Tribunal judiciaire de Toulouse, CTX PROTECTION SOCIALE, 17 février 2025, n° 24/00807

Exposé du litige

FAITS ET PROCÉDURE

Par décision du 05 octobre 2023, la [9] ([8]) de la Haute-Garonne a rejeté la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée formulée par madame [P] [G]. 

Madame [P] [G] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable qui devait confirmer ce rejet par décision du 12 mars 2024.
 
Par requête expédiée le 07 mai 2024, madame [P] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre cette décision. 

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 17 décembre 2024.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

À l’audience, madame [P] [G], comparaissant en personne, sollicite l’annulation de la décision litigieuse du 05 octobre 2024.

En effet, elle soutient être atteinte de pathologies poly invalidantes et évolutives nécessitant la prise d’opioïdes pour calmer la douleur, générant une perte de mobilité, ce qui la contraint à de fréquents arrêts de travail.

Bénéficiant de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé, madame [P] [G] se prévaut de traitements très couteux et indispensables tels que la psychothérapie, l’ostéopathie et la sophrologie.

En défense, la [2], régulièrement représentée par madame [Y] [M] par mandat du 02 novembre 2024, sollicite de la juridiction de céans la confirmation de la décision de la commission médicale de recours amiable du 12 mars 2024 et le rejet de l’ensemble des demandes formulées par madame [P] [G].

Au visa de l'article L. 160-4-4° du Code de la sécurité sociale, la [5] prétend que les deux conditions cumulatives pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée hors liste ne sont pas remplies au regard des avis médicaux joints à la procédure s’imposant à elle.

L'organisme de sécurité sociale précise que madame [P] [G], souffrante d’une fibromyalgie, une névralgie cervico-brachiale bilatérale multi récidivante et des lombalgies chroniques invalidantes, ne rapporte pas la preuve d’un « traitement prolongé » au sens du texte susmentionné ni d’un « traitement couteux » selon les critères énoncés dans la circulaire DSS/SD1MCGR N°2009-308 du 08 octobre 2009.

Enfin, la [3] [Localité 7] [6] ajoute que même si madame [P] [G] bénéficiait d’une exonération du ticket modérateur, les prestations couteuses dont la requérante fait état notamment les séances de psychologie, sophrologie et l’ostéopathie ne seraient pas pris en compte dans la mesure où ceux-ci ne figurent pas sur la liste des actes et prestations remboursables.

L’affaire a été mise en délibéré au 17 février 2025, par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS

Il convient de rappeler qu’aux termes de l’article 9 du Code de procédure civile « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Au titre de l’article 1353 du Code civil « Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. »
 
Sur l’annulation du rejet de la demande d’exonération du ticket modérateur
Aux termes de l’article L. 160-4-4° du Code de la sécurité sociale « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
[…]
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse […] ».

Ils sont redevables d'une cotisation fixée en pourcentage du montant de leurs revenus définis selon les modalités fixées au IV de l'article 1417 du code général des impôts. Un décret détermine le taux et les modalités de calcul de cette cotisation ainsi que les obligations déclaratives incombant aux assujettis.
La cotisation est recouvrée selon les dispositions des sections 2 à 4 du chapitre III et du chapitre IV du titre IV du livre II du présent code, sous réserve des adaptations prévues par décret en Conseil d'Etat ».

Par ailleurs, la circulaire DSS/SD1MCGR N°2009-308 du 08 octobre 2009 précise d’une part la caractérisation du critère « particulièrement couteux » de la manière suivante « du « particulièrement coûteux », une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants :
– traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;
– hospitalisation ;
– actes techniques médicaux répétés ;
– actes biologiques répétés ;
– soins paramédicaux répétés.
 Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage ».

D’autre part, ledit texte indique que la condition d’affection grave est validée si au moins un des critères médicaux est vérifié (risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée) et quant à celle de traitement prolongé uniquement si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois.

Enfin, l’alinéa 1 de l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale prévoit que « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ».

En l’espèce, il ressort de la procédure que madame [P] [G] souffre d’un « syndrome douloureux chronique fibromyalgie NCB bilatérale multi récidivante lombalgies chroniques invalidantes », le plan de soins prévu : TENS AINS doliprane corticothérapie régulière sevrage morphinique en cours et elle se réalise un suivi biologique une fois par mois suivi post Bypass et qu’elle se rend chez un rhumatologue quatre fois par an, un neurochirurgien deux fois par an, un kinésithérapeute une fois par semaine, un psychologue deux fois par mois et une ostéopathe une fois par semaine.

Le docteur [D] [N], médecin conseil et les docteurs [J] [E] et [Z] [B], médecins composant la commission médicale de recours amiable s’accordent pour dire que les conditions cumulatives pour bénéficier d’une exonération du ticket modérateur d’une affection longue durée n’est remplie.

En effet, s’agissant de la condition relative à l’existence d’« un traitement coûteux », ils estiment que seul deux éléments du panier de soin qui permet d’objectiver ce critère selon la circulaire susmentionnée sont validés à savoir « les soins paramédicaux répétés » et le « traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ». Or, selon ce texte, il est nécessaire de réunir au moins trois éléments pour remplir la condition relative au « traitement couteux ».

De plus, la juridiction de céans note que madame [P] [G] ne transmets aucun élément médical nouveau à partir duquel émergerait un différend qu’il conviendrait de trancher par la mise en œuvre d’une expertise judiciaire.

Enfin, il est pertinent de rappeler à madame [P] [G] que les frais de sophrologie, d’ostéopathie et de psychothérapie dont le coût apparait onéreux sont exclus du remboursement par l’assurance maladie vu qu’ils n’appartiennent pas à la classification commune des actes médicaux. Ainsi, le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur n’aurait eu aucun impact sur ces dépenses.

Par conséquent, il convient de débouter madame [P] [G] de sa demande d’annulation de la décision litigieuse.

2. Sur les dépens

Madame [P] [G], succombant, cette dernière sera condamnée au paiement des entiers dépens, sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DEBOUTE madame [P] [G] de l’ensemble de ses demandes ;

CONFIRME la décision de la commission médicale de recours amiable datée du 12 mars 2024 ;

CONDAMNE madame [P] [G] aux entiers dépens de l’instance ;

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du tribunal le 17 février 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT

MINUTE : 
DOSSIER : N° RG 24/00807 - N° Portalis DBX4-W-B7I-TBT5
AFFAIRE : [P] [G] / [4]
NAC : 88M






TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 17 FEVRIER 2025





COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge statuant en qualité de juge unique conformément à l’article 17 - VIII du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, avec l’accord des parties ;

Greffier Florence VAILLANT,




DEMANDERESSE

Madame [P] [G], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne



DEFENDERESSE

[4], dont le siège social est sis [Adresse 10]

représentée par Mme [Y] [M] munie d’un pouvoir spécial







DEBATS : en audience publique du 17 Décembre 2024

MIS EN DELIBERE au 17 Février 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 17 Février 2025



FAITS ET PROCÉDURE

Par décision du 05 octobre 2023, la [9] ([8]) de la Haute-Garonne a rejeté la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée formulée par madame [P] [G]. 

Madame [P] [G] a contesté cette décision devant la commission médicale de recours amiable qui devait confirmer ce rejet par décision du 12 mars 2024.
 
Par requête expédiée le 07 mai 2024, madame [P] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre cette décision. 

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 17 décembre 2024.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

À l’audience, madame [P] [G], comparaissant en personne, sollicite l’annulation de la décision litigieuse du 05 octobre 2024.

En effet, elle soutient être atteinte de pathologies poly invalidantes et évolutives nécessitant la prise d’opioïdes pour calmer la douleur, générant une perte de mobilité, ce qui la contraint à de fréquents arrêts de travail.

Bénéficiant de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé, madame [P] [G] se prévaut de traitements très couteux et indispensables tels que la psychothérapie, l’ostéopathie et la sophrologie.

En défense, la [2], régulièrement représentée par madame [Y] [M] par mandat du 02 novembre 2024, sollicite de la juridiction de céans la confirmation de la décision de la commission médicale de recours amiable du 12 mars 2024 et le rejet de l’ensemble des demandes formulées par madame [P] [G].

Au visa de l'article L. 160-4-4° du Code de la sécurité sociale, la [5] prétend que les deux conditions cumulatives pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée hors liste ne sont pas remplies au regard des avis médicaux joints à la procédure s’imposant à elle.

L'organisme de sécurité sociale précise que madame [P] [G], souffrante d’une fibromyalgie, une névralgie cervico-brachiale bilatérale multi récidivante et des lombalgies chroniques invalidantes, ne rapporte pas la preuve d’un « traitement prolongé » au sens du texte susmentionné ni d’un « traitement couteux » selon les critères énoncés dans la circulaire DSS/SD1MCGR N°2009-308 du 08 octobre 2009.

Enfin, la [3] [Localité 7] [6] ajoute que même si madame [P] [G] bénéficiait d’une exonération du ticket modérateur, les prestations couteuses dont la requérante fait état notamment les séances de psychologie, sophrologie et l’ostéopathie ne seraient pas pris en compte dans la mesure où ceux-ci ne figurent pas sur la liste des actes et prestations remboursables.

L’affaire a été mise en délibéré au 17 février 2025, par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

Il convient de rappeler qu’aux termes de l’article 9 du Code de procédure civile « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Au titre de l’article 1353 du Code civil « Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation. »
 
Sur l’annulation du rejet de la demande d’exonération du ticket modérateur
Aux termes de l’article L. 160-4-4° du Code de la sécurité sociale « La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
[…]
4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;
b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse […] ».

Ils sont redevables d'une cotisation fixée en pourcentage du montant de leurs revenus définis selon les modalités fixées au IV de l'article 1417 du code général des impôts. Un décret détermine le taux et les modalités de calcul de cette cotisation ainsi que les obligations déclaratives incombant aux assujettis.
La cotisation est recouvrée selon les dispositions des sections 2 à 4 du chapitre III et du chapitre IV du titre IV du livre II du présent code, sous réserve des adaptations prévues par décret en Conseil d'Etat ».

Par ailleurs, la circulaire DSS/SD1MCGR N°2009-308 du 08 octobre 2009 précise d’une part la caractérisation du critère « particulièrement couteux » de la manière suivante « du « particulièrement coûteux », une approche en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, composé des actes et prestations suivants :
– traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ;
– hospitalisation ;
– actes techniques médicaux répétés ;
– actes biologiques répétés ;
– soins paramédicaux répétés.
 Le panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage ».

D’autre part, ledit texte indique que la condition d’affection grave est validée si au moins un des critères médicaux est vérifié (risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée) et quant à celle de traitement prolongé uniquement si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois.

Enfin, l’alinéa 1 de l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale prévoit que « La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ».

En l’espèce, il ressort de la procédure que madame [P] [G] souffre d’un « syndrome douloureux chronique fibromyalgie NCB bilatérale multi récidivante lombalgies chroniques invalidantes », le plan de soins prévu : TENS AINS doliprane corticothérapie régulière sevrage morphinique en cours et elle se réalise un suivi biologique une fois par mois suivi post Bypass et qu’elle se rend chez un rhumatologue quatre fois par an, un neurochirurgien deux fois par an, un kinésithérapeute une fois par semaine, un psychologue deux fois par mois et une ostéopathe une fois par semaine.

Le docteur [D] [N], médecin conseil et les docteurs [J] [E] et [Z] [B], médecins composant la commission médicale de recours amiable s’accordent pour dire que les conditions cumulatives pour bénéficier d’une exonération du ticket modérateur d’une affection longue durée n’est remplie.

En effet, s’agissant de la condition relative à l’existence d’« un traitement coûteux », ils estiment que seul deux éléments du panier de soin qui permet d’objectiver ce critère selon la circulaire susmentionnée sont validés à savoir « les soins paramédicaux répétés » et le « traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier ». Or, selon ce texte, il est nécessaire de réunir au moins trois éléments pour remplir la condition relative au « traitement couteux ».

De plus, la juridiction de céans note que madame [P] [G] ne transmets aucun élément médical nouveau à partir duquel émergerait un différend qu’il conviendrait de trancher par la mise en œuvre d’une expertise judiciaire.

Enfin, il est pertinent de rappeler à madame [P] [G] que les frais de sophrologie, d’ostéopathie et de psychothérapie dont le coût apparait onéreux sont exclus du remboursement par l’assurance maladie vu qu’ils n’appartiennent pas à la classification commune des actes médicaux. Ainsi, le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur n’aurait eu aucun impact sur ces dépenses.

Par conséquent, il convient de débouter madame [P] [G] de sa demande d’annulation de la décision litigieuse.

2. Sur les dépens

Madame [P] [G], succombant, cette dernière sera condamnée au paiement des entiers dépens, sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Toulouse, pôle social, après en avoir délibéré conformément à la loi, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction,

DEBOUTE madame [P] [G] de l’ensemble de ses demandes ;

CONFIRME la décision de la commission médicale de recours amiable datée du 12 mars 2024 ;

CONDAMNE madame [P] [G] aux entiers dépens de l’instance ;

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe du tribunal le 17 février 2025, et signé par le président et la greffière.

LA GREFFIERE LE PRÉSIDENT

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Mise à jour de la source le 2025-04-25T21:36:04.593Z.