période de mandatement, et permettaient ainsi au Dr [T] de connaître les réclamations de la caisse. Ce dernier, tout en sollicitant la confirmation des annulations des notifications d'indu et en évoquant les notifications d'indu (au pluriel) à quelques reprises dans ses conclusions, évoque essentiellement un indu, concentre manifestement ses moyens sur la procédure opérée par le service de contrôle médical de la caisse concernant le premier indu et ne développe pas de moyen spécifique à la procédure de réclamation de l'indu relatif aux GHS.



Dans la mesure où c'est par erreur que les premiers juges ont retenu un manquement aux droits de la défense faisant grief à M. [T] pour annuler les deux notifications d'indu, il y a lieu d'infirmer le jugement en ce qu'il a annulé ces deux notifications et de débouter M. [T] de ses demandes d'annulation, portant tant sur la notification de l'indu de 30 364,74 euros que sur celle de l'indu de 2 584,62 euros. 

II. Sur la contestation du bien fondé de l'indu



M. [T] évoque comme problématiques générales la difficulté résultant de ce que la classification commune des actes médicaux (CCAM) est imprécise, soumise à interprétation, déplore des interprétations non officielles et non contradictoires de celle-ci par les contrôleurs de la CPAM et un manquement de la caisse à son devoir de pédagogie ; dénonce le fait que la caisse renvoie les médecins à résoudre seuls un problème de cotation avant de leur notifier un indu et une déloyauté dans le débat (problématique du tableau illisible et inexploitable).



Sur ce,



Selon l'article 1315 ancien du code civil, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.



Le paiement de l'indu, simple fait juridique, peut, s'agissant d'un quasi-contrat, être prouvé par tous moyens.



Ainsi, il appartient à la caisse qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation, de justifier de la nature et du montant de cet indu, d'établir l'existence du paiement d'une part, son caractère indu d'autre part, étant précisé que cette preuve peut être rapportée par tout moyen.



Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l'indu, il appartient au professionnel de santé d'apporter des éléments pour contester l'inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l'organisme de prise en charge au terme du contrôle.



En l'espèce, la caisse produit, notamment :

- les fiches constats annotées classant chacun des dossiers pour lesquels est retenu un indu dans une catégorie de grief et précisant l'acte incriminé ou la prestation qui lui est rattachée ;

- le compte rendu de l'entretien, explicitant les différents griefs retenus ;

- le tableau récapitulatif des anomalies établi par la caisse, reprenant pour chaque acte, notamment, le matricule du patient, celui du médecin traitant, de l'exécutant, du prescripteur, le code et le libellé de l'acte, le montant remboursé et le montant de l'indu retenu, le numéro de facture et le destinataire du règlement, le grief retenu.



1- Sur l'indu réclamé au titre du grief 1-A (facturation d'un acte ne relevant pas d'une prise en charge par l'assurance maladie)



La caisse soutient que l'assurance-maladie ne prend en charge que les actes de chirurgie plastique relevant de la chirurgie réparatrice et non de la chirurgie esthétique ; qu'en dehors d'une nécessité thérapeutique, il n'y a pas lieu de prendre en charge ces derniers, même si ces actes améliorent le confort psychologique.



M. [T] fait valoir :

- concernant les oreilles latérales après plastie mammaire ou abdominale (code QZMA001), que ce grief concerne des patientes qui après une plastie mammaire de réduction ou après une plastie abdominale prise en charge par la caisse peuvent parfois présenter des excès cutanéograisseux résiduels qui gênent le port du soutien-gorge ou du sous-vêtement et peuvent être douloureux. Il évoque la prise en charge par la caisse d'interventions dont l'indication est une gêne fonctionnelle, la prise en charge d'interventions secondaires, et revendique la notion de confort dans la chirurgie plastique et reconstructrice. Il estime que la caisse est juge et partie en décidant de ce qui sera remboursé ou non, et en décidant en même temps que ce qui n'est pas remboursé n'a pas de valeur thérapeutique. Il fait valoir que son compte rendu opératoire précise bien que l'indication n'est pas esthétique et qu'il y a une nécessité thérapeutique constituée par un inconfort et une gêne.

- concernant des patients qui présentaient au moins deux lésions cutanées (code QZMA001), qu'il est aberrant sur le plan anatomique et physiologique de considérer la peau comme un organe unique, que la CCAM ne le mentionne d'ailleurs pas, que le contrôleur interprète la CCAM en indiquant que l'article partitif signifierait "quel que soit le nombre", que le mot "perte" de substance est au singulier, et s'étonne de la possibilité d'individualiser les lésions lorsqu'il s'agit de les enlever mais non lorsqu'il s'agit de les refermer. Il dénonce un positionnement incohérent du médecin conseil.



Sur ce,



Il est rappelé que selon l'article L. 162-1-7 précité, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste, inscription pouvant elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.



La liste des actes et prestations (LAP) définie par l'article L.162-1-7 est composée de trois nomenclatures, à savoir la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes réalisés par les médecins, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages femmes et auxiliaires médicaux et la nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).



Selon l'article 2 des dispositions générales de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie, la liste des actes techniques remboursables mentionnée au livre II (CCAM) et établie en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale s'impose aux médecins pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l'intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l'assurance maladie. Si un acte n'est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge.



Par ailleurs, l'article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable pendant la période litigieuse, relatif à l'organisation de la sécurité sociale, vise la prise en charge des frais de santé, précisant que "la protection contre le risque et les conséquences de la maladie est assurée à chacun, indépendamment de son âge et de son état de santé".



L'article L. 160-8 du même code dans ses versions applicables au litige établit la liste des frais couverts pour assurer cette protection sociale contre le risque et les conséquences de la maladie.



L'article L. 6322-1 du code de la santé publique dans sa version applicable au litige, relatif à la chirurgie esthétique, soumet la création des installations destinées aux interventions de chirurgie esthétique à une autorisation de l'autorité administrative et dispose expressément que l'activité, objet de l'autorisation, n'entre pas dans le champ des prestations couvertes par l'assurance maladie au sens de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale.



En vertu des dispositions combinées des articles L. 6322-1 précité et R. 6322-1 du code de la santé publique, les actes de chirurgie esthétique, qui sont des actes qui tendent à modi'er l'apparence corporelle d'une personne, à sa demande, sans visée thérapeutique ou reconstructrice, n'entrent pas dans le champ des prestations couvertes par l'assurance maladie au sens de l'article L. 160-8 précité.



Ainsi, parmi les actes de médecine ou de chirurgie esthétique, seuls relèvent des dispositions de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, aux termes desquelles la prise en charge par l'assurance maladie est subordonnée à l'inscription sur la liste qu'elles prévoient, les actes à 'nalité thérapeutique. Cette liste prévoit le remboursement des actes de médecine ou de chirurgie esthétique répondant, pour le patient, à une indication thérapeutique, évaluée le cas échéant sur entente préalable de l'assurance maladie.



C'est ainsi que la CCAM peut prendre en considération la composante psychologique de la santé, et permettre la prise en charge de la plastie d'oreille décollée ou de la mastoplastie bilatérale de réduction en cas de "gêne sociale importante" ou de "retentissement psychologique".



Mais en l'espèce, les débats mettent en évidence que les premiers actes litigieux sont des reprises de cicatrice faisant suite à des plasties mammaires de réduction ou abdominales qui elles ont été prises en charge. S'il n'est pas contesté que ces reprises ont été réalisées dans l'intérêt des patientes, pour remédier à un inconfort ou une gêne, cela ne saurait leur conférer le caractère thérapeutique conditionnant la prise en charge par l'assurance-maladie.



Par ailleurs, le code QZMA001 correspond à la "réparation de perte de substance par lambeau local ou régional muqueux, cutané ou fasciocutané, à pédicule vasculonerveux non individualisé ou non individualisable [lambeau "au hasard"], en dehors de l'extrémité céphalique", acte compris dans la catégorie "réparation de perte de substance par lambeau pédiculé, en dehors de l'extrémité céphalique", elle-même comprise dans le chapitre plus général relatif à la "réparation de perte de substance par lambeau local ou régional".

Il est exact que la CCAM ne précise pas expressément si chaque lésion peut - ou non - donner lieu à facturation à la caisse, et l'intitulé "réparation de perte de substance" ne permet pas en soi de le déterminer. Mais cette nomenclature étant d'interprétation stricte, il est justifié de considérer que pour un même site (étant précisé que pour les sites / organes pairs, chaque site / organe est pris en considération distinctement) seul un acte peut être facturé quand bien même il présenterait plusieurs lésions.



S'agissant des actes codés QZEA045 (que les parties évoquent dans la partie de leurs conclusions relative au grief 3 mais qui selon le tableau des anomalies relève du grief 1-A), cotation relative à l' "autogreffe sous cutanée susfasciale de tissu celluloadipeux pour comblement de dépression cutanée, par abord direct, à l'exclusion de :

- autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein de moins de 200 cm³ (QEEB017)

- autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein de 200 cm³ et plus (QEEB152)",

cet acte est indiqué en cas de : lipodystrophie iatrogène du visage secondaire à la bithérapie ou trithérapie antirétrovirale ; séquelle traumatique ou chirurgicale sévère.

Alors que l'abord direct suppose une incision, M. [T] ne peut se prévaloir d'un simple contact direct entre la canule - permettant, avec des aiguilles, des injections - et la lésion pour revendiquer cette cotation. Le fait que les modalités définies par la cotation soient obsolètes ne permet pas de l'utiliser pour une technique différente, la CCAM étant d'interprétation stricte. En outre, M. [T] ne peut se prévaloir de radiodermites secondaires à la radiothérapie, qui surviennent sur des tissus préalablement opérés dans la grande majorité des cas, dès lors qu'elles ne peuvent être assimilées à des séquelles traumatiques ou chirurgicales sévères ; au demeurant, la caisse allègue que les actes ont été facturés plutôt pour des reprises de cicatrices. Dès lors, quand bien même la technique employée serait médicalement pertinente, elle ne correspond pas à la cotation litigieuse ni à une quelconque autre cotation de la CCAM. Celle-ci étant d'application stricte, l'acte ne pouvait donner lieu à facturation à l'assurance-maladie. M. [T] ne peut reprocher à la caisse une réponse insatisfaisante à sa demande de renseignement dès lors que l'organisme s'est contenté, en substance, de lui rappeler les termes de la CCAM.



2- Sur l'indu réclamé au titre du grief 1-B (facturation d'un acte en dehors des conditions exigées à la CCAM)



La caisse fait valoir que la prise en charge des actes qualifiés de "remboursables sous conditions" (RC) est subordonnée à sa réalisation dans les conditions précisées dans le livre II de la LAP. Elle ajoute à propos de la blépharoplastie supérieure bilatérale pour dermatochalasis que l'intervention, d'ordre esthétique (en l'absence d'objectivation de l'amputation du champ visuel), ne relève pas du périmètre de remboursement par l'assurance maladie.



M. [T] considère qu'en tant que médecin il est en mesure d'apprécier l'amputation d'un champ visuel, que cette amputation est mentionnée dans son compte rendu opératoire ; que la CCAM ne soumet pas la prise en charge de l'intervention à un accord préalable ; qu'elle n'impose nullement la réalisation d'un examen ophtalmologique ; qu'une telle exigence entraînerait une perte de chance au regard des délais de consultation d'un ophtalmologue, serait discriminatoire et conduirait à une distorsion de pratique et de concurrence avec les ophtalmologues qui peuvent eux aussi réaliser des blépharoplasties.



Sur ce,



Selon l'article 4 des dispositions générales de la décision du 11 mars 2005 précitée, les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.

Pour les actes qualifiés de remboursables sous conditions, le médecin porte le code remboursement exceptionnel « X » sur la feuille de soins. Ce code indique que l'acte a été réalisé dans les conditions précisées dans le livre II. Si l'acte n'est pas réalisé dans les conditions exigées, il ne peut pas être présenté au remboursement.

Certains de ces actes remboursables sous conditions peuvent faire l'objet d'un accord préalable du contrôle médical. Ces actes sont repérés dans la liste par les lettres « AP ». Ils ne sont pris en charge qu'à la condition d'avoir reçu l'avis favorable du contrôle médical, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.



S'agissant des actes cotés BAFA008 : la CCAM indique une "résection bilatérale cutanée, musculaire et/ou graisseuse au niveau des paupières supérieures, par abord cutané" notamment dans le cas du dermatochalasis avec amputation supérieure du champ visuel tel que visé par M. [U]. Ce dernier ne conteste pas que les patients litigieux ne disposaient pas d'un examen ophtamologique objectivant l'amputation supérieure du champ visuel. S'il est exact que la CCAM n'exige pas expressément un tel examen, il n'en demeure pas moins qu'en l'absence de mesure objectivant l'amputation du champ visuel, la nécessité thérapeutique de l'acte n'est pas avérée, étant considéré que la mention de cette amputation du champ visuel dans le compte rendu opératoire ou des photos ne peuvent suffire et que l'indu est en conséquence caractérisé.



3- Sur l'indu réclamé au titre des griefs 1-C et 1-D (facturation d'actes, de consultations, de prescriptions et/ou de frais annexes ne relevant pas d'une prise en charge par l'assurance maladie : en rapport avec une intervention chirurgicale non facturée à l'assurance maladie (1-C) ou facturée à tort (1-D))



S'agissant du grief 1-C, la caisse soutient ne pas avoir à prendre en charge les prestations rattachées à un acte générateur ne relevant pas de l'assurance-maladie, souligne que la mention "non-remboursable" doit être apposée très visiblement par M. [T] sur ses prescriptions afin que les prestataires n'adressent pas de demande de remboursement aux organismes de prise en charge, et fait remarquer que M. [T] a reconnu lors de l'entretien ne pas être assez vigilant sur ce point.

S'agissant du grief 1-D, la caisse indique que les actes générateurs réalisés et facturés visaient à modifier l'aspect extérieur du patient et ne répondaient à aucune nécessité thérapeutique ou réparatrice ; qu'ils ne relevaient donc pas du périmètre de remboursement, de sorte que les actes rattachables à cet acte générateur n'étaient pas plus remboursables.



M. [T] reproche à la caisse de considérer qu'un acte médical non pris en charge par l'assurance maladie est considéré comme un acte de confort sans valeur thérapeutique et considère au contraire que l'absence de prise en charge ne permet pas d'affirmer l'absence de bénéfice thérapeutique. Il se prévaut de la définition de la santé par l'OMS (état complet de bien-être physique, mental et social) ainsi que du serment d'Hippocrate pour considérer avoir le droit de prescrire librement dans l'intérêt du patient, dans le seul but de lui prodiguer du soin et du confort pour son bien-être et donc un bénéfice thérapeutique. Il revendique le caractère thérapeutique des interventions pour lesquelles un indu lui a été notifié, invoque son absence d'enrichissement personnel, assure n'avoir agi que dans l'intérêt du patient et dans le respect des termes de la nomenclature. Il assure de sa bonne foi et de son absence de volonté de frauder.



Sur ce,



En premier lieu, il n'est pas véritablement contesté que les prescriptions et actes rattachables à un acte chirurgical que M. [T] lui-même a estimé ne pas devoir facturer à l'assurance maladie (acte noté "HS" par le médecin) ne peuvent être quant à eux facturés.



S'agissant des prescriptions et actes rattachables à un acte chirurgical que la caisse considère avoir été facturés à tort, il a été précédemment rappelé que les interventions de chirurgie esthétique sans finalité thérapeutique ou reconstructrice n'entraient pas dans le champ des prestations couvertes par l'assurance maladie au sens de l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, et que seuls les actes et prestations inscrits à la LAP peuvent être pris en charge par l'assurance-maladie. Il est rappelé que ces actes générateurs, correspondant au grief 1-A, ont été reconnus comme indûment pris en charge par l'assurance maladie. Il en résulte que les actes rattachables le sont également.



4 - Sur l'indu réclamé au titre du grief 2 (non-respect de l'article I-5 des dispositions générales de la LAP : actes dont la matérialité n'a pas été établie)



La caisse soutient que M. [T] a facturé un acte qui n'est pas décrit, relaté ou expliqué dans aucun des documents examinés dans le dossier médical du patient, et fait valoir que chaque acte doit faire l'objet d'un compte-rendu écrit selon la LAP.



M. [T] fait valoir que ce grief ne concerne qu'un seul dossier et qu'il le conteste.



Sur ce,



L'article I-5 de la LAP énonce que pour l'application de l'article I-4 - selon lequel, notamment, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes e'ectués personnellement par un médecin -, chaque acte doit faire l'objet d'un compte rendu écrit et détaillé qui sert de document de liaison afin de faciliter la continuité des soins.

Le compte rendu doit comporter notamment : les renseignements d'ordre administratif, les renseignements d'ordre médical, l'indication de l'acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d'un tracé ou d'une iconographie approprié.

Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l'acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande.



M. [T] ne conteste pas que l'acte litigieux n'a pas fait l'objet d'un compte rendu écrit répondant aux exigences réglementaires, de sorte que l'indu est caractérisé.



S'agissant des actes codés LMMA009 (que les parties évoquent dans la partie de leurs conclusions relative au grief 3 mais qui relève plutôt du grief 2 au regard des moyens soulevés par les parties et du compte rendu de l'entretien), correspondant à une "cure de hernie de la paroi abdominale antérieure après l'âge de 16 ans sans pose de prothèse, par abord direct", la caisse reproche à M. [T] d'avoir facturé l'acte alors que le compte rendu opératoire ne mentionnait pas la cure de hernie, tandis que M. [T] assure que l'acte réalisé et facturé est mentionné dans le compte rendu opératoire et qu'il s'agit d'une omission d'écriture.

Il est rappelé à cet égard que selon l'article I-5 de la LAP chaque acte doit faire l'objet d'un compte rendu écrit et détaillé, comportant notamment les renseignements d'ordre médical, l'indication de l'acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées, que ce compte rendu est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l'acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. M. [T] qui se prévaut à la fois d'une mention dans le CRO - non établie dans le cadre de l'instance - et d'une omission d'écriture ne peut utilement remettre en cause le constat de la caisse.



5 - Sur l'indu réclamé au titre du grief 3 (non-respect de l'article R. 4127-29 du code de la santé publique : sur-cotation)



Il est rappelé que selon l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.



S'agissant des actes codés QEKA001, c'est vainement que M. [T] conteste la nécessité d'un examen anatomopathologique de la capsule et la preuve du caractère pathologique de la capsule dès lors que la caisse lui reproche d'avoir facturé un changement d'implant mammaire avec capsulectomie alors que ce dernier geste n'a en réalité pas été réalisé.



6 - Sur l'indu réclamé au titre du grief 4 (non-respect de dispositions diverses de la LAP : article 18-B avis ponctuel de consultant)



L'article 18 B de la NGAP énonce que l'avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant [...].

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant [...] ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant [...] la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l'avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie.



Dans le cas particulier de l'avis ponctuel de consultant des chirurgiens, il est précisé que les chirurgiens agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant ou d'un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter un APC, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l'intervention, sous condition de l'envoi d'un compte rendu écrit au médecin traitant et le cas échéant également au spécialiste correspondant. Cette cotation APC s'applique aussi lorsque l'intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du malade.



M. [T] ne conteste pas l'allégation de la caisse selon laquelle il a facturé des APC itératives dans le cadre d'un suivi post-opératoire à 3 mois, 6 mois, 1 an, 2 ans, etc., ou plusieurs fois dans le délai de quatre mois.

S'agissant des APC facturées dans le cadre d'une prise en charge à visée thérapeutique, M. [T] ne peut se retrancher derrière le fait que le courrier du médecin traitant sollicitant un avis n'évoquait pas a priori de notion esthétique.



Il en résulte que l'indu est justifié. Il est précisé à cet égard que selon la caisse, le prix d'une consultation lui a été accordé concomitamment à la demande de restitution du prix de l'APC. 



7 - Sur l'indu réclamé au titre des frais de séjour



La caisse fait valoir que cet indu concerne les GHS (groupes homogènes de séjour) et actes associés en lien avec les facturations à tort objet de l'indu de 30 364,74 euros, qui en tant que tels n'auraient pas non plus dû être facturés à l'assurance maladie. Elle évoque une facturation massive d'actes de chirurgie esthétique.



M. [T] ne développe aucun moyen de contestation spécifique à ce grief.



Au regard du tableau récapitulatif et des explications de fond fournies par la caisse, non spécialement contestées, l'indu est établi.



III. Sur la demande de pénalité



La caisse fait valoir que la procédure de répétition d'indu et la procédure de pénalité sont distinctes, que l'obligation de restituer les sommes indûment perçues n'est pas une sanction et qu'aucune disposition législative ou réglementaire n'impose de surseoir à la décision d'infliger une pénalité dans l'attente de l'aboutissement de l'action relative à l'indu.

Elle considère que le manquement mentionné au 7° de l'article L. 114-17-1 II du code de la sécurité sociale n'exclut pas le prononcé d'une pénalité financière en cas de bonne foi.

Elle considère que la pénalité infligée à hauteur de 7 500 euros alors que le maximum encouru était de 15 182,37 euros est proportionnée aux faits reprochés.



M. [T] conteste toute pénalité dès lors qu'il a contesté la procédure de contrôle et la décision d'indu et que la première n'a pas régulièrement abouti. Il se prévaut par ailleurs de sa bonne foi, ajoutant que le remboursement de l'indu constitue déjà une sanction.



Sur ce,



La demande en restitution d'indu n'a pas la caractère d'une sanction et ne fait donc pas obstacle à l'application d'une pénalité financière. En outre, aucune disposition législative ou règlementaire n'impose qu'il soit sursis à la décision d'infliger une pénalité dans l'attente de l'aboutissement de l'action tendant à la restitution du trop-perçu. Enfin, les développements qui précèdent établissent le bien fondé de l'indu réclamé.



La caisse est donc en droit de réclamer une pénalité à l'encontre de M. [T].



Selon l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dans ses versions applicables au litige, les professionnels de santé peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ; cette pénalité est due pour :

- 1° toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée (depuis le 12 août 2018) ;

- 7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;



étant rappelé que cet article L. 315-1 II, dans sa version applicable pendant la période contrôlée, énonce que le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations.



C'est donc de manière inopérante que M. [T] se prévaut de sa bonne foi pour exclure l'application d'une quelconque pénalité.



Au regard des faits commis mais aussi des avis des membres de la commission des pénalités dont plusieurs lui ont fait crédit de son honnêteté et sa réactivité pour rectifier les anomalies constatées, il y a lieu de fixer cette pénalité à 3 000 euros.



IV. Sur les frais du procès



En qualité de partie perdante, M. [T] est condamné aux dépens de première instance et d'appel. 



Par suite, il est débouté de sa demande formée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.





PAR CES MOTIFS



La cour, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, contradictoirement et en dernier ressort :



Infirme le jugement rendu le 20 décembre 2023 par le tribunal judiciaire de [Localité 3], pôle social, en ses dispositions frappées d'appel,



Statuant à nouveau et y ajoutant :



Déboute M. [T] de sa demande d'annulation de la procédure de contrôle,



Condamne M. [T] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 6]-[Localité 5] les sommes de :

- 30 364,74 euros

- 2 584,62 euros

au titre des sommes indûment payées par l'assurance maladie,



Condamne M. [T] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3]-[Localité 6]-[Localité 5] la somme de 3 000 euros au titre de la pénalité financière,



Condamne M. [T] aux dépens de première instance et d'appel,



Déboute M. [T] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.



LE GREFFIER LA PRESIDENTE

Décisions proches

Celles qui citent les mêmes textes rares que celle-ci (code de la sante publique L6322-1, code de la securite sociale L162-2-1, code de la securite sociale L160-8, code de la securite sociale L315-1, code de l'action sociale et des familles L254-1, code de la securite sociale L111-2-1, code de la sante publique R6322-1, code de la securite sociale L162-1-7, code de l'action sociale et des familles R315-1-1, code de la securite sociale L114-17-1, code de l'action sociale et des familles R315-1-2, code de la sante publique R4127-29, code de la securite sociale L133-4). Sans IA : les citations relevées dans les décisions.

• 7 mars 2025 · Cour d'appel de Rouen · Autre · n° 24/00204

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• 22 novembre 2024 · Cour d'appel de Paris · Autre · n° 19/08674

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• 25 février 2025 · Cour d'appel d'Amiens · Autre · n° 23/04135

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• 22 novembre 2024 · Cour d'appel de Paris · Autre · n° 20/04916

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• 21 novembre 2025 · Tribunal judiciaire d'Auxerre · Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandes · n° 23/00412

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Mise à jour de la source le 2025-03-13T23:00:00.000Z.