Tribunal judiciaire de Poitiers, CTX PROTECTION SOCIALE, 26 juin 2026, n° 25/00226

Exposé du litige

EXPOSE DU LITIGE

Madame [H] [C] [J] est affiliée à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la [Localité 1].

Le 6 mars 2025, le Docteur [R] a adressé à la CPAM de la [Localité 1] une demande d'accord préalable pour la prise en charge de l'acte QZFA014 pour Madame [C] [J].

Par courrier du 18 mars 2025, la CPAM de la [Localité 1] a notifié à Madame [C] [J] un refus de prise en charge des frais liés à l'acte de chirurgie pour lequel elle avait transmis une demande d'entente préalable au motif qu'il ne répondait pas aux conditions fixées par l'article I.4 du livre premier de la [1].

Par courrier du 12 mai 2025, Madame [C] [J] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM de la [Localité 1] en contestation de la décision de refus de prise en charge de ses soins.

Lors de sa séance du 10 juillet 2025, la CRA a rejeté le recours de Madame [C] [J].

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 3 septembre 2025, Madame [C] [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la décision de rejet de la CRA.

A l'audience du 3 février 2026, l'affaire a fait l'objet d'un renvoi à l'audience du 28 avril 2026, date à laquelle elle a été retenue.

A cette audience, Madame [H] [C] [J], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de : 
- La déclarer recevable et bien fondée en son action et ses demandes ; 
A titre principal, 
- Infirmer la décision de la CRA du 23 juillet 2025 confirmant le refus de prise en charge de l'acte médical ; 
- Ordonner à la CPAM de la [Localité 1] de prendre en charge l'acte médical côté QZFA014 prescrit le 6 mars 2025 à son bénéfice ; 
A titre subsidiaire, 
- Ordonner une expertise judiciaire afin de déterminer si son état de santé justifie la prise en charge par l'assurance maladie de l'acte chirurgical côté QZFA014 libellé " dermolipectomie des membres ".

Il sera renvoyé à ses conclusions reçues au greffe le 23 janvier 2026 pour un plus ample exposé de ses moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.

En défense, la CPAM de la [Localité 1], valablement représentée, a conclu au débouté, et à titre subsidiaire à la mise en œuvre d'une expertise afin d'émettre un avis sur la finalité thérapeutique de l'acte chirurgical litigieux.

Il sera renvoyé à ses conclusions reçues au greffe le 24 avril 2026 pour un plus ample exposé de ses moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.

A l'issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 26 juin 2026, par mise à disposition au greffe.

Motifs

MOTIFS DE LA DECISION

A titre liminaire, il convient de rappeler que conformément aux dispositions du code de l'organisation judiciaire, la présente juridiction statuant en premier degré ne saurait donc être une juridiction de second degré à l'égard de la Commission de recours amiable.

Ce faisant, la présente juridiction n'a pas à connaître des demandes de confirmation ou d'annulation des " décisions " de la Commission de recours amiable.

Sur la demande de prise en charge de l'acte médical

Il résulte de l'article L. 162-1-7 I du code de la sécurité sociale que : " La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ".

L'article L-2 de la Classification Commune des Actes Médicaux ([1]) indique que : " La liste des actes techniques remboursables, mentionnée au Livre II et établie en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, s'impose aux médecins pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l'intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l'assurance maladie. Si un acte n'est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge ".

L'article 1-4 de la [1] précise que : " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession.
Les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.
[…] ".

Il résulte de la [1] que l'acte codifié QZFA014, correspondant en une dermolipectomie des membres, consiste en une chirurgie réparatrice, et qu'il est pris en charge pour l'indication : " - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou - en post gravidique ". Il est par ailleurs soumis à une entente préalable.

En l'espèce, il ressort des pièces médicales versées aux débats que plusieurs praticiens ont indiqué que Madame [C] [J] présentait un Indice de Masse Corporelle préopératoire à 42,6 kg/m², une obésité grade III, et qu'elle a par conséquent bénéficié de chirurgie bariatrique consistant en la pause d'un anneau gastrique en 2009, d'une sleeve en 2012, puis d'un by-pass en 2017. Ils ont également précisé qu'elle présentait un " excès de peau au niveau de son abdomen, et de ses cuisses ", et qu'une chirurgie plastique réparatrice serait idéale dans ce contexte post chirurgicale.

Il en résulte que la CPAM de la [Localité 1] ne peut valablement soutenir que Madame [C] [J] ne rapporte pas la preuve d'une atteinte fonctionnelle objectivée nécessitant un geste médical, et que l'acte sollicité ne serait qu'à visée esthétique, alors qu'il apparait qu'elle a présenté un amaigrissement pour obésité morbide dans les suites d'une chirurgie bariatrique, conformément à ce qui est précisément prévu par la [1] s'agissant de l'acte codifié QZFA014.

Il conviendra donc d'ordonner à la CPAM de la [Localité 1] de prendre en charge l'acte médical côté QZFA014 ayant fait l'objet d'une demande d'entente préalable le 6 mars 2025 par le Docteur [R] au bénéfice de Madame [C] [J], sans qu'il ne soit nécessaire d'ordonner une expertise au regard des nombreux avis médicaux déjà versés aux débats.

Sur les dépens

La CPAM de la [Localité 1], partie succombante, sera condamnée aux dépens.

Dispositif

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ORDONNE à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la [Localité 1] de prendre en charge l'acte médical côté QZFA014 ayant fait l'objet d'une demande d'entente préalable le 6 mars 2025 par le Docteur [R] au bénéfice de Madame [H] [C] [J] ;

DEBOUTE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la [Localité 1] de sa demande d'expertise ; 

CONDAMNE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la [Localité 1] aux dépens.

Ainsi dit et jugé les jour, mois et an susdits.
 
 
 Le Greffier, La Présidente,

MINUTE N° 26/198
JUGEMENT DU 26 Juin 2026
N° RG 25/00226 - N° Portalis DB3J-W-B7J-GZMS
AFFAIRE : [H] [C] [J] C/ CPAM de la [Localité 1]





TRIBUNAL JUDICIAIRE de POITIERS
PÔLE SOCIAL

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT DU 26 Juin 2026




DEMANDEUR

Madame [H] [C] [J], 
demeurant [Adresse 1]

Représentée par Me Emmanuel BREILLAT substituée par Me Sarah HEILMANN, avocates au barreau de POITIERS


DÉFENDEUR

CPAM de la [Localité 1], 
dont le siège social est sis [Adresse 2]

Représentée par Monsieur Marceau DIGOIN, munie d'un pouvoir


DÉBATS

A l’issue des débats en audience publique le 28 Avril 2026, le tribunal a indiqué que le jugement sera prononcé par mise à disposition au Greffe le 26 Juin 2026. 


COMPOSITION DU TRIBUNAL 

PRÉSIDENT : Nicole BRIAL, 
ASSESSEUR : Jérôme BEAUJANNEAU, représentant les employeurs,
ASSESSEUR : [F] [Y], représentant les salariés,
GREFFIER, lors des débats et de la mise à disposition au greffe : Annaelle HERSAND.




LE : 26/06/2026

Notification à :
- [H] [C] [J]
- CPAM de la [Localité 1]
Copie à : 
- Me Emmanuel BREILLAT




EXPOSE DU LITIGE

Madame [H] [C] [J] est affiliée à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la [Localité 1].

Le 6 mars 2025, le Docteur [R] a adressé à la CPAM de la [Localité 1] une demande d'accord préalable pour la prise en charge de l'acte QZFA014 pour Madame [C] [J].

Par courrier du 18 mars 2025, la CPAM de la [Localité 1] a notifié à Madame [C] [J] un refus de prise en charge des frais liés à l'acte de chirurgie pour lequel elle avait transmis une demande d'entente préalable au motif qu'il ne répondait pas aux conditions fixées par l'article I.4 du livre premier de la [1].

Par courrier du 12 mai 2025, Madame [C] [J] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM de la [Localité 1] en contestation de la décision de refus de prise en charge de ses soins.

Lors de sa séance du 10 juillet 2025, la CRA a rejeté le recours de Madame [C] [J].

Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 3 septembre 2025, Madame [C] [J] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Poitiers en contestation de la décision de rejet de la CRA.

A l'audience du 3 février 2026, l'affaire a fait l'objet d'un renvoi à l'audience du 28 avril 2026, date à laquelle elle a été retenue.

A cette audience, Madame [H] [C] [J], représentée par son conseil, a demandé au tribunal de : 
- La déclarer recevable et bien fondée en son action et ses demandes ; 
A titre principal, 
- Infirmer la décision de la CRA du 23 juillet 2025 confirmant le refus de prise en charge de l'acte médical ; 
- Ordonner à la CPAM de la [Localité 1] de prendre en charge l'acte médical côté QZFA014 prescrit le 6 mars 2025 à son bénéfice ; 
A titre subsidiaire, 
- Ordonner une expertise judiciaire afin de déterminer si son état de santé justifie la prise en charge par l'assurance maladie de l'acte chirurgical côté QZFA014 libellé " dermolipectomie des membres ".

Il sera renvoyé à ses conclusions reçues au greffe le 23 janvier 2026 pour un plus ample exposé de ses moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.

En défense, la CPAM de la [Localité 1], valablement représentée, a conclu au débouté, et à titre subsidiaire à la mise en œuvre d'une expertise afin d'émettre un avis sur la finalité thérapeutique de l'acte chirurgical litigieux.

Il sera renvoyé à ses conclusions reçues au greffe le 24 avril 2026 pour un plus ample exposé de ses moyens, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.

A l'issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 26 juin 2026, par mise à disposition au greffe.


MOTIFS DE LA DECISION

A titre liminaire, il convient de rappeler que conformément aux dispositions du code de l'organisation judiciaire, la présente juridiction statuant en premier degré ne saurait donc être une juridiction de second degré à l'égard de la Commission de recours amiable.

Ce faisant, la présente juridiction n'a pas à connaître des demandes de confirmation ou d'annulation des " décisions " de la Commission de recours amiable.

Sur la demande de prise en charge de l'acte médical

Il résulte de l'article L. 162-1-7 I du code de la sécurité sociale que : " La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l'article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à l'article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l'objet d'une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l'article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ".

L'article L-2 de la Classification Commune des Actes Médicaux ([1]) indique que : " La liste des actes techniques remboursables, mentionnée au Livre II et établie en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, s'impose aux médecins pour communiquer aux organismes d'assurance maladie, tout en respectant le secret professionnel et dans l'intérêt du patient, les actes et prestations effectués selon les modalités de facturation qui conditionnent leur prise en charge par l'assurance maladie. Si un acte n'est pas inscrit dans la liste, il ne peut pas être pris en charge ".

L'article 1-4 de la [1] précise que : " Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les organismes d'assurance maladie les actes effectués personnellement par un médecin, sous réserve que ce dernier soit en règle avec les dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de sa profession.
Les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant dans la liste.
[…] ".

Il résulte de la [1] que l'acte codifié QZFA014, correspondant en une dermolipectomie des membres, consiste en une chirurgie réparatrice, et qu'il est pris en charge pour l'indication : " - après amaigrissement pour obésité morbide, - dans les suites de la chirurgie bariatrique, - en post opératoire ou - en post gravidique ". Il est par ailleurs soumis à une entente préalable.

En l'espèce, il ressort des pièces médicales versées aux débats que plusieurs praticiens ont indiqué que Madame [C] [J] présentait un Indice de Masse Corporelle préopératoire à 42,6 kg/m², une obésité grade III, et qu'elle a par conséquent bénéficié de chirurgie bariatrique consistant en la pause d'un anneau gastrique en 2009, d'une sleeve en 2012, puis d'un by-pass en 2017. Ils ont également précisé qu'elle présentait un " excès de peau au niveau de son abdomen, et de ses cuisses ", et qu'une chirurgie plastique réparatrice serait idéale dans ce contexte post chirurgicale.

Il en résulte que la CPAM de la [Localité 1] ne peut valablement soutenir que Madame [C] [J] ne rapporte pas la preuve d'une atteinte fonctionnelle objectivée nécessitant un geste médical, et que l'acte sollicité ne serait qu'à visée esthétique, alors qu'il apparait qu'elle a présenté un amaigrissement pour obésité morbide dans les suites d'une chirurgie bariatrique, conformément à ce qui est précisément prévu par la [1] s'agissant de l'acte codifié QZFA014.

Il conviendra donc d'ordonner à la CPAM de la [Localité 1] de prendre en charge l'acte médical côté QZFA014 ayant fait l'objet d'une demande d'entente préalable le 6 mars 2025 par le Docteur [R] au bénéfice de Madame [C] [J], sans qu'il ne soit nécessaire d'ordonner une expertise au regard des nombreux avis médicaux déjà versés aux débats.

Sur les dépens

La CPAM de la [Localité 1], partie succombante, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal judiciaire, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ORDONNE à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la [Localité 1] de prendre en charge l'acte médical côté QZFA014 ayant fait l'objet d'une demande d'entente préalable le 6 mars 2025 par le Docteur [R] au bénéfice de Madame [H] [C] [J] ;

DEBOUTE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la [Localité 1] de sa demande d'expertise ; 

CONDAMNE la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la [Localité 1] aux dépens.

Ainsi dit et jugé les jour, mois et an susdits.
 
 
 Le Greffier, La Présidente,

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Mise à jour de la source le 2026-06-26T21:40:13.181Z.