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Décision de justice

Tribunal judiciaire de Marseille, GNAL SEC SOC: CPAM, 4 mars 2025, n° 22/03210

Déboute le ou les demandeurs de l'ensemble de leurs demandesRelations du travail et protection socialeProtection sociale
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Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE :

Par requête expédiée le 5 décembre 2022, Mme [O] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [5] (ci-après la [8] ou la caisse) des Bouches-du-Rhône relative à une notification d’indu du 26 juillet 2022 d’un montant de 2.106,62 € au titre d’indemnités journalières versées à tort pour la période du 12 mai 2022 au 14 juin 2022, en tant que professionnelle de santé libérale.

Après mise en état du dossier, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 7 février 2025.

[O] [W], régulièrement avisée, a fait parvenir au tribunal un courriel dans lequel elle fait état de son incapacité de se présenter devant la juridiction et de son souhait de se désister de l’instance.
Elle demande au tribunal de statuer sur pièces.

La [10], représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, expose que depuis le 1er juillet 2021 les professionnels de santé libéraux peuvent bénéficier de la part de la caisse, pour les arrêts de travail initiaux débutés à compter du 1er juillet 2021 (non ceux prolongés), d’une indemnisation pendant une durée de 90 jours consécutifs pour une même incapacité de travail.
[O] [W] était en l’espèce en arrêt de travail prolongé depuis le 21 juin 2021, et l’arrêt de travail initial produit le 12 mai 2022 était en lien avec une chirurgie réparatrice de confort dont la prise en charge avait été refusée par le médecin-conseil.
La caisse demande en conséquence au tribunal de confirmer le bien-fondé de la notification d’indu et de condamner [O] [W] au remboursement de la somme de 2.106,62 €.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se référer aux pièces et conclusions déposées par la [8] à l’audience reprenant l’exposé complet de ses moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 4 mars 2025.

Motifs

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur le bien-fondé de l’indu d’indemnités journalières

L’article 69 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 a créé un régime obligatoire d’indemnités journalières maladie financé par une cotisation spécifique, ayant vocation à indemniser les arrêts maladie de l’ensemble professionnels libéraux affiliés à la [7].

Le décret n° 2021-755 du 12 juin 2021 pris en application de l’article 69 LFSS pour 2021 fixe les taux de cotisation et prévoit les modalités d’attribution des indemnités journalières maladie : les arrêts de travail sont indemnisables pendant 87 premiers jours après application d’un délai de carence de 3 jours.

Il s'applique aux indemnités journalières définies à l'article D.622-1 du code de la sécurité sociale versées à l'occasion d'arrêts de travail débutant à compter du 1er juillet 2021.


En l’espèce, il n’est pas contesté que Mme [O] [W] se trouvait en arrêt de travail depuis le 21 juin 2021, pour une pancréatite aigüe, régulièrement prolongé jusqu’au 20 mai 2002.

Cet arrêt de travail initial ayant débuté antérieurement au 1er juillet 2021, l’assurée sociale ne pouvait donc prétendre au paiement d’indemnités journalières par la [8].

Mme [O] [W] a produit un nouvel arrêt de travail initial en date du 12 mai 2022, pour une durée de deux mois, indemnisé par la [8] à hauteur de 2.106,62 € pour la période du 12 mai 2022 au 14 juin 2022.

L’intéressée affirme qu’il s’agit d’une nouvelle pathologie en lien avec une chirurgie réparatrice pratiquée en mai 2022, et ayant entraîné une nouvelle incapacité de travail.

Il résulte toutefois des éléments communiqués par la caisse que l’intervention chirurgicale en cause, consistant en une dermolipectomie abdominale totale circulaire, est un acte soumis à une entente préalable de la caisse, et que le médecin-conseil avait refusé la prise en charge le 10 mai 2022, suite à la demande préalable formulée, considérant que l’acte n’était pas médicalement justifié.

Dès lors que cette chirurgie réparatrice n’est pas prise en charge par la [8], les soins et arrêts de travail consécutifs à cette chirurgie ne peuvent davantage être pris en charge par l’assurance maladie, les soins en cause n’étant pas médicalement justifiés selon l’avis du médecin-conseil et correspondant à des soins de confort.

En conséquence, l’indemnisation de l’arrêt de travail initial de Mme [O] [W] du 12 mai 2022 au 14 juin 2022 n’est pas fondé et il convient de la condamner à rembourser à la caisse la somme indûment versée de 2.106,62 €.


En application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, la partie succombant à l’instance en supporte les dépens.

S'agissant d'un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5.000 €, la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l'article R.211-3-24 du code de l'organisation judiciaire.

Dispositif

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement réputé contradictoire et en dernier ressort,

Déclare recevable, mais mal fondé, le recours de [O] [W] à l’encontre de la notification d’indu du 26 juillet 2022 de la [10] relative au versement à tort de prestations en espèces pour la période du 12 mai 2022 au 14 juin 2022 ;

Condamne [O] [W] à rembourser à la [10] la somme de 2.106,62 € au titre de l’indu d’indemnités journalières pour la période du 12 mai 2022 au 14 juin 2022 ;

Condamne [O] [W] aux dépens de l’instance.

Conformément aux dispositions de l'article 612 du code de procédure civile, et sous peine de forclusion, les parties disposent pour former leur pourvoi en cassation d'un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 4 mars 2025.


LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT
Texte intégral
REPUBLIQUE FRANCAISE
TRIBUNAL JUDICIAIRE
 DE [Localité 12] 

POLE SOCIAL
[Adresse 6]
[Adresse 11]
[Localité 2]


JUGEMENT N°25/00299 du 04 Mars 2025

Numéro de recours: N° RG 22/03210 - N° Portalis DBW3-W-B7G-2ZAT

AFFAIRE : 
DEMANDERESSE 
Madame [O] [W]
née le 27 Novembre 1984 à [Localité 12] (BOUCHES-DU-RHONE)
[Adresse 4]
[Adresse 13]
[Localité 1]
non comparante, ni représentée


c/ DEFENDERESSE 
Organisme [9]
*
[Localité 3]
comparante en personne




DÉBATS : À l'audience publique du 07 Janvier 2025
 

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : COMPTE Geoffrey
AGGAL AIi
 
L’agent du greffe lors des débats : LAINE Aurélie,

À l'issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 04 Mars 2025


NATURE DU JUGEMENT

réputée contradictoire et en premier ressort

N° RG 22/03210

EXPOSE DU LITIGE :

Par requête expédiée le 5 décembre 2022, Mme [O] [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille d’un recours à l'encontre de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [5] (ci-après la [8] ou la caisse) des Bouches-du-Rhône relative à une notification d’indu du 26 juillet 2022 d’un montant de 2.106,62 € au titre d’indemnités journalières versées à tort pour la période du 12 mai 2022 au 14 juin 2022, en tant que professionnelle de santé libérale.

Après mise en état du dossier, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 7 février 2025.

[O] [W], régulièrement avisée, a fait parvenir au tribunal un courriel dans lequel elle fait état de son incapacité de se présenter devant la juridiction et de son souhait de se désister de l’instance.
Elle demande au tribunal de statuer sur pièces.

La [10], représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions, expose que depuis le 1er juillet 2021 les professionnels de santé libéraux peuvent bénéficier de la part de la caisse, pour les arrêts de travail initiaux débutés à compter du 1er juillet 2021 (non ceux prolongés), d’une indemnisation pendant une durée de 90 jours consécutifs pour une même incapacité de travail.
[O] [W] était en l’espèce en arrêt de travail prolongé depuis le 21 juin 2021, et l’arrêt de travail initial produit le 12 mai 2022 était en lien avec une chirurgie réparatrice de confort dont la prise en charge avait été refusée par le médecin-conseil.
La caisse demande en conséquence au tribunal de confirmer le bien-fondé de la notification d’indu et de condamner [O] [W] au remboursement de la somme de 2.106,62 €.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se référer aux pièces et conclusions déposées par la [8] à l’audience reprenant l’exposé complet de ses moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 4 mars 2025.


MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur le bien-fondé de l’indu d’indemnités journalières

L’article 69 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 a créé un régime obligatoire d’indemnités journalières maladie financé par une cotisation spécifique, ayant vocation à indemniser les arrêts maladie de l’ensemble professionnels libéraux affiliés à la [7].

Le décret n° 2021-755 du 12 juin 2021 pris en application de l’article 69 LFSS pour 2021 fixe les taux de cotisation et prévoit les modalités d’attribution des indemnités journalières maladie : les arrêts de travail sont indemnisables pendant 87 premiers jours après application d’un délai de carence de 3 jours.

Il s'applique aux indemnités journalières définies à l'article D.622-1 du code de la sécurité sociale versées à l'occasion d'arrêts de travail débutant à compter du 1er juillet 2021.


En l’espèce, il n’est pas contesté que Mme [O] [W] se trouvait en arrêt de travail depuis le 21 juin 2021, pour une pancréatite aigüe, régulièrement prolongé jusqu’au 20 mai 2002.

Cet arrêt de travail initial ayant débuté antérieurement au 1er juillet 2021, l’assurée sociale ne pouvait donc prétendre au paiement d’indemnités journalières par la [8].

Mme [O] [W] a produit un nouvel arrêt de travail initial en date du 12 mai 2022, pour une durée de deux mois, indemnisé par la [8] à hauteur de 2.106,62 € pour la période du 12 mai 2022 au 14 juin 2022.

L’intéressée affirme qu’il s’agit d’une nouvelle pathologie en lien avec une chirurgie réparatrice pratiquée en mai 2022, et ayant entraîné une nouvelle incapacité de travail.

Il résulte toutefois des éléments communiqués par la caisse que l’intervention chirurgicale en cause, consistant en une dermolipectomie abdominale totale circulaire, est un acte soumis à une entente préalable de la caisse, et que le médecin-conseil avait refusé la prise en charge le 10 mai 2022, suite à la demande préalable formulée, considérant que l’acte n’était pas médicalement justifié.

Dès lors que cette chirurgie réparatrice n’est pas prise en charge par la [8], les soins et arrêts de travail consécutifs à cette chirurgie ne peuvent davantage être pris en charge par l’assurance maladie, les soins en cause n’étant pas médicalement justifiés selon l’avis du médecin-conseil et correspondant à des soins de confort.

En conséquence, l’indemnisation de l’arrêt de travail initial de Mme [O] [W] du 12 mai 2022 au 14 juin 2022 n’est pas fondé et il convient de la condamner à rembourser à la caisse la somme indûment versée de 2.106,62 €.


En application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, la partie succombant à l’instance en supporte les dépens.

S'agissant d'un litige dont la valeur ne dépasse pas la somme de 5.000 €, la décision sera prononcée en dernier ressort par application des dispositions de l'article R.211-3-24 du code de l'organisation judiciaire.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement réputé contradictoire et en dernier ressort,

Déclare recevable, mais mal fondé, le recours de [O] [W] à l’encontre de la notification d’indu du 26 juillet 2022 de la [10] relative au versement à tort de prestations en espèces pour la période du 12 mai 2022 au 14 juin 2022 ;

Condamne [O] [W] à rembourser à la [10] la somme de 2.106,62 € au titre de l’indu d’indemnités journalières pour la période du 12 mai 2022 au 14 juin 2022 ;

Condamne [O] [W] aux dépens de l’instance.

Conformément aux dispositions de l'article 612 du code de procédure civile, et sous peine de forclusion, les parties disposent pour former leur pourvoi en cassation d'un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 4 mars 2025.


LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT

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Mise à jour de la source le 2025-03-24T19:32:09.003Z.